Минздрав обновил руководство по лечению COVID-19 с учетом коинфекции вирусами гриппа

Минздрав опубликовал 17-ю версию временных методических рекомендаций по профилактике и лечению коронавирусной инфекции. В предыдущий раз документ обновлялся в августе. 

Коинфекция вирусами гриппа

Минздрав рекомендует тестировать всех пациентов, госпитализированных с признаками ОРВИ, на наличие COVID-19 и гриппа в период сезонного подъема заболеваемости. При появлении новых респираторных симптомов у пациентов с коронавирусной инфекцией также следует проводить обследование на вирус гриппа.

Эмпирическое лечение следует начинать до получения результатов лабораторного обследования. В документе подчеркивается, что противовирусное лечение гриппа одинаково для всех пациентов и не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей коронавирусной инфекции.

В Минздраве отметили, что ремдесивир не обладает активностью в отношении вирусов гриппа. Взаимодействие между ремдесивиром и осельтамивиром не выявлено, в связи с чем одновременное назначение этих препаратов считается безопасным.

А вот кортикостероиды, которые применяют при лечении тяжелого течения коронавирусной инфекции, могут продлевать репликацию вируса гриппа и ухудшать прогноз заболевания. Однако польза их использования при тяжелом течении COVID-19 перевешивает возможный риск.

Кроме того, в документе сказано, что у пациентов с гриппом чаще развиваются вторичные бактериальные пневмонии, чем при коронавирусной инфекции. Причиной обычно становится золотистый стафилококк, Streptococcus pneumoniae и стрептококк группы А.

Заболевания печени у пациентов с COVID-19

В новую версию документа Минздрав добавил раздел, посвященный лечению заболеваний печени у пациентов с коронавирусной инфекцией. Эксперты отмечают, что острое повреждение печеночной ткани встречается у 10—65% пациентов с COVID-19 и обычно ограничивается повышением печеночных ферментов. В этой связи во время госпитализации, а в некоторых случаях и после выписки из стационара, рекомендуется контроль уровня АЛТ, АСТ и билирубина.

Кроме того, возможно развитие прогрессирующего холестаза, которое может привести к вторичному склерозирующему холангиту. Пациентам с признаками холестаза рекомендуется проведение МРТ, контроль щелочной фосфатазы и билирубина в течение нескольких месяцев после выписки.

Отмечено, что хронические заболевания печени не повышают риск заражения коронавирусом. Однако у пациентов с циррозом существенно повышен риск смерти в случае заболевания COVID-19. Тяжесть течения коронавирусной инфекции у таких пациентов зависит от тяжести течения заболевания печени. У пациентов с циррозом COVID-19 может привести к развитию острой печеночной недостаточности или ее обострению.

Условия назначения молнупиравира, ремдесивира, нирматрелвира/ритонавира и моноклональных антител при хронических заболеваниях печени такие же, как и в остальных случаях, отмечено в документе. Однако пациентам с циррозом с признаками декомпенсации назначения нирматрелвира следует избегать.

Использование янус-киназ пациентами с циррозом печени возможно при постоянном контроле печеночных показателей. Назначать антагонисты рецепторов ИЛ-6 при хронических заболеваниях печени также следует с осторожностью и под контролем лабораторных показателей.

Перед назначением любого нового препарата следует определить его совместимость с медикаментами, которые используются для лечения хронических заболеваний печени.

Стратификация респираторной поддержки при дыхательной недостаточности

В руководство добавлена новая глава, посвященная выбору методов респираторной поддержки при дыхательной недостаточности на фоне COVID-19. Отмечено, что высокую прогностическую ценность при выборе метода и оценке его эффективности имеют такие критерии, как насыщение гемоглобина кислородом, ROX-индекс, работа вспомогательных дыхательных мышц, уровень диспноэ, наличие диффузного или очагового поражения легких по данным КТ или рентгенографии, индекс PaO2/FiO2 и парциальное давление углекислого газа в конце выдоха. Оценку основных критериев следует проводить хотя бы два раза в сутки.

В документе приведена шкала оценки работы вспомогательных мышц, оценки тяжести гипоксемии и подробно рассматриваются критерии респираторного дистресса. Подчеркивается, что при наличии признаков респираторного дистресса у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как это ухудшает прогноз.

CPAP терапия через шлем

В обновленном руководстве рассматриваются особенности проведения CPAP-терапии через шлем. Минздрав рекомендуют использовать систему Вентури для получения результирующего потока в шлеме не менее 60 л/мин. или сочетать шлем с системой высокопоточной оксигенации с потоком не менее 60 л/мин.