Минздрав вновь изменил схемы лечения пациентов с COVID-19

В новой версии временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» переработаны и расширены все разделы. Внесены изменения в схемы лечения, дополнен список лекарственных препаратов. 

Патогенез

В патогенезе COVID-19 важную роль играет поражение микроциркуляторного русла, наиболее вероятным представляется прямое вирусное повреждение.

Клиническое течение

У 50% заболевание протекает бессимптомно. При наличии симптомов у 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.

Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования.

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки.

Признаки цитокинового шторма

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются повышение уровня ферритина сыворотки крови выше 600 нг/мл или сочетание двух показателей:

• снижение числа тромбоцитов крови ≤ 180х109/л, лейкоцитов ≤ 3,0х109/л, лимфопения или быстрое снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности,
• повышение активности АСТ,
• повышение триглицеридов сыворотки > 156 мг/дл;
• снижение фибриногена крови ≤ 360 мг/дл.

ДВС-синдром

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных.

Лечение

1. Результаты зарубежных исследований и отечественный опыт указывают на обоснованность применения гидроксихлорохина в низких дозах.
2. В список этиотропных препаратов для лечения COVID-19 включен фавипиравир.
3. Для лечения цитокинового шторма при COVID-19 применяются блокаторы ИЛ-6 – тоцилизумаб и сарилумаб, возможно применение ингибиторов ИЛ1-бета – канакинумаба.
4. При средней и среднетяжелой пневмонии для подавления гипервоспаления можно рассматривать назначение ингибиторов янус-киназ – препаратов барицитиниб и тофацитиниб, а также ингибитора ИЛ-6 олокизумаба – в качестве дополнительной терапии.
5. Всем госпитализированным пациентам показано назначение низкомолекулярных гепаринов, как минимум, в профилактических дозах до выписки из стационара.

Лечение цитокинового шторма

Схема 1: Метилпреднизолон + тоцилизумаб (сарилумаб).

Схема 2: Дексаметазон +тоцилизумаб (сарилумаб).

Схема 3: Метилпреднизолон +канакинумаб.

Схема 4: Дексаметазон+канакинумаб.

При наличии противопоказаний к применению генно-инженерных биологических

препаратов:

Схема 5: Метилпреднизолон или дексаметозон.

При наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов:

Схема 6: Тоцилизумаб или сарилумаб или канакинумаб