Научное заявление AHA: анестезия у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

AHA представила в журнале Circulation руководство по проведению анестезиологических пособий при родах и родоразрешению у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную выявлению пациенток из группы риска и тактике их ведения.

Анестезия при естественных родах

Естественные роды с эффективной нейроаксиальной анестезией — предпочтительный метод родоразрешения для большинства пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку для него характерна меньшая кровопотеря, более низкая частота инфицирования ран, а также более низкая вероятность развития тромбоэмболических явлений. Нейроаксиальная анестезия позволяет снизить уровень эпинефрина и норэпинефрина в крови матери во время родов, в связи с чем установка эпидурального катетера целесообразна при появлении первых неприятных ощущений, что, кроме того, позволяет быстрее провести анестезию при необходимости проведения экстренного кесарева сечения.

Анестезия при кесаревом сечении

При проведении кесарева сечения пациенткам, в том числе из групп риска III и IV по mWHO, наиболее предпочтительна нейроаксиальная анестезия, хотя выбор метода может осуществляться анестезиологом в индивидуальном порядке. Потенциальными показаниями для проведения общей анестезии могут быть сердечно-легочная недостаточность, требующая выполнения интубации, или наличие противопоказаний к выполнению нейроаксиальной анестезии, таких как угнетение свертывания крови, выраженная тромбоцитопения или отказ матери от проведения нейроаксиальной анестезии.

Риски в родах

При беременности повышается вероятность развития тромботических явлений, которые могут привести к появлению тяжелых заболеваний и летальному исходу, особенно у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проведение антикоагулянтной терапии может повлиять на продолжительность и безопасность нейроаксиальной анестезии. Для профилактики развития спинальной эпидуральной гематомы продолжительность нейроаксиальных техник должна определяться в соответствии с антикоагулянтной терапией и дозироваться согласно рекомендациям Американского общества регионарной анестезии и лечения боли (ASRA) и консенсусному заявлению Общества анестезии при родах и перинатологии (SOAP):

Анестезиолог, входящий в состав мультидисциплинарной бригады, должен учитывать возможные гемодинамические изменения в родах у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и проводить их коррекцию согласно рекомендациям:

Мониторинг состояния

При проведении кесарева сечения используется стандартное оборудование Американского общества анестезиологов; также часто применяется внутриартериальный мониторинг артериального давления. Частота сердечных сокращений и системное артериальное давление матери должны отслеживаться в течение всего периода родов и родоразрешения; особенное внимание данным показателям необходимо уделять при начале проведения нейроаксиальной или общей анестезии, на второй и третьей стадии родов, при проведении кесарева сечения или при развитии послеродового кровотечения. Внутриартериальный мониторинг артериального давления часто используется у пациентов со специфическими поражениями сердца, преимущественно относящимися к классам III и IV по mWHO.

Всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует проводить пульсоксиметрию и длительное мониторирование ЭКГ. Пациентам с сердечно-легочной недостаточностью и недостаточностью правого желудочка, нуждающимся в титрации сосудосуживающих препаратов и легочных вазодилататоров, показано проведение мониторинга центрального венозного давления и давления в легочной артерии. При необходимости и наличии ресурсов для оценки функционирования сердца и сердечного выброса может быть использована менее инвазивная трансторакальная эхокардиография у постели больного. Также может применяться фокусированная эхокардиография.

Профилактика послеродового кровотечения

Пациентки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы находятся в группе риска по развитию послеродового кровотечения, в связи с чем обязательно активное ведение третьего периода родов, профилактика атонии матки и кровотечения. Пациенткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые перенесли кесарево сечение, сразу после родоразрешения показано профилактическое введение окситоцина c титрованием через инфузомат.

Дозировки окситоцина выше ED95 (дозы, эффективной для 95% пациенток, 16,2 МЕ/ч у женщин, которые перенесли кесарево сечение без родовой деятельности, и 44,2 МЕ/ч при наличии родовой деятельности и КС), как правило, не улучшают тонус матки и повышают вероятность развития побочных эффектов. При применении препаратов, стимулирующих сокращение матки, второй линии (например, карбопроста или метилэргоновина) мультидисциплинарной бригаде врачей следует учитывать их побочные эффекты при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Вследствие системных побочных эффектов препаратов, стимулирующих сокращение матки, для профилактики кровотечений не следует откладывать при необходимости проведение массажа матки, срочное хирургическое вмешательство, наложение на матку компрессионных швов и установку послеродового баллона Бакри. После родоразрешения возможно профилактическое назначение мизопростола ректально.

При развитии послеродового кровотечения после родоразрешения как естественным путем, так и при помощи кесарева сечения, при отсутствии эффекта от начальной медикаментозной терапии в течение трех часов, согласно рекомендациям ВОЗ, показано назначение антифибринолитического препарата транексамовой кислоты. При массивном кровотечении может потребоваться переливание большого объема крови. В ряде случаев для спасения жизни пациентки может потребоваться проведение веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.