Минздрав опубликовал новые клинические рекомендации (КР) по лечению внебольничной пневмонии у детей. Уточнены показания для компьютерной томографии, госпитализации, респираторной поддержки, а также рекомендуемые препараты при инфицировании синегнойной палочкой. Изменились критерии оценки качества медицинской помощи. Для профилактики внебольничной пневмонии у детей рекомендована вакцинация беременных женщин.

Клинические рекомендации опубликованы в рубрикаторе Минздрава. Предыдущая версия документа была представлена в 2022 году.

В раздел об эпидемиологии добавили данные из государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году». Тогда заболеваемость внебольничной пневмонией увеличилась в 1,7 раза по сравнению с 2023 годом, в основном за счет детей. В первую очередь рост был связан с циклическим подъемом заболеваемости внебольничными пневмониями, вызванными Mycoplasma pneumonia.

Диагностика

В коды заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10) добавлен J12.3 (пневмония, вызванная метапневмовирусом человека). Изменены рекомендации по определению степени дыхательной недостаточности: теперь ориентироваться следует на газометрические показатели.

В раздел диагностики добавили таблицу с пороговыми значениями показателей гемограммы и С-реактивного белка при определении острой инфекции у детей разного возраста. При тяжелом течении пневмонии рекомендуется контролировать уровни молочной кислоты и фибриногена, а также активированное частичное тромбопластиновое время. При рвоте и внутривенном введении жидкости следует проверять уровни мочевины и/или креатинина для контроля функции почек.

В показания для компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости добавили затяжную пневмонию (не разрешающуюся на фоне терапии больше четырех недель) и рецидивирующую пневмонию (инфильтративные изменения возникают в одном и том же месте). Не рекомендуется проводить КТ рутинно из-за повышения риска онкогематологических заболеваний и опухолей ЦНС. Отмечено, что высокой чувствительностью при осложненной пневмонии (некротизирующая, абсцедирующая пневмонии) обладает МРТ.

Антибиотикотерапия (АБТ)

Рекомендуемые сроки АБТ сократили с 7—10 дней до 5—7. Подчеркивается, что единого мнения по длительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии у детей нет.

Препаратом первого выбора остается амоксициллин. В раздел эмпирической антибиотикотерапии добавили рекомендации при тяжелом течении пневмонии и наличии факторов риска инфицирования P. aeruginosa. Также появилась таблица с основными вариантами ступенчатой АБТ, а в таблицу с этиотропной АБТ добавили препараты выбора при инфицировании P. aeruginosa.

Противовирусная терапия

При неосложненном гриппе детям с массой тела ≥20 кг рекомендуется селективное назначение балоксавира марбоксила, ингибирующего транскрипцию генома вируса гриппа для подавления вирусной репликации.

Гидратация

Необходимо стремиться к «нулевому гидробалансу», то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки. У больных с задержкой жидкости оправдано назначение «петлевых» диуретиков для избежания жизнеугрожающей гипергидратации. При дыхательной недостаточности и/или остром респираторном дистресс-синдроме целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 50% от физиологической потребности. Добавлен алгоритм действий при тяжелой гиповолемии.

Респираторная поддержка

Выбор метода респираторной поддержки основывается на тяжести дыхательной недостаточности у пациента. Значительно расширен раздел по применению инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких.

Уточнены показания к проведению оксигенотерапии:

• тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 15% от возрастной нормы;
• сатурация гемоглобина по данным пульсоксиметрии на фоне дыхания атмосферным воздухом менее 92%;
• наличие цианоза и одышки, выявляемых при визуальном осмотре;
• гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст., в капиллярной – менее 60 мм рт.ст.

Показания к хирургическому лечению не изменились, но подчеркивается, что метапневмонический плеврит дренированию не подлежит, эффективно назначение глюкокортикоидов.

Вакцинация

Рекомендована вакцинация против гриппа, в том числе для младенцев в возрасте до 6 месяцев и для беременных женщин во 2/3 триместре (в группе повышенного риска – начиная с 1-го триместра беременности). Во время беременности используются трех- или четырехвалентные инактивированные вакцины без консервантов. Также следует вакцинировать беременных от дифтерии и коклюша.

Организация оказания медицинской помощи

Критерии для выписки из стационара не изменились.

Существенно расширены показания для госпитализации в круглосуточный стационар:

• возраст ребенка меньше трех месяцев;
• апноэ или цианоз;
• симптом «белого пятна» более двух секунд;
• SpO2 <90% при дыхании воздухом, PaCO2 >50 мм рт.ст.;
• дегидратация, затруднение кормления (снижение потребления жидкости до 50–75% от обычного объема или отсутствие мочеиспусканий в течение 12 часов);
• невозможность питания и приема ПМП перорально;
• возможная аспирация;
• кислородозависимость пациентов, например, при бронхолегочной дисплазии, пневмофиброзе;
• неэффективность терапии, проводимой в домашних условиях, или невозможность ее проведения (госпитализация по социальным показаниям);
• неэффективность антибактериальной терапии в течение 48 часов (сохранение фебрильной лихорадки), развитие осложнений (значительный плевральный выпот, пневмоторакс, абсцесс легкого и др.);
• поражение нескольких долей легкого по данным рентгенографии легких;
• лейкопения (х10⁹/л) в зависимости от возраста: до 1 года <5, 1–5 лет <6, старше 5 лет <4,5;
• сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, гемодинамически значимые ВПС, заболевания миокарда, недостаточность кровообращения, иммунодефицит, синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания, детский церебральный паралич, бронхоэктазы, сахарный диабет, онкогематологические заболевания);
• внелегочные очаги инфекции (менингит, сепсис, гнойный средний отит и др.).

Круглосуточный стационар с кардиомониторированием показан при следующих состояниях:

• невозможность поддержания SpO2 выше 92% на фоне оксигенотерапии;
• острая почечная недостаточность (олигурия — снижение диуреза до уровня ниже 50% от возрастной нормы и менее), мочевина >15 ммоль/л, креатинин >177 мкмоль/л);
• ДВС-синдром;
• нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения острой респираторной инфекции;
• дыхательная недостаточность III степени, дыхательная недостаточность II степени у пациентов с коморбидными состояниями;
• цианоз и одышка (частота дыхательных движений более 70 вдохов в минуту у ребенка до года), значительное западение грудной клетки, раздувание крыльев носа или парадоксальное дыхание у детей первого года жизни;
• декомпенсированный ацидоз (pH <7,30);
• шок: гипотензия, требующая волемической нагрузки и/или введения адренергических и дофаминергических средств, а также признаки тяжелой гипоперфузии (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, время капиллярного заполнения 4 сек и более);
• лактат-ацидоз (концентрация молочной кислоты в крови более 3 ммоль/л).

Критерии оценки качества разделили для первичной и специализированной медицинской помощи. В критерии качественной первичной медпомощи при внебольничной пневмонии у детей включены:

• первичный прием (консультация) врача-педиатра, врача-педиатра участкового или врача общей практики (семейного врача) с оценкой степени дыхательной недостаточности;
• общий (клинический) анализ крови расширенный при диагностике;
• рентгенография легких или рентгенография легких цифровая;
• назначение лечения антибактериальными препаратами системного действия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний);
• пульсоксиметрия.

Для критериев качественного оказания специализированной помощи добавили выполнение:

• пульсоксиметрии;
• рентгенографии легких;
• исследования кислотно-основного состояния и газов крови (при сатурации <90%);
• исследования уровней креатинина и мочевины в крови при тяжелом течении пневмонии;
• исследования уровня прокальцитонина при тяжелом течении пневмонии.