Описан клинический случай макроцитарной анемии при синдроме VEXAS

В журнале Annals of Internal Medicine Clinical Cases описан клинический случай синдрома VEXAS, манифестировавшего макроцитарной анемией.

Мужчина 73 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на постоянную общую слабость и утомляемость. В анамнезе гипертензия, подагра, употребление алкоголя (около трех бокалов в день) и длительнотекущая макроцитарная анемия, требующая периодического переливания крови. Ранее проходил обследование в связи с анемией, включая определение уровня витамина В₁₂, фолиевой кислоты, эритропоэтина, тиреотропного гормона, числа ретикулоцитов, функциональных показателей печени, меди, гаптоглобина и ЛДГ. Также выполнен электрофорез сывороточных белков. Патологии не выявлено. Регулярно получает симвастатин, аспирин, карведилол и аллопуринол.

При осмотре выявлено повышение артериального давления до 138/78 мм рт.ст. Другие жизненные показатели в норме. Конъюнктива бледная с обеих сторон. В анализе крови макроцитарная анемия (гемоглобин 74 г/л, средний объем эритроцитов 118,7 фл), небольшая эозинофилия и небольшое повышение уровня щелочной фосфатазы. Исследования на ВИЧ и инфекцию, вызванную парвовирусом В19, отрицательные.

В связи с возможной гематологической токсичностью аллопуринола прием препарата рекомендовано прекратить. Предположительной причиной появления анемии названы употребление алкоголя в сочетании с терапией аллопуринолом.

Однако спустя три месяца, в течение которых мужчина не принимал алкоголь и не получал аллопуринол, улучшения не отмечено. Пациента направили к гематологу для дальнейшего обследования, включая мазок периферической крови, проточную цитометрию периферической крови и костного мозга, выявление мутаций в генах рецепторов фактора роста тромбоцитов, рецепторов фактора роста фибробластов-1, альфа и бета, хромосомного анализа и анализа с помощью флуоресцентной гибридизации in situ на наличие миелодиспластического синдрома. Все проведенные исследования патологии не выявили.

По результатам биопсии костный мозг нормопластический с полным разнообразием клеток трех ростков кроветворения без цитоплазматической вакуолизации миелоидных и эритроидных предшественников.

Во время обследования у пациента внезапно произошел парез лицевого нерва, который спонтанно разрешился спустя четыре часа. При МРТ головного мозга не выявлено патологии, кроме постназального объемного образования повышенной плотности, в связи с чем была заподозрена лимфома или идиопатическое орбитальное воспаление. Спустя десять дней у пациента появились жалобы на нарастающую двустороннюю пелену перед глазами, был диагностирован эписклерит. Зрение улучшилось на фоне эмпирического назначения высоких доз пероральных кортикостероидов. При повторном МРТ ранее выявленное объемное образование не подтвердилось. Улучшение связали с терапией кортикостероидами, после чего для оценки дальнейшего течения заболевания прием препаратов решили прекратить.

Спустя два месяца у мужчины появилась боль в области наружного уха с обеих сторон. В связи с подозрением на острый наружный отит пациенту прописали доксициклин без эффекта. В дальнейшем присоединилось воспаление спинки носа. В это же время у мужчины появились жалобы на острую боль при пальпации в боковых отделах грудной клетки.

Учитывая назальный и билатеральный хондрит ушных раковин, недавний эпизод эписклерита и реберный хондрит, пациент соответствовал трем из шести диагностических критериев МакАдама для рецидивирующего полихондрита. На фоне терапии напроксеном и пероральными кортикостероидами самочувствие мужчины улучшилось.

Три месяца спустя у пациента появились эритематозные зудящие цианотические пятна на передней поверхности обеих голеней. При осмотре дерматологом диагностирована ксеротическая экзема, в связи с чем мужчине назначили цетиризин и местный такролимус. Также у мужчины сохранялась макроцитарная анемия, требующая переливания крови, и другие не поддающиеся объяснению симптомы, в связи с чем его направили на дообследование в Национальный институт здоровья. Около трех лет спустя после первого обращение пациенту было выполнено полноэкзомное секвенирование геномной ДНК из лейкоцитов периферической крови. При этом удалось выявить соматический вариант UBA1, который в дальнейшем подтвердился при секвенировании по Сенгеру. Пациенту поставили диагноз синдром VEXAS и назначили терапию кортикостероидами и цертолизумабом.

После начала терапии показатели крови оставались стабильными, дополнительные переливания крови не требовались. Однако спустя 1,5 года после постановки диагноза его состояние осложнилось в связи с потребовавшей госпитализации двусторонней пневмонией, которая в дальнейшем привела к септическому шоку и смерти.

В отличие от других генетических причин воспаления варианты UBA1 обычно манифестируют в старшем возрасте. Ген UBA1 кодирует фермент, который активирует убиквитин. При синдроме VEXAS соматическая миссенс-мутация происходит в кодоне 41 Х-связанного гена UBA1, преимущественно воздействующего на клетки миелоидного ряда. Эта мутация ведет к повышению выработки новых дисфункциональных цитоплазматических изоформ UBA1, UBA1с, которые запускают активацию реакции на неструктурированные белки, что приводит к развитию аутовоспаления.

Эксперты отметили, что диагностика синдрома VEXAS представляет сложности из-за неспецифической природы заболевания и отсутствия рекомендованных диагностических критериев. Кроме того, до настоящего времени не разработаны протоколы лечения синдрома VEXAS. Терапия заключается в общих поддерживающих мероприятиях, включая плановую вакцинацию, профилактический прием антибиотиков, антивирусных препаратов и профилактику венозной тромбоэмболии.

Высокие дозы системных кортикостероидов доказали свою эффективность при симптомах воспаления. Выбор стероидсберегающей терапии зависит от преобладания преимущественно воспалительных или гематологических симптомов. В данном случае выбор цертолизумаба связан с доказанными благоприятными исходами использования ингибиторов ФНО у людей с синдромом VEXAS с рецидивирующим полихондритом.

Эксперты подчеркнули, что врачам необходимо помнить о разнообразии клинических проявлений синдрома VEXAS и своевременно проводить генетическое тестирование.