Описан клинический случай напоминающей васкулит цинги

В журнале Annals of Internal Medicine Clinical Cases описан случай дефицита витамина С, клиническая картина которого напоминала васкулит.

В клинику обратилась женщина 62 лет с жалобами на прогрессирующую боль в обеих нижних конечностях, которая беспокоила ее в течение последнего месяца, и слабость, которая привела к снижению подвижности.

В анамнезе — цирроз печени на фоне гепатита С, по поводу которого пациентка получала лечение, хроническая панцитопения, гипотиреоз, расстройство, связанное с употребление алкоголя (не употребляет алкоголь в течение 16 лет). Стаж курения 20 пачко-лет. Год назад употребляла кокаин.

Травмы отрицает. В течение последних двух недель отметила повышение образования синяков и появление сыпи на правом бедре. Из медикаментов получает аторвастатин, L-тироксин, омепразол, спиронолактон, тиотропия бромид, венлафаксин, кветиапин.

При осмотре выявили тахикардию, петехиальную пурпурную сыпь по всей задневнутренней поверхности левого бедра, экссудат в правом коленном суставе. Живот болезненный при пальпации, вздутый.

При обследовании выявлена панцитопения (лейкоциты — 2,7х10⁹/л, эритроциты — 2,45х10¹²/л, тромбоциты — 86х10⁹/л), умеренное повышение СОЭ (33 мм/ч) и С-реактивного белка (до 53 мг/мл). При этом частичное тромбопластиновое время, МНО, тест с ристоцетином в норме, функция печени не нарушена. Выявлено повышение антител к миелопероксидазе и протеиназе-3, а также повышение перинуклеарных антител к цитоплазме нейтрофилов. Токсикологическое исследование отрицательное, повышение иммуноглобулинов. Исследование костей скелета патологии не выявило.

Пациентку госпитализировали с предположительным диагнозом подострая коагулопатия на фоне васкулита мелких сосудов.

Артроцентез правого коленного сустава показал невоспалительный гемартроз. КТ брюшной полости и малого таза выявила асцит, спленомегалию и колит. Колоноскопия и гастроскопия без особенностей. Панч-биопсия сыпи выявила наличие внутрикожных кровоизлияний без патологических изменений сосудистого русла.

Парацентез, выявивший гемоперитонеум, осложнился развитием обширного экхимоза брюшной стенки. После исключения нефротического и нефритического синдромов врачи предположили, что причиной развития коагулопатии может служить дисфункция соединительной ткани, в связи с чем появилось подозрение на дефицит витамина С. Последующий анализ выявил, что уровень витамина С не поддается определению (менее 5 мкмоль/л). Тщательный сбор пищевого анамнеза показал, что пациентка не получала достаточное количество витамина С с продуктами питания. Пациентке назначили витамин С по 500 мг ежедневно.

Ученые отметили, что, по мнению многих врачей, цинга — это редкая болезнь прошлого. Однако в 2003—2004 годах заболеваемость цингой в США составила 7,1%. Таким образом, в наши дни распространенность дефицита витамина С гораздо выше, чем думают многие клиницисты. Случаи цинги чаще всего встречаются у взрослых людей, которые придерживаются строгих диет, и у пациентов с хроническими заболеваниями.

Хотя клинические проявления дефицита витамина С могут быть схожи с васкулитом, для цинги характерно изменение уровня маркеров воспаления и ревматологических показателей, включая антитела к миелопероксидазе и антитела к цитоплазме нейтрофилов. Однако в данном случае клинические и лабораторные проявления цинги оказались схожи с васкулитом, что затруднило диагностику.

Авторы подчеркнули, что у пациентов с васкулитом и множественными сопутствующими заболеваниями, особенно в случае употребления запрещенных веществ и алкоголя, необходимо тщательно собирать пищевой анамнез.