В ходе научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» ученые из Санкт-Петербургского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса описали случай развития у ребенка двустороннего макулярного отека, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией.

В декабре 2022 года к офтальмологу обратились родители девочки пяти лет с жалобами на расходящееся косоглазие, которое впервые появилось у ребенка в августе 2021 года. У пациентки был выявлен смешанный астигматизм и амблиопия слабой степени слева, в связи с чем ей назначено ношение очков с окклюзией правого глаза на три часа в день.

Из анамнеза известно, что ребенок родился доношенным, развитие соответствовало возрасту. На втором году жизни перенесла хламидийный конъюнктивит с частыми обострениями, в возрасте двух лет проведено зондирование слезных путей. Из перенесенных заболеваний — ОРЗ. Также известно, что у матери диагностирован миопический астигматизм, односторонняя амблиопия слабой степени.

При контрольном осмотре в декабре 2022 года максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) справа — 1,0, слева — 0,65 н.к. Девиация от 0 до 15 градусов, конвергенция ослаблена. Характер зрения по цветотесту —альтернирующий. Среды обоих глаз прозрачны, глазное дно без патологии.

Проведено оперативное лечение косоглазия — рецессия наружной прямой мышцы обоих глаз на 6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рекомендовано ношение очков с окклюзией правого глаза на четыре часа в день.

В январе 2023 года пациентка перенесла ОРВИ. ПЦР-тест на COVID-19 дал отрицательный результат.

При осмотре в феврале 2023 года выявлено существенное снижение остроты зрения: МКОЗ справа составила всего 0,6 н.к., слева — 0,5 н.к. Положение глаз правильное, движения в норме, конвергенция в норме, характер зрения по цвету бинокулярный, среды обоих глаз прозрачны. Глазное дно в норме.

В связи с некорригируемой остротой зрения рекомендовано провести дополнительное обследование. При ОКТ центральных отделов сетчатки заподозрен ретиношизис, макулярный отек под вопросом. В дальнейшем проводился дифференциальный диагноз между макулярным отеком на фоне наследственной дистрофии сетчатки, Х-сцепленным ретиношизисом и макулярным отеком на фоне воспаления. С момента выявления изменений на ОКТ получала в оба глаза дорзаламид 2% два раза в день.

Ребенка госпитализировали в стационар ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса 1 марта 2023 года. На момент поступления МКОЗ справа 0,6 н.к., слева — 0,45 н.к. При осмотре глазного дна макулярный рефлекс определяется, фовеолярный отсутствует. В остальном без особенностей.

На ОКТ рельеф макулярной зоны деформирован вследствие наличия множества полостей с гипоэхогенным содержимым, преимущественно в наружном ядерном слое. Также кисты меньшего размера определяются во внутреннем ядерном слое. Картина характерна для кистозного макулярного отека.

При дообследовании выявили микоплазменную инфекцию, носительство пневмококка в носоглотке, острый правосторонний гайморэтмоидит. ПЦР-тест на COVID-19 по-прежнему показал отрицательный результат.

Девочке назначили курс антибиотикотерапии (цефтриаксон, азитромицин), макситрол и дорзоламид 2% в оба глаза, парабульбарно — дексазон 0,5 мл. Кроме того, однократно ретробульбарно введен дипроспан 0,5 мл в оба глаза.

При выписке 17 марта отмечалась положительная динамика по данным ОКТ, МКОЗ по-прежнему 0,6 н.к. справа и 0.5 н.к. слева. На ЭФИ — снижение активности колбочковой сетчатки, периметрия в норме, при аутофлуоресценции выявлена равномерная изофлюоресценция.

Спустя неделю, 23 марта, пациентка обратилась в МНТК им. акад. С.Н. Федорова в Москве. Проведена катетеризация ретробульбарного пространства с двух сторон с введением ангиопротекторов и кортикостероидов. После вмешательства МКОЗ составила 1,0 на оба глаза, однако ситуация оставалась нестабильной.

В апреле пациентка обратилась в клинику в Германии для обследования иммунного статуса. При иммунологическом обследовании антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отрицательные, данные за антифосфолипидный синдром не получены, гуморальный иммунитет не нарушен, выявлены признаки инфекционного процесса. В коагулограмме склонность к гиперкоагуляции, повышен Д-димер. При серологическом обследовании выявлены высокие титры антител (IgA и IgG) к коронавирусу, в связи с чем врачи пришли к заключению, что ребенок перенес коронавирусную инфекцию в январе 2023 года.

Пациентке продолжено лечение гормональными препаратами ретробульбарно, назначена антитромботическая терапия. В июне 2023 года в Германии МКОЗ составила 0,8 справа и 0,75 слева.

Медико-генетическое исследование не выявило ген RPE65, данных за генетическую патологию, в том числе Х-сцепленный ретиношизис и пигментный ретинит, не получено. Окончательный диагноз: реконвалесцент макулярного отека, возникшего на фоне перенесенной коронавирусной и микоплазменной инфекции в январе 2023 года.

Острота зрения полностью восстановилась к сентябрю 2023 года. В феврале 2024 года МКОЗ на оба глаза 1,0. Макулярная зона без очаговых изменений, дифференцируется четко, фовеолярный рефлекс определяется.

Авторы отметили, что в патогенезе COVID-19 важнейшую роль играет поражение микроциркуляторного русла. Ранее в отечественной и зарубежной литературе уже были описаны случаи поражения как переднего отрезка глаза, связанного с COVID-19, так и патология сетчатки, зрительного нерва и центральных отделов зрительного анализатора.

В данном случае течение вирусной инфекции привело к появлению гиперкоагуляции и эндотелиита и возникновению макулярного отека. Своевременная диагностика и проведенное лечение позволили максимально восстановить зрительные функции.

Авторы подчеркнули, что при некорригируемом снижении остроты зрения необходимо проведение дополнительной диагностики (ОКТ, ЭФИ) для исключения органических изменений в тканях сетчатки и зрительном нерве.