Отказ от курения может быть включен в клинические рекомендации по лечению рака легкого
Тема курения и его влияния на выживаемость, прогноз и эффективность лечения онкологических больных очень актуальна и широко обсуждается в российской и зарубежной медицине. «Вопрос отказа онкологических пациентов от курения впервые затронул главный санитарный врач США в юбилейном отчете кампании по борьбе с курением в стране в 2014 году, — сообщила д.м.н, ведущий научный сотрудник отдела клинической эпидемиологии НИИ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Ануш Мукерия. — По его данным, продолжение курения после постановки онкодиагноза отрицательно влияет на прогноз больных. В 2020 году эти выводы подтверждены в его же докладе, посвященном отказу от курения».
В России тему влияния курения на прогноз и лечение онкобольных первым обозначил в 2012 году онколог, проф., чл.-корр. РАН, руководитель отдела клинической эпидемиологии НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Давид Заридзе. «Прогноз у больных, которые продолжали курить после постановки диагноза, был значительно хуже по сравнению с некурящими больными, — отмечает профессор в книге «Табак. Основная причина рака». — Отказ от курения не только улучшает выживаемость, снижает риск послеоперационных осложнений, побочных эффектов лучевой терапии, повышает эффективность химиотерапии, но и улучшает качество жизни больных раком легкого. У больных, продолжавших курить после постановки диагноза рака легкого, средний показатель симптомов заболевания был выше, чем у бросивших курить».1 В 2019 году тема получила развитие в обзоре о влиянии курения на прогноз у онкобольных.2
Курение и прогноз больных НМРЛ: первое в мире крупное исследование
Первое в мире крупное перспективное когортное исследование по изучению влияния отказа от курения на прогноз больного после постановки онкодиагноза проведено российскими специалистами на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и онкологического диспансера ГКОБ № 1 г. Москвы и опубликовано в 2021 году.3 Все ранее представленные зарубежные результаты базировались на ретроспективных данных госпитальных баз, без полноценного прослеживания: максимальный срок прослеживания составлял 12 месяцев, не учитывал статус курения пациентов после постановки диагноза.
Российское исследование — часть международного многокомпонентного проекта по изучению основных факторов риска и молекулярных эпидемиологических маркеров рака легкого — проводилось совместно с Международным агентством по изучению рака (МАИР) с 2007 года. Когорта респондентов составляет 1970 первичных больных с подтвержденным диагнозом рака легкого, проходивших лечение с 2007-го по 2016 год в НИИ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и эпидемиологическом диспансере ГКОБ № 1 г. Москвы. Пациенты имели разный статус курения: никогда не куривших, когда-либо отказавшихся от курения, продолжавших курить на момент постановки диагноза. Пациентов опрашивали по специальной анкете, включавшей вопросы об известных и предполагаемых факторах риска, в том числе о статусе курения в течение жизни до момента постановки диагноза или госпитализации. Важнейший фрагмент исследования — прослеживание, цель которого анализ влияния статуса курения после постановки диагноза на прогноз больных.
В прослеживание были включены 1240 пациентов, доступных для личного контакта — жители Москвы и Московской области, также члены их семей и при необходимости лечащие врачи. Первый опрос проводился через год после выписки и проведенного лечения, затем ежегодно по телефону или при личном визите пациентов в клинику, по результатам каждый раз заполнялась форма прослеживания. Исследование уникально тем, что медиана прослеживания составляет рекордные семь лет.
Исследование показало, что продолжение курения после постановки диагноза ухудшает прогноз немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а отказ от курения после постановки диагноза улучшает прогноз, снижая общую и онкологическую смертность, увеличивая общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Результаты исследования российских ученых в соавторстве с представителями МАИР опубликованы в престижном американском журнале Annals of Internal Medicine.
Из 517 курящих, включенных в исследование, на момент постановки диагноза 297 (58%) продолжали курить, 220 (40%) отказались от курения. Медиана общей выживаемости у отказавшихся от курения составляла 6 лет и 6 месяцев, у продолживших — 4 года и 8 месяцев, демонстрируя существенную разницу в 22 месяца. Выживаемость в течение пяти лет: этот срок прожили 60% из отказавшихся от курения пациентов и только 48% из продолжавших курить. В целом средняя смертность от НМРЛ у отказавшихся от курения на 23 месяца меньше смертности тех, кто продолжил курить после постановки диагноза.3
Относительный риск смертности от всех причин у тех, кто отказался от курения после постановки диагноза НМРЛ, с высокой статистической достоверностью на 33% ниже, чем риск у тех, кто продолжал курить. Также у бросивших на 30% ниже риск прогрессирования заболевания и на 25% ниже риск специфической смертности от рака легкого.
Клиническое значение результатов исследования
Американское общество клинических онкологов определяет значение медианы улучшения общей выживаемости от 2,5 до 6 месяцев как маркер перспективной значимой пользы противоопухолевых препаратов. Полученный в российском исследовании положительный эффект отказа от курения после постановки диагноза превосходит эту значимую пользу лекарств. Общая выживаемость больных НМРЛ у бросивших курить на 21,5 месяца больше, чем у продолжающих курить.
Польза отказа от курения после постановки диагноза НМРЛ как минимум равнозначна или превосходит значимые результаты последних лет, полученные в клинических исследованиях инновационных методов иммунотерапии рака.4 Эксперт в области лечения и профилактики табакокурения Нэнси Риготти, высоко оценив российское исследование, выразила надежду на включение отказа от курения в клинические рекомендации о лечении НМРЛ и схему лечения этого и других онкопатологий. Также эксперт отметила, что лечение табакокурения у пациентов с онкологическим диагнозом экономически выгодно для системы здравоохранения, особенно по сравнению с другими методами лечения. Продолжение курения же после диагноза значительно увеличивает траты на лечение.5 Так, по данным главного санитарного врача США, лечение онкопациента, продолжающего курить после постановки диагноза, на 11 тыс. долларов превышает сумму лечения некурящего пациента.6
Среди пациентов бытует мнение, что отказ от курения после постановки диагноза уже не имеет смысла. Но пациенты имеют право знать о негативных последствиях продолжения курения, а врачи должны быть ответственны за предоставление необходимой информации, подчеркнула Мукерия.
Результаты российского исследования, одобренные на Всемирном онкологическом конгрессе в Женеве (Швейцария), доказывают, что отказ от курения эффективен даже после постановки диагноза рака легкого, увеличивая общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Сейчас 20—56% онкологических больных продолжают курить после постановки диагноза, и лишь половина из решивших отказаться от курения достигает успеха: 13—60% возвращаются к курению после лечения.7 30% курящих онкопациентов преуменьшают роль интенсивного курения, а иногда отрицают ее, что необходимо учитывать при трактовке результатов исследований, назначения лечения и рекомендаций.8
Только 50% врачей-онкологов в США рекомендуют пациентам отказ от курения, и большинство из них не дает информации о том, как это сделать.9 «По нашим данным, 60% российских больных продолжают курить после постановки диагноза «рак легкого», — констатировала Мукерия. — У нас нет сведений о том, как часто наши лечащие врачи мотивируют и помогают в отказе от курения, но, скорее всего, ситуация не лучше, чем в США. Продолжение курения после постановки диагноза — очень серьезный негативный прогностический фактор, который недооценивается и врачами, и пациентами. Отказ от курения у пациентов должен стать одним из главных приоритетов в процессе лечения, особенно при табакозависимых злокачественных опухолях».
Ряд экспертов убеждены, что отказ от курения должен стать 4-м столпом в лечении рака после операции, лучевой терапии и химиотерапии,10 а все онкологические клиники и центры должны быть обеспечены программами по лечению курения.11
«Программы лечения онкологических больных должны включать научно обоснованные методы отказа от курения, — убеждена Мукерия. — Для онкобольных, которые не хотят или не могут немедленно отказаться от курения и не удовлетворены эффектом никотинзаместительной терапии, возможен переход на альтернативные средства доставки никотина при отказе от курения обычных сигарет. «Золотым стандартом» по-прежнему является полный отказ от курения. Электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) поставляют в организм никотин в дозе, ниже или соответствующей обычным сигаретам, но значительно меньше токсических и канцерогенных веществ, содержащихся в продуктах горения табака и, соответственно, в табачном дыме. Они более эффективны для отказа от курения, чем никотинзаместительная терапия.12 Статус курения до и после постановки диагноза больного раком легкого, включенного в клиническое исследование, должен обязательно учитываться при анализе эффективности применяемых противоопухолевых препаратов, так как он может значительно повлиять на результаты терапии».
Результаты работы российских ученых уже на стадии практического внедрения — отказ от курения включен в клинические рекомендации по лечению рака легкого, документ находится на рассмотрении Минздрава России. Ануш Мукерия уверена, что использование в протоколах лечения рекомендаций по отказу от курения может на 35% снизить смертность 60 тыс. больных раком легкого, которые ежегодно диагностируются в нашей стране, а в конечном итоге приведет к снижению смертности от рака в России.
1. Заридзе Д.Г. Табак — основная причина рака. М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. 208 с. Zaridze D.G. Tobacco — the main cause of cancer.
2. Заридзе, Мукерия, Влияние курения на прогноз заболевания у онкологических больных // Вопросы онкологии — 2019. — Том 65, № 3. С. 321—329.
3. Ист.: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34310171/ (Sheikh M, Mukeriya A, Shangina O, Brennan P, Zaridze D. Postdiagnosis Smoking Cessation and Reduced Risk for Lung Cancer Progression and Mortality: A Prospective Cohort Study. Annals of Internal Medicine. 2021 Jul 27).
4. Paz-Ares et al, 2018; Borhael et al, 2021.
5. Нэнси Риготти. «Лечение табакокурения после постановки диагноза рака легкого никогда не поздно, и призыв к действию». Ист.: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34310169/ (Nancy Rigotti 2021).
6. Национальный институт рака. «Лечение курения у онкологических пациентов — важнейший компонент онкологической помощи», 2022.
7. Sterba, 2017; Gritz 2017, Ehrenzeller 2018; Warren and Simmons 2018; Jassem 2019, NCI, 2022).
8. Warren and Simmons 2018; Jassem 2019.
9. Shields, 2015, Ramaswamy, 2016.
10. Fiore, 2019.
11. Национальный институт рака. Park, 2015, NIH 2022.
12. Hajek et al, 2016.
Материал партнера: PMI Science
