Перспективы развития системы Семашко

Я не один десяток лет участвовал в обсуждении путей развития систем здравоохранения в разных государствах на мероприятиях Международного общества фармакоэкономических исследований ISPOR. Меня глубоко знакомили с системами здравоохранения в четырех странах в рамках правительственных грантов. Везде и всегда очень уважительно относились к нашей «советской» системе. Она, с некоторыми национальными особенностями, доминирует в мире: достаточно упомянуть Великобританию с ее доминионами, некоторые страны постсоветского пространства. Я работал в рамках реализации займа Международного банка реконструкции и развития по реструктуризации отечественной системы здравоохранения, со многими предложениями, кстати, не был согласен, и они тогда «не прошли» (например, оплата по КСГ, это пришло потом). За плечами моими многолетние экспертизы в Госдуме, Минздраве, правительстве, участие в написании и обсуждении многочисленных законов, постановлений и приказов.

В коротком тексте автор шесть раз упомянул слово «коммунистический» в ругательной коннотации. К месту и не к месту. Например, «коммунистический переворот» в 1917 году. Но его делали левые эсеры при участии большевиков, никаких коммунистов просто не было. Как никогда не существовало «коммунистической России». Более правильно, наверное, говорить о социальных (социалистических) партиях и решениях, страна у нас была социалистической. Но тогда трудно отделить российскую историю от социалистических действий и партий в Европе. Которые и появились в значительной мере благодаря нашей стране.

Но вернемся к истории: здравоохранение в дореволюционной России не было СИСТЕМОЙ в математическом понимании этого слова. Единственным государственным медицинским ведомством было МВД, но оно скорее занималось тюремными проблемами и устранением последствий эпидемий. Не было организованной земской медицины, заводской, благотворительной, медицины МПС и военной: эти сегменты существовали сами по себе. Все понимали необходимость реформ, но процесс затянулся на 30 лет: от генерала Сергея Петровича Боткина до генерала Георгия Ермолаевича Рейна (оба – академики). И Боткин, и Рейн, и вслед за ними Николай Александрович Семашко говорили о назревшей необходимости единой, национальной системы народного здравия.

Были сложности в 70-е годы с тем новым, что сегодня называется «высокотехнологичной помощью», – сердечно-сосудистой хирургией, нейрохирургией, онкологией и онкогематологией, гемодиализом и др. Но на моих глазах – а я 40 лет работал в крупной многопрофильной городской больнице, куда поступало от 120 до 200 больных в день – проблемы в СССР решались. Строились новые корпуса больниц и поликлиник по всей стране. Появлялись медучреждения в селах (колхозные профилактории и ФАП), развивались санатории (чья клиническая эффективность может вызывать сегодня сомнения, хотя…). Прочно встала на ноги Служба крови (информация на всякий случай: до сих пор ни одного заражения ВИЧ-инфекцией при переливании компонентов крови, а сколько трагических случаев в США, Канаде, Франции). Создавались новые клинические центры.

Тезис автора о «присвоении» властью больниц и медпунктов после революции неверен. В первое время после Октября работали больничные кассы при заводах и фабриках и содержали больницы, платили заводским врачам. В земствах были земские пункты с фельдшерами и врачами. Но земства исчезли, откуда было брать деньги на содержание медперсонала? Кстати, как чудесно все это выглядело до 17-го года, хорошо описано у В.В. Вересаева и М.А. Булгакова. Это ведь просто был ужас, от которого волосы на голове шевелятся. Да, эти сельские пункты постепенно власть «прибирала к рукам», но что же «присваивали»? Это ведь не были частные больницы. И в городах больницы не были частными. Власть новая и их взяла на обеспечение. Кстати, многие заводские больницы работают и по сию пору, настолько они были хороши. Вопрос – как строить единую систему, если все медицинское организации будут сами по себе?

Кстати, разобщение медицины в России не позволяло бороться с эпидемиями. На это еще Рейн сетовал. А единая медицинская система страны быстро справилась с эпидемиями. Помните лозунг В.И. Ленина о том, кто кого победит: революция вшу или вша – революцию. А ведь вскоре медицина стала ответственной за помощь при жутком голоде, развившемся следом за войной, разрухой и неурожаем.

Печатных работ у Семашко немного, так что, как и что он описывал, хорошо известно. Он никогда не писал ничего в превосходной степени. Ни о какой «народной системе» не говорил. Он говорил в 1918 году о «привлечении к текущей деятельности рабочих организаций в городах и деревенской бедноты в деревнях». В 1947 году говорил о «самодеятельности трудящихся». Это прообраз популярной сегодня темы ответственного самолечения. Мой дед, Иван Воробьев, написал книгу для самолечения крестьян (Домашний лечебник) под редакцией и с предисловием Н.А. Семашко. Согласен – это плохо, самолечение и гигиена для крестьян, они ведь в деревне темные, еще и читать не умели (сарказм). Но быстро учились, правда.

Информация, что лучшие врачи бежали, а оставшиеся были нехороши – просто незнание истории. Недавно профессор Владимир Иосифович Бородулин опубликовал книгу о выдающихся терапевтических школах страны, проследил судьбы всем известных «основоположников». Худо получилось с В.П. Образцовым в Киеве: он оказался в разгар Гражданской войны, безвластья и безвременья брошенным семьей и умер от воспаления легких. А остальные крупные терапевты оставались в России. Акушер-гинеколог генерал Рейн участвовал в Гражданской войне и эмигрировал. Сын С.П. Боткина, лейб-медик Евгений Боткин, выполнил свой человеческий и профессиональный долг, оставшись до последнего со своим пациентом-царевичем, и принял достойно смерть. Им нужно гордиться. Но ему ведь предлагали уйти от неминуемой гибели. Это был осознанный выбор. Не могу не вспомнить о бессудном расстреле колчаковской ЧК членов Учредительного собрания: увы, зверства были с обеих сторон и не всегда имели под собой хоть какое-то обоснование.

Никакого специального давления на врачебное сословие не было, кроме, пожалуй, закрытия Пироговского движения, да и то спустя пять лет после революции. Движение это занималось остракизмом врачей, работающих «с новой властью», и публиковало их списки в журнале. Оно было категорически настроено против любых действий, еще задолго до революции с идеями Боткина и Рейна боролось.

В противовес, московское терапевтическое общество собиралось и обсуждало проблемы вполне лояльно. Мы с В. Власовым были в руководстве воссозданного в нулевые годы Пироговского движения и продвигали там идеи именно системы Семашко. При участии Дмитрия Дмитриевича Венедиктова и Юрия Михайловича Комарова. Что же вдруг произошло?

Еще один тезис из статьи В. Власова: «Централизованное бюджетное финансирование организаций здравоохранения позволило создать самую дешевую систему для трудящихся [так этим гордиться нужно, а не хаять]. Ее главными чертами были бесплатная доступность участкового врача (который мало в чем помогал) [сегодня ожидание приема у врача общей практики в западных «продвинутых» странах от недели до нескольких, попробуйте у нас не принять больного день в день] и доступность госпитализации в больницы, где был дефицит всего, от еды до технологий». В те далекие годы (20—50-е) не только участковый врач, но и другой врач мало чем мог помочь: не было действенных лекарств, не было в мире еще ни КТ, ни МРТ, ни эндоскопии, ни противоопухолевого лечения. Все это стало массово появляться в 70—80-е годы, а уже в начале 90-х в России было самое большое число компьютерных томографов на душу населения. Быстро на моих глазах росло число ультразвуковых аппаратов, ЭХО-КГ, эндоскопических стоек, литотриптеров. Ну и, конечно, художественный свист про отсутствие питания в больницах: такое было в 90-е годы, а не при советской власти.

И уж совсем мимо упрек по лечению элиты. Мой отец, академик А.И. Воробьев (а тогда – простой профессор), возглавлял в 4-м управлении терапевтическую и гематологическую службы. Я многое знаю из первых рук. Никогда не приглашали врачей туда из-за границы. Вот к Л.Д. Ландау, в 50-ю городскую больницу, частным образом привезли знаменитого нейрохирурга У.Г. Пенфилда. Но – частным образом. Кажется, В.И. Бураковский для своей умирающей дочери тоже привез реаниматолога, чем спас ей жизнь. Но пригласить к «номенклатуре» – ни боже мой, табу.

Да, лекарства в 4-м управлении появлялись раньше, чем в обычной сети, но регистрация препаратов – дело не быстрое. А при необходимости рецепты с «импортными» и недоступными лекарствами отоваривались в приемной Минздрава СССР. Оттуда потом звонили и устраивали нагоняй врачу, но лекарства привозили и выговоров никто не получал. Может быть, были и другие точки доступа. По рецептам можно было многое купить за границей. Сам не раз пользовался этим каналом, «доставая» новые антибиотики для лечения сепсиса через живущих «за бугром».

Кстати, не надо скидывать со счетов ригидность врачей, которые не спешат использовать новые, не знакомые им лекарства. Можно вспомнить опыт начала ДЛО [дополнительное лекарственное обеспечение], когда склады дистрибьютеров оказались забитыми не востребованными врачами препаратами (они и не знали эти препараты), или категорический отказ от тромболизиса при инфаркте в середине нулевых: «как бы чего не вышло». От нормативных решений до внедрения в широкую практику проходят годы.

С момента распада Советского Cоюза прошло более 30 лет. Но уже на излете советской власти нам стали во все щели всовывать принципиально отличные от подходов системы Семашко управленческие технологии: разделили систему здравоохранения на три (и закрепили это и в Конституции, и в законе), разделили ответственность государства за здоровье граждан между субъектами Федерации. Навязали обязательное медицинское квазистрахование, которое страхованием не является, а лишь способом отъема денег у работодателя и государства, стимулятором развития теневого сектора, перераспределяя огромные средства в пользу частных страховых организаций и карманов чиновников.

Мы теперь знаем и организации, засветившиеся на этом разрушающем поприще: Мировой банк реконструкции и развития, консалтинговая компания «МакКинзи», Высшая школа экономики, знаем и пофамильно героев этого процесса. Уверен, поименно вспомним всех. Стараниями А. Рагозина и В. Гришина найдены документы, по которым можно установить, как мы сами, но с направляющей дланью «из-за бугра» превратили здравоохранение страны в платное, необщедоступное. Знаем, как и почему не сделали систему всеобщего лекарственного обеспечения основными лекарствами, как побуждали страшные цветы БАД и прочих «фуфломицинов». В этом вопросе, между прочим, в России засветился брат Н. Саркози (Гийом), поучавший нас про лекарственное страхование.

Да, врачи должны быть субъектами права и иметь лицензию. А не медицинские организации. Но хваленое НМО, которое так нравится В. Власову, – это жуткий сон разрушения системы последипломного образования со своими фантомами, аккредитациями, отказом от институтов интернатуры и ординатуры. Как и сокращение в разы часов на преподавание основных дисциплин в институтах – анатомии, физиологии, гистологии, физики, химии и прочее: действительно, зачем медику «классическое» образование.

Убежден: в стране должна быть одна национальная система здравоохранения с общегосударственным органом управления, централизованным распределением государственных бюджетных финансов и единой ответственностью. Хватит врачам «зарабатывать» на чужом горе: это абсолютно бесстыдно, неприемлемо и развращает всю систему. Частные клиники вполне вписываются в бюджетное финансирование, если гарантируется справедливое распределение средств, включая воспроизводство (но не сверхприбыли), покрывающее все затраты на оказание помощи, а не по отдельным «статьям», как сейчас.

С медицинским страхованием все наигрались. «Надзоры» – структурные подразделения национальной системы здравоохранения. Как и при Семашко, бесплатная для всех граждан система обеспечения основными лекарствами: она была создана впервые в мире в 1920 году в советской России и в 1935 упразднена. Проект написанного нами закона о всеобщем лекарственном обеспечении лежит в Госдуме под сукном. Появится такая система – «фуфломицины» сами отомрут.

Требует дальнейшего развития тезис Н.А. Семашко (1918 г.) «немедленно нужно заботиться о повышении качества медицинской помощи (специальные приемы, специальные амбулатории, специальные лечебницы)». Для обеспечения качества сделано в последние десятилетия немало. Я имею в виду не бесконечный многоуровневый «контроль» (он явно не дает большой отдачи), а систему стандартизации в здравоохранении, начиная от Номенклатуры работ и услуг и заканчивая вершиной – протоколами ведения больных, трансформированных с большими принципиальными смысловыми потерями (так ли случайно?) в клинические рекомендации. Дискуссия сегодняшнего дня об «обязательности» рекомендаций во врачебной практике показывает, насколько чиновники, продвигающие эту идею, далеки от клинической медицины. Рекомендации были и будут лишь ориентировочной основой действий врача, который получает диплом для того, чтобы грамотно использовать разнообразную информацию. Врач не будет роботом, каким искусственным интеллектом ты его в это состояние не загоняй.

Что касается прозорливости Н.А. Семашко относительно специализации, представляется важным создание и развитие в рамках национальной единой системы здравоохранения вместо аморфного института «главных специалистов» и национальных проектов органов «профессиональных служб», со своими нормативно-правовыми возможностями (передать им подготовку проектов протоколов и других документов системы стандартизации по профилю с утверждением, безусловно, национальным органом управления), источниками финансирования из общего «котла» для развития службы (полная аналогия – Служба крови), с отчетностью и ответственностью вместо (или вместе) со статистическими показателями сегодняшнего дня. С ходу можно назвать несколько возможных служб: лучевая диагностика (сейчас уже формируется такой подход на основе анализа снимков с использованием ИИ в едином центре в Москве), служба умирающей дисциплины патологической анатомии, морфологии и судебной медицины, служба сердечно-сосудистой и интервенционной хирургии, онкологии, ревматологии и т.д. Служба включает центральные институты (а они есть), специалистов и подразделения в каждом регионе страны.

Вызывающе звучит последняя сентенция автора: «То, что мы имеем сегодня, – лучшее в истории страны. И понятно, что надо развивать далее». Видевший разруху сельского здравоохранения так написать не может. А ведь там еще 30 лет назад была медицинская помощь. Знает ли автор что-нибудь про кредиторские задолженности у 100% центральных больниц в районах, которые никогда не будут погашены? Он знает, что больницы во многих райцентрах градообразующие – единственный источник денег и место работы для жителей муниципалитета. Мы понимаем, что для населения деревень платная медицина абсолютно недоступна.

Что же предлагает автор развивать дальше: продолжать разваливать то, что было наработано нашими предками? Странный призыв. А вот что стране нужно иметь, так это Кодекс национальной системы здравоохранения, который, безусловно, будет базироваться на лучших подходах, созданных в рамках реализации и научного осмысления «системы Н.А. Семашко».