Почему российская система оценки качества медицинской помощи — это абсурд

Последние минимум 15 лет в России оказание медпомощи постепенно переводит таинственность медицинских познаний в юридическую плоскость. Это происходит постепенно за счет внедрения нормативных документов, регламентирующих порядок оказания этой помощи — стандартов, порядков и клинических рекомендаций (КР).

При этом следует отметить важный факт: пока врачи игнорируют юридические аспекты своей деятельности, юристы активно используют эту платформу для усиления гражданской и уголовной ответственности. Пока созданная юридическая основа не дает возможности качественно лечить, зато уже есть возможность качественно судить. Таким образом, без внятной системы качества оказания медицинской помощи ждать счастливого конца не приходится.

Во-первых, в законодательстве попросту отсутствует конкретное понятие «качество медицинской помощи». Существующее определение в ст.2 закона «Об охране здоровья граждан» (№ 323-ФЗ) вызывает больше вопросов, чем понимания. Например, определение «правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи» как раз и создает некую неопределенность для врача, потому как специалист исходит из клинической картины и индивидуальных особенностей организма. При этом такая формулировка дает возможность легко проводить контроли, надзоры, экспертизы, следствия простым методом слепого сравнения – правильно ли были выбраны методы, указанные в КР. При такой системе всегда есть дефекты медпомощи, потому что контролеры от медицины, эксперты и юристы попросту применяют клинрекомендации как обязательные инструкции. В итоге мы получаем тотальное снижение качества медпомощи на фоне роста недовольства граждан и, как следствие, небывалое увеличение числа гражданских исков и уголовных дел.

Еще более непонятным в определении качества медпомощи выступает понятие «степени достижения результата». К слову сказать, ни один подзаконный акт эту степень никак не раскрывает, в проверках и экспертизах она никак не учитывается. Какую именно степень и в какой градации (проценты, коэффициент или другое) имел в виду законодатель, не понятно, пока это просто слова. Степень достижения результата при лечении пневмонии составила 50%, и пациент умер при относительно качественном лечении — и как оценить такую медпомощь?

Приказы Минздрава, определяющие критерии, порядок проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, вызывают праведное недоумение и непонимание у практикующих врачей. Но при этом они дают хорошую основу для фантазии проверяющего или эксперта. По факту в критериях качества применен процессный подход, то есть определен алгоритм действий врача, который известен медработнику еще с третьего курса вуза, с дисциплины «Пропедевтика» — когда и в какой последовательности обследуется, диагностируется и лечится пациент. При этом подход к оценке качества через критерии проверяющим или экспертом зачастую наполняется только им знакомыми доводами. То есть такая фантазия порождает негласное правило, что проведение проверки ведомственного и/или государственного контроля не должно заканчиваться без нарушений – а если их нет, значит, плохо проверяли. Вот и приходится рядовым инспекторам выкручиваться и высасывать из пальца какие-то нарушения, по сути, используя неконкретность определений и требований. Так, например, под требование «ведение документации и заполнение всех разделов в карте» все чаще можно увидеть вывод о том, что анамнез собран не в полном объеме, не структурирован, не соответствует каким-то представлениям проверяющего или эксперта.

В целом имеющаяся система качества медпомощи создает некий хаос. Организаторы здравоохранения понимают ее в одном контексте, инспекторы Росздравнадзора – в другом, юристы и правоохранители – в третьем, судебно-медицинские эксперты – тоже по-своему. А врач вообще не понимает, что это такое и как ему соблюдать требования, чтобы его работу посчитали качественной.

Пока предложенные регуляторами и ведомствами варианты реформы оценки качества медпомощи проблему не решают. В разработанном документе Минздрава в критерии вписан просто свод разделов из всех клинрекомендаций, опять же по принципу чек-листа — врач сделал или не сделал. Такой подход не решит проблему, по сути, ничего не поменяется – у нас снова останется тот самый процессный подход и голые алгоритмы действий врача.

Разрабатывает также национальный стандарт оценки качества медпомощи Росздравнадзор. Документ еще не готов, но поправки хотят внести сразу в закон № 323-ФЗ. В таком случае получится как с клинрекомендациями: их еще не ввели, а в законе прописали – в результате врачи не могут использовать КР, зато за это их сажают и судят вовсю.

Пока не будет в отечественном праве закреплен понятный и конкретный термин качества медпомощи, с места ничего не сдвинется, хоть какие критерии придумают и хоть какие национальные стандарты введут. Что для этого делать? Во-первых, использовать развитие цифровизации для создания системы качества. В рамках Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) возможно создать базы знаний и сформировать мониторинговые системы, способные в реальном времени обеспечивать сверку оказываемой помощи по данным медицинской карты и обследования. Эта система должна обеспечить сигналы для врача, подсказки — своего рода ИИ-консилиум. Кроме того, сейчас крайне необходимо определить механизмы оценки степени достижения результатов лечения — в законе понятие есть, а критериев нет. И именно по этой степени определять качество лечения, потому что все понимают, что сухие алгоритмы действия врача ничего общего не имеют с качеством лечения. Сейчас система работает так — есть алгоритм, что должен делать врач, а есть контролер, который по чек-листу это сверяет. Не провел врач ЭКГ, значит, некачественно оказал помощь, нарушил права пациента. Даже если пациент полностью выздоровел. Или противоположный случай — алгоритм врачом проведен безупречно, весь чек-лист «зеленый», помощь оказана качественно, а пациент почему-то умер. Эти примеры утрированы, но они в простой степени показывают, что вопрос очень сложный.

И, наконец, сделать так, чтобы оценка качества медпомощи помогала пациенту быть информированным и понимать (насколько это возможно) суть оказания помощи и ее риски. И конечно, в случае возникновения нежелательных событий нормальная система оценки должна отделить естественные или непредвиденные осложнения от ошибок врача.