Психиатрическая ассоциация выпустила новые рекомендации по расстройству пищевого поведения

Новые рекомендации Американской психиатрической ассоциации (АРА) сосредоточены на нервной анорексии, нервной булимии и компульсивном переедании. Проект опубликован на сайте ассоциации. Окончательная версия будет выпущена в начале 2023 года.

Скрининг расстройств пищевого поведения

В первичную оценку психического статуса рекомендуется включать скрининг на наличие расстройств пищевого поведения.

В группе риска находятся дети в препубертатном периоде, подростки, пациенты, принимающие психофармакотерапию, лица, подвергшиеся буллингу или сексуальному насилию в детстве, спортсмены, пациенты с целиакией и сахарным диабетом.

Для диагностики могут быть использованы различные опросники, например SCOFF.

АРА при подозрении на расстройства пищевого поведения рекомендует оценивать:

• историю изменения роста и веса пациента (максимальный и минимальный вес, последние изменения веса);

• паттерны питания, ограничения приема пищи, избегание пищи, компульсивное переедание и другое пищевое поведение (руминация, регургитация, пережевывание, выплевывание);

• паттерны и изменения в пищевом репертуаре (разнообразие рациона, сужение или исключение определенных групп продуктов);

• паттерны в компенсаторном поведении и других способах регуляции веса, включая ограничение приема пищи, компульсивные или чрезмерно энергичные физические упражнения, очищающее поведение (применение слабительных средств, стимуляция рвоты), применение медикаментов для снижения веса;

• количество времени, которое пациент тратит на вопросы питания, веса и формы тела;

• предшествующее лечение расстройств пищевого поведения и ответ на терапию;

• вторичные социально-психологические нарушения, связанные с пищевым поведением, переживаниями о своем внешнем виде;

• наличие в семейном анамнезе расстройств пищевого поведения, других психических заболеваний, соматических заболеваний (ожирение, воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет).

Следует учитывать, что пациенты могут диссимулировать (сознательно скрывать) расстройства и симптомы.

АРА рекомендует проводить взвешивание и давать количественную оценку пищевого поведения и контроля веса: частоту, интенсивность, время, затрачиваемое на ограничение приема пищи, компульсивное переедание, очищение, упражнения и другие виды компенсаторного поведения.

Сопутствующие заболевания

Необходимо выявлять сопутствующие заболевания, включая психические расстройства.

ГЭРБ, синдром раздраженного кишечника, гастропарез могут быть следствием расстройства пищевого поведения. Сахарный диабет, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, напротив, накладывать ограничения на пищевое поведение и рацион, провоцируя или повышая вероятность развития расстройств.

Физикальные исследования

Рекомендуется проводить комплексное обследование всех органов и систем. Пониженное питание, компульсивное переедание и очищающее поведение могут оказывать воздействие на все системы человека.

При первичной оценке психического статуса и возможном расстройстве пищевого поведения APA рекомендует проводить оценку основных физиологических показателей, включая температуру тела, ЧСС в покое, артериальное давление, ортостатический пульс, ортостатическое артериальное давление; рост, вес, ИМТ и общий внешний вид, признаки пониженного питания или очищающего поведения.

Беспокойство должны вызывать ЧСС менее 50 уд./мин, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., температура тела менее 36,0 °С.

Следует иметь в виду, что некоторые пациенты предпочитают при взвешивании не знать свой вес.

Лабораторные и инструментальные исследования

АРА рекомендует развернутый клинический анализ крови и комплексную метаболическую панель, включающую электролиты, печеночные ферменты и оценку функции почек.

ЭКГ необходимо проводить пациентам с расстройством избирательного питания, тяжелой формой очищающего поведения и принимающим лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT.

Лечение

Пациенту необходимо предоставлять персонализированный план лечения в виде развернутого документа, объединяющего рекомендации психиатра, психолога и диетолога. План лечения должен периодически обновляться.

Лечение можно проходить амбулаторно. При ухудшении симптоматики или отсутствии положительной динамики в течение шести недель терапии необходимо стационарное лечение.

Положительной динамикой считается средняя прибавка веса на 0,25—0,5 кг в неделю при нервной анорексии, сокращение очищающего поведения на 50% при нервной анорексии и нервной булимии.

Если физическое состояние пациента угрожает жизни, может потребоваться недобровольная госпитализация.

Нервная анорексия

Пациентам с нервной анорексией, нуждающимся в пищевой реабилитации и наборе веса, АРА рекомендует устанавливать индивидуальные еженедельные цели по набору веса и целевое значение массы тела.

Подросткам следует проводить пересчет целевого значения массы тела один раз в три-шесть месяцев в связи с продолжающимся ростом.

Одним из критериев определения целевого значения массы тела является вес, при котором восстанавливается половая функция — он приблизительно на 2,5 кг выше веса, при котором у пациента произошло нарушение половой функции и соответствует минимальному уровню жира в организме (21%).

Реалистичные еженедельные цели набора веса составляют 1—2 кг в неделю для пациентов круглосуточного стационара, 0,5—1,5 кг в неделю для пациентов дневного стационара и 0,5—1 кг в неделю для амбулаторных пациентов.

Стандартная энергетическая ценность рациона для пациентов, начинающих пищевую реабилитацию, составляет 1000—1200 ккал/сут., однако во многих современных программах даются рекомендации в 1500—2000 ккал/сут. По мере повышения веса суточный калораж повышается до 3000—4000 ккал/сут.

АРА рекомендует психотерапию пациентам с нервной анорексией, работу над психологическими аспектами расстройства: страх набора веса, расстройство схемы тела. Возможно проведение семейной психотерапии подросткам, взрослым с нервной анорексией и обучение лиц, осуществляющих уход.

Нервная булимия

Взрослым с нервной булимией АРА рекомендует когнитивно-поведенческую терапию. Прием ингибиторов обратного захвата серотонина (например, флуоксетина, 60 мг/сут.) возможен на начальном этапе терапии или спустя шесть недель при минимальном ответе или отсутствии ответа на психотерапию.

С осторожностью следует назначать циталопрам (из-за удлинения интервала QT), препараты лития (обладают токсичностью на фоне дегидратации организма). Противопоказано применение бупропиона в связи с повышением риска развития судорожных приступов.

Подросткам и взрослым с нервной булимией и лицам, осуществляющим уход, АРА предлагает семейную психотерапию.

Компульсивное переедание

Пациентам с компульсивным перееданием АРА рекомендует когнитивно-поведенческую психотерапию или межличностную терапию в индивидуальном и групповом формате.

Пациентам, предпочитающим медикаментозную терапию, или при отсутствии ответа на психотерапию, APA рекомендует антидепрессанты.