Счетная палата предложила позволить медицинским страховщикам сопровождать пациентов в суде

Счетная палата проанализировала систему защиты прав граждан в сфере ОМС и пришла к выводу, что россияне недостаточно осведомлены об инструментах защиты и ответственных за нее. Специалисты рекомендовали до конца 2022 года разработать критерии по распределению объемов медицинской помощи, досудебной защите застрахованных и создать систему оценки деятельности СМО. Отчет есть в распоряжении «МВ».

Знание – сила

Одним из важнейших элементов реализации прав застрахованных и их защиты в Счетной палате считают полноценное информирование. Препятствует этому, по мнению экспертов, неравный доступ к необходимым для этого данным.

Согласно отчету, в 2020 году количество проинформированных в системе ОМС снизилось по сравнению с 2019 годом почти в два раза. При этом основная вина за это лежит на территориальных фондах ОМС (ТФОМС) – они снизили уровень информирования в 27 раз, до 3,7% к уровню 2019 года.

Информированность граждан снижается особенно сильно по вопросам получения амбулаторной медицинской помощи за пределами региона проживания (в 2019 году – 53%, в 2020 – 39%), выбора врача в стационаре (54 и 33%), права на выбор СМО (30%).

В ряде субъектов реализация прав застрахованных также ограничена недостатками в работе информационных систем ТФОМС и многочисленными ошибками медорганизаций при работе в них.

На защите интересов

Формально в суде права застрахованных защищает ТФОМС, СМО к этому не допущены по закону, хотя в них поступает в три раза больше жалоб от граждан, говорится в отчете. При этом, как показал опрос ВЦИОМ 2019 года, у россиян отсутствует понимание алгоритма действий при нарушении их прав на оказание качественной медицинской помощи.

По данным Счетной палаты, ТФОМС в 2020 году удовлетворили в досудебном порядке практически 100% спорных случаев, поступивших к ним на рассмотрение, а СМО – 92%, тогда как годом ранее — 47 и 94% соответственно. Сумма возмещения ущерба в 2019 году составила 13,3 млн руб., в 2020 – 15,5 млн руб.

Спорные случае, разрешенные в досудебном порядке

Источник: Счетная палата

Количество случаев судебной защиты в 2020 году, напротив, увеличилось на 6,5%. В 2019 году было удовлетворено 235 исков, в 2020 – 271. Общая сумма возмещенного ущерба составила в 2019 году 84,3 млн руб., в 2020 – свыше 106 млн руб. Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, стали оказание медицинской помощи и взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.

Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке

Источник: Счетная палата

Рекомендованные изменения

Аудиторы считают, что Минздрав совместно с ФОМС должны разработать изменения в Федеральный закон № 326 «Об ОМС» для формирования системы защиты прав застрахованных. В частности, необходимо: определить понятие «система защиты прав»; установить полномочия ФОМС и ТФОМС по обеспечению этих прав, а также по предоставлению достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; наделить СМО правом по сопровождению, оказанию юридической, информационной и другой помощи при защите прав застрахованных в судебном порядке.

Кроме того, аналитики выступают за изменение Налогового кодекса с целью освободить ТФОМС, а также застрахованных от уплаты госпошлины по делам, связанным с оказанием помощи по ОМС.

В типовом договоре предлагается предусмотреть ответственность медорганизаций за неисполнение обязательств по предоставлению сведений, необходимых для информационного сопровождения застрахованных лиц, а в Приказе Минздрава России № 407н от 26.04.2012 уточнить необходимость содействия и замены лечащего врача руководителем ЛПУ.

ФОМС рекомендовано утвердить обновленную форму заявления о выборе (замене) страховой медорганизации, обеспечить единообразие данных на официальных сайтах СМО, проработать критерии распределения объемов медицинской помощи между медорганизациями, разработать систему оценки эффективности деятельности СМО и рекомендации по осуществлению досудебной защиты прав застрахованных лиц и т.д.

Все изменения рекомендуется внести до 30 декабря 2022 года.