Верховный суд не принял сторону ТФОМС в споре об оплате лечения застрахованных в другом регионе

Верховный суд РФ отказал в рассмотрении кассационной жалобы Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Челябинской области по экономическому спору с ООО «Клиника Эксперт Челябинск», оказывавшим услуги магнитно-резонансной томографии (МРТ) пациентам, застрахованным по ОМС в другом регионе. Позиция нижестоящих инстанций признана обоснованной, следует из определения от 11 ноября, обнаруженного «МВ» в картотеке дел в системе «Электронное правосудие».

В нем сказано, что доводы кассационной жалобы «не позволяют сделать вывод о том, что при рассмотрении дела допущены нарушения норм материального и (или) процессуального права, приведшие к судебной ошибке существенного и непреодолимого характера». Таким образом позиция Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда и Арбитражного суда Уральского округа признана Верховным судом обоснованной.

В феврале 2024 года Восемнадцатый апелляционный Арбитражный суд в Челябинске признал незаконным отказ ТФОМС в оплате медицинских услуг, оказанных ООО «Клиника Эксперт Челябинск» (входит в ГК «Эксперт») пациентам, застрахованным в другом регионе. Поводом стали неоплаченные медицинские счета по 735 случаям МРТ-исследований на общую сумму 2,52 млн руб. Клиника оказывала эти услуги иногородним пациентам с декабря 2022 по май 2023 года. По итогам медико-экономического контроля (МЭК) ТФОМС расценил эти случаи как дефектные (код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов») и отказал в оплате, писал «МВ».

Медицинская организация обратилась в суд и потребовала признать решение фонда незаконным. Суд первой инстанции в удовлетворении исковых требований отказал. В апелляционной жалобе медцентр продолжал настаивать на том, что при обращении пациенты имели направления лечащего врача и показания для проведения МРТ-исследования. При этом отмечалось, что «Клиника Эксперт Челябинск» не оказывает специализированную медицинскую помощь, речь идет о помощи в рамках базовой программы ОМС. Таким образом пациенты реализовали свое право на получение первичной медико-санитарной помощи в рамках Программы госгарантий за пределами региона.

Ранее Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) назвал избыточным направление застрахованных в столице онкопациентов для получения плановой специализированной помощи в медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС Московской области, сообщал «МВ». С начала января 2024 года москвичи начали получать отказы в госпитализации для получения химиотерапии в одной из крупных частных клиник — ООО «ЦИТТ».