AAN: ведение пациентов с функциональными судорогами

Эксперты Американской академии неврологии (AAN) выпустили руководство по ведению пациентов с функциональными судорогами. Документ опубликован в журнале Neurology.

Функциональные судороги представляют собой преходящие эпизоды измененного сознания или непроизвольных движений, напоминающих эпилептические судороги или синкопы, но трактующиеся как состояния, обусловленные эпизодической диссоциацией или прочими когнитивно-аффективными механизмами.

Функциональные судороги иначе называют диссоциативными судорогами, психогенными неэпилептическими приступами или конверсионным расстройством с приступами. Для таких состояний характерна комплексная биопсихосоциальная природа с широким спектром предрасполагающих факторов и триггеров, включая психические расстройства и негативный жизненный опыт.

Диагностика

Функциональные судороги часто диагностируются со значительной задержкой: в среднем данное состояние корректно диагностируется только спустя 7—8 лет от дебюта симптоматики.

При первичной работе с пациентом с эпизодами, напоминающими судороги или синкопы, врачу следует рассматривать функциональные судороги в качестве дифференциального диагноза. Для постановки точного диагноза анамнестические сведения следует собирать как от пациента, так и от его близких.

Пациентам с длительными приступообразными эпизодами в условиях отделения неотложной помощи необходимо проведение физикального обследования во время приступа.

Если после изучения анамнеза и клинической картины заболевания, включая доступные результаты электроэнцефалографии и видеозаписи, не удается провести дифференциальную диагностику между эпилептическими и функциональными судорогами, для уточнения диагноза возможно проведение видео ЭЭГ-мониторинга.

При проведении дифференциальной диагностики между функциональными судорогами и синкопальными состояниями дополнительно следует оценить артериальное давление и сердечный ритм во время приступа с помощью ЭКГ-мониторинга и/или ортостатической пробы на поворотном столе (при возможности).

В случае невозможности проведения видео ЭЭГ-мониторинга, ЭКГ и/или ортостатической пробы на поворотном столе во время приступа, напоминающего судороги или синкопу, для установления диагноза следует использовать амбулаторную ЭЭГ, межприступную ЭЭГ и ЭКГ, видеосъемку типичного приступообразного эпизода на мобильный телефон.

При подозрении на функциональные судороги следует проводить скрининг и обследование пациента на прочие функциональные неврологические симптомы.

Авторы отмечают, что после истинных билатеральных тонико-клонических эпилептических судорог, в отличие от прочих эпизодов временного нарушения сознания, в плазме крови может повышаться уровень пролактина, лактата и креатинкиназы, однако это недостаточно надежный метод для проведения дифференциальной диагностики между функциональными, эпилептическими судорогами и синкопальными состояниями.

Сопутствующая психопатология и эпилепсия

Пациентов с диагнозом функциональных судорог необходимо обследовать на наличие сопутствующих психических заболеваний (включая аффективные, связанные с травмой, личностные расстройства и злоупотребление психоактивными веществами). При выявлении психопатологии пациента следует направить к психиатру.

Функциональные судороги могут отмечаться у 12% пациентов с эпилепсией, а эпилепсия может сопутствовать функциональным судорогам у 20% взрослых людей, 30—40% детей и 50% лиц с интеллектуальной недостаточностью.

При диагностировании функциональных судорог пациента следует обследовать на эпилепсию, для исключения вероятности одномоментного наличия как функциональных, так и эпилептических судорожных приступов. Пациенту с обоими типами приступов необходимо разъяснить риски и выгоды противосудорожной терапии для лечения эпилептических приступов, а также ее недостаточную эффективность для лечения функциональных судорог.

При наличии сопутствующих эпилептических приступов необходимо назначение противосудорожной терапии.

Общие принципы лечения

Пациента с функциональными судорогами должны обследовать и лечить как невролог, так и врач-психиатр, работая в команде.

Больному и его родственникам необходимо предоставить максимально точные сведения о диагнозе и алгоритме действия при развитии судорожного эпизода. Пациент должен участвовать в совместном принятии решения о лечении, с учетом его понимания собственного диагноза.

Лечащий врач должен объяснить ему возможные ограничения, связанные с профессиональной деятельностью и управлением транспортными средствами, с учетом локального законодательства.

Психологические интервенции

По данным различных исследований, нейроповеденческая терапия, парадоксальная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, психообразование, терапия переобучения и контроля (ReACT) и мотивационное консультирование в сочетании с психотерапией позволяли повысить возможность достижения полного отсутствия приступов, снизить частоту приступов, уровень тревоги, повысить качество жизни и улучшить психосоциальное функционирование.

Если пациенту с функциональными судорогами показаны и доступны психологические интервенции, врачу следует разъяснить все их возможные риски и выгоды и принять совместное решение.

Заинтересованных пациентов с функциональными судорогами при наличии показаний следует направлять на психотерапию.

Для улучшения результатов лечения в процесс психологического лечения детей следует вовлекать родителей, а в процесс лечения взрослых — семью и лиц, осуществляющих уход.

Фармакотерапия

Многие пациенты с функциональными судорогами имеют изначально неправильно поставленный диагноз эпилепсии и получают терапию противосудорожными препаратами, а некоторые продолжают получать ее и после установки диагноза функциональных судорог, несмотря на отсутствие доказательств эффективности такого лечения.

Препараты бензодиазепинового ряда обладают анксиолитическим действием и иногда могут купировать пролонгированный функциональный судорожный приступ. Однако данный класс препаратов вызывает привыкание, может приводить к когнитивным нарушениям, повышать риск аварий при управлении транспортными средствами, приводить к таким жизнеугрожающим состояниям, как синдром Стивенса—Джонсона, апластическая анемия и печеночная недостаточность.

Пациентам с функциональными судорогами и сопутствующей эпилепсией или прочими показаниями для назначения бензодиазепинов следует сообщать о возможных рисках и отсутствии доказательств эффективности бензодиазепинов для лечения функциональных приступов.

При отсутствии сопутствующей эпилепсии, тревожных и аффективных расстройств, мигрени, нейропатических болей и прочих показаний пациентам с функциональными судорогами не следует назначать препараты бензодиазепинового ряда.

Пациентам с функциональными судорогами без сопутствующей эпилепсии или прочих показаний для назначения антиэпилептических средств следует разъяснять, что в настоящее время отсутствуют данные за эффективность данного вида препаратов для лечения функциональных судорог, а также сообщать о возможных рисках для здоровья, связанных с их приемом.

Для снижения рисков у пациентов с функциональными судорогами, уже принимающих противосудорожную терапию, при отсутствии прочих показаний лечение следует отменить; предпочтительнее немедленная отмена терапии.

По данным научных исследований, сегодня также отсутствуют убедительные доказательства по эффективности сертралина для лечения функциональных судорог.