AGA: фармакотерапия болезни Крона

Эксперты Американской ассоциации гастроэнтерологов (AGA) обновили рекомендации по лекарственному лечению болезни Крона. Документ опубликован в журнале Gastroenterology.

От болезни Крона страдают порядка 6 млн человек во всем мире. Развивающийся при заболевании воспалительный процесс может привести к пенетрациям и стриктурам, что часто требует госпитализации и хирургического вмешательства.

Передовая терапия

Рекомендации 1—2. Авторы рекомендуют назначение инфликсимаба, адалимумаба, устекинумаба, рисанкизумаба, mirikizumab, гуселькумаба или упадацитиниба и предлагают назначение цертолизумаба пэгола или ведолизумаба вместо полного отсутствия терапии.

Для инфликсимаба, адалимумаба и устекинумаба возможно применение биоаналогов. Инфликсимаб и ведолизумаб для подкожного введения эквивалентны по эффективности формам для внутривенного введения в поддерживающей дозировке.

При частичном ответе на терапию в рекомендованных дозировках, в особенности при более тяжелых формах болезни, для большинства препаратов возможен длительный режим индукционной терапии или наращивание дозировок.

Побочные эффекты передовой терапии включают серьезные инфекции и злокачественные новообразования. Вероятность развития данных осложнений, по данным клинических исследований, низкая и часто значительно не превышает статистику для плацебо, однако следует учитывать сравнительную краткосрочность динамического наблюдения.

По результатам исследований при применении устекинумаба риск развития серьезных инфекционных осложнений был на 51% ниже, чем при применении антагонистов фактора некроза опухоли, и на 60% ниже по сравнению с ведолизумабом.

Согласно одному французскому популяционному исследованию, риск развития лимфомы у пациентов, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли, был сопоставим с риском, наблюдаемым у пациентов, получавших монотерапию тиопуринами.

Рекомендация 3. У пациентов, ранее не получавших передовую терапию, авторы предлагают использовать наиболее эффективные препараты (инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб, устекинумаб, рисанкизумаб, mirikizumab, гуселькумаб) вместо препаратов, обладающих меньшей эффективностью (цертолизумаба пэгол, упадацитиниб).

Рекомендация 4. У пациентов, ранее получавших один или более препаратов передовой терапии, особенно из группы антагонистов фактора некроза опухоли, авторы предлагают использовать препараты с наибольшей (адалимумаб, рисанкизумаб, гуселькумаб, упадацитиниб) или средней эффективностью (устекинумаб, mirikizumab) вместо препаратов с меньшей эффективностью (ведолизумаб, цертолизумаба пэгол).

Антагонисты фактора некроза опухоли второй линии (особенно инфликсимаб, адалимумаб) могут быть эффективны у пациентов после отмены препарата первой линии в связи с иммуногенностью или непереносимостью при наличии ответа на терапию; при отсутствии первичного ответа на терапию или его снижении следует рассмотреть препараты с альтернативным механизмом действия.

Ингибиторы янус-киназ у пациентов старшего возраста с факторами сердечно-сосудистого риска могут повышать риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий. У женщин, планирующих беременность, назначения ингибиторов янус-киназ следует избегать.

Иммуномодуляторы

Рекомендации 5—6. Авторы предлагают не использовать монотерапию тиопуринами для индукции ремиссии, но считают ее более предпочтительной, чем отсутствие терапии для поддержания ремиссии после ее достижения.

При нормальном лекарственном метаболизме в качестве монотерапии азатиоприн назначается в дозировке 2,0—2,5 мг/кг/сут, а меркаптопурин — 1,0—1,5 мг/кг/сут. Тиопурины, как правило, назначаются после индукции ремиссии с помощью кортикостероидов.

Рекомендации 7—8. Авторы предлагают назначение монотерапии метотрексатом подкожно или внутримышечно вместо полного отсутствия терапии. Монотерапия метотрексатом для перорального приема не рекомендована. Метотрексат назначается в дозировке 25 мг еженедельно для индукции ремиссии и 15 мг еженедельно — для поддержания ремиссии. При приеме метотрексата следует ежедневно принимать фолиевую кислоту. Препарат противопоказан при беременности и ее планировании.

При приеме тиопуринов и метотрексата рекомендован регулярный мониторинг общего анализа крови и печеночных проб.

Комбинированная терапия

Рекомендация 9. У пациентов, ранее не принимавших тиопурины, при начале приема инфликсимаба авторы считают терапию инфликсимабом в комбинации с тиопуринами более предпочтительной, чем монотерапию инфликсимабом.

Рекомендации 10—11. Авторы не могут представить рекомендации по применению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом в сравнении с монотерапией инфликсимабом, а также по применению адалимумаба в комбинации с тиопуринами или метотрексатом в сравнении с монотерапией адалимумабом.

У пациентов с отсутствием ответа на монотерапию иммуномодуляторами в отдельных случаях, когда имеется более высокий риск иммуногенности, при начале терапии антагонистами фактора некроза опухоли может быть эффективна комбинация с иммуномодуляторами.

Рекомендация 12. Авторы не могут представить рекомендации за или против терапии биопрепаратами, не являющимися ингибиторами фактора некроза опухоли (ведолизумаб, устекинумаб, рисанкизумаб, mirikizumab, гуселькумаб) в комбинации с тиопуринами или метотрексатом, по сравнению с монотерапией соответствующими биопрепаратами в связи с отсутствием соответствующих клинических исследований.

Сроки и цели лечения

Рекомендации 13—14. После достижения клинической ремиссии на фоне терапии комбинацией антагонистов фактора некроза опухоли и иммуномодулятора без приема кортикостероидов авторы предлагают отменять иммуномодулятор спустя по меньшей мере 6 месяцев ремиссии. Отмена антагониста фактора некроза опухоли не рекомендована.

У пациентов с высоким риском иммуногенности: с иммуногенными реакциями на терапию в анамнезе (например, при образовании антилекарственных антител), при низких концентрациях в крови антагонистов фактора некроза опухоли, несмотря на наращивание дозировки, у носителей HLA-DQA1*05 более эффективным может быть продолжение терапии комбинацией антагонистов фактора некроза опухоли с иммуномодуляторами.

Рекомендации 15—16. Авторы предлагают раннее применение передовой терапии вместо поэтапного лечения, начинающегося с кортикостероидов и/или монотерапии иммуномодуляторами.

У некоторых пациентов более эффективно будет назначение кортикостероидов для симптоматического лечения на этапе начала приема передовой терапии.

Прием передовой терапии в качестве первичной повышает риски осложнений, связанных с ее приемом в связи с большей продолжительностью лечения. Однако следует оценивать баланс между данными рисками и потенциальными вторичными осложнениями заболевания, связанными с ненадлежащим лечением его активной формы.

Авторы не могут представить рекомендации за или против эндоскопической или симптоматической ремиссии в качестве цели терапии в связи с недостаточностью данных.