Дайджест интересных клинических случаев мая

Неконтролируемая артериальная гипертензия привела к случайному выявлению почечно-клеточного рака

Мужчина в возрасте 58 лет с сахарным диабетом 2-го типа, ожирением и длительным стажем курения обратился за медицинской помощью по поводу боли в левом ухе. Принимал канаглифлозин и метформин. При обследовании выявлено крайне высокое артериальное давление (АД) — 220/110 мм рт.ст.

Пациент получил амоксициллин и клавулановую кислоту по поводу острого отита, а также азилсартан и хлорталидон для снижения АД. Позже из-за неэффективности терапии добавили амлодипин, бисопролол и метилдопу. Несмотря на назначение нескольких антигипертензивных препаратов, давление оставалось неконтролируемым.

Расширенное обследование, включая лабораторные тесты крови и мочи, ЭКГ, КТ головного мозга, не выявило значимых отклонений. Для исключения реноваскулярной гипертензии выполнили КТ брюшной полости, обнаружившую кистозное образование правой почки размером 8 см с кальцинатами. Пациенту провели частичную нефрэктомию. Гистология подтвердила светлоклеточный почечно-клеточный рак (опухоль Гравица).

После операции схема лечения была скорректирована, и количество принимаемых антигипертензивных препаратов удалось сократить до трех. АД оставалось под контролем в течение всего 24-месячного периода наблюдения. Пациент продолжил регулярно наблюдаться у терапевта и уролога.

Спонтанная субдуральная гематома позвоночника и кардиомиопатия Такоцубо

В отделение неотложной помощи поступила 80-летняя женщина с внезапно возникшей сильной болью между лопатками. В анамнезе — артериальная гипертензия, резекция сигмовидной кишки 20 лет назад и кишечная непроходимость пять лет назад. Ежедневно принимала эналаприл и аспирин кардио, отрицала травмы.

Подозрение на расслоение аорты не подтвердилось, также не было признаков других сердечно-сосудистых катастроф, неврологических или ревматологических нарушений. После назначения опиоидов боль смягчилась, но развилась ретроградная амнезия. Учитывая отказ пациентки от приема парацетамола и метамизола, а также ее предпочтение морфину, рассматривалась возможность недиагностированного злоупотребления опиоидами. Предположение не подтвердилось ни медицинской документацией, ни заключением лечащего врача.

На вторую ночь произошел очередной острый приступ боли, сопровождавшийся гипертоническим кризом и снижением оксигенации. Экстренная КТ-ангиография исключила легочную эмболию или расслоение аорты. Утром пациентка сообщила о давлении за грудиной. Дополнительные исследования подтвердили апикальную кардиомиопатию Такоцубо. Хотя боль в грудной клетке утихла после назначения лечения, боль в спине сохранялась.

На 4-й день госпитализации была выполнена МРТ позвоночника и обнаружена спинальная субдуральная гематома, потребовавшая хирургического лечения. В послеоперационный период у пациентки развились зрительные галлюцинации и делирий, что было связано врачами с приемом опиоидных анальгетиков.

Спинальное субдуральное кровоизлияние, распространяющееся от Т2 до L | Источник: van Hemelrijck Meneses N., Gmür C. A Rare Case Report of Spontaneous Spinal Subdural Hematoma and Takotsubo Cardiomyopathy. Clin. Case Rep. J. 2026;7(2):1–5.

Через год сохранялась лишь умеренная нейропатическая боль в области груди, к пациентке вернулась бытовая самостоятельность, она передвигалась без вспомогательных средств и возобновила работу в саду. Спустя 36 месяцев смогла отказаться от приема анальгетиков.

В серии клинических случаев, опубликованной в 2017 году, было описано 122 пациента со спонтанной субдуральной гематомой. Средний возраст на момент обращения составил 60 лет, в 91% случаев поражение приходилось на грудной отдел позвоночника. Примерно половина пациентов принимала антикоагулянты. Случай показывает, что даже без неврологического дефицита причиной сильной боли может быть спинальная гематома.

Синдром отмены кофеина маскировался под мигренозный статус

Пациентка в возрасте 33 лет с тяжелым overlap-синдромом была госпитализирована с синдромом Стивенса—Джонсона после приема доксициклина. Из-за выраженного мукозита она практически перестала принимать пищу и жидкости. Из анамнеза выяснилось, что женщина ежедневно выпивала несколько чашек крепкого кофе (от 300 до 500 мг).

После терапии метилпреднизолоном выраженность кожных симптомов уменьшилась, но на третий день госпитализации появилась интенсивная (10 баллов) двусторонняя головная боль со свето- и звукобоязнью, тошнотой и рвотой. Был исключен менингеальный синдром, не наблюдалось неврологических расстройств. МРТ и магнито-резонансная ангиография головного мозга не выявили острой патологии. Пациентке провели стандартную терапию мигренозного статуса, но эффект был минимальным.

Неврологом было рекомендовано лечение вальпроатом и проведение люмбальной пункции. Перед этим команда врачей повторно изучила анамнез пациентки и отметила высокое ежедневное потребление кофеина с резким прекращением его употребления после начала мукозита четырьмя днями ранее. Женщине предложили около 240 мл свежесваренного кофе с поста медсестер. Примерно через 30 минут она сообщила о почти полном исчезновении головной боли и других симптомов. В тот же день ее выписали с назначением постепенно снижаемого курса перорального преднизона для лечения синдрома Стивенса—Джонсона с рекомендацией возобновить привычное потребление кофеина, пройти офтальмологическое обследование и повторно обратиться к ревматологу.

Седьмой в истории задокументированный случай Т-лимфобластной лимфомы гипофиза 

Женщина в возрасте 61 года обратилась с жалобами на периодическую головную боль в течение шести месяцев, ухудшение зрения в течение двух месяцев и ранее обнаруженное объемное образование хиазмально-селлярной области. МРТ и ПЭТ/КТ выявили опухоль гипофиза и остеолитическое поражение стенки клиновидной пазухи и основания черепа. Опухоль была определена как аденома гипофиза по данным визуализации. Проточная цитометрия и биопсия костного мозга не обнаружили патологии.

Пациентке выполнили эндоскопическое транссфеноидальное удаление образования. Гистологическое исследование подтвердило наличие как аденомы, так и Т-лимфобластной лимфомы гипофиза.

Головная боль прошла после операции. Развилась гипофизарная недостаточность, по поводу которой была назначена заместительная терапия глюкокортикоидами. Дополнительно пациентка получила химиотерапию, после чего сохранялась полная ремиссия в течение 17 месяцев наблюдения.

Авторы отмечают, что это седьмой описанный случай Т-лимфобластной лимфомы гипофиза. Примечательно, что суммарно в шести публикациях у пациентов одновременно или ранее выявлялась аденома гипофиза, что может указывать на роль гипофизарных гормонов в лимфопролиферации.

Неврологические осложнения инфекционного эндокардита

Мужчина, 55 лет, с механическим митральным клапаном поступил в больницу с остро возникшей болью в пояснице, быстро прогрессирующей слабостью в ногах и нарушением чувствительности ниже уровня Th10. В течение нескольких часов развилась полная параплегия и нарушение функции тазовых органов (задержка мочи, запор, нарушение анального рефлекса и снижение анального тонуса).

Пациент страдал параноидной шизофренией в течение последних 15 лет и нерегулярно принимал оланзапин и клоназепам. По поводу ревматического заболевания сердца ему была проведена замена митрального клапана механическим протезом, реконструкция трикуспидального клапана и удаление тромба из левого предсердия.

МРТ спинного мозга показала протяженное поражение, напоминающее продольно-распространенный поперечный миелит. Пациенту назначили высокодозные стероиды, но улучшения не произошло. Анализ ликвора и аутоиммунное обследование не подтвердили воспалительную природу заболевания.

Позже у пациента появилась лихорадка. Посевы крови выявили Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, а чреспищеводная ЭхоКГ обнаружила вегетации на митральном клапане. Был диагностирован инфекционный эндокардит.

Авторы пришли к выводу, что поражение спинного мозга представляло собой эмболический инфаркт, имитировавший продольно-распространенный поперечный миелит на МРТ. После антибактериальной терапии и антикоагуляции посевы стали стерильными, а неврологический статус частично улучшился.

Случай подчеркивает, что эмболический инфаркт спинного мозга при инфекционном эндокардите может выглядеть как продольно-распространенный поперечный миелит и требует исключения сосудистой причины даже при типичной МРТ-картине.