Дайджест интересных клинических случав июля

Псевдоаневризма аорты маскировалась под рак легкого

Женщина в возрасте 87 лет без хронических заболеваний в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на давящую боль за грудиной, иррадиирующую в оба плеча и сопровождающуюся одышкой. Симптомы сохранялись в течение пяти часов до обращения за помощью. При поступлении гемодинамическое состояние было стабильным, электрокардиография показала синусовый ритм без признаков острой ишемии.

Лабораторное исследование выявило повышенные уровни тропонина Т (22,64 нг/мл; референтное значение <0,014 нг/мл), Д-димера (8802 нг/мл; референтное значение <500 нг/мл), лейкоцитов и анемию (гемоглобин 8,3 г/дл). Учитывая подозрение на острый коронарный синдром (ОКС) или легочную эмболию (ЛЭ), была начата терапия аспирином, клопидогрелом и аторвастатином.

КТ-ангиография выявила образование размером 42×38×70 мм в левой верхней доле легкого, в непосредственной близости от дуги аорты. Также пациентка сообщила о потере 4 кг массы тела за предыдущие три месяца и наличии кожных поражений (эритродермия). Авторы отчета предположили, что новообразование легкого было злокачественным.

Команда торакальных хирургов назначила пациентке КТ-ангиографию грудной клетки по протоколу для аорты из-за опасения острого аортального синдрома. Обследование подтвердило проникающую язву аорты с вторичной псевдоаневризмой, исходящей из дуги аорты.

Учитывая хрупкость пациентки и риск разрыва аорты, сосудистые хирурги решили проводить эндоваскулярное протезирование грудной аорты (TEVAR) через бедренную артерию. Использовался стент-графт Zenith Alpha и баллонная пластика с использованием баллона CODA.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Во время госпитализации у пациентки была диагностирована фибрилляция предсердий. Состояние оставалось клинически стабильным, и она была выписана с назначением антикоагулянтной терапии и антиаритмиков.

Авторы рекомендовали сохранять настороженность в отношении острого аортального синдрома у пожилых пациентов с болью в груди, даже если результаты визуализации первоначально указывают на альтернативный диагноз, например, злокачественное новообразование легких. Критически важно комплексное обследование грудной клетки с помощью КТ с контрастным усилением и КТ-ангиографии аорты.

Ректальный туберкулез

Внелегочные локализации встречаются в 16% случаев туберкулеза, причем на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) приходится всего 1%. В описываемом клиническом случае 38-летний пациент обратился с жалобами на сильную боль в животе, дизурию, боль в области анального отверстия во время дефекации, ректальное кровотечение в течение трех недель, лихорадку в течение трех дней.

Обследование выявило выраженную стриктуру, простирающуюся на 5 см от анального отверстия, геморрой, расположенный у анального отверстия и перианальный слепой свищевой ход длиной 6,9 см.

Биопсия выявила редкие скопления эпителиоидных гистоцитов, смешанных с гигантскими клетками, а также гипертрофированные анальные сосочки с рассеянными некротизирующими гранулемами. Была начата стандартная противотуберкулезная схема лечения. Состояние пациента улучшилось после начала терапии, и он оставался бессимптомным при дальнейшем наблюдении.

Авторы предупредили, что несвоевременное выявление ректального туберкулеза может привести к обширному хирургическому вмешательству при подозрении на злокачественную опухоль.

Одонтогенная опухоль и сверхкомплектные зубы

После консультации стоматолога 23-летний ливанец ближневосточного происхождения обратился в клинику с жалобой на припухлость в передней части нижней челюсти. Пациент не сообщал о боли, дисфагии или одышке, одонтогенных опухолях или наследственных заболеваниях в семейном анамнезе. Также у него не было известных системных заболеваний или предшествующей челюстно-лицевой патологии.

Слизистая оболочка над припухлостью размером 6×3 см в передней части нижней челюсти выглядела нормальной, без признаков изъязвления, не наблюдалось образования свищей или гнойных выделений. Тестирование пульпы показало, что зубы, прилегающие к поражению, жизнеспособны.

Конусно-лучевое компьютерное томографическое исследование (КЛКТ) показало, что образование распространялось от правого второго премоляра нижней челюсти до дистального корня левого первого моляра нижней челюсти и привело к значительному смещению корней соседних зубов. В центральной части образования были обнаружены две рентгеноконтрастные структуры, похожие на одонтому. Кроме того, над этими образованиями находились два сверхкомплектных зуба.

На КЛКТ виден полный объем поражения и связанные с ним рентгеноконтрастные структуры | Daou A N, Al Halabi S, Yared G, et al. (July 27, 2026) Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor: A Report of a Rare Case With Clinical and Radiographic Findings. Cureus 18(7): e113482. doi:10.7759/cureus.113482

Удаление образования выполнили под общей анестезией. Во время процедуры хирурги тщательно провели мобилизацию подбородочного нерва из окружающей надкостницы, чтобы предотвратить его повреждение во время поднятия лоскута. Были обнаружены участки перфорации щечной кортикальной пластинки, вероятно, вследствие давления, оказываемого образованием. На нижний край нижней челюсти под подбородочным отверстием была установлена несущая пластина.

Гистопатологическое исследование удаленного образца подтвердило опухоль Пиндборга (кальцифицирующую эпителиальную одонтогенную опухоль). Через три месяца повторные тесты на жизнеспособность пульпы показали, что пораженные зубы оставались живыми и неповрежденными. Учитывая, что рецидивы опухоли наблюдаются в 10–15% случаев, пациент проходит регулярные обследования.

Синдром Фанкони из-за антиретровирусной терапии ВИЧ

Живущая с ВИЧ 52-летняя женщина обратилась с жалобами на прогрессирующие боли в костях и полиурию в течение последних шести месяцев. Заражение ВИЧ-1 произошло в 1999 году, последние 12 лет пациентка получала антиретровирусную терапию атазанавиром и тенофовира дизопроксилом.

Лабораторные исследования крови выявили выраженную гипокалиемию, тяжелую гипофосфатемию, гипоурикемию, повышенный уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) и снижение функции почек (креатинин 1,3 мг/дл). Анализ мочи выявил выраженную глюкозурию при нормальном уровне глюкозы в крови, а также повышенное суточное выделение калия и фосфора с мочой. Сцинтиграфия показала вторичную остеомаляцию, обусловленную почечной потерей фосфатов. Также были зарегистрированы вторичный гиперпаратиреоз и тяжелый дефицит витамина D3.

Проксимальная почечная тубулопатия, приводящая к развитию выраженного синдрома Фанкони, остается редким (<0,1%), но тяжелым осложнением антиретровирусной терапии. Случай подчеркивает, что вызванная тенофовиром проксимальная тубулопатия может проявляться даже после 10 лет терапии без осложнений, особенно при одновременном применении с усиленным ингибитором протеазы (атазанавиром). 

Изолированная двусторонняя гипертрофия височных мышц

Мужчина 47 лет поступил в клинику с прогрессирующим двусторонним отеком височной области и дискомфортом при жевании, значительно ухудшающим качество его жизни. Жалобы появились около четырех-пяти месяцев назад, а отек был замечен родственниками во время приема пищи четыре-пять лет назад. Дискомфорт сохранялся даже в отсутствие приема пищи. Пациент проходил психиатрическое лечение 10–12 лет и постоянно принимал карбонат лития, эсциталопрам, оланзапин и алпразолам, валсартан для лечения гипертонии. Сообщил о перенесенной ангиопластике и ночной бессоннице.

Осмотр и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявили однородное увеличение височных мышц без какой-либо сопутствующей патологии или внутричерепных аномалий. Не было выявлено признаков, указывающих на лекарственно-индуцированную миопатию или дистонию.

Магнитно-резонансная томография выявила гипертрофию височной мышцы | Источник: Aktaş, Suat & Uranbey, Ömer & Gürsoytrak, Burcu. (2025). Isolated bilateral temporalis hypertrophy: a rare case report and technical insight into botulinum toxin type A injection. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 51. 254-260. 10.5125/jkaoms.2025.51.4.254.

Пациенту было проведено лечение инъекциями ботулотоксина типа А в два сеанса, 60 Ед суммарно. После лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов и нормализация контуров височной области, а МРТ подтвердила уменьшение объема мышц. В пяти других описанных случаях для лечения также успешно использовался ботулотоксин.