ESC: ведение беременных пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Ученые из Европейского общества кардиологов (ESC) выпустили рекомендации по ведению беременных пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Документ опубликован в European Heart Journal. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную оценке риска и общим вопросам фармакотерапии.

Рассматриваемые в данном обзоре такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как кардиомиопатии, аритмии, аортопатии и т.д., требуют тщательного обследования женщины репродуктивного возраста на этапе прегравидарной подготовки и индивидуального подхода к ведению беременности и родов. Отдельное внимание авторы уделяют вопросам различных интервенций, включая оперативные вмешательства, до момента наступления зачатия.

Ведение беременных пациенток с кардиомиопатией

Беременным с кардиомиопатией показано клиническое кардиологическое наблюдение (ЭКГ, эхокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ).

​Большинству женщин рекомендованы роды вагинальным путем. Кесарево сечение проводится при акушерских показаниях, тяжелой сердечной недостаточности (фракция выброса <30% и/или класс III/IV по NYHA), неконтролируемых аритмиях или при тяжелой обструкции выносящего тракта (≥50 мм рт. ст.) у женщин с гипертрофической кардиомиопатией или при начале родов на фоне приема антагонистов витамина К.

​Продолжение приема бета-блокаторов возможно при тщательном наблюдении за ростом плода.

​При наличии в анамнезе дилатационной кардиомиопатии с ухудшением фракции выброса во время беременности во всех случаях рекомендовано консультирование о риске рецидива при последующей беременности.

У беременных с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией препаратом выбора в дополнение к бета-блокаторам назван флекаинид. При тщательной оценке скорректированного интервала QT (QTc) и мониторинге брадикардии у плода, роста плода и неонатальной гипогликемии возможно назначение соталола.

При развитии симптоматики, обусловленной обструкцией выносящего тракта, или аритмии беременным женщинам с кардиомиопатией рекомендован прием бета-блокаторов.

​При симптоматической дисфункции левого желудочка (фракция выброса <50%) и/или тяжелой обструкции выносящего тракта ЛЖ (≥50 мм рт. ст.) при планировании беременности необходимо консультирование кардиологической бригадой.

​При фибрилляции предсердий возможно проведение кардиоверсии. Назначение disopyramide может рассматриваться, только если потенциальная польза превышает риск развития маточных сокращений.

​Ингибиторы миозина при беременности не рекомендованы из-за дефицита данных о безопасности.

Перипартальная кардиомиопатия

Женщинам с перипартальной кардиомиопатией во всех случаях рекомендовано консультирование по вопросам контрацепции и риска рецидива при последующих беременностях; также необходимо генетическое консультирование.

К терапии бромокриптином следует добавить по меньшей мере низкомолекулярный гепарин.

При обратимом течении сердечной недостаточности необходима соответствующая терапия (в соответствии с руководствами по лечению сердечной недостаточности) в течение минимум года после полного восстановления функции левого желудочка (для усиления может быть добавлен бромокриптин).

При фракции выброса левого желудочка <35% возможно применение носимого кардиовертера-дефибриллятора.

Синдромы первичной аритмии при беременности

Беременным с первичной аритмией, страдающим от рвоты беременных, показаны мониторинг и коррекция гипокалиемии и гипомагниемии.

При удлинении интервала QT и синдроме удлинения интервала QT 2 типа рекомендован прием бета-блокаторов (препараты выбора — nadolol и пропранолол); для снижения риска аритмии терапию следует продолжать во время лактации. При синдроме удлинения интервала QT 2 типа особенно важен прием бета-блокаторов в послеродовом периоде (высокий риск развития жизнеугрожающей аритмии).

Беременным с синдромом Бругада при развитии аритмии во время беременности возможно назначение quinidine.

Женщинам с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией во время беременности и лактации рекомендованы бета-блокаторы (nadolol и пропранолол — препараты выбора) в дозировке, принимаемой до беременности. При наличии во время беременности такой симптоматики, как синкопы, желудочковая тахикардия или остановка сердца, к терапии следует добавить флекаинид. При стабильном состоянии на фоне приема бета-блокаторов и флекаинида до беременности их прием следует продолжать во время беременности и в послеродовом периоде.

При патогенном/вероятно патогенном варианте синдромов удлиненного интервала QT и катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии при отрицательном фенотипе следует рассмотреть применение бета-блокаторов во время беременности, в послеродовом периоде и лактации.

У женщин с удлиненным QT и катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией из группы высокого риска при недостаточной эффективности фармакотерапии или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора необходимо рассмотреть левостороннюю симпатическую денервацию сердца.

При синдроме укороченного интервала QT терапию quinidin следует продолжать во время беременности и в послеродовой период. Лекарство следует назначить женщинам с данным синдромом, не получавшим лечение, если при беременности у них развивается аритмия.

Аортопатии

Женщинам с заболеваниями аорты требуется консультирование по вопросам риска расслоения аорты при беременности и в послеродовом периоде. Консультирование и определение риска требуется при расслоении аорты или хирургических операциях на ней в анамнезе, а также женщинам с сосудистой формой синдрома Элерса—Данло.

Женщинам с заболеваниями аорты при планировании беременности рекомендована полная визуализация аорты (КТ или МРТ). При дилатации аорты в связи с двустворчатым аортальным клапаном при планировании беременности показана визуализация корня, восходящей и нисходящей части аорты (для исключения коарктации).

Женщинам с заболеваниями аорты из группы низкого риска рекомендована однократная ЭХО-кардиография на сроке 20—30 недель гестации и через полгода после родов; из группы умеренного и высокого риска — каждые 4—12 недель беременности и до срока в 6 месяцев после родов.

При наступлении беременности у женщины с установленным расширением аорты, расслоением аорты в анамнезе или с патогенным/вероятно патогенным вариантом заболевания аорты необходим строгий контроль артериального давления.

При синдроме Марфана и прочих врожденных заболеваниях грудного отдела аорты показан прием бета-блокаторов во время беременности и в послеродовой период. При сосудистой форме синдрома Элерса—Данло во время беременности и лактации рекомендован celiprolol.

Необходимость хирургического вмешательства на корне или восходящей части аорты при планировании беременности зависит от морфологии аорты, лежащей в основе процесса патологии, семейного анамнеза, генетической формы, предшествующих сосудистых событий и выбора пациентки. Ведение беременных пациенток с заболеваниями аорты из группы умеренного и высокого риска желательно в учреждениях, где возможно проведение операций на сердечно-сосудистой системе.

Хирургическое вмешательство до беременности рекомендовано при:

• синдроме Марфана и диаметре корня аорты >45 мм,
• синдроме Лойса—Дитца (патогенные/вероятно патогенные варианты в TGFBR1, TGFBR2) при диаметре корня аорты ≥45 мм,
• несиндромальных врожденных заболеваниях грудной части аорты (патогенные/вероятно патогенные варианты в MYH11, ACTA2, PRKG1 или MYLK) при диаметре корня аорты ≥45 мм,
• двустворчатом аортальном клапане при диаметре корня или восходящей части аорты ≥50 мм,
• отсутствии патогенной/вероятно патогенной формы заболевания при диаметре корня или восходящей части аорты ≥50 мм.

Следует рассмотреть хирургическое вмешательство до беременности при:

• врожденных заболеваниях грудной части аорты при диаметре дуги аорты, нисходящей части аорты или брюшной аорты ≥50 мм,
• синдроме Лойса—Дитца (патогенные/вероятно патогенные варианты в TGFB2, TGFB3, SMAD2 и SMAD3) при диаметре корня аорты ≥45 мм; при изменениях в TGFBR1 или TGFBR2 и диаметре корня аорты ≥40 мм,
• двустворчатом клапане аорты при фенотипе, характерном для поражения корня аорты или при аневризме или расслоении аорты в семейном анамнезе, если диаметр аорты ≥45 мм,
• отсутствии патогенной/вероятно патогенной формы заболевания при диаметре аневризмы корня или восходящей аорты ≥45 мм; операцию следует проводить при наличии в семейном анамнезе аневризмы, расслоения аорты или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также при желании пациентки,
• синдроме Марфана и диаметре корня аорты 40—45 мм при наличии факторов риска (увеличение диаметра >3 мм/год, расслоение аорты в семейном анамнезе).

При врожденных заболеваниях грудной части аорты при диаметре дуги аорты ≥40—44 мм хирургическое вмешательство зависит от генетической формы, семейного анамнеза и показателей роста аорты.

При диаметре аорты <40 мм рекомендованы вагинальные роды. При диаметре аорты 40—45 мм следует рассмотреть вагинальные роды с эпидуральной анестезией и ускоренным вторым периодом родов. Кесарево сечение следует рассмотреть при остром, подостром или хроническом расслоении аорты, диаметре аорты 40—45 мм и ≥45 мм.

При сосудистой форме синдрома Элерса—Данло на сроке гестации 37 недель рекомендовано проведение кесарева сечения по акушерским показаниям.

У женщин с аортопатией в послеродовом периоде не показано применение эргометрина.

При необходимости оперативного вмешательства родоразрешение должно быть проведено как можно раньше при достаточной жизнеспособности плода, с учетом срока гестации, сопутствующих расстройств и доступного уровня ухода за новорожденным. Вмешательство может быть проведено во время беременности при отсутствии эффекта от консервативной и медикаментозной терапии и при угрозе для жизни матери.

Врожденные пороки сердца

Большинству женщин с врожденными пороками сердца показаны вагинальные роды.

Женщинам с кровообращением Фонтена, системным правым желудочком (после коррекции транспозиции магистральных артерий), функциональным классом III/IV по NYHA, системной желудочковой дисфункцией (фракция выброса <40%) или тяжелой степенью регургитации трикуспидального клапана при планировании беременности необходимо консультирование для оценки наличия высокого риска развития связанных с беременностью побочных эффектов.

Легочная артериальная гипертензия

Женщинам детородного возраста с легочной артериальной гипертензией при планировании беременности необходимо консультирование для определения очень высокого риска связанных с беременностью побочных эффектов. В этой группе пациенток нужны также четкие советы по контрацепции.

Если женщине с легочной артериальной гипертензией требуется прерывание беременности, его следует проводить в центрах, специализирующихся на легочной гипертензии.

При диагностической неоднозначности или важных терапевтических решениях следует рассмотреть катетеризацию правых отделов сердца.

Беременным пациенткам не рекомендованы антагонисты рецепторов эндотелина, риоцигуат и селексипаг.

Ишемическая болезнь сердца

При боли в груди у беременных женщин следует исключить жизнеугрожающие заболевания: легочную эмболию, острый коронарный синдром (включая спонтанное расслоение коронарной артерии) и острый аортальный синдром.

Диагностика и лечение беременных с острым коронарным синдромом происходит по стандартным протоколам.

Если женщине во время беременности и лактации показана монотерапия антиагрегантами, препаратом выбора служит ацетилсалициловая кислота. При необходимости двойной терапии препарат выбора среди ингибиторов P2Y12 — клопидогрел.

Продолжительность двойной терапии у беременных (аспирин и клопидогрел) при имплантации коронарного стента должна быть стандартной, но учитывать индивидуальный риск ишемии и риски кровотечения в родах.

Большинству женщин с острым коронарным синдромом показаны вагинальные роды.

Пациенткам с подтвержденными атеросклерозом во время беременности следует продолжать прием статинов.

Артериальная гипертензия

При беременности следует поддерживать систолическое давление <140 мм рт. ст. и диастолическое давление <90 мм рт. ст. Систолическое давление ≥160 мм рт. ст. и диастолическое давление ≥110 мм рт. ст. при беременности рассматривается как экстренная ситуация и служит показанием к госпитализации.

При умеренном или высоком риске преэклампсии на сроке 12—36/37 недель гестации рекомендован прием аспирина в низких дозах (75—150 мг/сут).

При гестационной гипертензии показаниями к фармакотерапии служат систолическое АД ≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. Для лечения гипертензии рекомендованы метилдопа, labetalol, метопролол и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

При тяжелой гипертензии показано внутривенное введение labetalol, урапидила, nicardipine или пероральный прием нифедипина или метилдопы быстрого действия. Терапией второй линии является hydralazine внутривенно.

При преэклампсии с отеком легких показано внутривенное введение нитроглицерина.

При тяжелой преэклампсии родоразрешение рекомендовано на сроке 37 недель. При наличии указаний на тяжелое течение, таких как нарушение гемостаза, необходима стимуляция родовой деятельности.

При гестационной гипертензии рекомендованы роды на сроке 39 недель.

Распространенное явление при беременности — офисная и маскированная гипертензия, для исключения которых рекомендуется амбулаторный или домашний мониторинг АД.