Как правильно организовать работу врача-стажера в онкодиспансере

«Как должна быть организована работа врача-стажера в онкодиспансере? Каков порядок осуществления наставничества, как должен называться руководитель (наставник, куратор)? В каком порядке оформляется медицинская документация при оказании медицинской помощи врачом-стажером: за подписью врача-стажера, врача-наставника или обоих специалистов? Требуется ли врачу-стажеру усиленная квалифицированная электронная подпись (сейчас все документы по их деятельности подписывают наставники)?».

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Александр Василевицкий:

– Согласно ст.69 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», по общему правилу условием допуска специалиста к осуществлению медицинской деятельности служит аккредитация специалиста (до 01.01.2026 – наличие сертификата).

В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 206н от 02.05.2023 «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием», наличие высшего образования – специалитета по специальности «Лечебное дело» дает основания назначить специалиста на должности врача-терапевта участкового, врача по медицинской профилактике, врача приемного отделения. Для назначения на должность врача-онколога необходима подготовка по этой специальности, т.е. высшее образование – специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия»; подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Онкология» или профессиональная переподготовка по специальности «Онкология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Акушерство и гинекология», «Гематология», «Колопроктология», «Нейрохирургия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Оториноларингология», «Офтальмология», «Сурдология-оториноларингология», «Терапия», «Урология», «Хирургия», «Челюстно-лицевая хирургия», «Торакальная хирургия».

Схожие требования установлены профессиональным стандартом «Врач-онколог», утвержденным Приказом Минтруда РФ № 360н от 02.06.2021.

В виде одного из исключений из указанного правила ч.5.1 ст.69 закона № 323-ФЗ допускается возможность осуществления медицинской деятельности гражданами, обучающимися по программам ординатуры по одной из специальностей укрупненной группы специальностей «Клиническая медицина», на должностях врачей-стажеров. Прядок и условия допуска утверждены Приказом Минздрава РФ № 716н от 25.12.2023. Согласно этому документу, решение о допуске ординатора к медицинской деятельности принимает комиссия, создаваемая локальным нормативным актом образовательной организации, реализующей программы высшего медицинского образования. Как следует из п.8 Порядка, при соответствии условиям допуска, указанным в п.2, ординатор допускается к осуществлению медицинской деятельности в должности врача-стажера.

В Номенклатуре должностей мед- и фармработников, утвержденной Приказом Минздрава РФ № 205н от 02.05.2023, предусмотрена должность «врач-стажер» (п.5.2). При этом деятельность врача-стажера в нормативных правовых актах не отражена: ни порядки оказания медпомощи, ни стандарты, ни клинические рекомендации не предусматривают (не описывают) оказание медицинской помощи врачом-стажером.

Также следует принять во внимание п.2 раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» ЕКС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ № 541н от 23.07.2010, где сказано: «В случае, когда врач-специалист (провизор) имеет перерыв в работе по специальности больше пяти лет либо изменяет профиль специальности, требующей специальной подготовки и квалификации, он назначается на должность врача-стажера (провизора-стажера) на период прохождения в установленном порядке профессиональной переподготовки с целью получения специальных знаний, умений и навыков, необходимых для самостоятельной работы в должности врача-специалиста (провизора), и получения сертификата по соответствующей специальности. В этот период времени он может исполнять должностные обязанности, предусмотренные квалификационной характеристикой врача-специалиста (врача-специалиста учреждения госсанэпидслужбы, провизора), только под руководством врача-специалиста (врача-специалиста учреждения госсанэпидслужбы, провизора), имеющего сертификат специалиста по соответствующей специальности, отвечая наравне с ним за свои действия». То есть самостоятельно врач-стажер по специальности врача-специалиста работать не вправе, за исключением работы в должности медицинского работника по имеющейся у него специальности (»Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», «Остеопатия», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика», «Медицинская кибернетика»). Однако врачу-стажеру может быть поручена работа по специальности, в том числе по специальности «Онкология», под контролем врача-специалиста, имеющего аккредитацию специалиста (сертификат специалиста).

При этом нормативные правовые акты не устанавливают какого-либо наименования врача-специалиста, осуществляющего руководство врачом-стажером (наставничество). Наименование должности врача-специалиста, которому поручается руководство врачом-стажером (наставничество), остается прежним, соответствующим номенклатуре (в рассматриваемой ситуации – врач-онколог).

Каким образом осуществляется руководство (наставничество) врача-специалиста над врачом-стажером, нормативные правовые акты не раскрывают.

В данном случае следует принять во внимание решение Арбитражного суда Республики Коми от 25.12.2018 по делу № А29-7190/2018, оставленное без изменений постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 07.06.2019, постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 16.10.2019 и определением Верховного суда РФ от 07.02.2020 № 301-ЭС19-26881. В деле рассматривался спор между медорганизацией, страховой медицинской организацией (СМО) и территориальным фондом ОМС (ТФОМС) по поводу оплаты случаев оказания медпомощи по профилю «Нефрология» в дневном стационаре, оказанной врачами-стажерами. Они проходили профессиональную переподготовку, не имея специальности «Нефрология», и на период обучения были приняты на должности врачей-стажеров под наставничеством врача-нефролога, имеющего сертификат специалиста. Счета выставлялись за медицинскую помощь, оказанную врачами-стажерами. Как следует из текста судебных актов (см. постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 16.10.2019), первичные медицинские документы (медицинские карты пациентов, карты процедур, эпикризы) содержат не только подписи врачей-стажеров, но и врача-наставника, в связи с чем суды всех инстанций признали, что фактически медицинская помощь оказывалась врачом-нефрологом. При таких условиях суды указали, что случаи медпомощи подлежат оплате, и решение ТФОМС признали незаконным.

В постановлении Второго арбитражного апелляционного суда № 02АП-543/19 от 28.06.2019 по делу А29-10684/2018, оставленном без изменения постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа № Ф01-5326/19 от 18.10.2019 и определением Верховного Суда РФ № 301-ЭС19-27675 от 14.02.2020, рассматривался в том числе вопрос об оплате случаев оказания медпомощи врачом-стажером. Суд отклонил доводы ТФОМС о том, что медорганизация неправомерно включила в реестры счетов на оплату случаи оказания медпомощи врачом-стажером, указав, что функции лечащего врача выполнял врач-специалист, а не врач-стажер.

Таким образом, полагаем, что при проведении медицинских вмешательств врачом-стажером медицинские документы должны подписываться и врачом-стажером, и врачом-специалистом (врачом-онкологом), осуществляющим наставничество. Соответственно, если в медорганизации действует электронный медицинский документооборот, врачу-стажеру требуется собственная усиленная квалифицированная электронная подпись для подписания медицинских документов в соответствии с требованиями п.9 Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 947н от 07.09.2020.