Насколько глубоко онкологу следует погружаться в генетику

Участники симпозиума по медицинской генетике Genetico.FBI разошлись во мнении, насколько глубоко должен быть погружен онколог в эту науку. С одной стороны, необходимые знания он получил в вузе, с другой стороны, генетика и фармакология шагнули далеко вперед. Лабораторные генетики готовы помогать, но итоговое решение должно быть за клиницистом.

Гений в генах

Яркий пример научного прогресса — немелкоклеточный рак легкого, где существует более десяти таргетных мишеней, а количество препаратов для них достигло уже почти 30. На симпозиуме лабораторные рассказали, что к ним часто обращаются клиницисты с просьбой разъяснить результаты МГИ и подсказать, какой препарат назначать. Но такие специалисты не могут назначать препарат. И тут возникает вопрос: насколько хорошо онкологам следует знать генетику. 

Заведующая молекулярно-генетической лабораторией Нижегородского областного клинического онкологического диспансера Елена Колесникова усомнилась, может ли обычный онколог-клиницист разобраться во всех генетических тонкостях, когда у него на прием одного пациента отводится всего 13 минут. Она напомнила, что в октябре 2022 года Европейское общество клинической онкологии (ESMO) опубликовало статью, где группа авторов попыталась понять, какими знаниями должен обладать онколог. По их мнению, таким специалистам необходимо получить базовое понимание для чтения и интерпретации результатов секвенирования нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS). В статье говорится, что для врачей доступны обширные аннотированные базы данных, позволяющие ознакомиться с информацией, подробно изложенной в отчете NGS.

«Все-таки мы живем в реальной клинической жизни, и кто же будет лечить пациентов, если наши онкологи будут разбираться в критериях патогенности и на приеме успевать погуглить базы данных и посмотреть, действительно ли имеет место патогенный вариант», — вступила Елена Колесникова в заочный спор с авторами статьи. При этом она поддержала их мнение, что интерпретация — это междисциплинарный подход. Расшифровка отчетов NGS должна быть совместной работой молекулярных патологов, биологов, занимающихся онкогенетикой, и клиницистов, говорится в статье.

В Нижегородском онкодиспансере организован так называемый центр персонализированной медицины. «Мы проводим еженедельные заседания, в которых участвуют заведующие всех отделений, и разбираем всех пациентов, у которых были драйверные мутации. Ведем базу данных этих пациентов, каждые три месяца данные обновляются, спрогрессировал или не спрогрессировал пациент, назначили ему препарат или не назначили и т.д.», — рассказала Елена Колесникова. По ее словам, после года работы междисциплинарной команды у 19% пациентов была положительная динамика, в 40% случаев наблюдалась стабилизация.

Слишком много знаний

Проблему интерпретации геномных исследований можно назвать главной темой симпозиума. Такие исследования теперь широко доступны, но не всегда сами генетики могут интерпретировать свои находки. Часто они сталкиваются с генетическим вариантом неизвестного клинического значения — VUS (Variant of Unknown Significance). То есть нет достаточной информации для того, чтобы отнести вариант к патогенному или доброкачественному. В этом случае генетик начинает поиск информации — часто это обследование семьи, работа с базами данных, чтобы понять, стал ли этот вариант причиной заболевания или нет. Такими находками и результатами исследований в том числе делились участники симпозиума.

В последние годы секвенирование все чаще используется в популярных скрининговых исследованиях, куда в том числе попадают генетические чекапы, появляются инициативы внедрения генетики в первичное звено здравоохранения. Врач-генетик санкт-петербургской Городской больницы № 40 Елена Попова констатировала, что при таком росте доступности технологий наблюдается сдвиг методологии. «В классическом подходе мы имели выраженные признаки заболевания и направляли пациента на анализ. В таком контексте даже редкий вариант интерпретируется легче, потому что он вписывается в клиническую картину. У здоровых людей мы видим какой-то вариант и дальше пытаемся реконструировать риск без выраженного фенотипа и без явного диагностического запроса», — отметила она.

Что ломается при интерпретации этой особенной категории бессимптомных пациентов? У генетиков, по словам специалиста, возрастает общее число генетических вариантов, и с ними растет доля вариантов неопределенной клинической значимости. «Мы умеем секвенировать быстрее, чем интерпретировать», — отметила она.

Почему VUS так проблемен у условно здоровых людей? Потому что отсутствуют три опорные точки диагностики: выраженный фенотип, динамическое наблюдение и точки возможной клинической валидации. На практике, по словам Елены Поповой, можно наблюдать две крайности. Гипердиагностика, когда VUS трактуется как повышенный риск и запускает каскад обследований, иногда избыточных. Вторая крайность — когда VUS не берется во внимание, и человек остается без наблюдения, в то время как генетический вариант может проявиться позже, либо может быть переклассифицирован.

Не один раз на симпозиуме поднимался этический вопрос — сообщать ли пациенту о случайных находках. С одной стороны пациент имеет право знать, с другой стороны есть риск спровоцировать этрогенную тревогу и каскад избыточных обследований. По мнению экспертов, если пациенту сообщается вся информация, медицинское учреждение должно предусмотреть все варианты дальнейшей работы с ним, которые должны включать генетическое консультирование, клиническую маршрутизацию, динамическое наблюдение.