Новое в лечении эндометриоза и бесплодия: что нужно знать гинекологам

Полностью автоматизированная лаборатория для получения эмбрионов привела к рождению ребенка, также успешно протестированы экзоскелеты для разгрузки хирургов при длительных операциях. Эти новинки могут стать частью рутинной практики в будущем. А уже сейчас диагностировать эндометриоз с точностью свыше 90% позволяют нейросети и неинвазивный тест, одобренный в Европе. Какие инновации могут использовать российские гинекологи — в обзоре Юбилейного международного конгрессе по репродуктивной медицине от «МВ».

Инновации в хирургическом лечении эндометриоза

Предоперационная диагностика. Литературные данные подтверждают, что планирование операций с помощью искусственного интеллекта (ИИ) снижает риск осложнений, так как хирургам реже приходится принимать срочные решения в операционной.

Снижение риска повреждения мочеточников и нервов. Техника визуализации мочеточников и мочевого пузыря с помощью флуоресцентного красителя индоцианина зеленого широко используется в Японии и ждет одобрения в США. Еще один тренд — нервосберегающие операции с использованием гиперспектральной съемки.

Удаление эндометриом. Новые оптические системы и флуоресцентная визуализация совместно с ИИ позволяют во время операции выявить участки эндометриоза, эндометриомы, спайки, определить их тип и добиться максимально полной эксцизии. Дополненная реальность уже используется для детекции фибром и в будущем может найти место в оперативном лечении эндометриоза.

Борьба со спайками. В новых клинических рекомендациях впервые отмечена необходимость противоспаечных барьеров во время операции и других средств.

Хирург в экзоскелете. Операции по поводу эндометриоза могут занимать до восьми часов. Уменьшить нагрузку на мышцы хирурга во время длительных процедур могут экзоскелеты. Разные типы этих устройств разгружают конечности врача, шею, голову или спину, в положении стоя или сидя.

Есть экзоскелеты, позволяющие быстро сесть в любом месте без необходимости катить за собой стул. Некоторые устройства снабжены педалью для переключения между разными источниками энергии. Барьерами для внедрения таких экзоскелетов остаются дороговизна и отсутствие доказательств их эффективности для хирургов-гинекологов.

Точность диагностики эндометриоза повысит ИИ

Правильные вопросы. Диагностирование эндометриоза в среднем занимает 7—10 лет. Во многом это связано с тем, что не проводится тщательный сбор анамнеза. Чувствительность ИИ при диагностировании эндометриоза по опросу уже достигает 93—95%, специфичность — 80—95%. Эти данные получены в исследованиях, сравнивающих лапароскопию и опрос с помощью ИИ. Поэтому нейросети могут использоваться пациентами для самоскрининга через мобильное приложение. Кроме того, ChatGPT лучше диагностирует эндометриоз по анамнезу пациентки.

Ясная картина. Правильная интерпретация данных визуализации в случае эндометриоза требует от радиолога не менее 10 лет опыта. ИИ может расширить доступ к точной диагностике в центрах, где нет таких экспертов, а также уменьшить нагрузку на специалистов. По расположению очагов эндометриоза предсказать наличие болевого синдрома и качества жизни женщины после операции. Это облегчает принятие решения об операции пациенткой.

Исследования показывают, что анализ МРТ-снимков с помощью ИИ повышает точность диагностики эндометриоза с 70 до 86%, а точность детекции глубокого инфильтративного эндометриоза достигает 90%. Также искусственный интеллект (в том числе ChatGPT) эффективно стадирует эндометриоз по данным УЗИ и может использоваться для триажа. Но достоверность выводов зависит от того, насколько правильно врач выполнил обследование. Менее чувствительна к навыкам специалиста МРТ-диагностика, позволяющая также выявить внетазовые формы заболевания.

Для диагностики прорастания эндометрия в нервы нужно использовать комплекс технологий, включая электрофизиологические и УЗИ, но лучше всего подходит МРТ и пельвеонейросонография.

Биомаркеры. В Европе одобрен тест Ziwig с чувствительностью и специфичностью выше 96%, что сравнимо с лапароскопией. При этом не требуется инвазивных процедур и госпитализации, так как тест определяет микроРНК в слюне. Анализ проводится с использованием ИИ.

ИИ и ВРТ

Персонализация. Оценка репродуктивного потенциала пары (не отдельно мужчины и женщины) с помощью ИИ позволяет:

• снизить расходы и минимизировать дозу гонадотропина для пациентки за счет более быстрого подбора;
• оценить риски гиперстимуляции;
• с помощью УЗИ выбрать подходящие ооциты для взятия;
• оценить качество сперматозоидов;
• спрогнозировать время овуляции и подобрать день переноса эмбрионов.

Для отбора эмбрионов используется покадровая съемка, и ее анализ тоже можно провести с помощью ИИ, например системы iDAScore. Таким образом, можно выявить эмбрионы с максимальными шансами на имплантацию у конкретной пациентки.

Полная автоматизация. Полностью автоматизированная система Conceivable для проведения экстракорпорального оплодотворения уже была использована для рождения живого ребенка. Каждый этап выполнялся без рук человека, только роботизированными устройствами и ПО с искусственным интеллектом.

Ограничения ИИ

Качество и количество данных. ИИ — лишь набор алгоритмов. Перед внедрением в работу важно узнать, как проходило его обучение. Если для этого использовалась всего 1 тыс. образцов, инструмент не будет достаточно точен. Кроме того, большинство данных получены для европейской популяции, что может значительно снижать эффективность применения этих ИИ-инструментов для применения в других регионах.

В некоторых случаях еще нет достаточного объема качественных данных. Например, 40% случаев диагностирования глубокого эндометриоза ложноположительные. Обучение ИИ на таких данных может спровоцировать цунами дальнейшей гипердиагностики.

Этика. Институциональная и социальная инерция может привести общество к тем же ошибкам, которые были совершены при внедрении пестицидов, пластмасс, социальных сетей. Заметен экспоненциальный рост числа публикаций, посвященных ложным выводам ИИ.

Кровотечения

Российский бинт с каолином. При использовании электрокоагуляции в зонах близкого прилежания крупных сосудов, мочеточников и яичниковых тканей сохраняется риск некроза, ишемического повреждения и снижения овариального резерва, что делает предпочтительным атравматичный локальный гемостаз. Например, с помощью каолина, активирующего XII фактор свертывания.

Первое клиническое исследование гемостатического бинта с каолином в гинекологии проведено при участии 20 пациенток. Им были показаны операции с высоким риском интраоперационной кровопотери (миома матки, аденомиоз, ретроцервикальный эндометриоз, осложнения после Mesh-хирургии). Наблюдалось формирование плотного фибринового сгустка и достижение гемостаза в течение 3—5 минут после аппликации, в том числе при удалении гигантской миомы. Результаты готовятся к публикации в журнале «Проблемы репродукции».

Железодефицитная анемия. Последние исследования показывают, что обильные менструальные кровотечения встречаются не у трети, а у половины пациенток. Это повышает риск железодефицита. Препаратом выбора остается транексамовая кислота, эффективность и безопасность которой подтверждены крупным многоцентровым исследованием 725 пациенток в США. Они принимали препарат более двух лет в дни менструации, что не приводило к увеличению риска тромботических и тромбоэмболических осложнений. Новые российские клинрекомендации описывают методы лечения в зависимости от причины кровотечения и соответствуют общемировой практике.