Олег Салагай: «Законопроект – прежде всего платформа для диалога»

— Давайте для начала поговорим об идеологии самого законопроекта. Она отлична от известной практики, принятой во всем мире, когда страхуют профессиональную ответственность врача. Ясно, что страховать врачебную ответственность в России в рамках существующего нормативного поля нельзя – врач не является у нас субъектом права. Это препятствие породило разговоры о том, что можно прибегнуть к страхованию ответственности ЛПУ. Но в представленном на общественное обсуждение законопроекте уже выбрана совсем иная идеология. Ключевой фигурой в ней стал не врач, ни даже ЛПУ, а пациент. Почему?

— Прежде всего хотел бы отметить, что законопроект, с текстом которого можно ознакомиться на сайте Минздрава России, размещен именно для того, чтобы провести общественное обсуждение той проблематики, тех подходов к регулированию страхования ответственности в здравоохранении, которые существуют. Сегодня в профессиональной среде (как медиков, так и специалистов в области страхования) на этот счет имеются весьма разные точки зрения. Поэтому сейчас главной целью Министерство ставит для себя  все-таки не согласование законопроекта как такового, а выработку оптимальных подходов к регулированию определенных общественных отношений. Именно поэтому все высказанные в адрес документа предложения и критические замечания для нас, безусловно, являются ценными и по возможности будут учитываться. Иногда в СМИ и социальных сетях мы видим несколько односторонний подход: люди думают, что Минздрав разработал проект, который обязательно завтра станет законом в неизменном виде. Это не так. Мы совершенно по-другому мыслим себе данный этап.

Теперь об идеологии. Никакой смены идеологии здесь нет. Мы исходим из того, что в фокусе внимания должен находиться именно пациент как лицо более уязвимое при оказании медицинской помощи. Именно исходя из необходимости защиты пациента и должно выстраиваться законодательство. Об этом нередко говорится в юридической доктрине. Отмечали это и высшие судебные инстанции, например, Конституционный суд РФ. Это, безусловно, не означает, что при оказании медицинской помощи не должен быть защищен врач.

Вообще же представленный проект – комплексный. В нем ответственность учреждения в общем-то косвенно застрахована. Поэтому здесь нет каких-то противоречий между концепциями.

—При модели страхования профответственности ЛПУ (врача) действует простая схема. Произошел дефект медицинской помощи, установлена вина ЛПУ (врача), определена пострадавшая сторона (пациент)— страховая компания возмещает ему установленный ущерб, т.е. в этой системе пациент получает свои деньги. Казалось бы, фигура пациента в качестве участника страховой цепочки здесь лишняя. А в законопроекте, который мы с вами обсуждаем, пациент является ключевым звеном. В чем смысл все-таки его включения в закон?

— Фигура пациента не может быть лишней. Мы не должны исключать из системы ее центральное звено - пациента, на возмещение имущественного ущерба которого и рассчитана вся концепция. Кроме того, не следует забывать, что в любой модели страхования выгодоприобретателем является пациент.

Хотел бы также заметить еще одну важную, на мой взгляд, вещь. В вопросе вы вполне уместно использовали термин «дефект медицинской помощи». Сейчас в законопроекте в аналогичных случаях используется термин «врачебная ошибка», но он, вероятнее всего, претерпит существенные изменения. В том числе с учетом поступивших в ходе общественного обсуждения предложений.

— Но у нас пациент застрахован в рамках системы ОМС. Зачем мы еще раз страхуем?

—- Пациент в рамках системы ОМС застрахован от другого…

— Во всяком случае, одной из обязанностей страховых компаний, работающих в системе ОМС, является защита прав застрахованных...

— Безусловно. Эту обязанность законопроект не устраняет. Система ОМС предусматривает оказание определенного гарантированного государством объема медицинской помощи.  Там не предусмотрено каких-либо выплат, связанных со страхованием имущественного интереса пациента.

— То есть, по сути, созданием закона о страховании пациента мы вводим дополнительные механизмы его защиты?

— Да. Но давайте вернемся к вопросу о том, что в сущности страхуется. Понятно, что у причиненного человеку вреда существует много аспектов. Есть моральный вред, есть желание восстановить справедливость, есть желание наказать того, кто этот вред причинил. Есть и имущественные интересы, которые связаны, в том числе, с совокупностью факторов, обозначенных ранее. Такой подход распространен во всех странах мира. Иными словами, если человеку причинен вред, то он может быть в известной степени компенсирован определенным материальным эквивалентом. Страхование этого имущественного интереса и составляет суть данного законопроекта. Именно поэтому в центре законопроекта  — пациент и его интересы. Он выступает выгодоприобретателем  и, следовательно, как я уже сказал, не может считаться лишним Однако законопроект направлен на защиту двух сторон, участвующих в процессе оказания медпомощи. С одной стороны, он обеспечивает защиту имущественных интересов пациента на случай причинения вреда здоровью. С другой – защищает врача от выплат и от бремени судебного разбирательства. Кстати, в исключении судебного разбирательства заинтересован и пациент. Например, в США, по подсчетам некоторых специалистов, около 80% размера компенсационной выплаты идет на административные и юридические расходы. На доказательство того, кто, почему, когда совершил ошибку. И пациент в конечном итоге получает лишь малую часть тех средств, в которые изначально оценивался ущерб.

Отмечу, что законопроект никоим образом не устраняет необходимости наказания виновного медработника при условии, конечно, что его вина должным образом доказана. Вся ответственность, которая существует в рамках УК, КоАП, останется. Более того, сегодня звучат предложения детализировать в рамках закона административную ответственность медицинских работников. Мы внимательно следим за этой дискуссией и не исключаем для себя возможности проработать вопрос о введении такой ответственности более глубоко. Но при решении вопроса о дополнительной ответственности медиков важно сохранять «холодную голову». Очевидно, что человек не может нести наказание за ошибку, если она, конечно, не была сопряжена с халатным отношением к своим служебным обязанностям, хотя это уже, конечно, не ошибка, а халатность. Кроме того, важно понимать, что лечение – это не механистический процесс выполнения манипуляций, которые непременно должны возыметь строго определенный эффект: одна и та же операция может выполняться хирургом по-разному, а будучи выполненной одинаково, иметь различные последствия для больного. Здесь нельзя «рубить с плеча».

Именно поэтому, кстати, законопроект, который мы обсуждаем, предполагает наступление страхового случая и, следовательно, выплаты пациенту вне зависимости от наличия вины врача. Стимулирование же врача к повышению квалификации и снижению количества страховых случаев осуществляется, согласно логике законопроекта, иначе – экономически, через установление различных страховых тарифов. Иными словами, если квалификация медработника невысока, если он уже был причинителем вреда, то и стоимость страхования для лечебного учреждения, где трудится последний, будет соответственно выше.

Все это, конечно, не догмы. Я еще раз напомню, что законопроект – это прежде всего платформа для диалога.

— Но это же по форме готовый документ. Мы же не обсуждали его на этапе формирования подходов и концепций.

— Другой формы общественного обсуждения, кроме как обсуждения уже готового проекта, у нас, по сути, нет. На предварительных этапах идет обсуждение со специалистами в соответствующей области и подготовка проекта. И такое обсуждение, кстати говоря, проводилось.

— Принято при формировании законодательных актов опираться на международный опыт. Есть ли успешная реализация выбранной модели страхования в других странах?

— Законопроект является комплексным. В известной степени его можно назвать «гибридом». Законопроект объемлет формы страхования, которые в ряде государств сейчас применяются. Потому что главное в нем – компенсация вреда, причиненного пациенту. В качестве примера разработчики брали модели страхования, действующие в Скандинавских странах. Там они называют этот вид страхования «пациентским». Например, в Швеции существует ассоциация пациентского страхования. Она является в определенной мере прототипом медицинской комиссии, прописанной в нашем законопроекте. То же самое в Дании, в Финляндии.  Изучался опыт Новой Зеландии, США.

— Пациент, попадая в ЛПУ, должен заключить с ним какой-то страховой договор?

— Договор страхования заключается между страхователем (медорганизацией) и страховщиком. Пациент никаких договоров не заключает: он получает медицинскую помощь.

— Но пациент — застрахованное лицо… И он ничего не подписывает?

— Нет, он ничего не подписывает, а врач с ним никаких разговоров, принуждая страховаться, не ведет. Страхователем выступаем медицинская организация – в отношении пациентов, которые в ней обслуживаются. Медорганизация должна информировать пациента о том, что он застрахован и на каких условиях он застрахован. Но подчеркну, это обязанность организации, но не обязанность конкретного врача. Способов информирования на сегодня немало. Думаю, практика подскажет наиболее рациональный.

— Если не была выбрана модель страхования профессиональной ответственности врача, значит, в ней видели какие-то недостатки. Какие, например?

— Эта модель предусматривает процесс доказательства факта причинения вреда конкретным врачом. Иными словами, нужно установить, что вред возник в результате действий или бездействия именно этого врача, а не его коллеги, который участвовал в оказании медицинской помощи, или медсестры. Поэтому рассмотрение дела было бы более сложным и длительным.

Мне кажется важным, что в проекте мы выбрали ту модель (передовой скандинавский опыт), которая не ориентируется на вину. Мы компенсируем потери от совершенной ошибки вне зависимости от того, виновен медработник или нет. Потому что для пациента, с точки зрения имущественного интереса, важно не то, что врач виноват в чем-то или не виноват, важно то, что у пациента в результате возник вред здоровью (инвалидность). С эмоциональной точки зрения он будет желать справедливости, и эту справедливость он или государство в определенных случаях может восстановить в рамках тех механизмов, которые в настоящее время существуют. Но имущественный интерес его будет компенсирован за счет страхового покрытия в рамках обсуждаемого закона.

— В законопроекте довольно ограниченный список случаев осуществления страховых выплат: смерть пациента и установление различных групп инвалидности. Почему остальные случаи, когда вред причинен, но последствия не так трагичны, в законопроекте не оговариваются?

— Да, к счастью, не каждый вред здоровью ведет к инвалидности или смерти. Есть еще и моральный вред. Но с чего-то нужно было начинать. Начинать, во-первых, обсуждение темы, во-вторых, развитие самой системы. Включить все сразу технологически сложно, должны быть какие-то четко установленные ориентиры. Наиболее понятными в российском законодательстве ориентирами являются группы инвалидности. На текущем этапе те основания для выплат, которые зафиксированы в законопроекте, являются стартовыми. Хочу также обратить внимание, что принятие закона не исключает возможности для пациента получения компенсации по другим случаям причинения вреда вне страхового механизма – с помощью судебных и досудебных механизмов. Это все остается. Более того, мы для себя не исключаем возможности, что перечень случаев будет расширен. Но для этого нужны широкое обсуждение и практика применения. Нужна, например, официальная статистика по случаям причинения вреда в результате медицинских ошибок. Сейчас же таких данных нет. Почему? Потому что их не может существовать. Это та статистика, которую на сегодня невозможно собрать. Есть, кстати, отечественные и зарубежные экспертные оценки, на которые мы в том числе ориентировались. Некоторые отечественные эксперты говорят, что у нас в год совершается примерно 50 тысяч случаев причинения вреда в результате медицинских ошибок.

Наши скандинавские коллеги, в свою очередь отмечают, что из 10 тысяч жалоб только 1000 получают ход (доходят до разбирательства в комиссии), из них примерно 100 удовлетворяются, из них лишь десятая часть идет в суд, а удовлетворение в суде получают 1— 2 обращения. То есть общее количество жалоб примерно в 10 раз превышает количество жалоб, имеющих под собой реальные основания. У нас цифры могут быть другими, но их сейчас трудно оценить: нужно начать работать, чтобы понять масштаб проблемы.

Я обращу ваше внимание на то, что страховая модель, похожая на ту, что сформировали мы, существует в Дании, Норвегии, Финляндии, Швеции с 70-х годов, т.е. около 40 лет. Страны прошли довольно внушительный путь, а мы этот путь только начинаем, проходим стадию дискуссии.

— С чем связаны столь жесткие условия для вхождения страховых компаний на рынок обязательного страхования? «Страховщик должен иметь обособленные подразделения (филиалы) в каждом федеральном округе РФ и не менее чем в 75% субъектов РФ, а также должен иметь в каждом субъекте РФ, где расположены заключившие с ним договор об обязательном страховании страхователи, своего представителя, уполномоченного на рассмотрение требований застрахованных лиц (выгодоприобретателей) о страховых выплатах и на осуществление страховых выплат, ...величина уставного капитала страховой организации должна быть равна или более 500 миллионов рублей». В реестре страховщиков (по состоянию на март 2013 года) компаний, удовлетворяющих условиям по уставному капиталу и наличию лицензии всего 90. Из них, наверное, немногим более 10 имеют региональный охват и удовлетворяют всем остальным требованиям, изложенным в законопроекте. Получается, что огромный страховой сегмент (когда каждому ЛПУ вменяется в обязанность под угрозой отъема лицензии покупать страховку) делят десяток крупнейших российских компаний. Отчего такие ограничения? Почему вход на рынок закрыт крупным региональным страховщикам?

— Я не вправе отвечать за страховщиков – думаю, они сами с удовольствием прокомментируют свою позицию. Тем более что некоторые критические замечания в адрес Минздрава они уже представили. Надо сказать, что те требования, которые в законопроекте прописаны, конечно же, не являются догмой – это проект. Отмечу, кстати, что в начальном этапе подготовки законопроекта они обсуждались со Всероссийским союзом страховщиков. Предполагалось, что такого рода требования являются достаточными для того, чтобы гарантировать пациенту получение страхового возмещения в предусмотренном законопроектом объеме и  удовлетворить то количество случаев, которое может возникнуть. Здесь позиция Минздрава как здравоохранительного ведомства однозначна – мы не исходим из необходимости установления каких-то конкретных требований к страховщику. Для нас главное, чтобы пациент, интересы которого являются краеугольным камнем законопроекта, гарантированно получил возмещение причиненного вреда. Если для этого достаточны другие требования стабильности к страховой организации, давайте это обсуждать.

— Есть ли какая-то экономика законопроекта? В первую очередь меня интересуют страховые тарифы для ЛПУ.

— Оценка, разумеется, приблизительная. Сейчас, кроме того, что законопроект размещен на сайте для обсуждения, министерство вместе с заинтересованными ведомствами, в т.ч. ФФОМС, активно работает над детальным финансово-экономическим обоснованием проекта. Поскольку, как я уже говорил, достоверной статистики врачебных ошибок не имеется, мы отчасти используем статистику инвалидности и смертности, чтобы понять, какой объем будет. Но, конечно, не всегда инвалидность и смертность у пациентов связана с медицинскими ошибками. Поэтому оценить финансовые последствия  довольно сложно.

В рамках работы над финансово-экономическим обоснованием сейчас оценивается величина страхового тарифа. При этом, как указано в законопроекте, тарифы будут разными, в зависимости от уровня ЛПУ, оснащенности, квалификации кадров и т.д. Правила страхования и тарифы будут устанавливаться постановлениями Правительства уже в развитии закона. Сейчас обсуждать какие-то конкретные цифры было бы преждевременно.

— Определен ли источник средств, из которых государственные ЛПУ будут платить за страховку?

— Как я сказал, финансовая сторона обсуждается. Есть разные подходы. Прорабатывался вопрос о возможности компенсации этих средств за счет средств ОМС (средств, перечисляемых Федеральным фондом ОМС) с тем, чтобы не взимать каких-то дополнительных средств ни с граждан, ни с медорганизаций. Возможно, это потребует увеличения тарифов внутри системы – это анализируется…

В то же время очевидно, что финансовое обеспечение закона должно быть таким, чтобы, с одной стороны, не возложить невыносимое финансовое бремя на пациента и ЛПУ, с другой – обеспечить ответственность лечебного учреждения за качество той помощи, которая в нем оказывается.

— Много претензий сегодня высказывается к составу комиссии, создаваемой в рамках законопроекта для разбора страховых случаев и установления причинно-следственной связи между произошедшей медицинской ошибкой и действиями персонала ЛПУ. На ваш взгляд, компетентна ли указанная комиссия в принятии решений о связи медицинских манипуляцией и последствиями для здоровья пациента?

— Говоря о составе комиссии, надо понимать всю деликатность положения, в котором пребывают разработчики законопроекта. С одной стороны, пациентские организации говорят примерно следующее: «Здесь у вас одни врачи и только один представитель пациентской организации, что он может сделать?». Медики, напротив, упирают на превалирование представителей пациентов и страховщиков, говоря о том, что в составе комиссии предусмотрено участие только одного врача из другого субъекта Федерации. «Решение будет во вред врачу», — утверждают они.

Я думаю, истина где-то посередине.

Давайте проанализируем состав комиссии (ее постоянный состав). Представитель территориального органа исполнительной власти (Росздравнадзора) – это врач. Далее. Представитель бюро медико-социальной экспертизы – врач. Представитель органа управления здравоохранением субъекта – врач. Представитель отраслевого профсоюза – тоже врач. В постоянный состав входит еще представитель организации, защищающей пациентов. Т.е. в постоянном составе комиссии лишь один человек не имеет медицинского образования – это представитель пациентской организации (кстати, и он может быть медиком). На временной основе для конкретного случая – пострадавший, представитель страховщика, врач соответствующей специальности из другого региона. Т.е. врачей большинство. Кроме того, в сложных случаях предполагается проведение дополнительной экспертизы.

Хочу еще раз подчеркнуть: комиссия — это не судилище. Сюда не будут привлекать врача и решать, виновен он или нет. Именно для того, чтобы не было суда или квазисудебного процесса и вводится безвиновная компенсация. Неважно, виновен медработник или нет, важно существует или нет связь между причинением вреда и ошибкой. И предусмотренный состав комиссии в состоянии сделать это вполне квалифицированно.

— Когда должен быть принят закон?

— Мы не оговариваем срока принятия или конечного срока внесения документа. Это является одной из производных нашего подхода: мы сейчас прорабатываем идеологию. Рассчитываем, что работу по сбору мнений и формированию подходов – что будет страховаться и каким образом – мы завершим к июлю.

— На сайте министерства не так много откликов на законопроект.

— Да, не слишком много. Определенные отклики законопроект получил и в социальных сетях, что, безусловно, хорошо. Многие из отзывов эмоциональны, а из эмоций не всегда просто вычленить конструктив. Конструктивных предложений, то есть таких, где бы квалифицированно предлагалось что-то вполне конкретное, пока немного. Но они, безусловно, есть, и мы всегда открыты для их обсуждения.