Отказ от курения при диагностированном раке почки связан со снижением риска летального исхода
Как пояснил эксперт, при локализованном раке почки хирургическое лечение предполагает два основных варианта: органосохраняющую резекцию, при которой удаляется только опухоль с сохранением здоровой части органа, и радикальную нефрэктомию1 — полное удаление почки. Выбор между ними во многом зависит от анатомической сложности новообразования, для оценки которой и применяется нефрометрическая классификация RENAL2. Она учитывает размер и расположение опухоли, характер ее роста и отношение к важным структурам почки. Высокий RENAL означает повышенный риск осложнений, добавил академик Матвеев. При сложных опухолях, по его мнению, вероятность повторной операции достигает 12%, общий риск осложнений превышает 17%, а риск мочевых свищей составляет около 12%.
«Практически нет случаев, когда нельзя выполнить резекцию почки. Тем не менее, мы должны помнить, что хирургия — это не спорт, а онкология — это наука, — напомнил академик. — Техническая возможность выполнить резекцию еще не означает, что ее необходимо выполнять каждому пациенту. Так, при высоком RENAL каждый раз необходимо сопоставлять пользу сохранения почечной ткани с риском осложнений и возможной онкологической неадекватностью операции».
Академик Матвеев привел результаты собственного исследования, проведенного в 2019 году с участием 114 пациентов, которым по элективным показаниям была выполнена резекция почки или нефрэктомия. Группы были сопоставимы по нефрометрическим признакам и исходной почечной функции, медиана наблюдения составила почти пять лет. «Результаты показали, что резекция почки ассоциирована с увеличением операционного времени, объема кровопотери и частоты послеоперационных осложнений у пациентов с высоким индексом RENAL», — сообщил он, добавив, что эти данные указывают на возрастание хирургических рисков органосохраняющего вмешательства при сложных опухолях.
При здоровой второй почке подход иной, рассказал Матвеев. В рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUA) нефрэктомия может быть предпочтительна при сочетании трех обстоятельств: опухоль технически сложна для резекции даже в руках опытного хирурга, непораженная почка функционирует нормально, а ожидаемая после нефрэктомии СКФ3 превышает 45 мл/мин. В такой ситуации преимущество сохранения пораженной почки может быть небольшим по сравнению с риском осложнений.
Развитие роботической хирургии расширило возможности органосохраняющего лечения. «Роботическая резекция почки может быть показана для больных со сложными опухолями RENAL 10 и выше, — подчеркнул Матвеев. — Такая техника способна помочь хирургу на самых сложных этапах операции — удалении опухоли и восстановлении внутренних структур почки».
Самое главное — должна быть высокая мотивация пациента сохранить почку и готовность к более длительному и сложному послеоперационному периоду, подчеркнул специалист. «Поэтому высокая техническая сложность опухоли сама по себе не становится основанием отказываться от резекции, но при здоровой второй почке и минимальной ожидаемой пользе сохранения почечной ткани нефрэктомия может быть обоснованным вариантом», — отметил он.
Однако хирургический успех — лишь часть пути. Курение относится к значимым причинам развития рака почки и, по экспертным оценкам, составляет причину 17% от общего числа случаев заболевания в мире. Примерно 15—20% пациентов на момент постановки диагноза остаются активными курильщиками, а отказ от сигарет после установления диагноза способен более чем наполовину снизить риск прогрессирования заболевания и смерти, заявил эксперт.
Проблема заключается в том, что одного призыва отказаться от сигарет часто недостаточно. «Наша задача — поддерживать полный отказ от курения, а для людей с высокой степенью зависимости возможно применение гибких прагматических решений, — отметил Матвеев. — В этой ситуации для взрослых пациентов обсуждается стратегия снижения вреда: речь идет о временном переходе от сигарет к сертифицированным негорючим никотиновым продуктам, включая электронные системы нагревания табака, на пути к полному отказу».
В то же время специалист подчеркнул, что хотя для взрослых хронических курильщиков важно рассматривать сертифицированные альтернативы табакокурению, в отношении молодежи подход остается прежним. «Необходимо максимально ограничивать доступ детей и подростков к любой никотинсодержащей продукции, — указал академик Матвеев, — а любые обсуждаемые запреты должны быть ориентированы прежде всего на контрафактные изделия».
Современная хирургия позволяет оперировать пациентов даже со сложными опухолями, однако окончательный выбор тактики должен определяться не стремлением любой ценой сохранить почку, а соотношением функциональной пользы, хирургических рисков и онкологической адекватности. «Одновременно лечение рака почки должно включать модификацию факторов риска, прежде всего отказ от курения, а для пациентов с устойчивой зависимостью — доступные стратегии снижения вреда как промежуточный этап на пути к полному отказу», — резюмировал Всеволод Матвеев.
