Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети

Проблемы психического здоровья

Эпидемиологические исследования, проводимые ВОЗ, и статистика отдельных стран показывают, что 5 из 10 основных причин нетрудоспособности в большин­стве стран мира имеют отношение к психическим и поведенческим расстройствам. По расчетам ВОЗ, подобные нарушения наблюдаются примерно у 10% населения в целом, и у 20% пациентов звена первичной медицинской помощи. А на протяжении жизни психические нарушения переносят примерно 450 млн человек.

Рост распространенности депрессивных и тревожных расстройств (ДР и ТР) в популяции объясняют многими причинами. Среди них урбанизация, миграция, увеличение плотности населения, постоянно возрастающий уровень стресса и ослабление социальной поддержки. Среди факторов, способствующих увеличению распространенности аффективных расстройств (АР), рассматриваются также увеличение средней продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями, часто сопровождающимися депрессией. Кроме того, одним из существенных факторов, влияющих на рост показателей распространенности депрессий, является улучшение их диагностики, в первую очередь, в первичной медицинской сети.

Выраженные формы ТР и ДР не представляют особой сложности для диагностики их как психиатром, так и врачом общей практики. Такие пациенты, как правило, лечатся у психиатров в специализированных учреждениях. В практике участковых терапевтов, врачей общего профиля, семейных врачей гораздо чаще наблюдаются менее яркие формы, в клинической картине которых доминируют субдепрессивные, тревожные, вегетативные, болевые, диссомнические, астенические симптомокомплексы.

Большинство отечественных и зарубежных исследований показывают, что те или иные признаки ДР, ТР выявляются у каждого второго—четвертого пациента учреждений первичной медицинской сети.

Первостепенное медицинское, экономическое и социальное значение имеют депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства, являясь одними из наиболее частых причин психосоциальной дезадаптации. Результаты исследований как в нашей стране, так и за рубежом демон­стрируют неуклонный рост распространенности аффективных расстройств.

Депрессии являются единственной причиной 10—20% визитов к врачам общей практики, а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20—60%.

Серьезные ДР развиваются у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин, причем пик заболеваемости приходится на репродуктивный период. Риск перенести заболевание на протяжении жизни составляет у женщин 20—25%, у мужчин 7—12%.

ТР относятся к наиболее распространенным формам психической патологии. Симптомы патологической тревоги выявляют у 30—40% больных, обращающихся к врачам общемедицинской практики. ТР часто сочетаются с депрессией и различными (преимущественно психосоматическими) заболеваниями, такими как язва двенадцатиперстной кишки, АГ, ревматоидный артрит.

Из ТР в первичном звене медицинской практики наиболее часто встречается генерализованное, риск заболеть которым в течение жизни колеблется от 5 до 10%. В общей популяции распространенность генерализованного ТР достигает 1,3%.

По сравнению с очерченным генерализованным ТР распространенность отдельных симптомов тревоги у пациентов общесоматических учреждений выше примерно в два раза, а по некоторым данным они выявляются в 28—76% случаев в зависимости от контингента обследуемых и применяемых диагностических инструментов.

Генерализованное ТР вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний. Оно имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий.

Достаточно распространенным ТР является паническое расстройство (ПР), с основным клиническим проявлением которого — тревожно-вегетативными приступами — в своей клинической практике часто приходится сталкиваться участковым терапевтам и врачам скорой помощи.

В соответствии с имеющимися данными риск заболеть ПР на протяжении жизни в общей популяции колеблется от 2 до 5,2%. Как правило, расстройство манифестирует в возрасте от 20 до 30 лет в форме спонтанных и внезапных панических атак. У женщин ПР развивается в 2—3 раза чаще.

По сравнению с общей популяцией распространенность ПР среди пациентов учреждений первичной медицинской сети значительно выше. Установлено, что распространенность ПР среди пациентов, страдающих ишемической болезнью серд­ца (ИБС), достигает 53%.

Аффективные расстройства утяжеляют течение соматических заболеваний, усложняют клиническую картину, снижают эффективность соматотропной терапии, увеличивают риск осложнений, частоту рецидивов, хронификации. Депрессия ухудшает прогноз соматического страдания, делая его резистентным к терапии.

К распространенным клиническим формам, требующим совместных усилий врача общей практики и психиатра, следует отнести так называемые соматоформные расстройства. Эта диагностическая категория по сути дела отражает синдромально очерченные состояния, в клинической картине которых на первый план выходят психовегетативные, диссомнические, алгические компоненты аффективного синдрома, а эмоциональные проявления рассматриваются пациентом как естественная «психологическая реакция» на соматическое неблагополучие.

Показатели коморбидности соматоформных расстройств с ТР и ДР достигают 90%. Согласно результатам выборочных исследований соматоформные расстройства выявляются у 10—26% больных общесоматической сети.

Другим расстройством, имеющим большое значение и встречающимся почти исключительно в соматических больницах и в системе первичной медицинской помощи, является соматизированное. Хотя его распространенность оценивается в пределах 0,5%, истинная распространенность, вероятно, выше. Смягченная форма соматизации, которая характеризуется крайне стойкими соматовегетативными расстройствами, необъяснимыми, с точки зрения соматических заболеваний, но постоянно беспокоящими пациента в течение не менее двух лет, встречается в системе первичной медицинской помощи даже чаще?— более 8,0%.

Результаты исследований распространенности депрессий и расстройств аффективного спектра в рамках программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети», реализованной в территориальных поликлиниках Москвы, Твери, Тулы, Томска, Ярославля под руководством Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ (директор — профессор В.Н. Краснов) и охватившей более 30 тысяч пациентов, показали, что примерно у половины больных имелись признаки ТР и ДР. В 30% случаев выявились клинические признаки депрессии.

В 2002 г. в РФ было проведено крупномасштабное эпидемиологическое исследование КОМПАС (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля) с участием 800 врачей и 10 541 пациента. Распространенность АР составила 45,9%.

Последствия очень серьезные

АР ведут к серьезным негативным социальным и экономическим послед­ствиям. Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст между 20 и 40 годами. Однако тревога и депрессия широко распространены и в других возрастных группах — у детей, подростков и лиц пожилого возраста.

Сочетание тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и соматических заболеваний, с одной стороны, усложняет диагностику, терапию и медицинское обслуживание этого контингента больных, с другой — негативно влияет на проявления и даже исход как психического, так и соматического заболевания.

Наличие депрессивной патологии ухудшает комплаенс, нарушает коммуникацию между врачом и пациентом, способствует затруднению самоотчета больного, увеличивает уровень алекситимии и препятствует четкому изложению жалоб, описанию болезненного состояния.

Депрессивная патология может способ­ствовать аутодеструктивным поведенческим тенденциям больных, что усугубляет прогноз соматического заболевания. Примерами могут служить грубое нарушение диеты больным сахарным диабетом с провокацией гипо- и гипергликемических состояний или прием в большом количестве нестероидных противовоспалительных средств пациентом, страдающим язвенной болезнью желудка со склонностью к кровотечениям, имеющей скрытые суицидальные тенденции.

Важную роль играют несоблюдение депрессивными пациентами рекомендаций врача, несвоевременная отмена, пропуск или отказ от приема сомато­тропных препаратов, гиподинамия, курение, употребление и злоупотребление спиртным, переедание. Употребление алкоголя, никотина и запрещенных препаратов — довольно распространенный феномен, сочетанный с большим ДР, с процентом коморбидности 40, 30 и 17 соответственно.

ДР снижают работоспособность, качест­во жизни и уровень социального функционирования больных соматической патологией, затрудняют адаптацию пациента в семье, негативно влияют на воспитание детей.

Несвоевременное выявление сопут­ствующего соматическому заболеванию ТР или ДР, неадекватная терапия или ее отсутствие часто приводят пациентов к инвалидизации. На долю монополярной депрессии в 2000 г. приходилось более 12% среди всех видов инвалидности. По прогнозу ВОЗ, к 2020 г. монополярная депрессия во всем мире выйдет на второе место среди инвалидизирующих заболеваний после расстройств сердечно-сосудистой системы.

Распространенность большой депрессии в первичной медицинской практике колеблется от 22 до 33%, занимая второе место после артериальной гипертензии. В большом международном исследовании признаки депрессии выявлялись в среднем у 69% больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов.

Коморбидная депрессивная патология увеличивает риск смертности при инфаркте миокарда, инсульте, онкологических заболеваниях. У больных депрессией повышен риск смерти вследствие аварий, ИБС, заболеваний органов дыхания и инсульта.

Кроме того, невыявленная депрессия способствует значительному повышению стоимости лечения соматических заболеваний, приводя к чрезмерному использованию физикальных и лабораторных исследований, ненужным консультациям специалистов, излишне частым посещениям врача и необоснованному назначению дорогостоящего лекарственного и других видов лечения. Стоимость лечения соматических больных с сопутствующей депрессией в два-три раза превышала таковую у лиц без депрессии. Причем она выше на всех уровнях оказания медицинской помощи, включая отделения неотложной медицинской помощи, медицинские учреждения амбулаторного и стационарного типа.

Эти спутники считаются неизбежными

Сосуществование симптомов ТДР и различных форм соматической патологии вызывает значительные затруднения в постановке диагноза. При этом врачи первичного звена, как правило, диагностируют и лечат только соматическое заболевание. Трудности диагностики обусловлены в значительной степени сложностью клинической картины, сочетанием симптомов истинной соматической патологии с соматическими проявлениями ТДР.

Отмечаемая тенденция к преуменьшению клинической значимости аффективных и других психических проявлений у больных первичного звена медицинской помощи обусловлена также тем, что имеющиеся у этих пациентов симптомы депрессии и тревоги ошибочно рассматриваются врачами и пациентами как закономерные и неизбежные спутники соматического заболевания или как его симптомы.

Гиподиагностика психических нарушений часто связана во многом с тем, что пациенты из-за опасения стигматизации (т.е. получить клеймо психически больного, страх быть поставленным на психиатрический учет, что повлечет определенно социальные ограничения, осуждение окружающих) скрывают от врачей имеющиеся у них симптомы депрессии.

Многие пациенты опасаются негативного влияния медикаментозного лечения. Это мнение основано на широко распространенном, но неверном представлении о вреде психотропных средств.

Одной из причин недостаточного выявления депрессий и других психических расстройств у пациентов общей медицинской практики является ограниченная осведомленность врачей территориальных поликлиник в вопросах клиники и терапии ДР, а также отсутствие эффективной системы помощи больным с коморбидными соматическими заболеваниями и непсихотическими психическими расстройствами.

Кадровые резервы не в состоянии…

Важной задачей является изучение состояния помощи лицам с ТДР расстройствами в первичной медицинской сети.

Согласно опубликованным в 2006 г. сведениям об обеспеченности населения психиатрами, психотерапевтами в целом по России она составила в 2006 г. соответственно: психиатрами — 1,1369 на 10 тысяч человек (абсолютное число 16 167), психотерапевтами — 0,1340 на 10 тысяч человек (абсолютное число 1905).

Учреждения первичной медицинской помощи — территориальные поликлиники и учреждения специализированной психиатрической помощи — психоневрологические диспансеры и специализированные больницы — находятся в системе разделения полномочий между органами государственными, а также местного самоуправления. Поэтому преодоление ведомственной разобщенности — это важнейшая задача, которую приходится решать.

Эти данные свидетельствуют о том, что имеющиеся кадровые резервы психиатрической и психотерапевтической службы не в состоянии обеспечить потребности в психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам, наблюдающимся в первичном медицинском звене.

В этом легко убедиться, проанализировав потребности в психотерапевтической и психиатрической помощи пациентов, страдающих одной формой сердечно-сосудистой патологии — АГ. В России АГ страдают около 39% женщин и 42% мужчин в возрасте 18 лет и старше, что составляет около 30—35 млн человек. Как показало исследование КОМПАС, АР выявляются более чем у 50% больных АГ, в том числе у 23,8% они достигают значительной степени. По самым приблизительным подсчетам, число пациентов с АГ, страдающих АР, составляет 7,5—8 млн человек.

Кроме того, следует отметить, что в приложении №5 к приказу №438 «О психотерапевтической помощи» от 16 сентября 2003 г. регламентируются штатные нормативы медицинского и иного персонала психотерапевтического кабинета городской поликлиники: врача-психотерапевта, медицинской сестры, медицинского психолога — по 1 должности на 25 тысяч взрослого населения.

При расчете описанной пропорции можно установить: врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен оказывать помощь 2,5—3 тысячам пациентов с АГ с сопутствующими расстройствами аффективного спектра. Кроме того, под его наблюдением находятся пациенты, страдающие другими соматическими и коморбидными АР.

Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что распространенность ДР, ТР и соматоформных расстройств у пациентов первичной медицинской сети значительно превышает общепопуляционную. Потребность в специализированной помощи таким пациентам существенно превосходит возможности психиатрической службы.

Организация адекватной медицинской помощи таким пациентам участковыми терапевтами и врачами общей практики вне психиатрических учреждений приобретает особую актуальность.

Для достижения этой цели требуется применение новых психиатрических и медико-психологических подходов в первичной медицинской практике. Реализация поставленных задач, стоящих перед службами первичной медицинской помощи в большой мере зависит от наличия организационно-правовой базы, соответствующего уровня профессиональной компетентности врачей, а также наличия соответствующего материального обеспечения.

Ведомственная разобщенность — главная помеха

Приближение к населению психиатрической помощи, обеспечение ее доступности невозможно только в рамках существующих психиатрических служб. Оно требует взаимодействия с системой общей медицинской помощи, в частности, в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего — в территориальные поликлиники.

Решение этой проблемы возможно путем заключения договора о сотрудничестве между государственным психиатрическим учреждением (например областным психоневрологическим диспансером) и муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим первичную медицинскую помощь (например районной поликлиникой).

Депрессия является одной из главных причин суицида — жизнь самоубий­ством кончали примерно 15% больных депрессией, не получавших специального лечения, и ею страдали при жизни около 70% жертв суицида.

Другим необходимым условием оказания помощи пациентам с АР является наличие в поликлинике психотерапевтического кабинета и соответствующего специалиста — психотерапевта (психиатра).

Следующим аспектом, требующим обязательного рассмотрения, является то, что ведение больных с ТДР накладывает ряд требований на профессиональный уровень специалиста первичного звена медицинской помощи.

Процесс диагностики, терапии психических расстройств в первичной медицинской сети предполагает в существенной мере новую систему междисциплинарного взаимодействия врачей-терапевтов, кардиологов, невропатологов, других специалистов и психиатра психотерапевтического кабинета, которая не ограничивается направлением всех пациентов с признаками тревоги, депрессии и других не­психотических психических расстройств к консультанту-психиатру, а предполагает включение специалистов в процесс диагностики и лечения данных расстройств. В связи с этим актуальной является задача повышения профессиональной компетенции врачей.

Профессиональная компетентность включает обладание необходимым объемом медицинских знаний по выявлению, диагностике и терапии этих расстройств, наличие способности к обучению и развитию практических навыков, стремление следовать правовым нормам и этическим стандартам, межличностные и коммуникативные навыки, способность к работе во взаимодействии с другими специалистами и формируется на основе базисных медицинских навыков и знаний.

Профессиональная компетентность врачей первичного звена медицинской помощи неразрывно связана с психологической компетенцией, т.е. наличием знаний о психических процессах, влияющих на возникновение и течение соматических заболеваний, психологических подходах к их лечению и профилактике, умением выявлять основные психические расстройства, а также владением навыками конструктивного взаимодействия с пациентами, позволяющими оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Имеющиеся сейчас в России кадровые резервы психиатрической и психотерапевтической службы не в состоянии обеспечить потребности в психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам, наблюдающимся в первичном медицинском звене.

Ведение больных с АР и другими не­психотическими психическими расстрой­ствами в условиях первичной медицинской сети может осуществляться врачами, не имеющими специальной психиатрической подготовки. С этой целью разработаны специальные обучающие программы подготовки медицинских работников первичной медицинской сети по профилактике и терапии психических расстройств, в том числе по диагностике и терапии АР.

Терапия должна быть комплексной

При ТДР, соответствующих легкой степени, возможно использование симптоматических снотворных, седативных (не более 1—1,5 месяца), вегетостабилизирующих средств, а также психотерапевтических методов работы. Большинство пациентов с соматическими заболеваниями, у которых выявлена депрессия умеренной и легкой степени тяжести, нуждаются в психофармакотерапии антидепрессантами.

Большое значение в комплексной терапии пациентов с различными формами соматической патологии и коморбидными психическими заболеваниями имеют психообразовательные мероприятия, направленные на повышение осведомленности пациентов о причинах, характере имеющихся у них ДР и ТР. Пациентов следует подробно информировать об обязательном, как и при всех других заболеваниях, проведении курсового лечения, о необходимой продолжительности курса терапии. При согласии пациентов на проведение курса терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники с ними обсуждаются условия лечения, побочные действия препаратов, определяется режим приема препарата, частота визитов к врачу-кардиологу, терапевту, проводящему лечение: не реже одного раза в неделю в течение первого месяца терапии; в дальнейшем, при стабилизации состояния — 1 раз в месяц.

При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым количест­вом побочных эффектов и отсутствием взаимодействия с соматотропными препаратами.

В случаях выявления депрессии тяжелой степени, при отсутствии эффекта от стандартных схем терапии при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести, для более детальной оценки психического состояния пациентов, назначения адекватной терапии необходима консультация психотерапевта (психиатра).

Повышение осведомленности врачей первичной медицинской помощи в области диагностики и лечения ТДР у больных соматическими заболеваниями существенно снижает количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как неадекватных терапевтических назначений. Устраняется или ограничивается применение транквилизаторов, обычно неэффективных при депрессиях и, кроме того, опасных формированием лекарственной зависимости. Сохранение в период лечения привычной социальной среды позволяет избежать стигматизации, осложняющей существование больного при лечении в психиатрических учреждениях. Будет достигнута гуманная цель — оказание своевременной и адекватной помощи пациентам с ТДР в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях.

Кроме того, у самих врачей отмечается возрастание профессионального самоуважения и уменьшение признаков профессионального «выгорания».