Обновлены российские клинические рекомендации по детскому туберкулезу

Минздрав РФ утвердил новые клинические рекомендации (КР) по туберкулезу у детей. Существенно изменились критерии оценки качества медицинской помощи, периодичность обследований, список применяемых препаратов и лечение особых групп пациентов. Документ опубликован в рубрикаторе клинических рекомендаций.

Диагностика

В обновленных рекомендациях уточнены критерии диагностики, в том числе при противоречивых результатах нескольких тестов. Как и прежде, подчеркивается, что не существует «золотого стандарта» диагностики, позволяющего прямым методом выявлять у людей инфекцию, вызванную Mycobacterium tuberculosis. Большинство зараженных не имеют симптомов.

В частности, отрицательные результаты любых проб не исключают туберкулезную инфекцию в группах:

• истощенных пациентов с тяжелыми заболеваниями;
• всех детей с ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию. Ранее уточнение распространялось только на детей с уровнем CD4-лимфоцитов менее 350—200 клеток/мкл.

Предыдущая версия КР содержала критерии высокого риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Изменилась формулировка: теперь их наличие рассматривается как признак клинически установленного МЛУ-ТБ.

Лечение и профилактика

Длительность режимов химиотерапии не изменилась. Из списка препаратов первого ряда убрали рифабутин и стрептомицин, во второй ряд добавили претонамид.

Иммуностимулятор интерферон альфа-2b рекомендуется для лечения и профилактики острой респираторно-вирусной инфекции у детей с туберкулезом органов дыхания.

Прием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) не должен отменяться при проведении превентивной противотуберкулезной химиотерапии. Превентивная химиотерапия проводится однократно, в последующем — по показаниям по решению ВК.

Диспансерное наблюдение

Для детей, находящихся под диспансерным наблюдением после клинического излечения туберкулеза, рекомендуется прицельная рентгенография легких не реже одного раза в шесть месяцев. С такой же периодичностью рекомендовано проводить пробу с АТР. Порядок действий при подозрении на обострение туберкулеза прописан в разделе 2.

Для детей, контактировавших с больными туберкулезом, пробу с АТР также предлагается проводить каждые шесть месяцев — для диагностики латентной туберкулезной инфекции и контроля эффективности превентивного лечения.

Критерии оценки качества

Теперь они отдельно определены для первичной (четыре критерия) и специализированной помощи (десять критериев). При оказании первичной медпомощи необходимы:

• внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном или туберкулезным аллергеном АТР либо исследование уровня интерферона гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови;
• микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала — не менее двух образцов;
• молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого диагностического материала с целью обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis complex.

Для первичной и специализированной помощи необходимо выполнение спиральной КТ легких или КТ органов грудной полости (при положительных результатах пробы с АТР или исследования интерферона-гамма на антигены микобактерий туберкулеза (внутрикожная проба или исследование крови).

Исключены пункты о физикальном осмотре, сборе жалоб и анамнеза.

В лечебном блоке отказались от детального перечисления критериев отдельно для каждого режима химиотерапии. Вместо этого введены обобщенные критерии: своевременное начало лечения и проведения контрольных исследований для оценки эффективности и переносимости терапии.

Реабилитация

Раздел существенно расширен. Рекомендовано начинать раннюю реабилитацию одновременно с химиотерапией и продолжать ее на протяжении всего лечения. Противопоказания включают кровохарканье, эпилепсию и другие заболевания, симптомы и состояния. Всем пациентам и их семьям рекомендована социальная и психологическая поддержка.

Срок пребывания ребенка в санатории теперь определяется врачебной комиссией с учетом необходимой продолжительности основного курса лечения. Для большинства групп пациентов рекомендуется от двух до шести месяцев.

Другие нововведения включают рекомендацию высокобелковой диеты. Также в рекомендациях закреплено требование проводить потенциально болезненные медицинские манипуляции с обезболиванием.

В июле этого года был принят новый стандарт лечения туберкулеза у детей. Перечень консультаций для диагностики расширен с трех до 14 специалистов, писал «МВ». Расширен перечень лекарственных препаратов, доступных детям с туберкулезом, включая современные противотуберкулезные средства (бедаквилин, деламанид), глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон), ряд антибиотиков (капреомицин, циклосерин) и клофазимин, применяемый при лепре.