Верховный суд РФ защитил клинику от перерасхода лимитов по ОМС из-за новых коэффициентов КСГ

Верховный суд РФ поддержал новгородский частный медцентр «Альтернатива» в споре с региональной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Судебные инстанции признали недопустимой практику ретроспективного повышения тарифов на медуслуги, если это приводит к искусственному перерасходу финансового лимита и отказу в оплате уже оказанной медицинской помощи.

В конце августа 2024 года региональная комиссия изменила тарифное соглашение, повысив коэффициенты специфики по клинико-статистическим группам (КСГ) для дневного стационара с 0,8 до 1,4. Решению придали обратную силу, то есть оно начало действовать «задним числом», с начала месяца, но общий годовой объем финансирования клиники увеличен не был. В результате перерасчета по повышенным тарифам у медучреждения образовался дефицит средств около 1 млн руб.

Уже в октябре территориальный фонд ОМС (ТФОМС) отказал медорганизации в оплате выполненных страховых случаев из-за исчерпания годового финансового лимита. Комиссия и ТФОМС настаивали, что увеличение стоимости медуслуг не ущемляет интересы клиники и медучреждение должно самостоятельно распределять потоки больных так, чтобы «укладываться» в бюджет.

Арбитражные суды и Верховный суд РФ признали действия регуляторов незаконными: согласно Правилам ОМС (Приказ Минздрава РФ № 108н), объем финансового обеспечения подлежит обязательному перерасчету при любом изменении тарифов. Повышение стоимости услуг «задним числом» без добавления средств де-факто уменьшило выделенный клинике объем медпомощи. При этом требование искусственно отбирать «выгодных» пациентов противоречит ст.11 Федерального закона № 323-ФЗ, гарантирующей недопустимость отказа в оказании медпомощи.

Верховный суд РФ отказал комиссии в передаче жалобы на пересмотр, закрепив обязанность компенсировать клиникам рост тарифов дополнительным финансированием.