Патологическая инсулинорезистентность

Существуют три периода в жизни женщины, когда физиологическая инсулинорезистентность при неблагоприятных факторах может перейти в патологическую. Первый — пубертат, когда девочка быстро прибавляет в росте и весе. Второй — связан с беременностью, 2-м и 3-м триместрами. Третий период — выключение (искусственное или естественное) овариально-менструального цикла.

Переход физиологической инсулинорезистентности в патологическую в свою очередь опасен развитием метаболического синдрома, который еще через пять-семь лет переходит в предиабет. А из предиабета «вытекают» два состояния — либо нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), либо нарушение гликемии венозной плазмы натощак (НГН).

Для женщин чаще характерна нарушенная толерантность к глюкозе. Если при этом не принимать надлежащих мер (модификация образа жизни, лекарственная терапия), то вскоре появляется диагноз «сахарный диабет 2-го типа» (СД2). Спикер отметила, что женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе подвержены более высокому риску прогрессирования инсулинорезистентности.

С возрастом риск развития метаболического синдрома (МС) у них увеличивается в пять раз. Минимум у половины женщин отмечается увеличение массы тела, сопровождающееся формированием менопаузного метаболического синдрома (ММС) с такими проявлениями, как абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и нарушения углеводного обмена. Ведущую роль в его патогенезе играет инсулинорезистентность.

Но выключение овариально-менструальной функции, связанной с прогрессированием патологической инсулинорезистентности, — не всегда физиологически естественный этап в жизни женщины. Патологическую инсулинорезистентность в репродуктивном возрасте могут вызывать гипергонадотропный гипогонадизм врожденного (нарушение формирования пола, синдром Шершевского-Тернера) или приобретенного (физиологическая менопауза, преждевременная недостаточность яичников, ятрогенная, постхирургическая, после химио- или лучевой терапии) генеза.

Другая ситуация, когда может возникнуть патологическая инсулинорезистентность, — гипогонадотропный гипогонадизм, отсутствие или снижение способности гипоталамуса к выработке гонадолиберина (ГнРГ) или гипофиза к секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Чаще всего это возможно у пациентов с нарушениями врожденного генеза либо приобретенного — при опухолях гипоталамо-гипофизарной области, после хирургических вмешательств, трансплантации костного мозга, лучевой терапии, после нейроинфекции.

Спикер подробно остановилась на проблемах с инсулинорезистентностью при женском гипергонадотропном гипогонадизме. Чаще всего это пациентки с преждевременной недостаточностью яичников, у которых менопауза наступила до 40 лет: гипергликемия у них встречается в 21,8 раза чаще, а гипертриглицеридемия – в семь раз. Абдоминальное ожирение наблюдается у каждой третьей такой пациентки, а холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снижен в среднем в 2,5 раза. Подобные неблагоприятные изменения в виде активации патологической инсулинорезистентности и метаболического шторма происходят и у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Для профилактики эстроген-дефицитных состояний эксперты рекомендуют инициацию ранней и своевременной менопаузальной гормональной терапии. Она должна начинаться при наличии гипер- или гипогонадотропного гипогонадизма в биологически репродуктивном периоде, а у женщин более старшего возраста — до 60 лет, или не позднее, чем через 10 лет после выключения функции яичников. При этом условии МГТ будет хорошо влиять на органы-мишени для эстрогенов, которые находятся далеко не только в органах репродуктивной системы.

Оптимальное время старта МГТ должно быть индивидуализировано, и назначаться она должна с учетом показаний и противопоказаний индивидуально в каждом конкретном случае, подчеркнула Ольга Григорян. Но если среди здоровых женщин МГТ в мире получают около 6%, то среди пациенток с нарушениями углеводного обмена — всего 2,8%.

Женщины часто отклоняют рекомендации врача о проведении МГТ из-за опасения онкозаболеваний. Но смертность от рака молочной железы стоит на 12-м месте и значительно уступает смертности от инсультов (1-е место), ишемической болезни сердца (2-е место), осложнений диабета (4-е место). И факторы риска этих событий у женщин часто ассоциированы с патологической инсулинорезистентностью и связанными с ней хроническим воспалением на субклеточном уровне, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией.

Спикер привела в пример данные исследования, проведенного в США, в рамках которого изучались изменения в активной продолжительности жизни в стране за последние 30 лет среди пожилых мужчин и женщин в возрасте от 65 лет и старше. Согласно им, хотя женщины живут дольше мужчин, качество их жизни гораздо хуже — отчасти за счет патологической инсулинорезистентности.

От профессора Преображенского

В романе «Собачье сердце» Михаила Булгакова, вышедшем в 1933 году, профессор Преображенский предлагает пациентке с сексуальной дисфункцией пересадку яичников обезьяны. Автор предположил наличие в них вещества, способного излечивать сексуальную дисфункцию и улучшать качество жизни. Эти самые вещества — эстрогены — открыли в 1956 году. Но, по мнению спикера, Булгакова можно считать «прародителем» МГТ, которая стала «золотым стандартом» лечения патологического климактерического синдрома. Ее эффекты хорошо изучены, и она широко назначается пациенткам с нарушениями углеводного обмена.

МГТ не надо путать с заместительной гормональной терапией (ЗГТ), которая используется при гипофункции или выключении любой железы внутренней секреции.

Первый консенсус по этой проблеме вышел в 2017 году. В нем указывалось, что МГТ не профилактика и не терапия диабета 2-го типа, и при таком диагнозе рекомендованы парентеральные, а не пероральные режимы. В следующем консенсусе (2018) было определено, что МГТ имеет положительный эффект на гликемический профиль у женщин как без диабета, так и с ним, а своевременно начатая МГТ может отложить развитие СД2. И при отсутствии противопоказаний предпочтительны пероральные формы препаратов, так как при трансдермальных режимах невозможно достичь супрафизиологических дозировок эстрогена в печени и, соответственно, получить благоприятный эффект на липидный и углеводный обмен.

Консенсус 2020 года подтверждает, что назначение пероральных эстрогенов можно рассматривать как терапию выбора у женщин с дислипидемией без выраженной триглицеридемии. А документ 2022 года подтверждает, что прием препаратов пероральной сахаропонижающей терапии, инсулинотерапии, даже использование тиреостатиков во всех режимах на фоне МГТ безопасен и противопоказаний не имеет.

По данным 2023 года, своевременное начало МГТ может отложить риск развития СД2.

Спикер обратила внимание, что прогестогеновый компонент современных препаратов МГТ защищает организм женщины от гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы. Но его следует тщательно подбирать, выбирая метаболически нейтральный. Так, у пациенток с СД в качестве МГТ может использоваться натуральный прогестерон и дидрогестерон.

Есть ли альтернатива

Для пациенток с нарушениями углеводного обмена, которые не хотят или не могут принимать МГТ, существуют альтернативные методы лечения, обладающие механизмом действия, сходным с гормональным лечением, но не вызывающие возможных нежелательных эффектов (пролиферативной активности в эндометрии и миометрии молочной железы, повышения тромбогенного потенциала крови). Альтернативная терапия назначается в случае нежелания пациентки принимать МГТ или при наличии абсолютных противопоказаний к ней:

• невозможность обратиться к гинекологу;
• наличие РМЖ или рака половых органов в анамнезе;
• при временной отмене МГТ на момент хирургического вмешательства;
• на этапе обследования перед назначением МГТ и в перименопаузе при аменорее не менее шести месяцев и наличии вазомоторных проявлений климактерического синдрома.

Ответы на вопросы альтернативной негормональной терапии в климактерический период дает единственный консенсус (2017). В документ входят препараты растительного происхождения: экстракты травянистого растения воронца кистевидного или цимицифуги. Их применение способствует уменьшению симптомов климактерического синдрома — эмоциональных, эмоционально-психических и вазомоторных. Эти негормональные методы, как и МГТ, рассматриваются и в клинических рекомендациях Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», которые считаются главным ориентиром для врачей-гинекологов при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях.