Вопросы без точных ответов

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — самостоятельное прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц. Особенность ЭОП – выраженная взаимосвязь аутоиммунного поражения структур орбиты с аналогичными заболеваниями щитовидной железы (диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит) на фоне нарушенного тиреоидного статуса.

Часто заболевание глаз развивается во время лечения нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ): интервал между ее поражением и патологией органа зрения составляет до 18 месяцев, но у некоторых пациентов глазные проявления развиваются за много лет до или после диагностики патологии ЩЖ.

Спикер представила обширный обзор своего 25-летнего опыта в лечении эндокринной офтальмопатии, акцентируя внимание на многочисленных вопросах, до настоящего времени остающихся дискуссионными. Среди них и многокомпонентность клиники ЭОП, вызывающая проблемы диагностики, и то, что эндокринная офтальмопатия может существовать при отсутствии проявлений заболеваний ЩЖ у пациента. Трудности могут вызывать и классификации ЭОП, ее формы, степени развития и динамика процесса. Да и протоколы лечения требуют большей конкретизации, как и вопросы маршрутизации пациентов.

И хотя ЭОП считается наиболее распространенным экстратиреоидным проявлением аутоиммунного поражения щитовидной железы, данные о ее распространенности неоднозначны. Предполагаемая частота встречаемости ЭОП — 0,54—8,0 случаев/100 тыс./год у мужчин и 0,9—8,0 случаев/100 тыс./год у женщин. Именно женщин среднего возраста патология поражает чаще всего.

Важным аспектом доклада Булгаковой стали патогенетические механизмы ЭОП, не до конца понятные, но требующие учета при лечении, для понимания точки приложения глюкокортикоидов, включая роль рецепторов ТТГ, активирующих фибробласты орбиты, что приводит к отеку и фиброзу.

Патогенез ЭОП сводится к трем основным явлениям:

• воспаление периорбитальных мягких тканей;
• перепроизводство гликозаминогликанов (ГАГ) орбитальными фибробластами;
• гиперплазия жировой ткани.

Спикер рассказала о различных субпопуляциях фибробластов, находящихся в орбите, играющих ключевую роль в патогенезе ЭОП и проявляющих фенотипическую гетерогенность. Эти клетки пролиферируют и дифференцируются в миофибробласты и адипоциты, продуцируют гидрофильные глюкозоаминогликаны (ГАГ), которые увеличивают способность тканей удерживать воду. Следствие очевидно — отек мягких тканей орбиты (глазодвигательных мышц и орбитальной клетчатки). Фибробласты экстраокулярных мышц, подвергаясь воздействию цитокинов, могут дифференцироваться в миофибробласты, участвовать в воспалении и далее в развитии фиброза глазодвигательных мышц. Кроме того, орбитальные фибробласты экспрессируют рецептор тиреотропного гормона и стимулируются циркулирующими аутоантителами к нему (антитела к рецептору ТТГ — АТ к рТТГ — специфическим биомаркером ЭОП, тесно связанным с активностью и тяжестью заболевания).

Лечение ЭОП — сложная задача для врача, с различными вариантами помощи, многочисленными рисками, не предсказуемыми ответами на начальную терапию. Пациенту может потребоваться дополнительное медицинское и/или хирургическое лечение, реабилитация. При выборе лечения следует учитывать: доказанную эффективность, краткосрочную/долгосрочную безопасность, оценку затрат, доступность лекарств, наличие инфраструктуры для проведения специализированного лечения и личный выбор информированного пациента. Алгоритм лечения основывается на клинической активности, тяжести и продолжительности ЭОП.

Ответы, воплощенные в практику

Лечение включает применение глюкокортикоидов, облучение орбиты и хирургические методы, причем, по словам спикера, комбинированная терапия с использованием пульс-терапии демонстрирует наилучшие результаты. Без нее и хирургических вмешательств лечение ЭОП имеет ограниченную эффективность. Значительную часть выступления спикер отвела результатам лечения около 500 своих пациентов, среди которых примерно 2/3 имели среднюю и тяжелую степень заболевания; 1/5 пациентов уже проводилась по месту жительства терапия по длительной схеме; 1,5% пациентов проводилась хирургическая декомпрессия орбиты, не достигшая положительного эффекта.

Булгакова привела клинические примеры успешного лечения. Согласно клиническим рекомендациям, пульс-терапии — это активная форма при среднетяжелой и тяжелой степени ЭОП. Эксперты рекомендуют длительное (до трех месяцев) использование этого метода. Но, как подчеркнула спикер, в КР эти схемы подробно не расписаны. Она представила различные по срокам и по дозировкам схемы, применяемые сегодня специалистами разных клиник, и подробно остановилась на запатентованной и применяемой ею и ее коллегами.

В своей практике у пациентов с активной ЭОП (в зависимости от тяжести формы и активности) они использует схему, включающую парабульбарные инъекции дексаметазона, где первые три инъекции проводятся через день с дозировкой от 750 до 1000 мг. Цель этой терапии — подавить аутоиммунное воспаление в орбите, сократить активную фазу заболевания, так как системные глюкокортикоиды в высоких дозах, оказывая прямое токсическое действие на Т-лимфоциты, обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Предпочтение отдается препаратам длительного действия.

В эту схему включена и симптоматическая терапия — диуретики, обязательная физиотерапия. После пульс-терапии назначался короткий курс глюкокортикоидов (1—1,5 месяца). Некоторым пациентам при лечении проводилась лучевая терапия на зону орбит. Предлагаемая схема позволила всем пациентам достичь компенсации. Специалистами наблюдалось улучшение остроты зрения и уменьшение толщины окулярных мышц. Внутриглазное давление, которое может повышаться на фоне пульс-терапии, оставалось нормальным. Уменьшались степени экзофтальма и расширения глазной щели, которая его сопровождает. Оценка дополнительных симптомов также показала улучшение.

При этом ни в одном случае не было развития тяжелых осложнений от применения глюкокортикоидов, таких как развитие синдрома Кушинга, утяжеление сахарного диабета (во время пульс-терапии уровень глюкозы повышается, но он контролируется и довольно быстро приходит в норму); со стороны желудочно-кишечного тракта и др. Положительные результаты проведенного лечения, длительную стабилизацию процесса подтверждали приведенные спикером клинические примеры.

Актуальность темы, поднятой спикером в выступлении, подтвердилась вопросами из зала. Коллеги интересовались длительностью применяемой схемы и используемыми препаратами, частотой рецидивов у пациентов и возможностями их контроля, поликлиническим наблюдением этой категории пациентов и назначением курсов таблетированных глюкокортикоидов и др.