Острая ишемия конечностей

Код: 1006 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Острая ишемия конечностей (ОИК) или острая артериальная недостаточность конечностей (ОАНК) – внезапное прекращение или снижение артериальной перфузии конечности с потенциальной угрозой ее выживанию, что требует неотложной диагностики и лечения. Острая ишемия конечностей рассматривается, когда продолжительность симптомов составляет менее двух недель.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Этиология

Основные причины ОИК – тромбозы, эмболии, травма и сосудистый спазм. Среди причин нетравматической ОИК наиболее распространенной является острый тромбоз артерии в зоне выполненного шунтирования или стентирования или прогрессирование атеросклероза в аорте и сосудах конечностей [1–4]. Отмечается рост доли ОИК, связанной с тромбозом патологически изменённых артерий или эмболизацией в атеросклеротическое русло, что существенно влияет на выбор тактики лечения [5].

Факторами риска развития ОИК у пациентов со стабильной хронической ишемией конечностей, связанной с атеросклеротическим процессом, являются предшествующая периферическая реваскуляризация, фибрилляция предсердий (ФП) и более низкий лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) [6], а также высокая ампутация в анамнезе [7].

Достаточно редко ОИК могут вызывать тромбозы артериальных аневризм (обычно подколенной артерии) и расслоение аорты.

В 90-96% случаев причиной артериальных эмболий, являются заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ФП, атеросклеротические кардиомиопатии, пороки сердца). За последнее столетие произошел общий сдвиг в этиологии эмболии от ревматических или врожденных пороков клапанов сердца у относительно молодых пациентов, к эмболизации вследствие сердечной патологии, обусловленной атеросклеротическим процессом [8]. К ятрогенным причинам относятся повреждения артерий при эндоваскулярных процедурах (баллонирование, стентирование, эндопротезирование).

Около 10% эмболий нижних конечностей обусловлены пристеночными тромбами или разрушением атеросклеротических бляшек в аорте и крупных артериях, включая случаи, спровоцированные эндоваскулярной пластикой аневризмы брюшной аорты [9, 10].

Основные причины развития ОИК представлены в таблице №1.

Таблица №1. Основные причины острой ишемии конечностей.

Значительно менее распространенные  причины – венозные тромбозы с развитием парадоксальных эмболий (через дефекты сердечной перегородки); васкулиты и ангионеврозы (болезнь Рейно для верхних конечностей, облитерирующий тромбоангиит для нижних конечностей); гиперкоагуляционные состояния (антифосфолипидный синдром, мутация фактора V Лейдена и дефицит белка C/S) и другие [11–14] (таблица №2).

Таблица №2. Редкие причины острой ишемии конечностей.

У пациентов с ОИК риск серьёзных сердечно-сосудистых событий в 1,4 раза выше, смертности – в 3,3 раза, а высокой ампутации – в 14,2 раза выше, чем у пациентов с перемежающейся хромотой. [15–19]. 

Отмечено резкое возрастание частоты ОИК в период пандемии COVID 19 (SARS-COV-2), более чем 3-кратное по сравнению с пациентами, не переносившими коронавирусную инфекцию [20, 21].

1.2.2 Патогенез

Острая ишемия конечности (ОИК) – результат резкого снижения артериального кровотока, быстро ведущий к гибели тканей из-за отсутствия времени для формирования коллатералей.

Основные механизмы:

– Быстрая окклюзия артерии (обычно в зоне бифуркации) с ростом тромба в обе стороны, перекрытием коллатералей и усилением ишемии.

– Вторичный тромбоз, спазм сосудов и венозный тромбоз усугубляют состояние.

– На фоне атеросклероза процесс может начаться медленнее, но при блокаде коллатералей прогрессирует так же быстро.

На клеточном уровне:

– Нарушение ионного баланса → отёк мышц, компрессия, гипоксия, метаболический ацидоз.

– Разрыв клеточных мембран, высвобождение калия (гиперкалиемия), активация фосфолипаз, накопление токсичных продуктов (СЖК, миоглобин), что усиливает повреждение тканей. 

Необратимый мышечный некроз развивается через 4-6 часов при эмболии или через 12-24 часа при тромбозе после артериальной окклюзии [22–29].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Заболеваемость острой ишемии конечностей (ОИК) остаётся низкой: по данным различных источников, она составляет от 1 до 2 случаев на 100 000 человек в год [12, 30]. Для нижних конечностей этот показатель выше – 9-16 на 100 000, тогда как для верхних – лишь 1-3 случая на 100 000 [30, 31]. В исследовании EUCLID среди пациентов с перемежающейся хромотой ОИК возникла у 1,7% больных, что соответствует частоте 0,8 случая на 100 пациенто-лет [12, 30].

В Швеции заболеваемость ОИК составила от 3 до 14 случаев на 100 000 человеко-лет, преимущественно у пациентов старше 80 лет [33, 34]. В США анализ данных за 1988-2007 гг. показал снижение частоты госпитализаций по поводу ОИК с 42,4 до 23,3 на 100 000 человек, а также уменьшение госпитальной смертности (с 8,3% до 6,3%) и частоты ампутаций (с 8,1% до 6,4%) [35, 36]. Аналогичные показатели зарегистрированы в Швеции [37–39].

Несмотря на более раннюю реваскуляризацию, прогноз остаётся неблагоприятным: частота ампутаций достигает 10-15% [12, 30]. Применение тромболизиса у 20,7% пациентов связано с улучшением исходов [40], однако данные о структуре ампутаций ограничены: 34% из них выполнялись выше колена в течение 30 дней после поступления [41].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Эмболия и тромбоз артерий (I74)

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты;

I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты;

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей;

I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей;

I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии;

I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий;

I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий;

I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный;

I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол;

S55.1 Травма лучевой артерии на уровне предплечья.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций. В России принята классификация острой ишемии конечностей, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным с соавт. (таблица 3) [22]

Таблица 3. Классификация острой ишемии конечностей.

В основу классификации положены клинические признаки, что никак не ограничивает возможности ее применения. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим (табл. 4) [42].

Таблица 4. Клинические проявления острой ишемии.

В рекомендациях ESVS 2020 года предложено использовать классификацию ишемии конечностей по Rutherford (табл. 5)  [43, 44].

Таблица 5. Клинические категории острой ишемии конечностей по Rutherford.

Это идентичная копия таблицы в публикации 1997 года Rutherford et al., за исключением звездочек (*)*. В оригинальной версии 1997 года было указано, что артериальные доплеровские звуки никогда не обнаруживаются на стадии IIA, и что окоченение всегда наблюдается на стадии III. По мнению авторов ESVS гайдлайна могут быть исключения из этих правил.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ОИК вариабельна и зависит от множества факторов: причины артериальной непроходимости, фоновой патологии, уровня окклюзии, степени ишемии, характера течения ишемии [22, 26].

Типичная клиническая картина острой ишемии конечностей характеризуется «правилом 6 П»: боль (pain), отсутствие пульса (pulse lesness), бледность (pallor), похолодание (poikilothermia), парестезия (paresthesia) и паралич (paralysis) [45–49].

Признаки тяжелой ишемии:

• Субфасциальный отек – очень плотный отек, обычно распространяющийся от стопы до коленного сустава или от кисти до локтевого сустава (конечность в критическом состоянии);

• Мышечная и суставная контрактура – неспособность пациента двигать пальцами ног и выполнить подошвенное сгибание стопы, а также невозможность пассивных движений в суставах (конечность нежизнеспособна).

Типичная клиническая картина ОИК характеризуется бурно прогрессирующей ишемией, значительно реже врач сталкивается со стабильным течением ишемии и крайне редко с ее регрессом или латентным течением.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется провести подробный опрос пациента с подозрением на ОИК и/или его родителей/законных представителей для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска [50–52].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Классически выделяют так называемые «six P», которые являются основными клиническими критериями установления диагноза [53]:

1. Pain – боль (Внезапно возникшая, сильная, дистальная, часто не связана с нагрузкой. Может распространяться проксимально по конечности).

2. Pallor – бледность. (Конечность становится бледной, мраморной или цианотичной).

3. Pulselessness – отсутствие пульса. (Отсутствие пульса дистальнее уровня окклюзии).

4. Paresthesia – парестезии. (Чувство онемения, покалывания. Признак вовлечения нервных структур).

5. Paralysis – парез или паралич. (Признак критической ишемии и угрожающего некроза).

6. Poikilothermia – холодная конечность. (Отмечается снижение температуры поражённой конечности).

Основными жалобами при ОИК являются:

− Боль в пораженной конечности – в большинстве случаев первый признак ОАН. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях.

− Чувство онемения, похолодания, парестезии – патогномоничные симптомы ОАН.

При сборе анамнеза важно обратить внимание на наличие типичных для ОИК факторов риска и сопутствующих заболеваний, выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции, онкологические заболевания, сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами, кроме гепарина, и антитромботическими средствами.

В остальных аспектах опрос пациента с острой ишемией конечностей проводится по общим принципам клинической медицины.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование при подозрении на ОИК должно включать оценку всех периферических артерий и исключение ишемии внутренних органов. Важно дифференцировать ОИК от состояний с похожими проявлениями (неврологические нарушения, тромбоз глубоких вен). Осмотр сердца проводят с учётом вероятного эмболического происхождения, без задержки лечения.

• Рекомендуется проводить общий осмотр и физикальное обследование с целью выявления клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития острой ишемии конечности, а также возможных признаков эмбологенной окклюзии других ветвей аорты, в соответствии с общими принципами клинической медицины у каждого пациента с подозрением на ОИК [50–52, 56–58].       

УДД 5; УУР С

Комментарий: В литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии общего клинического осмотра пациентов с ОИК. В связи с этим рекомендуется проводить осмотр и обследование в соответствии с общими принципами клинической медицины, обращая внимание на наличие клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития ОИК (аритмии, острый инфаркт, реконструктивные вмешательства на артериях конечности в анамнезе), а также на возможные признаки эмбологенной окклюзии других ветвей аорты (брахиоцефальных, висцеральных) (Приложение Г1).

• Рекомендуется проводить оценку местного статуса конечности с целью выявления признаков нарушения кровообращения, включая её осмотр и пальпацию [50].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Оценка местного статуса должна включать в себя осмотр и пальпацию конечности. При осмотре оценивают цвет кожных покровов, наличие признаков пареза/паралича, наличие трофических изменений, характер боли (Приложение Г2-3). При пальпации определяют температуру конечности, пульсацию артерий, оценивают признаки субфасциального отека, болезненности мышц, наличия контрактуры в суставах конечности.

• Рекомендуется проводить экстренную оценку клинической картины с целью определения жизнеспособности тканей и составления плана дальнейшего обследования у пациентов с признаками острой ишемии конечности врачом-хирургом, обладающим необходимыми знаниями и навыками для выбора и выполнения всех доступных методов реперфузии [26, 50].

УДД 5; УУР С

Выявление пульсации периферических артерий становится более эффективным с определением ЛПИ с использованием звукового индикатора скорости кровотока допплеровского аппарата [41]. ЛПИ при ОИК также является прогностическим признаком исхода и индекс <0,7 является критическим. Потеря чувствительной и двигательной функции является симптомом угрозы потери конечности и требует немедленного проведения реваскуляризации.

Все особенности клинических проявлений отражены в классификации ОИК И.И. Затевахина и соавт. (2002) (табл. № 6)

Таблица №6. Классификация ОИК (Затевахин И.И. с соавт. 2002). [23]

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется проводить формирование плана лабораторной диагностики с целью комплексной оценки общего состояния взрослого пациента и учёта индивидуальных особенностей при острой ишемии конечности в соответствии с общими принципами клинической медицины [58].        

УДД. 4; УУР С

Комментарий: Обеспечение комплексной оценки общего состояния пациента, выявление факторов риска, метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний, а также подготовка к возможному экстренному хирургическому или эндоваскулярному вмешательству для снижения риска осложнений и улучшения прогноза. Обязательный объем лабораторной диагностики пациентов с ОИК включает общий (клинический) анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) и оценкой гематокрита. Одновременно выполняется общий (клинический) анализ мочи, а также при необходимости – исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Коагулограмма: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови и определение концентрации Д-димера в крови. По показаниям проводится определение активности антитромбина III в крови.

Анализ крови биохимический общетерапевтический должен охватывать показатели функции почек (исследование уровня креатинина, мочевины в крови), исследование уровня глюкозы в крови, электролитный состав крови (исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови), печёночные ферменты (определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ)), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня молочной кислоты в крови, а также неспецифические маркеры тканевой ишемии и цитолиза – определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ) и определение активности креатинкиназы в крови (КФК). При подозрении на сопутствующий острый коронарный синдром или вовлечение миокарда в ишемический процесс необходимо исследование уровня тропонинов I, T в крови.

Всем пациентам проводится определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), а также скрининг на инфекции: определение HBs‑Ag, качественный тест (HBs‑антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B), Anti‑HCV‑total (антитела к антигенам вируса гепатита C), Антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV Ag/Ab Combo). При наличии эпидемиологических показаний или в соответствии с локальными санитарно-эпидемиологическими правилами проводится скрининг на COVID-19: определение РНК коронавируса SARS‑CoV‑2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР, определение антител IgM (качественно, к S‑белку) и IgG (количественно, к S‑белку).

Дополнительно, по клинической необходимости, может быть проведено исследование кислотно-основного состояния и газов крови, особенно при выраженной ишемии или признаках метаболического ацидоза, с определением pH, pCO₂, pO₂, HCO₃⁻, базисного избытка и лактата. В случаях тромбозов у пациентов молодого возраста или при повторных эпизодах в анамнезе целесообразно выполнить исследование на антифосфолипидный синдром, включая определение содержания антител к кардиолипину, антител к фосфолипидам и антител к β₂-гликопротеину I в крови. Это позволяет выявить наличие антифосфолипидного синдрома, который является одной из причин тромботических осложнений, и скорректировать дальнейшую тактику лечения и профилактики. При подозрении на гемолиз дополнительно проводится исследование уровня гаптоглобина крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови и определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ).

Первичный лабораторный комплекс должен быть выполнен в течение первого часа после поступления пациента. Повторные исследования назначаются динамически – перед началом тромболитической терапии, оперативным вмешательством, а также при ухудшении состояния пациента или развитии осложнений.

• У взрослых пациентов с подозрением на ОИК рекомендуется определение активности креатинкиназы и лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня миоглобина в крови, обнаружение миоглобина в моче для подтверждения диагноза. [58–60]

УДД 5; УУР С

Комментарий: В литературе отсутствуют сравнительные исследования, касающиеся алгоритма лабораторной диагностики ОИК. Характерными лабораторными признаками острой ишемии конечности 2-3 стадии являются повышение плазменного уровня креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина (МБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [59, 60]. По данным Currie с соавт., повышенная концентрация КФК была наиболее сильным предиктором ранней высокой ампутации конечности [59]. Также могут присутствовать лабораторные признаки миоглобинурии, острой почечной недостаточности [60].

Несколько клинических исследований подтвердили значимость маркеров ОИК и реперфузионного синдрома [60]. Хорошо известными маркерами повреждения скелетной мускулатуры в результате ишемии и рабдомиолиза являются миоглобин и креатинкиназа (КК). КК широко используется в качестве маркера реперфузионного синдрома и может помочь в процессе принятия решения при ОИК путем оценивания риска большой ампутации или сохранения конечности [59].

• Для взрослых пациентов с признаками острой ишемии конечности рекомендуется использовать показатели миоглобина и креатинкиназы при госпитализации для принятия решения о возможности проведения реваскуляризации или первичной ампутации [58–60].

УДД 5; УУР С

Комментарий: в литературе нет данных, связывающих уровень лактата с тяжестью ОИК. Европейские рекомендации, посвященные мезентериальной ишемии (ESVS 2017) не рекомендуют использовать сывороточный лактат для диагностики острой мезентериальной ишемии, поскольку он является поздним признаком генерализированной гипоперфузии и часто находится в пределах границ нормы в раннюю острую фазу [61].

2.4 Инструментальные исследования

• Для пациентов с признаками острой ишемии конечности рекомендована диагностическая визуализация для определения плана лечения при условии, что ее проведение не откладывает время начала лечения или необходимость ампутации не является очевидной [62].

УДД 5; УУР С

Комментарий: в условиях подозрения на ОИК время, затраченное на визуализацию, должно быть строго ограничено, чтобы не задерживать экстренную реваскуляризацию. Диагностический этап не должен превышать двух часов с момента поступления пациента, особенно при ишемии IIa-IIb степени по классификации Rutherford.

Большинство данных о точности неинвазивной визуализации основано на исследованиях у пациентов с хронической ишемией. Проблемой остаётся визуализация дистального русла ввиду недостаточного развития коллатералей при ОИК.

2.4.1 Ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA)

В контексте диагностической точности цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) до сих пор считается золотым стандартом обследования при ОИК [62]. Это исследование должно быть выполнено в течение 20 минут с момента поступления в стационар. ЦСА может установить этиологию и предоставляет преимущество беспрепятственного лечения; в современной практике возможность ее проведения следует рассматривать в сочетании с эндоваскулярным хирургическим вмешательством. Типичным признаком эмболической окклюзии при этом является наличие подковообразной формы участка окклюзии или признака «мениска» в сочетании с нормальным видом других сосудов. Для тромботической окклюзии характерно выявление атеросклеротических поражений в других участках сосудистого русла, с развитой сетью коллатералей. Артериальный доступ при ЦСА следует выбирать таким образом, чтобы оценить как приток, так и отток. ЦСА у детей при ОИК допустима и оправдана, если она проводится в условиях профильного сосудистого/детского стационара, с соблюдением мер безопасности, с минимальной лучевой нагрузкой и контролем за контрастной нагрузкой.

2.4.2 Ультразвуковые обследования при острой ишемии конечности

УЗ-диагностика при ишемии конечностей должна проводиться, как можно быстрее, после поступления пациента.

Она включает:

1. УЗ-допплерографию (УЗДГ) с оценкой формы кровотока, сегментарного давления и индексов регионарного систолического давления, включая лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

2. Дуплексное сканирование, позволяющее определить структурные изменения артерий, степень и протяжённость поражения, состояние притока и оттока, а также коллатеральное кровообращение.

ЛПИ – это отношение систолического давления в артерии на уровне лодыжки к давлению в плечевой артерии. По данным F. Fowkes с соавт. (2013) чувствительность ЛПИ 80%, специфичность 95% [63].

Оценка поражения должна производиться только при комплексном анализе показателей – формы допплерограммы и ИРСД, с обязательным  учетом особенностей центральной гемодинамики [64–66].

2.4.3 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов

• Рекомендуется проводить КТА у пациентов с признаками острой ишемии конечности с целью приоритетной анатомической визуализации, при этом исследование следует выполнить в течение 90 минут с момента поступления в стационар или установления диагноз [70–72].

УДД 1; УУР B

Комментарий: несмотря на установленную связь между применением V08A – йодсодержащих рентгеноконтрастных средств и острой почечной недостаточностью (ОПН), риск их использования становится относительным при жизнеугрожающих состояниях. Согласно рекомендациям Европейского общества радиологии мочеполового тракта, порог безопасного введения контрастного средства снижен до скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м² [67,68].

Зона сканирования обычно охватывает от черепа до почечных артерий и стоп, средняя протяженность – 120 см. При недостаточной визуализации дистальных сосудов (например, при бедренно-подколенной аневризме или медленном кровотоке) требуется повторное исследование [69]. Преимущество КТА заключается в одновременной оценке грудной и брюшной аорты, мезентериальных сосудов и выявлении внесосудистых находок [52].

2.4.4 Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастированием

• Рекомендуется проводить дуплексное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием сосудов верхних и нижних конечностей у пациентов с признаками острой ишемии конечности с целью альтернативной анатомической визуализации перед началом лечения при наличии технической возможности и доступности методов [70].

УДД 1; УУР B

Комментарий: контрастная МР-ангиография визуализирует артерии и вены, аналогично традиционной ангиографии, однако требует точного выбора момента сканирования из-за динамики контрастирования. Метод имеет ограниченную доступность, длительное время выполнения и применяется при ОИК редко. Возможны артефакты венозного возврата, частично устраняемые при четырёхмерной визуализации. У пациентов с хроническими заболеваниями периферических артерий чувствительность МР-ангиографии для выявления стеноза >50% составляет 93%, специфичность – 94%. [70]. 

2.4.5 Резюме по методам визуализации 

Согласно современным данным, ЦСА, КТА, дуплексное УЗИ и МР-ангиография могут использоваться для диагностики ОИК с учётом опыта конкретного учреждения, доступности методов и организационных условий (табл. 7).

Таблица 7. Краткая информация о методах визуализации при острой ишемии конечности [6].

∗ Доступность в значительной степени зависит от местных условий.

• Рекомендуется рассмотреть возможность использования одного или нескольких методов сосудистой визуализации – дуплексное сканирование артерий верхних/нижних конечностей, КТА, магнитно-резонансная ангиография, ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA) – с целью подтверждения диагноза ОИК и определения тактики лечения. Один из методов визуализации сосудов, при отсутствии однозначных показаний к проведению первичной высокой ампутации конечности, должен быть выполнен в течение 90 минут после установленного диагноза /подозрения на ОИК/поступления в стационар [50, 65].

УДД 5; УУР С

Комментарий: В литературе отсутствуют качественные сравнительные исследования, касающиеся алгоритма инструментальной диагностики ОИК. Существующие методы визуализации при заболеваниях артерий нижних конечностей – дуплексное сканирование артерий верхних/нижних конечностей, КТА, магнитно-резонансная ангиография, ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA) – обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и применяются у пациентов с ОИК [5, 12, 16–18, 76, 83–90]. Воздержаться от визуализации сосудов допустимо в ситуациях, когда у пациента имеются однозначные показания к проведению первичной высокой ампутации конечности [52, 64].

2.5 Иные исследования

2.5 Диагностика постишемического синдрома и реперфузионных повреждений

• Для пациентов, перенесших реваскуляризацию по поводу острой ишемии нижней конечности, рекомендовано проведение клинического обследования для диагностики постишемического компартмент-синдрома [87, 89].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Диагностика ПС в основном опирается на клинические симптомы, однако их чувствительность недостаточна, что может задерживать постановку диагноза [82]. Нарушение чувствительности обычно возникает рано, однако двигательные нарушения впоследствии полностью устраняются лишь у 13% пациентов [83]. Повышение давления в фасциальном футляре выше 20-30 мм рт. ст. имеет высокую чувствительность и специфичность (94%-98%) для ПС, но некоторые авторы верят, что абсолютное значение должно быть связано со средним артериальным давлением в этот момент [90, 91]. Давление в фасциальном футляре редко измеряется рутинно [91, 92]; действительно, рутинное измерение после реперфузии даже может привести к избыточному лечению [92].

• Измерение давления внутри фасциального футляра рекомендуется проводить взрослым для диагностики постишемического синдрома, когда клиническая диагностика затруднительна [91, 92].

УДД 5 УУР С

Комментарий: Несколько авторов попытались идентифицировать факторы риска развития ПС, включая длительность ишемии >6 часов, молодой возраст, ОИК в анамнезе и гипотензию [93]. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК, недостаточный интраоперационный ретроградный кровоток и положительный баланс жидкости были связаны с ПС после лечения ОИК [94]. Однако, на основании многолетнего опыта ведущих клиник страны только тяжесть острой ишемии IIВ ст. (по классификации И.И. Затевахина с соавт.) служит показанием к фасциотомии при выполнении реваскуляризации.

По рекомендациям ESVS 2020 года, фасциотомия должна быть выполнена в течении двух часов после развития ПС.

2.6 Диагностика острой ишемии верхней конечности

• Рекомендуется проводить экстренное обследование в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза и определения тактики лечения у пациентов с симптомами острой ишемии верхней конечности и признаками сохранённой жизнеспособности конечности [96, 97].

УУР 4; УДД С

• Рекомендуется проводить клиническое обследование с целью первичной оценки состояния пациента перед выполнением инструментальных методов диагностики у пациентов с острой ишемией верхней конечности [96, 97].

УУР 4; УДД С

Комментарий: Клиническое обследование при ОИВК включает оценку жалоб, анамнеза и результаты осмотра. Пациенты чаще женского пола и старшего возраста по сравнению с больными ишемией нижних конечностей [97]. Основные симптомы: боль, парестезии, паралич. Объективно выявляются снижение или отсутствие пульса (на плечевой, лучевой, локтевой артериях), изменение окраски кожи и снижение её температуры. Дополнительно проводят измерение АД на обеих руках и аускультацию подключичных артерий.

При отсутствии двигательных и чувствительных нарушений, мышечной болезненности и сохранении артериальных сигналов по данным Допплера (IIa класс по Резерфорду) возможно консервативное лечение с применением антикоагулянтов. Однако даже при сохранённой жизнеспособности конечности возможны динамические нарушения кровообращения, вызывающие боль при движениях и сниженное качество жизни [98].

• Рекомендуется определять уровень окклюзии с целью уточнения анатомической локализации поражения методом пальпации пульса, с последующим подтверждением с использованием дуплексного сканирования артерий верхних конечностей или компьютерно-томографической ангиографии [97, 98].

УУР 4; УДД C

Комментарий: Визуализация артерий при острой ишемии верхней конечности не всегда необходима. Её можно избежать при типичной эмболии сердечного происхождения (ФП, кратковременные симптомы, пульс сохранён). При подозрении на нетипичную ишемию (компрессионный синдром, шейное ребро, тромбоз после лучевой терапии, аневризма, расслоение аорты) визуализация обязательна. При проходимой артерии рекомендуется дуплекс-УЗИ или ЦСА для подтверждения компрессионного синдрома [99].

• Дуплексное ультразвуковое исследование рекомендуется с целью эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечности [99].

УУР 5; УДД C

Комментарий: Измерение запястно-плечевого индекса (ЗПИ) – равен отношению систолического давления на артериях предплечья к системному систолическому давлению на плечевой артерии контралатеральной конечности [99].

• КТ ангиография одной анатомической области рекомендуется взрослым в качестве метода диагностики для установления локализации поражения артерий при ОИК [99].

УУР 5; УДД C

Комментарий: КТ-ангиография позволяет выявить стенозы с помощью внутривенного контрастирования. Изображение формируется из серии поперечных срезов и может быть визуализировано в трёх плоскостях. Современная мультидетекторная КТ-ангиография обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией: 3D-реконструкции обеспечивают многоплоскостную оценку сосудов [108, 109].

• Рекомендуется проводить КТ-ангиографию одной анатомической области с целью анатомической визуализации в случаях, когда магнитно-резонансная ангиография противопоказана [100].

УУР 5; УДД C

Комментарий: Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий, а визуализация артерий схожа со стандартной ангиографией. Оценка точности МРА зависит от используемых технологий, которые в настоящее время позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадопентетовой кислотой**, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом.

• Цифровая субтракционная ангиография (DSA) рекомендуется взрослым в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планировании реваскуляризации [100].

УУР 5; УДД С

Комментарий: Ангиография артерий – доступный и широко используемый метод, результаты которого легко интерпретируют специалисты. Прогресс рентгеноборудования (цифровая субтракционная ангиография, уменьшение диаметра катетеров, селективная катетеризация) улучшил качество визуализации и безопасность процедуры. Субтракционная ангиография обеспечивает более чёткое изображение сосудов по сравнению с традиционной.

3. Лечение

3.1 Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности

Первая помощь

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризации, рекомендовано применение гепарина натрия** в соответствующих состоянию дозировках [102–104].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Первая помощь при ОИК включает адекватное обезболивание и немедленное внутривенное введение нефракционированного гепарина натрия** (НФГ): болюс 5 000 МЕ или 70-100 МЕ/кг с последующей инфузией под контролем АЧТВ. Целевые значения – 1,5-2,5 нормы; контроль проводится через 6 часов после начала или изменения дозы, затем ежедневно.

Дозировка у детей: болюс 75-100 МЕ/кг за 10 мин, затем капельно: 25-30 МЕ/кг/ч у детей до года, 18-20 МЕ/кг/ч старше года (целевой уровень АЧТВ 60-85 с).

Антитромботическая терапия снижает риск повторной эмболии, распространения тромбоза и оказывает противовоспалительный эффект [91, 92]. Однако рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность НФГ при ОИК, отсутствуют [106,107,108].

При подозрении на тромбоцитопению, в том числе вызванную гепарином, требуется замещающая терапия [109]. Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия [110].

Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия [111]. Введение НФГ должно проводиться сразу после установления диагноза, в приёмном отделении. Пациенты с тромбоцитопенией подлежат консультации гематолога.

В ряде случаев показано паллиативное лечение [104].

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано проведение дополнительной оксигенотерапии [89, 111].

УДД 5; УУР С

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано применение надлежащего обезболивания и инфузионной терапии [89, 106, 107].

УДД 5; УУР С

• Рекомендуется проводить экстренную реваскуляризацию с целью восстановления кровотока и предотвращения необратимых изменений у пациентов с отсутствием кровотока и наличием неврологического дефицита, включая потерю двигательной функции [43].

УУР 5; УДД С

3.2 Фармакотерапия

3.2.1 Общие положения

Медикаментозное лечение при острой ишемии как монотерапия малоэффективно, доказанных препаратов для её устранения нет. Однако фармакотерапия важна в пред- и послеоперационном периодах, а также как альтернатива операции при противопоказаниях и низкой степени ишемии.

Цели консервативного лечения:

• профилактика прогрессирования тромбоза,

• лизис тромба,

• улучшение кровотока в ишемизированных тканях,

• поддержание функций жизненно важных органов.

Антитромботическая терапия основана на коррекции нарушений во всех звеньях гемостаза: коагуляции, фибринолизе и агрегации тромбоцитов.

3.2.2 Препараты для медикаментозной терапии

Применение гепарина натрия** и его производных, описано в разделе рекомендаций «3.1 Первая помощь».

Для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей, развившейся в результате артериального тромбоза, следует применять антитромботические средства и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы [114, 124].

Метаанализ, выполненный исследовательской группой по изучению антитромботических средств, показал, что у пациентов с симптоматическим ЗПА, получавших антитромбоцитарную терапию, риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти) снижался на 22% [112].

• Антиагрегантная терапия рекомендуется взрослым для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [112, 113].

УДД 1; УУР В

Комментарий: После инфраингвинальных реконструкций антитромботическая терапия снижает риск тромбоза шунтов на 58% [115]. Современные рекомендации отводят монотерапии антитромботическими средствами ключевую роль в профилактике системных тромботических осложнений [105,116–119].  

• В качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии взрослым, с целью снижения риска ИМ, инсульта или смерти, рекомендуется прием антитромботических средств [106, 117–120].

УДД С; УУР 5

Комментарий: Сравнивалась эффективность различных доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). Снижение риска сосудистых событий составило 32% при дозе 75-150 мг/сут, 26% – при 160-325 мг/сут и 19% – при 500-1500 мг/сут; лишь 13% – при дозе <75 мг/сут. Высокие дозы АСК повышали риск желудочно-кишечных осложнений и кровотечений.

Сохраняющаяся частота атеротромботических событий у пациентов с ЗПА стимулировала поиск более эффективной терапии. Одним из направлений стала замена или усиление монотерапии АСК** другими антитромботическими средствами [120], Клопидогрел** снижал риск комбинированного исхода (СС-смерть, ИМ, ИИ) на 8,7% (p = 0,043), но не превосходил АСК** по смертности (p = 0,71), СС-смерти (p = 0,29) и частоте ампутаций (52 против 47 случаев). Несмотря на это, CAPRIE показало, что клопидогрел** может применяться как альтернатива АСК** у пациентов с непереносимостью последней.

• С целью снижения риска системных ишемических осложнений (острый инфаркт, острый инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также предотвращения тромбоза артериальных трансплантатов и рестенозов реконструированных артерий взрослым пациентам с заболеваниями периферических артерий рекомендуются использование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы [121–123].

УДД 1; УУР В

Комментарий: В литературе не приводится данных, демонстрирующих эффективность гепарина натрия**, НМГ (группа гепарина) или АК терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В сравнительном исследовании по эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с шунтами из синтетических материалов (Протез кровеносного сосуда синтетический***) (ОР 0,77) [124]; таким образом, методом выбора консервативной терапии после тромбэктомии (или тромболизиса) из окклюзированного эксплантата может быть длительная антикоагулянтная терапия.

• У взрослых пациентов, перенёсших реваскуляризацию по поводу острого тромбоза аортобедренных или бедренно-подколенных синтетических шунтов, рекомендована длительная, а при наличии высокого риска повторного тромбоза – пожизненная антикоагулянтная терапия. Минимальная продолжительность антикоагуляции составляет не менее 12 месяцев [88].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Так как основной причиной артериальной эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, одной из ключевых задач послеоперационного ведения является профилактика рецидива эмболии и определение её источника. Обследование включает ЭКГ, суточное мониторирование, эхокардиографию и, при неустановленном источнике, КТА аорты [88].

Эффективность антикоагулянтной терапии (АК) при ФП подтверждена многочисленными исследованиями [126, 127]. В крупном сравнительном исследовании показано, что применение варфарина** после эмболэктомии снижает риск ранней потери конечности [127]. Согласно аудиту Британского общества сосудистых хирургов, рецидив ОИК встречался реже у пациентов, начавших терапию варфарином** с первых суток  и продолжающих приём через год) [128].

Варфарин** долгое время был стандартом лечения, однако метаанализ 2013 г. показал, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) не уступают ему по эффективности профилактики системных эмболий, включая инсульт, и реже вызывают внутричерепные кровоизлияния [129]. Последующий метаанализ (2016 г.) продемонстрировал, что у пациентов с ФП ПОАК дополнительно снижают риск развития ОИК по сравнению с варфарином** [114 - 119].

Как отмечалось в разделе «3.1. Первая помощь», раннее введение гепарина натрия** после хирургического лечения ОИК остаётся обоснованным, хотя данных о его долгосрочной эффективности при острой тромбоэмболической окклюзии в литературе нет [94, 120].

• После проведения реваскуляризации у взрослых из-за острой ишемии конечности, вызванной эмболией, в результате фибрилляции предсердий или внутрисердечного тромба, рекомендованы прямые ингибиторы фактора Xa перед антагонистами витамина К [132].

УДД 2; УУР B

Комментарий: COMPASS и VOYAGER подтвердили преимущества комбинированной терапии ривароксабаном** в низкой дозе и АСК** у пациентов с хроническим ЗПА, а ожидаемые эффекты сохраняются и при острой ишемии конечностей вследствие тромбоза [133].

• С целью снижения риска системных ишемических осложнений (острый инфаркт, острый инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также предотвращения тромбоза артериальных трансплантатов и рестенозов реконструированных артерий взрослым пациентам с ОИК, развившейся в результате тромбоза, рекомендуется комбинированная терапия ривароксабаном** 2,5 мг 2 р/сут и АСК** 100 мг 1 р/сут минимальная продолжительность составляет 12 месяцев, при сохранении высокого сосудистого риска, наличии сопутствующих атеротромботических заболеваний рекомендована пожизненная терапия [134].

УДД 2; УУР В

3.3 Открытая реваскуляризация

3.3.1 Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению ОИК

Пациенты с ОИК подлежат лечению в специализированных отделениях сосудистой хирургии. При невозможности перевода тактика определяется выездной ангиохирургической бригадой [135]. Срочность вмешательства зависит от степени ишемии (классификация Затевахина И.И. и соавт., табл. 3, разд. 1.5).

Алгоритм: 1) установить диагноз; 2) определить характер окклюзии (эмболия, тромбоз, эмболия на фоне ХАН); 3) оценить степень ишемии.

• Пациентов, у которых диагностирована ОИК, рекомендовано экстренно переводить из не профильного стационара в сосудистый центр, который располагает полным спектром открытых и эндоваскулярных вмешательств [135–137].

УДД 4; УУР С

Комментарий: оптимальным методом лечения острой окклюзии является быстрое и полное восстановление кровотока, что позволяет сохранить конечность и её функцию. При эмболии на интактных артериях методом выбора считается эмболэктомия катетером Фогарти под местной анестезией, допустимая даже у тяжёлых соматических пациентов.

При окклюзии на фоне хронической артериальной недостаточности радикальным вариантом остаётся реконструктивная операция, объём которой определяется по данным визуализации. При невозможности выполнения полноценного вмешательства используют паллиативные методы для сохранения конечности, даже с частичной утратой её функции.

Абсолютные противопоказания: агональное состояние, тяжёлая декомпенсация при ишемии I степени.

Относительные противопоказания: острый ИМ, инсульт, неоперабельные опухоли и другие тяжёлые заболевания при лёгкой ишемии без прогрессирования. При тотальной ишемической контрактуре (IIIБ степень) реконструктивные операции противопоказаны из-за высокого риска реперфузионного синдрома; в таких случаях проводят экстренную первичную ампутацию.

• У взрослых пациентов с выраженной ишемической контрактурой коленного или голеностопного сустава вследствие ОИК рекомендуется воздержаться от реваскуляризации и рассмотреть возможность выполнения ампутации конечности [138].

УДД 2; УУР В

Комментарий: По данным шведского национального регистра доля открытых вмешательств составила 59,9%, эндоваскулярных – 40,1% [54]. По данным американского регистра страховых компаний Medicare, доля открытых реваскуляризаций при ОИК в 2009 году составила 51,6% [136]. В ретроспективных когортных исследованиях эндоваскулярные вмешательства были статистически связаны с более низкой ранней летальностью и частотой высоких ампутаций, а также с более высокой первичной проходимостью по сравнению с открытыми реваскуляризациями [54, 153–155]. В то же время, мета-анализ рандомизированных исследований не выявил статистически достоверных различий между этими методиками по ранней летальности и частоте высоких ампутаций [138]. В отношении гибридных методик реваскуляризации при ОИК качественных сравнительных исследований в литературе найти не удается.

• У пациентов с ОИК рекомендуется определять показания к хирургическому вмешательству (реваскуляризации или высокой ампутации) на основании степени и этиологии ОИК, индивидуальной оценки операционного риска, перспектив сохранения функциональной и опороспособной конечности, среднеотдаленной выживаемости и технической возможности выполнения вмешательства с учетом принципов информированного согласия [129, 132, 307].

УДД 3; УУР В

• Артериальную реконструкцию у пациентов с ОИК рекомендуется выполнять в гибридной операционной или операционной с аппаратом рентгенодиагностическим цифровым с передвижной С-дугой и участием клинической команды, которая может осуществлять полный объем открытых или эндоваскулярных вмешательств [135].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Выбор стратегии зависит от опыта и оснащённости персонала, длительности и тяжести ОИК, локализации и причины окклюзии, сопутствующих заболеваний и рисков лечения.

Задержка начала терапии при переводе в специализированный стационар или недостаточный опыт хирургов в месте госпитализации создают дилемму. Всем таким пациентам необходим первичный осмотр сосудистого хирурга для решения вопроса о переводе или проведении операции на месте.

3.3.2 Методы открытой реваскуляризации

3.3.2.1 Тромбоэмболэктомия

• Для взрослых пациентов, которым требуется хирургическая тромбэмболэктомия при ОИК, рекомендуется проведение как регионарной, так и местной анестезии, но обязательно в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога [149].

УДД 4; УУР С

• Для взрослых пациентов, которым требуется хирургическая тромбэмболэктомия при ОИК, рекомендуется проведение эмболэктомии катетерами с металлическими направителями под рентгенологическим контролем [146, 147, 152].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Операционное поле при тромбэмболэктомии охватывает всю конечность. Прямая и непрямая эмболэктомия стандартизированы благодаря катетерам Фогарти [143]. Баллонная эмболэктомия остаётся стандартом при эмболии неизменённых артерий, чаще выполняется через бедренный доступ [144]. При окклюзии подколенной артерии необходим тибиомедиальный доступ [147]. Для верхней конечности используют доступ через локтевую ямку. Поперечная артериотомия предпочтительнее, продольная требует венозной пластики [148].

Эмболэктомия, как правило, выполняется под местной анестезией, так же применяется спинальная или эпидуральная анестезия. Врач-анестезиолог-реаниматолог всегда должен присутствовать в операционной для введения анальгетиков, снотворных и седативных средств для коррекции любых нарушений сердечного ритма или сердечных нарушений при реперфузии [151].

3.3.2.2 Другие методы открытой реваскуляризации

Операции при острых артериальных тромбозах отличаются необходимостью сочетать тромбэктомию с артериальной реконструкцией. Основной принцип – «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», учитывая ограниченное время для подготовки. От выбора объёма операции зависит сохранение конечности и жизни.

• Рекомендуется проводить взрослым пациентам  ультразвуковое сканирование с целью оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством, с последующей маркировкой хода вены на поверхности кожи [155, 156].

УДД 4; УУР С

Комментарий: нет рандомизированных клинических исследований, сравнивающих аутовены и протез кровеносного сосуда синтетический*** во время экстренных вмешательств, но два ретроспективных исследования сообщили о большей проходимости при использовании аутовены [146, 147]. Предпочтительное использование протез кровеносного сосуда синтетический*** возможно у пациента с тяжелой ишемией и высоким операционным риском.

• Взрослым пациентам, которым требуется проведение шунтирования на уровне ниже паховой складки из-за ОИК, рекомендуется использование аутовены [157, 158].

УДД 4; УУР С

Комментарий: При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирующих операций. В зависимости от тяжести состояния пациента, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции – бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики (пластика глубокой бедренной артерии). В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, при отсутствии аутовены возможно использовать протез кровеносного сосуда синтетический*** через аутовенозную манжету.

3.3.2.3 Лечение острой ишемии конечности, вызванной аневризмой подколенной артерии

• Для взрослых пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии, рекомендуется использовать подкожную вену в качестве шунта [159–161].

УДД 2; УУР В

Комментарий: Аневризма подколенной артерии (АПА) может вызывать острую ишемию конечности (ОИК) вследствие тромбоза или дистальной эмболии, затрагивающей до трёх артерий голени. Тромбоз подколенной артерии чаще приводит к тяжёлой ишемии из-за быстрой окклюзии дистальных сосудов. В исследовании 55 пациентов с ОИК, вызванной АПА, было трудно разграничить ишемию II и III степеней [157], а согласно систематическому обзору, риск ампутации составляет 14,1% [158].

АПА нередко диагностируется клинически (пальпируемая пульсирующая масса), при этом в 50% случаев она двусторонняя. Для подтверждения диагноза используют дуплексное сканирование или СКТ-ангиографию. Проходимость берцовых артерий имеет ключевое значение для выбора метода лечения, так как определяет успех шунтирования.

Шунтирование аутовеной остаётся стандартом и превосходит синтетические варианты по проходимости через год [159], хотя эндоваскулярное стентирование с применением стент-графта эндоваскулярного для периферических артерий***  стало полноценной альтернативой.

Подколенную артерию обнажают через медиальный или задний доступ. По данным метаанализа семи исследований, задний доступ показал лучшие результаты по первичной и вторичной проходимости, исключению аневризмы из кровотока и снижению необходимости повторных вмешательств [161], однако чаще применялся при коротких поражениях. Экстраполировать эти данные на пациентов с острой ишемией нельзя.

3.3.2.4 Дополнительная визуализация после хирургического вмешательства или эмболэктомии

• Взрослым, перенесшим открытое и эндоваскулярное хирургическое вмешательство по поводу ОИК, рекомендовано проведение контрольной интраоперационной ангиографии [135].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Существует единое мнение о необходимости проведения контрольной ангиографии для объективной оценки эффективности тромбэмболэктомии, поскольку остаточные тромбы встречаются достаточно часто и дополнительная визуализация снижает необходимость проведения повторного вмешательства и потери конечности [136, 148].

При невозможности технического выполнения интраоперационной ангиографии, показано выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканирования, КТ-ангиографии в ближайшие часы после операции.

3.4 Гибридное лечение

• После открытой реваскуляризации при ОИК у взрослых следует рассмотреть возможность проведения одновременного эндоваскулярного вмешательства, устраняющего стенотическое поражение проксимального и дистального артериального русла [165, 166, 170].

УДД 2; УУР В

Комментарий: несмотря на важную роль тромбэмболэктомии и шунтирования в лечении ОИК, у многих пациентов выявляется многоуровневое поражение артерий. Наиболее эффективной тактикой считается комбинированный подход, включающий открытые операции и эндоваскулярные вмешательства [141, 164, 165]. При неполной тромбэмболэктомии могут применяться внутриартериальный тромболизис, аспирация тромба или механическая тромбэктомия. При выявлении сопутствующего стеноза выполняются баллонная ангиопластика или стентирование. При необходимости эндоваскулярные процедуры дополняют открытой хирургией (тромбэндартерэктомия, фасциотомия).

Оптимально выполнять такие вмешательства в гибридной операционной с участием команды, способной провести весь объём как открытой, так и эндоваскулярной помощи за одно вмешательство. Однако в некоторых случаях операции проводятся в стандартных операционных или ангиокабинетах из-за ограничений состояния пациента или оснащения учреждения.

Данные о преимуществах гибридного подхода при ОИК ограничены. В исследовании 1 480 пациентов эндоваскулярное лечение ассоциировалось с меньшей частотой ампутаций, но без различий по смертности и повторным вмешательствам за 30 дней [140]. В другом исследовании интраоперационная ангиография после эмболэктомии повышала частоту дополнительных вмешательств из-за остаточного стеноза, но снижала риск реокклюзии через 24 месяца [162].

3.5 Рентгенэндоваскулярные методы лечения

3.5.1 Тромболизис

3.5.1.1 Оценка перед проведением катетерного тромболизиса (Оценка перед проведением локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса (КТЛ))

• Проведение локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса не рекомендуется у пациентов с острым развитием клиники перемежающейся хромоты (степень I по Рутерфорду), при отсутствии угрозы потери конечности [179].

УДД 5; УУР С

• Для лечения пациентов с острой ишемией конечности степени IIa по Рутерфорду рекомендуется локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис в качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству [183, 184].

УДД 4; УУР С

• Для лечения у взрослых пациентов с острой ишемией конечности степени IIb по классификации Rutherford рекомендуется использование локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса при условии своевременного его начала – не позднее чем через 90 минут с момента поступления пациента и в пределах 6 часов от начала симптомов ишемии. Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис может применяться как самостоятельный метод, так и в сочетании с эндоваскулярной аспирацией тромба или механической тромбэктомией [178].

УДД 2; УУР С

Комментарий: Внутриартериальный катетерный тромболизис (КТЛ) при ОИК демонстрирует эффективность, сопоставимую с открытой хирургией [161, 169, 170]. Первоначально его рекомендовали пациентам без угрозы потери конечности, однако исследования показали возможность применения и при ишемии IIb по Рутерфорду с результатами, аналогичными хирургическим вмешательствам [168–170]. При этом выживаемость без ампутации ниже у пациентов с ишемией IIb по сравнению с IIa, что характерно как для КТЛ, так и для хирургии [171–173]. При ишемии I класса КТЛ ассоциирован с ростом осложнений и смертности [174], долгосрочный эффект минимален [175]; таким пациентам показана консервативная терапия. Современные данные свидетельствуют о высокой частоте технического успеха КТЛ (80-90%) [137, 181]. Метод применяется при тромбозе нативных артерий, шунтов, стентов, эмболических окклюзиях и тромбоэмболиях в зоне подколенных аневризм [128, 174]. Выживаемость без ампутации достигает 84% через 30 дней [25] и ~75% через год [173, 180]. Основные осложнения – кровотечения (13-30%) и редкие (0,4-2,3%) летальные внутричерепные кровоизлияния [128, 181]. Современные рекомендации выделяют абсолютные и относительные противопоказания к КТЛ [179]. Онкология и пожилой возраст более не считаются абсолютными ограничениями, что расширяет показания для терапии.

3.5.1.2 Доступ и техника проведения локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Осложнения в области сосудистого доступа являются наиболее распространенной проблемой во время выполнения КТЛ.

После чрескожной пункции общей бедренной артерии (ОБА) достаточно часто возникают паховые гематомы. Для предотвращения данного осложнения следует избегать сквозной пункции общей бедренной артерии.

• Рекомендуется проводить пункцию под ультразвуковым контролем с целью точного прокола передней стенки артерии и минимизации риска повреждения задней стенки [185, 186].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Анализ пяти РКИ показал, что пункция артерии под УЗ-контролем снижает частоту осложнений по сравнению с пункцией по анатомическим ориентирам [180]. Использование УЗИ уменьшало число попыток пункции (ОШ 0,24), риск прокола вены (ОШ 0,18) и кровотечений (ОШ 0,41). Сравнительных данных об эффективности антеградного и ретроградного доступа при тромболизисе нет. Антеградный доступ через ОБА упрощает реканализацию тромбозов дистальных артерий, а через артерии верхней конечности – прохождение через тромбированную бифуркацию аорты. Ретроградный контралатеральный доступ через ОБА наиболее распространён, обеспечивает стабильное положение катетера и снижает риск смещения и кровотечения [181]. Этот доступ также позволяет избежать необходимости сдавления ОБА ишемизированной нижней конечности при гемостазе, после удаления набора для чрескожного сосудистого доступа (интродьюсер) из места пункции.

КТЛ желательно выполнять специальными инфузионными катетерами, однако их поставки в РФ ограничены; допустимо использование самодельных катетеров 5-6 F с отверстиями через 1-1,5 см.

• При выполнении эндоваскулярного вмешательства пациентам с острой ишемией конечностей рекомендуется проводить пункцию артерии доступа под ультразвуковым контролем [181].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Противопоказания к локальному эндоваскулярному трансартериальному тромболизису при острой ишемии конечностей:

Абсолютные:

1. Подтвержденное нарушение мозгового кровообращения (включая транзиторную ишемическую атаку) в течение последних двух месяцев.

2. Усиленная кровоточивость тканей.

3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (срок <10 дней).

4. Нейрохирургические операции (интракраниальные, спинальные) в течение последних трех месяцев.

5. Внутричерепная травма в течение последних трех месяцев.

Относительно большие:

1. Проведение сердечно-легочной реанимации в течение последних 10 дней.

2. Большая операция (кроме вмешательств на сосудах) или травма в течение последних 10 дней.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.).

4. Пункция артерии с предполагаемым сложным гемостазом (например, при выраженном ожирении или тяжелом кальцинозе артерии)

5. Опухоль головного мозга

6. Недавняя офтальмологическая операция

Относительно малые:

1. Печеночная недостаточность, особенно сопровождаемая коагулопатией.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Беременность.

4. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

3.5.1.3 Контроль за уровнем фибриногена в процессе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

• При выполнении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рутинное исследование уровня фибриногена в крови не рекомендуется [182].

УДД 3; УУР В

Комментарий: уровень фибриногена уменьшается во время проведения тромболизиса, и его измерение может быть использовано для прогнозирования развития кровотечений или для изменения дозы введения антитромботических средств. Хотя существуют некоторые доказательства того, что очень низкие уровни фибриногена в плазме (<1,0 г/л или <1,5 г/л) влияют на частоту возникновения кровотечений при КТЛ, в систематическом обзоре пришли к выводу, что прогностическая ценность измерения уровня фибриногена в плазме крови не доказана, поэтому регулярный его мониторинг не рекомендуется [182].

3.5.1.4 Гепаринизация в процессе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Некоторые авторы рекомендуют использовать одновременное введение нефракционированного гепарина натрия** (НФГ) во время выполнения КТЛ. Тем не менее, в исследовании TOPAS было показано, что сочетанное внутривенное введение НФГ (гепарина натрия**) при КТЛ с превышением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза от исходного было связано с высоким риском развития серьезного кровотечения (ОР 2,19, 95% ДИ 1,13-4,24). В одном небольшом РКИ изучалось внутриартериальное введение НФГ (гепарина натрия**) при КТЛ в дозе 250 ЕД/час [183], однако никаких преимуществ отмечено не было. 

• При выполнении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей непрерывная системная гепаринизация не рекомендуется [171].

УДД 4; УУР С

3.5.1.5 Осложнения после локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Пациенты, получающие локальный эндоваскулярный тромболизис (КТЛ) при ОИК, подвержены риску осложнений, угрожающих конечности и жизни. Вмешательство должно выполняться опытным персоналом с обязательным мониторингом жизненных показателей и состояния конечности [184].

Основные осложнения:

– Кровотечение – наиболее частое и значимое; серьёзные кровотечения возникают у 8-10% пациентов [159, 201, 202], чаще в зоне доступа. Профилактика: фиксация интродьюсера, ограничение движений бедра. При незначительном кровотечении возможно продолжение КТЛ, при массивном – терапию прекращают [188].

– Дистальная эмболизация – возникает при прохождении проводника или в процессе инфузии фибринолитиков (B01AD), способна усугубить ишемию. Тактика: увеличение дозы фибринолитика либо переход к тромбэктомии/открытой операции [189].

– Прогрессирующая ишемия – развивается при неэффективности локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса. Необходим регулярный контроль, при отсутствии улучшения в течение 6-12 ч следует сменить стратегию лечения.

– Компартмент-синдром – возможное осложнение, требующее своевременной диагностики

• При выполнении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рекомендован контроль за жизненно важными показателями, возможными осложнениями в месте доступа, и за состоянием конечности [160].

УДД 4; УУР С

• У взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рекомендуется прекратить проведение локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса, если во время лечения возникло сильное кровотечение [189].

УДД 4; УУР С

• Если в ходе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей наблюдается небольшое кровотечение, следует рассмотреть возможность продолжения лечения после оценки возможных рисков и пользы от прекращения или продолжения тромболизиса [188].

УДД 4; УУР С

3.5.1.6 Клиническая значимость тромболитической терапии при острой ишемии конечности

В Рочестерском исследовании [190] вне зависимости от того, была ли ОИК вызвана эмболической или тромботической окклюзией, хирургическое вмешательство и тромболизис были одинаково эффективны в спасении конечности. Однако, оказалось, что выживаемость за один год была выше у пациентов с эмболией, перенесших тромболизис (100% против 51%). Преимущество для пациентов с тромботической окклюзией было менее значительным.

В исследовании TOPAS  анализ подгрупп продемонстрировал, что хирургическое вмешательство и локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис имели схожие результаты у пациентов с окклюзией нативной артерии, а также у пациентов с тромбозом сосудистого шунта [191].

В исследовании STILE результаты пациентов с острой окклюзией шунта (<14 дней) получили больше преимуществ при проведении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса [184, 189]. В недавнем исследовании Шведского Сосудистого Регистра безампутационная выживаемость была выше после первичного эндоваскулярного вмешательства, вне зависимости от того, была ли ОИК вызвана эмболией или тромбозом [192].

Совокупность этих исследований позволяет предположить, что локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис может иметь преимущество при лечении острой окклюзии сосудистого шунта, при этом первичный результат лучше у синтетических, а не венозных шунтов.

3.5.1.7 Значимость протяженности окклюзии при локальном эндоваскулярном трансартериальном тромболизисе

Данные из исследования TOPAS были проанализированы с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, для определения возможности использования первоначальных данных для принятия решения в пользу хирургического вмешательства или локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса, протяженность окклюзии оказалась единственным значимым параметром [167].

3.5.1.8 Роль локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса при аневризме подколенной артерии с острой ишемией конечности

• Для взрослых пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии рекомендуется проведение предоперационного или интраоперационного локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса для улучшения оттока крови [193, 199, 200].

УДД 3; УУР С

Комментарий: Адъювантный внутриартериальный тромболизис может быть полезен пациентам с ОИК, вызванной тромбозом АПА. В отличии от тромбоза нативных сосудов, целью локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса периферических артерий является не открытие всего просвета сосуда, поскольку это вызывает риск катастрофической дистальной эмболии [189]. Предоперационный и/или интраоперационный тромболизис улучшали одногодичную первичную проходимость шунта, но не уменьшали риск ампутации при сравнении с только хирургическим вмешательством (тромбэмболэктомией и шунтированием) [158]. По данным регистра, тромболизис по поводу АПА был связан с необходимостью введения более высоких доз РТАП, большим количеством геморрагических осложнений, требовавшим переливания крови, увеличением частоты проведения фасциотомий, более высокой частотой проведения больших ампутаций в течении 30 дней и более низкой безампутационной выживаемостью по сравнению с локальным эндоваскулярным трансартериальным тромболизисом при ОИК, вызванной окклюзией нативного сосуда или шунта. Авторы пришли к выводу, что это было вызвано более высокой частотой тяжелой ишемии с двигательными нарушениями на момент обращения за медицинской помощью [193].

В отличие от тромбоза нативных сосудов, цель лок

4. Реабилитация

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, утвержден и осуществляется согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 сентября 2024 года № 466н "Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации н абилитации ребенка- инвалида и их форм, а также порядка привлечения к разработке индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида реабилитационных организаций и порядка координации реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, включая мониторинг такой реализации и предоставление информации о результатах мониторинга в высший исполнительный орган субъекта Российской Федерации". Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации пациентов с последствиями ОИК, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.

Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – повышение качества жизни пациента. При ОИК указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств.

• Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации взрослых пациентов перенесших острые тромбозы и эмболии конечностей [129, 236, 237]

УДД 5; УУР С

Комментарий: Соблюдение гигиены – немаловажный принцип. Важно следить за кожными покровами в области операционной раны, ежедневно проверять ее на предмет появления изменений. Рекомендуется принимать контрастный душ и использовать детское мыло для мытья, хорошо вытирать рану мягким полотенцем. При необходимости нужно использовать специальные крема по назначению лечащего врача. 

Контроль артериального давления. По данным Фрамингемского исследования гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза [231].

• Рекомендовано включить в процесс реабилитации после потери конечности: подготовку культи к установке протеза; начало применения протеза; возвращение человека в социальную и трудовую жизнь [233].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Исследование уровня глюкозы в крови. Нарушение переносимости глюкозы повышает риск заболеваний артерий в три раза у мужчин и в восемь раз у женщин [234]. В связи с этим необходимо правильно организовывать свой рацион, избегать большого количества быстрых углеводов (сладкого, выпечки). По возможности стоит заменить все продукты с сахарозой на фрукты.

В послеоперационный период важно правильно ухаживать за швом, соблюдать правила по формированию культи, стараться поддерживать подвижность всех суставов и укреплять мышечный корсет – после ампутации одной ноги потребуется немало физических усилий, чтобы вновь научиться ходить, правильно распределяя нагрузку по всему телу и удерживая равновесие [235–238].

Для уменьшения отека в первые дни после операции важно располагать культю выше уровня сердца пациента. Затем, для снижения отека используют бинт медицинский эластичный компрессионный, трикотаж медицинский компрессионный (включает компрессионные гольфы, чулки, колготки, рукава, перчатки и бельё) и массаж. Желательно проводить не слишком тугое бинтование. Бинтование выше уровня культи помогает избежать возникновение проблем с циркуляцией крови в организме [235–238].

Главный принцип профилактики контрактуры - нельзя подолгу держать культю в согнутом состоянии, так как это приведет к укорачиванию мышц. Для скорейшего восстановления необходимо проводить лечебную гимнастику. Сначала гимнастика проводится под наблюдением врача. Чем лучше и быстрее мышцы пациента будут готовы к предполагаемой нагрузке, тем быстрее начнется этап  протезирования [235–238].

• C целью реабилитации пациентов, перенесших операции на артериях нижних конечностей рекомендованы занятия лечебной физкультурой при заболевании периферических сосудов [151, 269]

УДД 4 УУР С

Комментарий: Для того, чтобы снизить вероятность возникновения фантомной боли, требуются проводить бинтование культи, массаж, физиотерапия, фантомно-импульсную гимнастику. Помочь в избавлении от данной боли может эмоциональная поддержка близких, а также работа медицинских психологов [235–238].

Данные, подтверждающие эффективность лечебная физкультура при заболеваниях крупных кровеносных сосудов под наблюдением врача в качестве стартовой терапии динамического нарушения кровообращения, продолжают появляться и по-прежнему очень убедительны, что основывается на множестве проведенных ранее РКИ [240–246]. При этом лечебная физкультура при заболеваниях крупных кровеносных сосудов под наблюдением врача более эффективна, чем без наблюдения [252, 253]. В исследовании CLEVER приняли участие пациенты с атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента и ПХ; было проведено сравнение через 6 и 18 месяцев эффективности под наблюдением врача и эндоваскулярной реваскуляризации. В обеих группах пациентов были получены хорошие результаты в течение этого срока наблюдения [250, 251].

• Пациентам после ампутаций нижних конечностей, с целью профилактики послеоперационных осложнений, подготовки к протезированию и обучению пользованию протезом рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях крупных кровеносных сосудов [251].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Задачами лечебной физкультуры при заболеваниях крупных кровеносных сосудов в раннем послеоперационном периоде являются: 1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии); 2) улучшение кровообращения в культе; 3) предупреждение атрофии мышц культи; 4) стимуляция процессов регенерации [240–242, 256, 257]

В период подготовки к протезированию с начала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. Большое внимание в этот период уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим. Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах. [240–242, 256, 257]

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности (период овладения протезом) пациента обучают пользоваться протезом. [240–242, 256, 257]

• После операций на артериях конечностей при реабилитации пациентов рекомендованы применение физиотерапевтических методов [235, 236, 256, 257].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Гиполипидемические методы, применяемые у пациентов с поражениями периферических артерий: электросон, гальванизация печени, медикаментозная; воздействие токами ультравысокой частоты трансцеребрально, воздействие инфракрасным излучением, воздействие лечебной грязью при заболеваниях периферических сосудов; озонотерапия.

Иммунокорригирующие методы, применяемые у пациентов с поражениями периферических артерий: электрофорез при заболеваниях крупных кровеносных сосудов, ванны радоновые лечебные. [258, 260–262].

Гипокоагулирующие методы, применяемые у пациентов с поражениями периферических артерий: лекарственный электрофорез с препаратами группы гепарина и антиагрегантами, кроме гепарина, низкочастотная магнитотерапия области сердца, йодобромные ванны, лазерное облучение крови [258, 260–262].

Антигипоксические и антиоксидантные методы, применяемые у пациентов с поражениями периферических артерий: лекарственный  электрофорез; оксигенобаротерапия, нормобарическая гипокситерапия, красная лазеротерапия, кислородные ванны, озоновые ванны, воздушные ванны, длительная малопоточная кислородотерапия, круглосуточная аэротерапия  [258, 260–262].

Сосудорасширяющие методы, применяемые у пациентов с поражениями периферических артерий: гальванизация, лекарственный электрофорез с периферическими вазодилататорами, сауна [258, 260–262].

5. Профилактика

• После проведения пациентам реваскуляризации из-за острой ишемии конечности эмболической природы рекомендовано, провести диагностический поиск источника эмболии для предотвращения рецидива [89, 259, 263, 264].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 15.03.2022 № 168н, диспансеризация направлена на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития [259]. У пациентов с ХЗВ профилактика должна включать предотвращение рецидива эмболии, тромбоза нативных сосудов и окклюзии шунтов или стентов.

Так как основной причиной артериальной эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, ключевая задача послеоперационного ведения – предупреждение рецидива. Для этого определяют источник эмболии с помощью ЭКГ, эхокардиографии, 24-часового мониторирования и КТА аорты.

Эффективность антикоагуляции (АК) при ФП подтверждена [261, 262]. В крупном исследовании применение варфарина** после эмболэктомии снижало риск ранней потери конечности [8,262]. По данным метаанализов, прямые ингибиторы фактора Xa сопоставимы по эффективности с варфарином**, но реже вызывают внутричерепные кровоизлияния [263]; препараты ПАПД также снижают риск ОИК у пациентов с ФП [130].

• После проведения реваскуляризации из-за острой ишемии конечности рекомендуется последующее наблюдение, включающее исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента и функциональный статус конечности [264].

УДД 5; УУР С

Комментарий. Обзор 50 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине ОИК, показал, что у пациентов без ФП или внутрисердечного тромба может быть не такой риск рецидивов, как у пациентов с этими факторами риска [265]. Длительное проведение АК может не быть необходимым в этой группе пациентов, поскольку слишком мало данных, поддерживающих этот подход [268, 272]. Оно может включать как оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента, так и оценку функционального статуса конечности (Приложение Г4).

• У взрослых пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях, им  рекомендуется проводить исследование здоровых артериальных сегментов каждые три года [267].

УДД 4; УУР С

Комментарий: У пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях [268]. Таким образом, этих пациентов следует наблюдать и при развитии новой аневризмы может быть необходимым провести сосудистую реконструкцию для защиты жизни пациента и жизнеспособности конечности. После повторного обследования 190 пациентов, имевших 108 аневризм на момент хирургического вмешательства, были обнаружены 131 новых аневризм в среднем через семь лет [268].

• Взрослым пациентам, перенёсшим открытое или эндоваскулярное лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии, рекомендуется проведение регулярного динамического наблюдения с применением ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей. Для взрослых контрольное ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей проводится через 1 месяц после лечения, далее – каждые 3 месяца в течение первого года, один раз в 6 месяцев во второй год и ежегодно начиная с 3 года при отсутствии отрицательной динамики. У детей первый контроль осуществляется через 2-4 недели после лечения, затем один раз в 2 месяца в течение первого полугодия, далее – один раз в 3 месяца до завершения первого года наблюдения. При стабильном состоянии и отсутствии признаков рецидива тромбоза частота обследований снижается до одного раза в 6 месяцев [268–270].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Если ультразвуковое дуплексное сканирование выявило рестеноз, рекомендовано проведение повторного вмешательства или открытого хирургического вмешательства. У пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство при аневризме подколенной артерии или открытое хирургическое вмешательство со срединным доступом, следует также подробно изучить исключение аневризматического мешка из кровотока, поскольку позднее расширение встречается часто (в 33% случаев после, в среднем, семилетнего срока наблюдения) [268].

• Взрослому пациенту после тромбэктомии или эндоваскулярной терапии окклюзии шунта (Протез кровеносного сосуда синтетический***) рекомендовано проведение длительной антикоагулянтной терапии в течение не менее 12 месяцев, с возможностью продления до пожизненного при наличии высокого риска реокклюзии, под контролем клинико-лабораторных показателей (МНО при варфарине**, определение уровня тромбоцитов  и креатинина) и ультразвуковое дуплексное сканирование артерий верхних конечностей (сосудистого доступа) 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее – 1 раз в 6 месяцев. [271].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Нет данных, демонстрирующих какую-либо эффективность гепарина натрия**, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (АТХ Группа гепарина) или антикоагулянтной (АК) терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В реестровом исследовании был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с синтетическими шунтами (ОР 0,77) [271]. В исследовании COMPASS у взрослых пациентов со стабильным заболеванием периферических артерий (ЗПА) были продемонстрированы положительные эффекты применения ривароксабана** 2 × 2,5 мг в сочетании с 100 мг АСК** [272]. У небольшой группы пациентов с ОИК внутри этого исследования наблюдалось значительное уменьшение частоты ампутаций и смертности [7].

• После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ОИК, вызванной артериальным тромбозом, взрослым рекомендуется регулярное наблюдение, включая клиническую оценку и оценку функционального статуса (исследование периферического пульса на бедренной, подколенной и дистальных артериях, измерение ЛПИ с обеих сторон). В рамках динамического контроля пациент посещает врача-сердечно-сосудистого хирурга или врача-хирурга, с частотой 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее – 1 раз в 6 месяцев, а затем – ежегодно при стабильном состоянии [48, 279].

УДД 5 УУР С

Комментарий: После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ОИК, вызванной артериальным тромбозом, регулярное наблюдение может быть полезно, включая клиническую оценку и оценку функционального статуса [48, 279]. Однако этот вопрос подробно не изучался. Во время повторных визитов проводится исследование пульса и измерение ЛПИ. Если течение клинических симптомов становится более тяжелым или отмечается значительное уменьшение ЛПИ, требуется визуализация сосудов (путем проведения ультразвукового дуплексного сканирования, МР-ангиографии с контрастированием, КТА). 

5.1 Наблюдение после артериальной эмболии

Так как основными причинами артериальной эмболии являются ФП и внутрисердечный тромбоз, ключевая задача послеоперационного ведения – профилактика рецидива. Источник эмболии должен быть верифицирован. Диагностика включает ЭКГ, при необходимости суточный мониторинг, анализ маркеров ОИМ, эхокардиографию и КТ-ангиографию магистральных артерий [88].

Прямые ингибиторы фактора Xa назначают только при убедительных показаниях: ФП с СН, АГ, возраст ≥75 лет (2 балла), СД, инсульт/ТИА (2 балла), сосудистые заболевания, возраст 65–74 лет, женский пол, CHA₂DS₂-VASc ≥2, механический клапан, рецидивирующий тромбоз глубоких вен или ТЭЛА. ЗПА добавляет 1 балл в шкале и может изменить показания.

В исследовании ROCKET-AF показано увеличение риска кровотечений у пациентов с ЗАНК, получавших ривароксабан или варфарин (ОР 1,40; 95% ДИ 1,06-1,86), по сравнению с больными без ЗАНК (ОР 1,03; 95% ДИ 0,95-1,11; p=0,037). Для подтверждения необходимы дополнительные исследования [274].

• После реваскуляризации у взрослых пациентов по поводу острой ишемии конечностей рекомендовано рассмотреть вопрос о последующем наблюдении, включая оценку состояния сердечно-сосудистой системы и функциональное состояние конечности [129, 272].

УДД 4; УУР С

• Для взрослых пациентов после реваскуляризации по поводу острой ишемии конечностей эмболического происхождения рекомендовано, уточнить источник эмболии [268, 270, 272].

УДД 5; УУР С

5.2 Наблюдение после тромбоза нативной артерии или окклюзии артерии, лечение которой проводилось эндоваскулярным или открытым хирургическим способом

• После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации по поводу ОИ, вызванной тромбозом артерий, рекомендовано регулярное наблюдение с оценкой клинического статуса и функционального состояния конечности хотя конкретных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось [273].

УДД 5; УУР С

• После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации по поводу ОИ, вызванной тромбозом артерий, взрослым пациентам рекомендовано регулярное наблюдение с оценкой клинического статуса и функционального состояния конечности [106, 279].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Пациенты с ОИ склонны к повторным серьезным сердечно-сосудистым событиям, что часто приводит к повторной госпитализации и необходимости хирургического вмешательства. У пациентов с симптоматическим ЗПА ОИ чаще всего вызывается тромбозом пораженного нативного сосуда, острой окклюзией шунта или места предыдущего эндоваскулярного вмешательства. Во время контрольных посещений проводится исследование пульса и измерение ЛПИ. При ухудшении клинических симптомов или значительном снижении ЛПИ требуется визуализация сосудистого русла (УЗИ, КТ-ангиография, МР-ангиография, субтракционная ангиография).

5.3 Отказ от курения

• Взрослым курящим пациентам с ОИК рекомендован отказ от курения [275].

УДД 3; УУР В

Комментарий: Курение является значимым фактором риска развития и прогрессирования ЗПА [7, 282]. Несколько исследований показывают, что прекращение курения связано с более низкой частотой сердечно-сосудистых ишемических и сосудистых событий, связанных с состоянием конечностей, ампутацией и смертью [300, 301]. Таким образом, курящим пациентам следует рекомендовать бросить курить при каждом последующем посещении [273].

5.4 Антитромботические лекарственные средства и статины (АТХ Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

• После реваскуляризации у взрослых пациентов, выполненной по поводу тромбоза артерий, рекомендуется назначать антитромбоцитарную терапию и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы для уменьшения сердечных осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклеротического заболевания [111]. 

УДД 5; УУР С

Комментарий: Антитромбоцитарная терапия (АТТ) при ЗПА изучена недостаточно [278]. Отдельные исследования сравнивали клопидогрел** и АСК** [120], их комбинацию [303, 304], а также двойную терапию с ривароксабаном** (COMPASS), показавшую убедительное преимущество над монотерапией [278]. При этом выраженного снижения осложнений, кроме риска инсульта (RR 0,64), не отмечено.

В мета-анализе CAPRIE (n=6452) клопидогрел** превосходил АСК** у пациентов с ЗПА по снижению смертности от ССЗ (ОР 0,76) и ССС (ОР 0,78), особенно при сопутствующем диабете [120]. В исследовании EUCLID (n=13 885) различий между тикагрелором** и клопидогрелом** не выявлено [281].

Эффективность ДАТТ остаётся спорной: CHARISMA показало снижение риска ИМ (ОР 0,63), но рост кровотечений (ОР 1,99) [286]; CASPAR (n=851) – отсутствие преимуществ комбинации АСК**+клопидогрел**, кроме случаев протезирования (ОР 0,65), при повышении риска кровотечений (ОР 2,65) [64].

В исследовании Dutch BOA (2 года наблюдения) различий между АСК** и антагонистами витамина К (АВК) в отношении проходимости шунтов, смертности и ампутаций не выявлено, но риск кровотечений удвоился при МНО >3,0 [282]. Варфарин** в комбинации с АСК** увеличивал риск кровотечений без улучшения проходимости шунтов [283]. Схема АВК**+клопидогрел** улучшала проходимость анастомоза, но сопровождалась ростом кровотечений и отсутствием влияния на ССС [284].

Отдельно показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы улучшают прогноз у пациентов с ЗПА, увеличивают ДБХ и снижают риск осложнений [124, 291].

5.5 Визуализация в период наблюдения

УЗИ является предпочтительным методом визуализации во время последующего наблюдения. Это не инвазивный и наиболее подходящий метод для оценки степени стеноза после различных методов хирургического лечения. КТ-ангиография и МР-ангиография являются альтернативными не инвазивными инструментами для последующего наблюдения. МР-ангиография может предоставить полезную информацию о процессе ремоделирования после эндоваскулярных вмешательств, а также может определить проходимость и рестеноз зон реконструкций [286].

 Ультразвуковая диагностика состояния аутовенозных шунтов (в целом, а не конкретно после лечения ОИ) имело предпочтение более 20 лет, однако доказательства этой практики остаются противоречивыми [312, 313]. Недавний метаанализ показал, что УЗИ по сравнению с клиническим обследованием и измерением ЛПИ не было связано со значительным изменением проходимости аутовенозного шунта, частоты ампутации или смертности [289]. Хотя данных об оптимальных сроках терапии нет, многие врачи-сердечно-сосудистые хирурги предлагают выполнение визуализационных исследований через четыре-шесть недель, три и шесть месяцев, а также через один и два года после операции шунтирования [290].

• УЗИ рекомендуется предпочтительным методом визуализации у взрослых пациентов во время последующего наблюдения [286].

УДД 4; УУР С

5.6 Наблюдение после тромбирования подколенной аневризмы

У больных с АПА часто выявляются аневризмы контралатеральной подколенной артерии, аорты и других сосудов, что требует длительного динамического наблюдения [268].

Аналогичный интервал можно применять после эндоваскулярного лечения тромбированной АПА, хотя данных об улучшении исходов при УЗ-наблюдении нет. При выявлении гемодинамически значимого рестеноза показано повторное эндоваскулярное вмешательство или открытая операция [268]. УЗ-контроль помогает выявить расширение артерии, однако КТ-ангиография остаётся более надёжным методом.

Специальных исследований по применению антитромбоцитарных средств и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы после операций при тромбированной АПА не проводилось, но, исходя из общих данных, их использование может быть полезным.

• Для взрослых пациентов, получающих лечение по поводу тромбированной аневризмы подколенной артерии, после открытого или эндоваскулярного вмешательства рекомендовано проведение регулярного дуплексного сканирования артерий нижних конечностей [270].

УДД 4; УУР С

• Для взрослых пациентов, перенесших открытое или эндоваскулярное вмешательство по поводу тромбированной аневризмы подколенной артерии, рекомендовано дуплексное сканирование артерий нижних конечностей как на стороне вмешательства, так и на контрлатеральной конечности, а также аорты, подвздошной и бедренной артерий каждые три года [161].

УДД 2; УУР В

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ОИК оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями" [291] и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. № 514н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за детьми» и может оказываться в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

Медицинская помощь включает комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных, в том числе хирургических (по показаниям), мероприятий; проведение профилактических мероприятий; проведение реабилитационных мероприятий.

Медицинская помощь пациентам с острой ишемией нижних конечностей оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с острой ишемией нижних конечностей предусматривает:

1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Пациентам с острой ишемией нижних конечностей оказывается скорая, включая специализированную, помощь как вне медицинской организации, так и в амбулаторных и стационарных условиях. Она предоставляется фельдшерскими, врачебными и специализированными бригадами скорой помощи согласно приказу Минздрава РФ № 179 от 01.11.2004 г. [292] с изменениями [293].

Пациенты доставляются в кратчайшие сроки в региональные сосудистые центры или ближайшие учреждения, имеющие отделения сосудистой хирургии, рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, анестезиологии-реанимации. При отсутствии таких центров осуществляется транспортировка или санитарно-авиационная эвакуация в организацию, располагающую необходимыми специалистами и палатами интенсивной терапии. При наличии показаний пациент переводится в центр, где выполняются неотложные рентгенэндоваскулярные вмешательства. Медицинские организации работают в соответствии с приложениями № 1-29 к приказу № 918н [291].

Лечение пациентов с ОИК проводят сосудистые и эндоваскулярные специалисты в центрах с полным спектром оборудования [54]. Срочность перевода определяется тяжестью ишемии (2А и выше по классификации И.И. Затевахина [22]).

Необходимость начала экстренных мероприятий зависит от тяжести ишемии и оценивается по клинической классификациям В.С. Савельева, И.И Затевахина [22] и Резерфорда [294]. При неврологическом дефиците (2Б/IIb степень) показана немедленная реваскуляризация. Согласительные документы [48, 254, 255], указывают, что круглосуточная возможность выполнения открытых и эндоваскулярных операций повышает выживаемость [40, 50]. При ограниченных ресурсах тактика должна согласовываться с сосудистым хирургом до решения о переводе. Небольшие стационары, особенно в отдалённых районах, следует интегрировать в сеть быстрой маршрутизации пациентов.

• Пациентов, у которых диагностирована острая ишемия конечности, рекомендовано переводить в сосудистый центр, который предлагает полный спектр открытых и эндоваскулярных вмешательств, которые необходимы в зависимости от тяжести ишемии [297].

УДД 5; УУР С

• Рекомендовано проводить лечение пациентов с острой ишемией конечности в гибридной операционной и участием клинической команды, которая может осуществлять полный объем открытых или эндоваскулярных вмешательств во время одной процедуры [297].

УДД 5; УУР С

7. Дополнительная информация

7.1 Острая ишемия конечностей у детей

7.1.1 Эпидемиология

ОИК у детей встречается редко, но является потенциально катастрофическим событием, связанным со смертностью, потерей конечности или постоянной длительной инвалидизацией. Эта нозологическая единица наблюдается у каждых 26-85 из 100 000 госпитализаций пациентов детского возраста [347, 348] и в <1% травм у детей [349, 350]. В большинстве случаев ишемия имеет ятрогенный характер и является следствием тромбоза, возникшего вторично после катетеризации пупочной или бедренной артерии, особенно у новорожденных и младенцев [298]. Другие причины ОИК связаны с проникающей или тупой травмой, сердечной эмболией у младенцев с врожденной мальформацией сердца или магистральных сосудов, врожденными нарушениями коагуляции или внутриматочной компрессией извне.

7.1.2 Диагностика

• Младенцам и детям, подлежащим катетеризации бедренной артерии, рекомендовано проводить пункцию сосуда под контролем ультразвукового исследования и осуществлять контроль УЗИ, после проведения процедуры [303].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Клинические проявления ОИК у новорожденных и младенцев могут быть менее очевидными, чем у взрослых. Поэтому необходим высокий уровень клинического подозрения, особенно при проведении катетеризации артерии. Это можно объяснить ограниченной способностью выразить жалобы словами и также меньшим размером конечности, и менее развитыми мышцами, которые лучше переносят гипоксию. Более того, коллатерализация может улучшиться и быстро развиваться в раннем возрасте [349, 351]. Самыми частыми проявлениями являются цианоз и замедленное наполнение капилляров. Некротические изменения встречаются реже [298]. Несколько публикаций предположили, что дуплексное сканирование артерий верхних конечностей является полезным инструментов для контроля пункции сосуда, снизилась частота, связанных с катетером, артериальных тромбозов [302–304].

7.1.3 Варианты лечения и исходов

Консервативное ведение с системной гепаринизацией было основой лечения ОИК у детей, преимущественно основываясь на экспертном мнении и анализе малых групп пациентов, поскольку литературных источников мало. Группа гепарина в качестве монотерапии очевидно является относительно безопасной ранней стратегией в большинстве случаев, позволяя проводить частичное или полное растворение тромба, развитие коллатералей и восстановления перфузии конечности [351, 355–358] при малом риске геморрагических осложнений (3% в одном исследовании) [223]. Для НФГ (#гепарин натрия**) для пациентов >1 года применяется болюс в дозе 75 МЕ/кг с последующей перфузией в дозе 28 МЕ/кг/час и для младенцев в возрасте <1 года, 20 МЕ/кг/час для детей старшего возраста, с доведением до АЧТВ 55-85 секунд [102]. Сообщалось также об успешном лечении с помощью системного тромболизиса, однако при его использовании существует риск внутричерепного кровоизлияния, особенно у недоношенных младенцев. Также была проведена оценка долгосрочных результатов консервативного ведения и сделано предположение, что у 15% пораженных детей разовьется либо перемежающаяся хромота, либо различия в длине конечностей в результате нарушения дальнейшего роста [355, 360, 361].

• Для младенцев и детей младше 2 лет с острой ишемией конечности рекомендовано первичное консервативное ведение с применением #гепарина натрия**  [103, 309–311].

УДД 3; УУР B

Комментарий: Применение нефракционированного #гепарина натрия** у детей предусматривает введение начальной дозы 75 ЕД/кг внутривенно струйно в течение 10 минут с последующим переходом на поддерживающую инфузию: для детей младше 1 года – 28 ЕД/кг/час, для детей старше 1 года – 20 ЕД/кг/час. Поддерживающая доза корректируется в зависимости от показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), целевой диапазон которого составляет 55-85 секунд. При значении АЧТВ менее 50 секунд рекомендуется введение дополнительного болюса #гепарина натрия**; при показателе от 50 до 95 секунд инфузию продолжают в прежней дозе; при значении от 96 до 120 секунд инфузию приостанавливают на 30 минут; при превышении 120 секунд – на 60 минут. Контроль АЧТВ осуществляется через 4 часа после введения начальной дозы, далее – через 4 часа после каждой коррекции скорости инфузии. После достижения целевых значений терапевтического диапазона АЧТВ контроль проводится один раз в сутки.

Почти 17% детей с ОИК перенесли реваскуляризацию в популяционном исследовании, они были старше детей, получавших консервативное лечение, и этиология чаще была травматической [308]. Младенцы и дети младшего возраста создают значительные технические затруднения при реваскуляризации и хирургические результаты у них хуже, чем у детей старшего возраста [144, 315]. В частности, у младенцев результат не улучшается после хирургического вмешательства, по сравнению с консервативным лечением [308].

Эндоваскулярная терапия представляется безопасной стратегией и может избирательно применяться в самых тяжелых случаях угрозы жизнеспособности конечности [300]. Недавний систематический обзор, включающий все стратегии ведения, предположил что частота спасения конечности составляет 88% (95% ДИ 1%-31%), а общая смертность – 7% (95% ДИ 2%-14%) [310].

• Младенцам и детям с острой ишемией конечности и отсутствием клинического улучшения в течение 4-6 часов после начала консервативной терапии нефракционированным #гепарином натрия** рекомендуется проведение локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса или открытой хирургической реваскуляризации [310].

УДД 3; УУР В

Комментарий: Анализ 25 детей до 12 месяцев с ятрогенной ОИК показал: у 88% поражены нижние конечности, диагноз чаще ставился по УЗ-допплерографии (64%) или цианозу (60%). Основное лечение – антикоагулянтная терапия, в отдельных случаях применяли тромболизис; ампутация потребовалась одному ребёнку. Долгосрочные результаты удовлетворительные, подтверждая эффективность антикоагулянтов [307].

Ишемия возникает при повреждении плечевой артерии и обычно устраняется после закрытой репозиции и стабилизации перелома. При выраженных симптомах ОИК показана ревизия артерии. В большинстве случаев рекомендуется выжидательная тактика: пульсация обычно восстанавливается в течение недели. Хирургическое вмешательство показано при нарастании ишемии или отсутствии улучшения за 7 дней [311]. Предпочтительные методы – ревизия с высвобождением ущемлённой артерии, первичная пластика, ангиопластика с венозной заплатой либо интерпозиция венозным трансплантатом [312].

• У подростков с надмыщелковым переломом плечевой кости и отсутствием пульса в ладони, при наличии перфузии, в качестве альтернативы немедленной хирургической ревизии, рекомендуется выжидательная тактика [312].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Контроль перфузии осуществляется с помощью: регулярной оценки капиллярного наполнения (<2 секунд), температуры кожи, цвета (розовая, бледная, синюшная), уровня насыщения кислородом в дистальных отделах (пульсоксиметрия),

допплерографии артерий верхних конечностей (наличие ретроградного/ослабленного кровотока), оценки чувствительности и двигательной функции пальцев.

Частота наблюдений: каждый час в первые 6-12 часов, затем – каждые 2-4 часа до стабилизации состояния.

Объективные методы оценки жизнеспособности конечности: ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей, ИК-капилляроскопия (если доступна), Изотопная аортоартериосцинтиграфия (редко, при сомнениях), при ухудшении – возможно использование внутрикомпартментного давления.

Показания к срочной хирургической ревизии: ухудшение клинической перфузии (усиление бледности, похолодание, отсутствие капиллярного наполнения), появление или нарастание болей, парестезий, двигательных нарушений, отсутствие улучшения состояния в течение 4-6 часов, нарастание отека с подозрением на компартмент-синдром.