Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это генетическое или приобретенное заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка (или обоих желудочков), не являющееся следствием ишемической болезни сердца (ИБС) или состояний, приводящих к перегрузке давлением или объемом (артериальная гипертензия (АГ), пороки сердца).
Быстрая и точная диагностика причин дилатации и дисфункции ЛЖ чрезвычайно важна, поскольку подходы к ведению больных существенно различаются в зависимости от этиологии заболевания.
Генетические причины. Современные технологии секвенирования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) позволили идентифицировать большое количество генов, мутации в которых ассоциированы с развитием ДКМП [2-4]. В 20-40% случаев ДКМП имеет семейный характер и наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, т.е. абсолютное большинство генетически детерминированных случаев относится к спорадическим. Наиболее хорошо генетические причины прослеживаются при семейных формах ДКМП, определяемых как ее развитие у более чем одного члена семьи первой или второй степени родства [5, 6]. Среди генетических факторов, ассоциированных с ДКМП, наиболее часто встречаются укорачивающие мутации гена TTN (титина), которые выявляются в 25% случаев семейных и 18% случаев спорадических форм [5] (Приложение Б1).
Прогностическое значение бессимптомного носительства мутаций не изучено [7], а способы воздействия на них (генная терапия) не разработаны [8]. Также недостаточно изучен вклад генетических особенностей при сочетании с факторами внешней среды в развитие ДКМП, хотя определенные взаимосвязи между ними описаны. Например, известно, что роль алкоголя в формировании ДКМП неодинакова для пациентов с различной генетикой [9]. При некоторых формах кардиомиопатии, которые ранее считались исключительно вторичными по отношению к внешним воздействиям (алкоголь, противоопухолевые препараты и др) уже доказана клиническая значимость носительства редких вариантов генетических девиаций (в генах титина (TTN), десмоплакина (DSP), филамина (FLNC) и BCL2-ассоциированного атаногена 3 (BAG3)) [2].
Воспаление. Повреждение миокарда, вызванное генетическими причинами или внешними факторами, запускает механизмы воспаления и привлекает иммунокомпетентные клетки в миокард. Наиболее частыми причинами (пост-) воспалительной ДКМП являются инфекции и аутоиммунные заболевания. В биопсийном и аутопсийном материале пациентов с ДКМП часто обнаруживается воспалительная клеточная инфильтрация, а также определяется паттерн экспрессии генов, свидетельствующий об активации иммунных клеток [10]. В процессе ремоделирования миокарда участвуют тучные клетки, макрофаги (M2 – альтернативно активированные макрофаги и миелоидные супрессорные клетки), Т-хелперы (TH2 и TH17). При наличии аутоиммунных механизмов заболевания задействованы B-лимфоциты, производящие аутоантитела, которые в дальнейшем формируют иммунные комплексы с собственными антигенами и компонентами комплемента. Иммунные клетки высвобождают цитокины, среди которых трансформирующий фактор роста β1 (TGFβ1), интерлейкины (IL-4, IL-1β, IL-17A, IL-33), фактор некроза опухоли, вызывающие отложение коллагена, фиброз и ремоделирование сердца [11, 12].
Инфекции. Показано, что примерно в 30% случаев развитие ДКМП ассоциировано с последствиями инфекционного процесса [10]. Наиболее прочная взаимосвязь прослеживается между ДКМП и энтеровирусной инфекцией (включая Коксаки вирус А и В). У пациентов с ДКМП часто обнаруживают адено-, герпес- и парвовирусы [13]. Идентификация вирусного генома при биопсии миокарда ассоциирована с большей скоростью прогрессии ДКМП и неблагоприятным прогнозом.
Аутоиммунные заболевания. Такие аутоиммунные заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, являются редкими причинами ДКМП, обуславливая 5-10% случаев [14]. При этом антикардиальные аутоантитела могут выявляться у 60% пациентов с ДКМП и их родственников и могут быть непосредственно связаны с дисфункцией миоцитов и прогнозом заболевания [15].
Воздействие химических агентов и токсинов. Алкоголь. Одной из наиболее значимых причин ДКМП в мире является хроническая алкогольная интоксикация (6,9% случаев, у мужчин – 8,9%, у женщин – 2,9%) [16, 17]. Алкогольная кардиомиопатия (КМП) развивается чаще у мужчин 30-55 лет, длительно употребляющих алкоголь. Острое и хроническое употребление алкоголя повреждает тяжелые цепи миозина и снижает сократимость миокарда в целом, а также способствует воспалительной инфильтрации миокарда [18]. Ацетальдегид, метаболит этанола, нарушает клеточный метаболизм кальция, магния и фосфора, повреждая митохондриальное дыхание [19]. Доказана генетическая предрасположенность к алкогольной КМП (варианты усечения гена TTN (титина)) [2].
Длительное применение кокаина также может приводить к развитию ДКМП и фатальных аритмий [20]. У 4-9% потребителей кокаина, имеющих кардиальные симптомы, выявляется снижение функции левого желудочка (ЛЖ). Это может быть объяснено повышенным высвобождением катехоламинов, обладающих прямым токсическим действием в отношении кардиомиоцитов, их некрозом, повреждением митохондрий [21, 22].
Доказана роль метамфетамина и аналогичных ему веществ в развитии ДКМП, особенно среди пациентов моложе 45 лет [23]. У потребителей метамфетамина риск развития ДКМП в 4 раза выше по сравнению с теми, кто его не принимает. Патологические эффекты метамфетамина опосредуются через активацию симпатической нервной системы [24].
Другие стимуляторы, например, экстази (3,4-метилендиокси-N-метиламфетамин или МДМА), соли для ванн, содержащие синтетические катиноны с амфетаминовыми/кокаиноподобными свойствами, такие как мефедрон, метилендиоксипировалерон, содержащий катинон, оказывают кардиотоксическое действие и способствуют развитию КМП, нарушений ритма сердца, внезапной сердечной смерти (ВСС) [25].
Описаны разнообразные формы кардиальной патологии на фоне приема анаболических стероидов, в том числе развитие ДКМП с систолической дисфункцией миокарда (как обратимой, так и необратимой при прекращении приема препаратов), повышение риска опасных для жизни аритмий [26, 27]. Кардиотоксичность анаболических стероидов повышается при использовании их в высоких дозах, в течение длительного периода времени и при наличии других факторов, усиливающих повреждающий эффект анаболических стероидов, в первую очередь, интенсивных физических нагрузок [28, 29].
Противоопухолевые препараты. Развитие ДКМП следует ожидать при назначении, в первую очередь, препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений (доксорубицин**, эпирубицин**, даунорубицин**) и ингибиторов HER2 (рецептора 2 эпидермального фактора роста человека) (трастузумаб**, пертузумаб**), реже – ингибиторов протеасомы, алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов [30-32]. Механизмы кардиотоксического воздействия противоопухолевых препаратов различны, антрациклины и родственные соединения вызывают необратимое поражение миокарда в отличие от потенциально обратимых нежелательных реакций, развивающихся в ответ на применение трастузумаба** [33-38].
Патогенез ДКМП: общие аспекты
Дилатация ЛЖ связана с первичным повреждением кардиомиоцитов и заместительным фиброзом [10, 16]. Дилатация приводит к снижению ударного и минутного объемов, нарушению диастолического наполнения желудочков, увеличению конечного диастолического давления. Компенсаторно увеличивается системное сосудистое сопротивление, венозное давление и объем циркулирующей крови, снижается податливость артерий. Таким образом, увеличивается пред- и постнагрузка на ЛЖ, а нарушение систолической функции может сопровождаться диастолической дисфункцией.
Широкий спектр причин ДКМП, обычно медленная прогрессия от повреждения кардиомиоцитов до клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) существенно затрудняют раннее воздействие на механизмы развития заболевания [5, 16].
ДКМП – наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия. Распространенность, заболеваемость и смертность от ДКМП четко не установлены, имеющиеся данные существенно различаются в зависимости от методологии исследования. Заболеваемость ДКМП оценивается разными авторами как 5-7,5 случаев на 100 тысяч населения в год, распространенность – 13,1-36,5 на 100 тысяч населения [39, 40].
О смертности от ДКМП можно судить по результатам ряда наблюдений. По данным исследования Global Burden of Disease, в 2017 году в мире умерло от алкогольной кардиомиопатии 88,9 (80,9-96,3) тысяч, от других кардиомиопатий – 233,2 (213,7-248,3) тысяч человек, а стандартизованная по возрасту смертность составила соответственно 1,1 (1,0-1,2) и 3,1 (2,8-3,3) случаев на 100 тысяч населения [39].
ДКМП может быть диагностирована в любом возрасте, у мужчин встречается в 2-5 раз чаще, чем у женщин [41].
Во всем мире ДКМП является третьей наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и первой причиной трансплантации сердца [2, 42].
I42.0 – дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия);
I42.6 – алкогольная кардиомиопатия;
I42.7 – кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов;
I42.8 – другие кардиомиопатии;
I42.9 – кардиомиопатия неуточненная;
I43.0 – кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;
I43.1 – кардиомиопатия при метаболических нарушениях;
I43.2 – кардиомиопатия при расстройствах питания;
I43.8 – кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках;
В МКБ-10 код I42.0 описывается как «Дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия)». В большинстве случаев, не зависимо от наличия и выраженности клинических симптомов, для кодирования основного диагноза ДКМП следует использовать этот код. Если при обследовании причины не выявлены, генетическая предрасположенность не подтверждена, возможно употребление термина «идиопатическая ДКМП» (также с кодом I42.0).
Код I42.9 (кардиомиопатия неуточненная) может быть использован при невозможности обследования для уточнения этиологии ДКМП.
O90.3 – Кардиомиопатия в послеродовом периоде.
Этиологическая классификация ДКМП затруднена, поскольку точное установление связи с причинным фактором не всегда возможно, генетическое обследование не всегда доступно, а роль генетических факторов не всегда очевидна. Тем не менее, можно выделить довольно обширный список причин, вызывающих ДКМП [43, 44] (Приложение Б1). Классификация ДКМП и кодирование диагноза по МКБ10 представлена в Приложении Б2.
Эксперты ESC считают, что окончательный диагноз ДКМП должен включать тщательное и последовательное описание как этиологии, так и морфологического и функционального фенотипа заболевания [2].
Примеры формулировки клинического диагноза ДКМП:
ДКМП генетически обусловленная семейная (делеция c.21019A в 72-м экзоне гена TTN). ХСН с низкой ФВ (ХСНнФВ), 2 стадия, III функциональный класс (ФК).
Перипартальная кардиомиопатия. Частая наджелудочковая экстрасистолия. ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ), 1 стадия, II ФК.
Антрациклин-индуцированная кардиомиопатия. ХСНнФВ, 1 стадия, III ФК.
ДКМП характеризуется гетерогенными клиническими проявлениями. Возможна бессимптомная дисфункция левого желудочка (ЛЖ) [45].
В клинической картине превалируют симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки голеней и лодыжек) и объективные признаки (набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, смещение левой границы сердца и верхушечного толчка влево, «ритм галопа», патологические шумы клапанной относительной недостаточности и др.) сердечной недостаточности. У некоторых пациентов с ДКМП возможно развитие болевого синдрома в грудной клетке, в том числе по типу ангинозного [46, 47].
Часто регистрируются различные нарушения ритма и проводимости сердца. В 40-50% случаев диагностируются желудочковые нарушения ритма сердца (НРС): экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ) [47]. У 15-30% пациентов выявляется фибрилляция предсердий (ФП) [47, 48]. Дилатация камер сердца и нарушения сердечного ритма приводят к развитию тромбоэмболических осложнений у 1-6% больных ДКМП. Возможно сочетание симптомов ДКМП с симптомами поражения других органов и систем, вплоть до полиорганного поражения. Случаи ВСС встречаются, приблизительно, у 12% пациентов с ДКМП [49].
У больных со специфической этиологией ДКМП, клиническая картина может включать симптомы основного заболевания.
Критерии диагностики ДКМП
Диагноз ДКМП устанавливается на основании следующих структурно-функциональных изменений сердца, не обусловленных ишемией миокарда, пороками сердца, артериальной гипертензией:
дилатация левого или обоих желудочков сердца (индекс конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ ≥75 мл/м2 у мужчин и ≥62 мл/м2 у женщин) [2, 50, 51];
значительное (≤40%) или умеренное (41-49%) снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ [52].
Кроме того, при диагностике ДКМП важно учитывать наличие следующих критериев:
симптомов и/или признаков ХСН;
диффузной гипокинезии ЛЖ;
относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ менее 0,30 (за исключением дилатационной стадии заболеваний с исходно гипертрофическим морфофункциональным фенотипом сердца);
верифицированной причины дилатации, характерной для ДКМП (генетический дефект, токсический, эндокринный, метаболический, алиментарный, иммунный, аутоиммунный, постинфекционный фактор, беременность).
Диагностические критерии для родственников пациентов с ДКМП
I. У родственников больного ДКМП может определяться недилатационная кардиомиопатия левого желудочка (НДКЛЖ), которая характеризуется наличием левожелудочковой или бивентрикулярной глобальной систолической дисфункции без дилатации (определяемой как ФВ ЛЖ <45%), не объясняемой перегрузкой объемом или давлением или ИБС [2, 51].
II. При отсутствии критериев ДКМП или НДКЛЖ у родственников пациентов с ДКМП, возможно использование следующих диагностических критериев для оценки вероятности диагноза ДКМП.
Диагностические критерии для родственников пациентов с ДКМП [51]:
Основные:
Необъяснимое снижение ФВ ЛЖ в пределах 46-50%.
Необъяснимая дилатация левого желудочка (ИКДО ЛЖ ≥75 мл/м2 у мужчин и ≥62 мл/м2 у женщин) с сохраненной систолической функцией.
Дополнительные:
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) или атриовентрикулярная (АВ) блокада любой степени.
Необъяснимая желудочковая аритмия (ЖА) (>100 желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в час за 24 часа или неустойчивая ЖТ (≥3 желудочковых комплексов при частоте ≥120 ударов в минуту).
Сегментарные нарушения локальной сократимости левого желудочка в отсутствие нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Позднее контрастное усиление (LGE) неишемической природы при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.
Признаки неишемических аномалий миокарда (воспаление, некроз и/или фиброз) по данным биопсии миокарда.
Наличие сывороточных органспецифичных и специфичных к заболеванию кардиальных аутоантител по одному или более тестам на аутоантитела.
Вероятный диагноз ДКМП у родственника пациента с ДКМП может быть установлен при наличии:
1) одного основного критерия плюс, по крайней мере, одного дополнительного критерия;
2) одного основного критерия плюс выявление причинной мутации у родственника с ДКМП.
Диагноз ДКМП возможен в случае, когда имеют место:
1) два дополнительных критерия;
2) один дополнительный критерий плюс выявление причинной мутации у родственника с ДКМП;
3) один основной критерий, но без каких-либо дополнительных критериев и без генетических данных членов семьи.
Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда с целью уточнения диагноза [2, 53].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: В первую очередь необходимо оценить клиническую выраженность СН [46]. Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор семейного анамнеза, который должен включать информацию о наличии ДКМП, случаев ВСС, синкопальных состояний, имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), инсультов в молодом возрасте, системных заболеваний у родственников [53]. Семейный характер заболевания устанавливается при наличии у одного или нескольких родственников первой степени родства диагностированной ДКМП, аритмогенной дисплазии правого желудочка, миодистрофии Дюшена или других мышечных дистрофий, ассоциированных с кардиомиопатией [54]. Отсутствие семейного характера ДКМП не исключает генетическую причину заболевания [2].
У всех пациентов с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор анамнеза по употреблению алкоголя и наркотических средств, в том числе семейного анамнеза алкогольной зависимости (с указанием по материнской или отцовской линиям) у родственников 1-2 степени родства [54, 55].
При подозрении на ДКМП рекомендуется подробный сбор фармакологического, бытового и производственного анамнеза с целью установления факта применения токсичных лекарственных средств, наличия токсических производственных вредностей [56].
У всех пациентов с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор инфекционного анамнеза, уточнение наличия метаболических или эндокринных расстройств [53, 56-58].
Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется проведение антропометрических исследований, перкуссии, пальпации и аускультации при патологии сердца и перикарда с целью уточнения диагноза [2, 46].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Рекомендуется измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела, проведение термометрии общей, проведение перкуссии и аускультации сердца и легких, аускультации магистральных сосудов (сонных, бедренных и почечных артерий, брюшной аорты), измерение частоты сердцебиения, частоты дыхания, пальпации пульса на лучевых артериях, оценка наличия дефицита пульса, измерение артериального давления (АД) на периферических артериях на правой и левой руках по методу Короткова, пальпации живота, определение размеров печени по Курлову, оценка набухания шейных вен и гепатоюгулярного рефлюкса, определение наличия отеков, изменений пигментации кожи [2, 46].
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ДКМП рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, общего (клинического) анализа мочи, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня натрия в крови, уровня калия в крови, уровня кальция в крови, уровня фосфора в крови, уровня глюкозы в крови, уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови), исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови, уровня липопротеинов в крови, уровня тиреотропного гормона в крови, уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом с целью уточнения диагноза и определения тактики ведения [2, 46].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Всем пациентам с ДКМП рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с целью диагностики СН и контроля эффективности лечения [2, 46].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ДКМП рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня активности изоферментов креатинкиназы в крови, исследование уровня тропонинов I, T в крови, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью уточнения диагноза [2, 56].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Постоянно повышенный уровень сывороточной креатинкиназы может указывать на миопатии или нервно-мышечные расстройства, включая дистрофинопатии (например, мышечную дистрофию Беккера или Х-сцепленную ДКМП), ламинопатии, десминопатии или, реже, миофибриллярную миопатию [2].
Отсутствие маркеров воспаления не исключает диагноз миокардита, а наличие значительно повышенного уровня С-реактивного белка, часто сопровождающего течение фульминантного миокардита, следует дифференцировать с учетом наличия у пациента иного воспалительного процесса [59, 60].
Всем пациентам с дилатационным фенотипом при подозрении на миокардит рекомендуется определение содержания антител к антигенам миокарда в крови с целью дифференциальной диагностики и уточнения дальнейшей тактики ведения [59-61].
РКО IIaC (УУР В, УДД 3)
Пациентам с дилатационным фенотипом и подозрением на миокардит не рекомендуется проводить рутинное серологическое и молекулярно-генетическое тестирование сыворотки крови на наличие вирусной инфекции [60].
РКО IIIC (УУР С, УДД 5)
Рекомендации, сформированные в настоящем разделе, представлены преимущественно на основании данных по применимости инструментальных диагностических исследований при ДКМП, полученных в ходе нерандомизированных исследований, реестров, ретроспективных анализов, клинических случаев или мнений экспертов. В связи с этим наряду с использованием стандартной схемы классов рекомендаций и уровней доказанности указаны категоризации в соответствии с уровнем консенсуса (согласия) экспертов-авторов текущего документа. В данном разделе представлены тезисы из клинических рекомендаций «Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024», утвержденных МЗ РФ, рекомендаций Европейского общества кардиологов 2021 года «Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности», рекомендаций Европейского общества кардиологов 2023 года «Рекомендации ESC по диагностике и лечению кардиомиопатий» [2, 46, 52].
Инструментальная диагностика при ДКМП
Инструментальное обследование пациентов с ДКМП включает как общие (для всех больных), так и персонализированные (для отдельных фенотипов заболевания) диагностические мероприятия. Поскольку диагноз ДКМП устанавливается в большинстве случаев путем исключения других нозологических форм, сопровождающихся дилатацией полостей сердца и развитием СН, спектр применяемых инструментальных тестов представлен широко от рутинных до высокотехнологичных.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется всем пациентам с подозрением на ДКМП для верификации диагноза и установления фенотипа ДКМП (оценка структуры и функции сердца) [2, 50, 51].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: ЭхоКГ является основным методом диагностики/исключения ДКМП. Рекомендовано использование следующих ЭхоКГ критериев [50-52]:
- увеличение полости левого или обоих желудочков сердца: ИКДО ЛЖ≥75 мл/м2 у мужчин и ≥62 мл/м2 у женщин;
- снижение ФВ ЛЖ ≤40% или ФВ ЛЖ 41-49%;
- наличие диффузной гипокинезии ЛЖ;
- снижение ОТС ЛЖ менее 0,30 (ОТС ЛЖ = (2*ТЗСЛЖ)/ КДР ЛЖ) или (ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ).
По результатам ЭхоКГ могут быть исключены другие вероятные причины СН при наличии дилатации полостей сердца (постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца), выявляются пристеночные тромбы и оценивается риск развития тромбоэмболии. На острый миокардит может указывать сочетание изолированной дилатации левого желудочка и/или его систолической дисфункции с утолщением стенок миокарда за счет отека при недавнем дебюте заболевания [60].
ЭхоКГ рекомендуется пациентам с уже установленным диагнозом ДКМП для оценки динамики структурно-функциональных параметров, состояния клапанного аппарата сердца, функции ПЖ, давления в лёгочной артерии, а также для выявления лиц, подходящих для хирургической/инвазивной коррекции клапанных нарушений или трансплантации сердца и в определенных клинических ситуациях [2, 46, 62].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Клапанная недостаточность, не ассоциированная с врожденной или приобретенной патологией клапанов, расценивается как относительная (функциональная) недостаточность и элемент патогенеза ДКМП (следствие дилатации камер сердца и аннулоэктазии) [62].
ЭхоКГ рекомендуется пациентам с ДКМП при планировании/проведении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием для оценки структуры и функции сердца [63].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Пациентам с ДКМП повторное проведение ЭхоКГ рекомендовано в следующих клинических ситуациях:
- при ухудшении/прогрессировании субъективных и объективных симптомов СН;
- пациентам, получающим оптимальную болезнь модифицирующую терапию (БМТ), перед принятием решения о применении интервенционных методов коррекции (клипирование МК, ресинхронизирующая терапия, ЭКС, имплантация устройства для кардиомодулирующей терапии, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, трансплантация сердца);
- при любом сопутствующем инфекционном/воспалительном процессе [63, 64];
- перед плановыми некардиохирургическими вмешательствами;
- в рамках диспансерного наблюдения.
ЭхоКГ необходимо проводить в случае стойкого улучшения симптоматики ХСН на фоне терапии, а также при наличии внутрисердечного тромбоза с целью повторной стратификации риска и соответствующей коррекции показаний для некоторых видов терапии.
Оценка систолической функции ЛЖ при ДКМП
Для расчета ФВ ЛЖ у пациентов с ДКМП рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) [64, 65].
ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
Пациентам, у которых качество ЭхоКГ оказалось неудовлетворительным (визуализация <80% эндокарда ЛЖ), рекомендуется проведение ЭхоКГ с использованием контрастных средств, что позволяет лучше оценить границы эндокарда и объёмы ЛЖ [66, 67].
ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
С целью выявления ранних (субклинических) изменений сократимости ЛЖ у пациентов с подозрением на ДКМП рекомендуется оценка показателя деформации миокарда – продольного систолического сжатия ЛЖ (global longitudinal strain, GLS), а также скорости систолического движения основания ЛЖ, измеряемой при тканевом допплеровском исследовании (tissue doppler imaging, TDI) [68, 69].
ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
Комментарии: GLS ЛЖ отражает усреднённую степень систолического укорочения ЛЖ по длинной оси и характеризуется большей чувствительностью и воспроизводимостью по сравнению с ФВ ЛЖ при оценке его систолической функции, независимо от причин ее снижения (ишемические, воспалительные, кардиосклеротические) [69, 70].
Оценка диастолической функции ЛЖ при ДКМП
При ДКМП признаки систолической дисфункции в значительном числе случаев ассоциированы с нарушением диастолической функции ЛЖ.
Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется ЭхоКГ с оценкой диастолической функции ЛЖ с целью определения тяжести структурно-функциональных нарушений, оценки прогноза и выбора тактики лечения [71].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: При оценке диастолической функции ЛЖ следует ориентироваться на соотношение скоростей наполнения ЛЖ в раннюю диастолу и в систолу предсердий (Е/А), а также на следующие дополнительные критерии повышенного давления наполнения ЛЖ: 1) соотношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и усреднённой скорости подъёма основания ЛЖ в раннюю диастолу (Е/e′ >14); 2) индексированный объем левого предсердия (ИОЛП) (>34 мл/м2); 3) максимальную скорость ТР (>2,8 м/с), отражающую степень повышения давления в ЛА.
Оценка структуры и функции ПЖ
При ДКМП структура и функция ПЖ нарушаются первично (при непосредственном поражении миокарда ПЖ) и вторично (при перегрузке ЛЖ и формировании посткапиллярной легочной гипертензии).
Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется оценка структуры и функции ПЖ с целью определения тяжести структурно-функциональных нарушений [72].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: При оценке и интерпретации размеров, систолической и диастолической функции ПЖ следует использовать стандартный протокол ЭхоКГ.
Диаметр ПЖ >42 мм у основания и >35 мм на среднем уровне указывает на дилатацию ПЖ. Продольный размер ПП >86 мм, площадь ПП >18 см2, длина ПП >53 мм и диаметр ПП >44 мм, измеренный в апикальной позиции, указывают на увеличение ПП. Толщина свободной стенки ПЖ >5 мм – признак гипертрофии ПЖ и может свидетельствовать о перегрузке ПЖ давлением. Диаметр НПВ >2,1 см и спадение <50% при вдохе предполагает повышенное давление в ПП и ПЖ.
Систолическая функция ПЖ оценивается по нескольким параметрам: индекс производительности миокарда правого желудочка (RIMP), систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана (TAPSE), фракционное изменение площади ПЖ в двухмерной плоскости (FAC), ФВ ПЖ в двухмерной (2D) и трехмерной (3D) плоскости, скорость систолического движения основания латеральной створки трехстворчатого клапана (S’), измеренная при тканевом допплеровском исследовании, продольная деформация и скорость деформации миокарда ПЖ.
Скорость ТР >2,8 м/с соответствует повышению систолического давления в ЛА >36 мм рт. ст. [72].
Чреспищеводная ЭхоКГ
Пациентам с ДКМП проведение чреспищеводной ЭхоКГ рекомендуется для уточнения элементов структурного и функционального ремоделирования, недостоверно определяемых при трансторакальной ЭхоКГ [64, 71].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Пациентам с ДКМП и ФП, которым планируется восстановление синусового ритма, рекомендуется проведение чреспищеводной ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка левого предсердия [73].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Для рутинной диагностики ДКМП чреспищеводную ЭхоКГ не используют; обычно к ней прибегают для уточнения структуры и функции сердца, исключения/подтверждения сложных врожденных и/или приобретённых пороков сердца, при подозрении на расслоение аорты, патологию эндокарда и перикарда.
ЭхоКГ с физической/фармакологической нагрузкой
Пациентам с подозрением на ДКМП при умеренной или низкой предтестовой вероятности ИБС рекомендуется ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой (преимущественно – добутамином**) для исключения ИБС [74].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Электрокардиография (ЭКГ)
Всем пациентам c ДКМП рекомендовано выполнение 12-канальной регистрации электрокардиограммы с оценкой ритма, ЧСС, интервалов и амплитуд элементов ЭКГ с целью диагностики нарушений ритма, проводимости и оценки показаний к ресинхронизирующей терапии или имплантации ЭКС [75].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: ЭКГ не подтверждает и не исключает диагноз ДКМП, однако позволяет уточнить ассоциированные с ДКМП или присущие иным заболеваниям нарушения морфологии и продолжительности QRS, наличие синоаурикулярной, атриовентрикулярной и желудочковых блокад, НРС, признаки гипертрофии миокарда, систолической или диастолической перегрузки желудочков сердца, ишемии миокарда и др. [75].
Холтеровское мониторирование сердечного ритма
Пациентам c ДКМП рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования сердечного ритма с целью оценки ритма, ЧСС, преходящих нарушений ритма и/или проводимости сердца, эффективности и безопасности антиаритмической терапии [75, 76].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Холтеровское мониторирование сердечного ритма не подтверждает и не исключает диагноз ДКМП, однако позволяет уточнить наличие нарушений ритма сердца и проводимости, преходящую ишемию миокарда, динамику процессов реполяризации. Суточное мониторирование ЭКГ в динамике может выявить нежелательные явления в ходе ритм-урежающей терапии и терапии сердечными гликозидами, девиации технического состояния ЭКС, аппаратов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).
Нагрузочные ЭКГ – тесты
Пациентам c ДКМП рекомендуются тесты с физической или фармакологической нагрузкой для верификации изменений на ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда, стресс-индуцируемых нарушений ритма сердца, определения толерантности к физической нагрузке [75].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
МРТ сердца с контрастированием рекомендуется пациентам с ДКМП при первоначальном обследовании с целью оценки морфологических и функциональных характеристик сердца и для дифференциальной диагностики причин кардиомиопатии [2, 77, 78].
ЕОК IB (УУР В, УДД 2)
Комментарии: МРТ сердца – высокоточный метод оценки размеров и объемов камер сердца, структуры и функций клапанного аппарата. Возможности МРТ существенно расширяются с использованием контрастных препаратов. МРТ миокарда с контрастированием позволяет выявить дефекты перфузии ишемического характера, зоны микрососудистой обструкции, участки некроза и/или фиброза, воспалительные изменения миокарда (ЛЖ, ПЖ, предсердий), степень выраженности фиброзных изменений и сопутствующего повреждения перикарда, помогает в верификации диагноза и уточнении прогноза пациентов с кардиомиопатиями [79, 80].
При подозрении на миокардит следует учитывать, что специфичность метода позднего контрастного усиления (LGE) значительно возрастает у больных с активным по гистологическим критериям миокардитом (84%) и снижается в отсутствии некроза кардиомиоцитов. Для диагностики воспалительных заболеваний миокарда дополнительно используется метод раннего контрастного усиления (early gadolinium enhancement, EGE) и метод Т2 взвешенных изображений (T2-weigted imaging, T2-WI), который позволяет выявить зоны отека ткани миокарда [59]. Высокая чувствительность МРТ сердца в основном характерна для острых форм миокардита (85%), при хронических миокардитах она составляет лишь 63% [81].
Ограничениями в применении МРТ являются наличие у пациента имплантированных МРТ-несовместимых устройств, металлических конструкций/элементов на сосудах головного мозга, металла в глазницах (абсолютные противопоказания), а также ряд относительных противопоказаний (клаустрофобия, некоторые металлические импланты, гипертермия, невозможность сохранять неподвижность во время исследования, тахикардия и ФП). Интракоронарные стенты, бὸльшая часть искусственных клапанов сердца, некоторые виды искусственных водителей ритма не препятствуют выполнению МРТ, однако могут создавать артефакты, затрудняющие ее интерпретацию [79, 80].
МРТ сердца с контрастированием рекомендуется пациентам с ДКМП в динамике для мониторинга прогрессирования заболевания [2].
ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)
Коронарография (КАГ)
КАГ рекомендована пациентам с ДКМП с целью исключения ИБС при высокой предтестовой вероятности ИБС [2, 82].
ЕОК IA (УУР В, УДД 2)
Комментарии: КАГ выполняется при высокой вероятности ИБС, и/или положительных результатах стресс-теста, а также при наличии желудочковых нарушений сердечного ритма высоких градаций. Результаты КАГ при направлении пациента в центр компетенции должны быть представлены в оцифрованном виде для обеспечения возможности сравнительных оценок при повторной диагностике.
Компьютерно-томографическая КАГ
Выполнение компьютерно-томографической КАГ рекомендовано пациентам с предполагаемой ДКМП при низкой или промежуточной вероятности ИБС, невозможности проведения или малой убедительности результатов неинвазивных методов выявления ИБС [83, 84].
ЕОК IIa B (УУР В, УДД 1)
Комментарии: Компьютерно-томографическая КАГ – информативный неинвазивный метод оценки проходимости коронарных артерий, обладает высокой отрицательной прогностической значимостью, что позволяет исключать диагноз ИБС у пациентов с низким и/или промежуточным риском болезни [84].
Радионуклидная диагностика
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда может быть рекомендована пациентам с ДКМП для исключения причинной или сопутствующей ишемии миокарда [2, 85].
ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)
Комментарий: Для оценки жизнеспособности миокарда может использоваться однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Tl, Тe или позитронная эмиссионная томография с флудезоксиглюкозой [18F][85].
Проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с флудезоксиглюкозой [18F] рекомендуется пациентам с КМП при подозрении на саркоидоз сердца с целью диференциальной диагностики [2, 85-87].
ЕОК IIаC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Наибольшую чувствительность (83%) и специфичность (78%) для выявления саркоидоза сердца имеет ПЭТ миокарда с флудезоксиглюкозой [18F], признанная в настоящее время, наряду с МРТ сердца с контрастироваинем, основным неинвазивным методом ранней диагностики данной патологии [85, 87].
Рентгенография/компьютерная томография органов грудной клетки
Прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография органов грудной полости рекомендуется пациентам с ДКМП для выявления сопутствующих заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики [2, 88].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки при скрининговых обследованиях может выявлять признаки кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%). При наблюдении пациентов с ДКМП этот метод уточняет тип нарушений легочной гемодинамики (венозная/артериальная легочная гипертензия), определяет наличие/отсутствие и величину выпота в плевральных полостях, отека легких; исключает/подтверждает альтернативные причины одышки (опухоли легких, интерстициальные болезни легких и др.). Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной, данными ЭхоКГ и ЭКГ.
Основными рентгенографическими признаками ДКМП следует считать: 1) увеличение размеров сердца за счет его левых отделов или чаще – тотальное, степень которого варьирует от относительно небольшой до резко выраженной – по типу cor bovinum; 2) тень сердца приобретает шаровидную форму; 3) при значительном увеличении левого предсердия его конфигурация может приближаться к «митральной» конфигурации; 4) преобладание венозного застоя в малом круге кровообращения (МКК), более редко - признаки легочной артериальной гипертензии [88].
Катетеризация полостей сердца
Катетеризация правых отделов сердца (чрезвенозная катетеризация сердца) рекомендуется у пациентов с тяжелой ХСН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или механической поддержки кровообращения (МПК) [52, 89].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Инвазивная оценка внутрисердечной гемодинамики может быть рассмотрена у гемодинамически нестабильных пациентов при необходимости выявления механизма декомпенсации СН [2, 89].
ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)
Комментарии: В рутинной практике катетеризация полостей сердца не рекомендована. Проводится преимущественно в случаях, когда этот метод позволит изменить тактику ведения (выбор препаратов, интервенционных методов коррекции гемодинамики), а также для оценки состояния легочного сосудистого сопротивления и принятия решения о методах коррекции легочной гипертензии, особенно у пациентов с терминальной стадией СН, являющихся кандидатами на трансплантацию сердца [52, 89].
Ультразвуковое исследование легких (и плевральных полостей)
Трансторакальное ультразвуковое исследование легких рекомендуется пациентам с ДКМП при развитии острой СН или декомпенсации ХСН для выявления признаков интерстициального отека [52, 89].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей рекомендуется пациентам с ДКМП для выявления/уточнения наличия и объема гидроторакса [52, 89].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Эргоспирометрия
Эргоспирометрия используется для определения пикового потребления кислорода (пикVO2) [90].
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения эргоспирометрии у пациентов с ДКМП для оценки прогноза (перед и после трансплантации сердца): вероятности повторных госпитализаций и смерти, краткосрочной и долгосрочной выживаемости, оценки периоперационных рисков, эффективности болезнь модифицирующей терапии СН и для оптимизации дозирования физических тренировок [91].
ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)
Комментарии: Проведение эргоспирометрии требует наличия высококвалифицированного медицинского персонала, соответствующего оборудования, что преимущественно доступно в центрах компетенции СН.
- Эргоспирометрию для оценки прогноза следует проводить на фоне максимально скорректированной болезнь модифицирующей терапии СН.
- Эргоспирометрия является точным методом дифференциальной диагностики причин одышки, оценки периоперационных рисков, а также определения уровня допустимой и необходимой нагрузки при проведении физической реабилитации.
- Эргоспирометрия остается «золотым» стандартом для определения одногодичного прогноза выживаемости, выявления терминальной стадии ХСН и оценки показаний к трансплантации сердца.
Нагрузочные неинструментальные тесты
Пациентам с ДКМП рекомендуется проведение нагрузочных тестов для оценки функционального статуса, эффективности лечения и оценки прогноза [2, 46].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: В рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест 6-минутной ходьбы (Приложение Г1).
В настоящее время существуют ограниченные данные о диагностической ценности методов инструментальной диагностики при ДКМП, однако имеющиеся подходы позволяют в значительной степени оценить структуру и функцию сердца, уточнить/исключить сопутствующую патологию, определить прогноз, динамику течения заболевания, эффективность комплексной терапии (Приложение Б3).
2.5.1 Генетическое тестирование и семейный скрининг
При проведении комплексного генетического тестирования причинный генетический дефект развития ДКМП удаётся обнаружить у 30-70% пациентов с дебютом дилатации полостей сердца до 60 лет. Результат может зависеть от объема проведенного генетического тестирования и перечня генов, вовлеченных в анализ. Отрицательный результат генетического тестирования не позволяет полностью исключить диагноз ДКМП. Методы молекулярно-генетической диагностики имеют большое значение как для подтверждения диагноза ДКМП, определения прогноза пациентов и персонификации профилактики внезапной сердечной смерти, так и для последующего каскадного скрининга членов семьи пробанда [92, 93].
Пациентам с ДКМП, имеющим начало заболевания в возрасте до 60 лет, рекомендуется проведение генетического консультирования с подробным сбором семейного анамнеза (как минимум до 3-го поколения), выявлением информации о случаях внезапной смерти в семье, сердечно-сосудистой патологии у взрослых родственников и родственников в возрасте до 18 лет, включая информацию о наличии врожденных пороков сердца, с целью определения показаний к генетическому тестированию и возможного типа наследования патологии [92-94].
РКО IIa B (УУР С, УДД 5)
Пациентам, имеющим клинические проявления ДКМП в возрасте до 60 лет, рекомендуется проведение комплексного генетического анализа методом секвенирования нового поколения с включением в анализ не менее 15 генов с целью определения возможного типа наследования патологии [95-100].
РКО IIa B (УУР В, УДД 3)
Комментарии: В ходе исследования должно быть скринировано не менее 15 генов с обязательным включением LMNA, TTN, MYH7, RBM20, FLNC, SCN5A, BAG3, DSP, VCL, TNNT2, TNNC1, TPM1, ACTC1, PLN, NEXN. Генетическое тестирование при ДКМП должно выполняться в сертифицированных диагностических лабораториях, имеющих экспертные навыки в интерпретации генетических вариантов, связанных с развитием кардиомиопатий [92, 99, 101-104].
Проведение посмертного генетического исследования образцов сохраненных тканей или ДНК рекомендуется у умерших пациентов с патоморфологически подтвержденной ДКМП, чтобы иметь возможность выполнить каскадный генетический скрининг родственников [92, 105].
РКО IIa C (УУР С, УДД 4)
Каскадный генетический скрининг после предварительного медико-генетического консультирования рекомендуется взрослым родственникам первой степени родства пациентов, имеющих патогенный и вероятно-патогенный вариант, ассоциированный с фенотипом, даже при отсутствии у них характерных для ДКМП клинических проявлений, с целью оценки индивидуального прогноза [92].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: При проведении каскадного скрининга членов семьи пробанда рекомендуется сочетать его с клиническим обследованием сердечно-сосудистой системы (анамнестические данные, объективный осмотр, ЭКГ/суточное мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) и ЭхоКГ) [102-104].
Клиническое обследование, включающее ЭКГ, суточное мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ), ЭхоКГ, и диспансерное динамическое наблюдение рекомендуется родственникам первой степени родства, у которых установлен тот же патогенный и вероятно-патогенный вариант, что и у пробанда, даже при отсутствии у них характерных для этого заболевания клинических проявлений с целью выявления ДКМП [92, 106].
РКО IIa C (УУР C, УДД 5)
Комментарии: Периодичность диспансерного наблюдения генотип-положительных фенотип-отрицательных пациентов определяется возрастом и наличием минимальных клинических проявлений. Рекомендуемая частота диспансерного обследования взрослых в возрасте до 19 лет – один раз в 1-3 года, в возрасте 20-50 лет – один раз в 2-3 года, в возрасте старше 50 лет – один раз в 5 лет [92].
Родственников первой степени родства, у которых не выявлен такой же патогенный и вероятно-патогенный вариант, как и у пробанда, рекомендуется вывести из дальнейшего динамического наблюдения в связи с низкой вероятностью развития ДКМП, но с рекомендацией обратиться за повторным обследованием, если у них разовьются симптомы или появятся новые релевантные данные [92, 97, 102, 92, 107].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется предложить родственникам первой степени родства каждые 2-5 лет клиническое обследование с регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) и ЭхоКГ, если у пробанда с ДКМП установлены только варианты неопределенной значимости или генетический скрининг не проводился с целью выявления ДКМП [98].
РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
2.5.2 Биопсия миокарда
Биопсия миокарда – процедура оценки сердечной ткани для диагностики кардиомиопатий, миокардитов, лекарственной токсичности, для мониторирования состояния трансплантата при ортотопической трансплантации сердца [108]. Врач-кардиолог должен прибегать к биосии миокарда не рутинно, а только после оценки клинической картины и при наличии возможного диагноза (не проводить биопсию миокарда «во тьме»); что ограничивает морфологический поиск возможных заболеваний.
Биопсия миокарда рекомендуется пациентам с подозрением на ДКМП при наличии декомпенсированной СН с умеренной и тяжелой дисфункцией ЛЖ, невосприимчивой к стандартному лечению, для уточнения диагноза [2, 108].
ЕОК IIа C (УДД 5, УУР С)
У пациентов с предполагаемой ДКМП рекомендована биопсия миокарда при подозрении на воспалительную кардиомиопатию или другую специфическую этиологию (инфильтративные заболевания, болезни накопления), которые не могут быть диагностированы другими методами с целью уточнения диагноза [2, 108, 109].
ЕОК IIа C (УДД 2, УУР В)
Комментарии: Биопсия миокарда с иммуногистохимической оценкой воспалительных клеток и идентификацией вирусных геномов – золотой стандарт для выявления воспаления сердца. Это может подтвердить диагноз аутоиммунного заболевания у пациентов с необъяснимой СН и подозрением на гигантоклеточный миокардит, эозинофильный миокардит, васкулит и саркоидоз. Электронная микроскопия должна применяться при подозрении на накопительную или митохондриальную кардиомиопатию. Биопсию миокарда следует проводить в особых ситуациях, когда ее результаты могут повлиять на лечение после тщательной оценки соотношения риска и пользы [2].
Биопсия миокарда должна выполняться опытными командами. В специализированных центрах осложнения биопсии миокарда редки (1-2%). Они включают гематомы, артериовенозный свищ, вазовагальную реакцию, пневмоторакс, аритмии, блокаду сердца, инфекцию, поражение трехстворчатого клапана, эмболию, перфорацию стенки желудочка с гемоперикардом и тампонадой сердца, которая чаще наблюдается при биопсии миокарда из ПЖ, и риск которой оценивается в 0,12-0,4% [86]. Биопсия миокарда из ЛЖ чаще осложняется инсультом или системной эмболией [87].
Выполнение биопсии миокарда требует специальной профессиональной подготовки, использования точной обработки образцов, традиционного гистологического исследования с гистохимическим, иммуногистохимическим методами, молекулярных и ультраструктурных тестов. Врачу-патологоанатому должны быть предоставлены клиническая информация и предпочтительно семь, но не менее пяти фрагментов миокарда размером 1-2 мм, подготовленных согласно рекомендациям [110].
При отсутствии технической возможности исследования образцы с соблюдением технологических требований рекомендовано направлять в центр компетенции ДКМП.
2.6 Особенности отдельных форм ДКМП
2.6.1 Перипартальная кардиомиопатия
Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) развивается в течение последнего месяца беременности или первых 5 месяцев после родов и проявляется СН вследствие развития систолической дисфункции ЛЖ (ФВ обычно <45%) [111, 112]. Диагноз ПКМП является диагнозом исключения. В последние годы заболеваемость имеет тенденцию к увеличению, возможно, в связи с улучшением диагностики этой патологии.
Этиология и патогенез
Этиология ПКМП является многофакторной, причина зачастую остается неизвестной. Факторами, ассоциированными с повышением риска ее развития, являются возраст матери (подростковый или старше 30 лет), негроидная раса, генетическая предрасположенность, повторная, многоплодная беременность, анамнез преэклампсии/эклампсии, курение, употребление кокаина, недостаточное питание, длительное лечение селективными бета 2-адреномиметиками. Значительная роль в развитии ПКМП отводится генетическим факторам. До 20% случаев заболевания развивается у носительниц мутаций в генах, характерных для ДКМП [112, 113]. Редкие варианты усечения в восьми генах обнаружены у 15% женщин с ПКМП, и две трети из них являются вариантами усечения гена титина (TTNtv): 10% пациенток против 1,4% в контрольной популяции [114]. Другие варианты усечения идентифицированы в генах DSP (1%), FLNC (1%) и BAG 3 (0,2%) [115].
В патогенезе ПКМП обсуждается роль системного ангиогенного дисбаланса, воспаления (отмечается повышенный уровень С-реактивного белка, гамма-интерферона, растворимого белка Fas/APO-1, провоспалительных цитокинов ФНОα, ИЛ-6), неконтролируемого оксидативного стресса, вызывающего активацию катепсина Д, который расщепляет пролактин с образованием фрагмента 16 кДа (обладает прововоспалительным, апоптическим и антиангиогенным эффектами, что приводит к повреждению эндотелия и дисфункции миокарда), аутоиммунных нарушений (у многих пациенток выявляются высокие титры аутоантител к миокардиальным белкам). Описан вклад в патологический иммунный ответ феномена химеризма (проникновение клеток плода в организм матери через плацентарный барьер), вирусной инфекции [114-117].
Клиническая картина
ПКМП проявляется СН с систолической дисфункцией ЛЖ. Такие клинические симптомы СН, как одышка, сердцебиение, отеки стоп могут наблюдаться и при нормальном течении беременности, что может приводить к поздней диагностике. ПКМП может манифестировать острой СН, ФП, желудочковыми нарушениями ритма, в том числе фатальными, и/или остановкой сердца. У пациенток с ФВ ЛЖ <35% повышен риск развития тромбоза ЛЖ [53, 118-120].
Диагностика
Необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, физикальное и лабораторно-инструментальное обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся СН и снижением ФВ ЛЖ. Всем пациенткам с подозрением на ПКМП должны быть выполнены регистрация ЭКГ, ЭхоКГ и все исследования, входящие в стандарты для пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ, включая в отдельных случаях МРТ, коронарографию, чрезвенозную катетеризацию сердца и биопсию миокарда [119, 120]. Пациенткам с подозрением на ПКМП показано генетическое тестирование и консультирование для исключения генетически-обусловленных случаев ДКМП [111].
Диагноз ПКМП основывается на следующих критериях:
развитие СН в течение последнего месяца беременности или в течение 5 месяцев после родов,
отсутствие другой причины СН,
наличие систолической дисфункции ЛЖ (как правило, ФВ ЛЖ <45%).
Ключевые рекомендации по диагностике ПКМП
При подозрении на ПКМП у женщин в течение последнего месяца беременности или первых 5 месяцев после родов рекомендуется незамедлительная диагностика для предотвращения отсроченного лечения и связанных с этим возможных осложнений [2, 53, 59, 119, 120].
ЕОК IС (УУР С, УДД 5)
С целью диагностики ПКМП рекомендуется уточнить анамнез, подтверждающий начало СН в последний месяц беременности или первые месяцы после родов, установить наличие дисфункции ЛЖ и исключить другие причины снижения ФВ ЛЖ у женщин с подозрением на ПКМП [2, 118, 119].
ЕОК IС (УУР С, УДД 4)
Комментарии: ПКМП следует подозревать у всех женщин, состояние которых после родов медленно возвращается к исходному (до беременности).
Всем пациенткам с предполагаемым диагнозом ПКМП рекомендуется исследование уровня BNP или NT-proBNP в крови с целью диагностики СН и контроля эффективности лечения [2, 46, 53].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Всем пациенткам c ПКМП рекомендуется регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) с оценкой ритма, ЧСС, всех интервалов и амплитуд элементов ЭКГ с целью диагностики нарушений ритма и проводимости и оценки показаний к СРТ [2, 118, 119].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Пациенткам с ПКМП рекомендуется выполнение ЭхоКГ для оценки наличия и степени дисфункции ЛЖ, дилатации ЛЖ и других полостей сердца, наличия внутрисердечного тромбоза [2, 53, 59, 118-120].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: ЭхоКГ при ПКМП позволяет выявить и оценить степень дисфункции ЛЖ, дилатацию ЛЖ и других полостей сердца, митральную и трикуспидальную регургитацию, легочную гипертензию. Иногда определяется внутрисердечный тромбоз, незначительный/умеренный перикардиальный выпот. ЭхоКГ должна повторяться перед выпиской больной, через 6 недель, через 6 месяцев после выписки и ежегодно для оценки эффективности лечения [118, 119].
Пациенткам с предполагаемым диагнозом ПКМП может быть рекомендовано проведение дополнительных методов исследования (МРТ, КАГ, чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца, биопсии миокарда) для подтверждения диагноза в определенных клинических ситуациях [2, 53, 121].
ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Для диагностики ПКМП проведение МРТ сердца обычно не требуется в связи с отсутствием патогномоничных признаков, неподтвержденной прогностической ценностью и нежелательным использованием гадобутрола** во время беременности. МРТ сердца с контрастированием можно выполнить после родоразрешения без временного прекращения грудного вскармливания. Однако возможности МРТ для оценки состояния ткани миокарда в рамках дифференциальной диагностики миокардита или ишемического повреждения сердца являются востребованными. Биопсия миокарда не рекомендована при ПКМП в связи с отсутствием данных о пользе результатов биопсии в период беременности для дальнейшей тактики лечения, однако она может рассматриваться у пациенток с тяжелой СН для исключения миокардита. Проведение чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца может быть полезно для пациенток в критическом состоянии, которым требуется более полная или постоянная оценка их гемодинамического состояния, в том числе для оценки возможности использования системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** или трансплантации сердца [118].
Прогноз при ПКМП определяется этнической принадлежностью, географическим регионом, своевременностью диагностики и лечения. Увеличение ФВ ЛЖ до ≥50% в основном происходит в течение первых 6 месяцев после постановки диагноза. К предикторам выздоровления относятся более высокая исходная ФВ, грудное вскармливание, развитие ПКМП в послеродовом периоде, отсутствие повышения уровня тропонина, более низкий уровень натрийуретического пептида, отсутствие тромбоза ЛЖ. С неблагоприятным прогнозом ассоциируются ФВ ЛЖ <30% и КДР ЛЖ ≥6,0 см, вовлечение в патологический процесс ПЖ. Кардиомегалия, сохраняющаяся более 4–6 месяцев после постановки диагноза, указывает на плохой прогноз с 50% летальностью через 6 лет [121, 122]. Причиной смерти обычно является ВСС или прогрессирующая СН [53].
2.6.2 Кардиомиопатия, связанная с воздействием внешних факторов
2.6.2.1 Кардиомиопатия, связанная с действием кардиотоксичных веществ
Алкогольная кардиомиопатия
Эпидемиология
Длительное употребление избыточных доз алкоголя является одной из наиболее частых причин развития ДКМП [113, 123-134]. Распространенность алкогольной КМП среди пациентов с ДКМП варьирует от 23 до 47% [55, 126]. Клинический диагноз алкогольной КМП может быть установлен при наличии дилатации левого или обоих желудочков с нарушением систолической функции на фоне длительного употребления алкоголя в значительных количествах и при отсутствии других известных причин [53, 124, 125].
Алкогольная КМП чаще всего возникает у мужчин в возрасте от 30 до 55 лет, которые злоупотребляли алкоголем более 10 лет. Около 14% случаев алкогольной КМП развивается у лиц женского пола, при этом у женщин она развивается при меньшем количестве употребляемого алкоголя, чем у мужчин [53, 126, 127].
Патогенез
Алкоголь и его метаболиты, в первую очередь ацетальдегид, оказывают прямое токсическое действие на кардиомиоциты, повреждают тяжелые цепи альфа-миозина и снижают сократимость миокарда, вызывают нарушение проницаемости мембран для ионов, стимулируют симпатическую нервную систему, приводя к жировой дистрофии кардиомиоцитов, усилению апоптоза кардиомиоцитов с развитием тяжелой воспалительной реакции миокарда и фиброзу [125, 128]. Определенное значение в развитии алкогольной КМП имеет генетическая предрасположенность [113, 125]. Варианты усечения гена TTN (титина) представляют собой распространенную генетическую предрасположенность к алкогольной КМП [2].
Клиническая картина
Клинические проявления алкогольной КMП неспецифичны и аналогичны таковым при ДКМП. Клиническая симптоматика представлена проявлениями СН и различными нарушениями ритма (наиболее часто – ФП) [125, 129-132]. Поражение других органов и систем (печень, центральная и периферическая нервная система, скелетные мышцы, поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт) связано с системным действием этанола [125, 133-135].
Диагностика
Нередко на ранних стадиях, до появления симптомов СН, поражение сердца выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний, при этом могут выявляться кардиалгии, различные изменения на ЭКГ (экстрасистолия, ФП, изменения сегмента ST и зубца Т) [135]. Пациенты часто отрицают злоупотребление алкоголем. В связи с этим важно обращать внимание на другие клинические проявления, часто связанные с избыточным употреблением алкоголя: особенности поведения (возможна немотивированная агрессивность, связанная с абстиненцией), следы перенесенных травм, разнообразные вегетативные расстройства (включая кардиалгию, потливость), стигмы хронической алкогольной интоксикации (увеличение околоушных желез, гиперемия воротниковой зоны, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, признаки периферической нейропатии с чувствительными и двигательными расстройствами), некоторые изменения лабораторных показателей (макроцитоз, повышение в крови содержания γ-глутамилтранспептидазы, снижение коэффициента де Ритиса), а также особенности анамнеза (эпизоды транзиторного повышения АД, обусловленные алкогольными эксцессами, эпизоды острого панкреатита с болями в животе и признаками нарушения углеводного обмена с гипергликемией и нарушениями всасывания в кишечнике (склонность к диарее, похудание)) [113, 128]. При ЭхоКГ у части больных в начале заболевания может наблюдаться тенденция к гипертрофии миокарда. В остальном обследование пациентов с алкогольной КМП не имеет специфических отличий от рекомендованного обследования при ДКМП.
2.6.2.2 Кардиомиопатия, связанная с противоопухолевой терапией
Развитие ДКМП и СН следует ожидать при назначении препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений (доксорубицин**, эпирубицин**, даунорубицин**) и ингибиторов HER2 (рецептора 2 эпидермального фактора роста человека) (трастузумаб**, пертузумаб**). Реже может наблюдаться при использовании ингибиторов протеасомы, алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов [136]. Механизмы кардиотоксического воздействия противоопухолевых препаратов различны. Ключевым медиатором кардиотоксичности, вызванной препаратами группы антрациклинов и родственных соединений, является ингибирование топоизомеразы 2b, что приводит к разрывам в обеих цепочках ДНК и гибели кардиомиоцитов [32, 137]. Таким образом, антрациклины и родственные соединения вызывают необратимое поражение миокарда, в отличии от потенциально обратимых нежелательных реакций, развивающихся в ответ на применение трастузумаба**. Трастузумаб** (анти-HER2-терапия) – моноклональные антитела, ингибирующие тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), как на поверхности опухоли, так и на кардиомиоцитах. Трастузумаб** не обладает цитотоксическим эффектом, не приводит к гибели кардиомиоцитов, вызывая обратимую дисфункцию.
Прогноз пациента во многом определяется тем, насколько своевременно диагностирована КМП и насколько быстро начато лечение СН.
Кардиотоксичность, вызванная группой препаратов антрациклины и родственные соединения, может проявляться как ранними, так и поздними осложнениями. КМП и клинические проявления СН могут развиваться через несколько месяцев или лет после прекращения терапии доксорубицином** [136, 138-140]. Согласно определению Европейского Общества Кардиологов кардиотоксичностью называют снижение ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии на ≥10% до абсолютного значения <50% на фоне противоопухолевой терапии [141].
Рекомендуется проводить скрининг факторов риска ССЗ у онкологических больных, а также коррекцию выявленных факторов риска ССЗ с целью снижения риска развития КМП [136, 138, 139].
РКО IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Активная коррекция факторов риска ССЗ до начала противоопухолевого лечения позволяет максимально безопасно осуществлять противоопухолевую терапию [137]. К факторам, повышающим риск развития КМП на фоне противоопухолевой терапии, относятся: продолжительность лечения доксорубицином**, женский пол, генетические факторы, возраст пациента >65 лет или <18 лет, курение, почечная недостаточность, сочетанное применение препаратов из группы антрациклины и родственные соединения с алкилирующими средствами, лучевой терапией, исходное повышение сердечных биомаркеров, исходное значение ФВ ЛЖ <50%, электролитные нарушения [136, 138-140].
Совместное ведение пациента врачом-кардиологом, врачом-онкологом, врачом-гематологом, врачом-радиологом рекомендуется для онкологических пациентов с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и обсуждения баланса риск/польза кардиотоксического противоракового лечения [136, 138-141].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
ЭхоКГ рекомендуется в качестве метода первой линии для оценки ФВ ЛЖ у пациентов, получающих противооопухолевую терапию [136, 141].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
ЭхоКГ рекомендуется пациентам с высоким риском кардиотоксичности до начала и на фоне противооопухолевой терапии с целью выявления КМП [136, 141].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: У пациентов с высоким риском кардиотоксичности на фоне противооопухолевой терапии ЭхоКГ рекомендуется каждые два цикла и через 3 месяца после завершения лечения, а у пациентов, получающих антрациклины и родственные соединения, через 3 и 12 месяцев после завершения лечения.
Измерение продольного систолического сжатия ЛЖ (global longitudinal strain, GLS) рекомендуется у пациентов, получающих противооопухолевую терапию, с целью выявления ранней (бессимптомной) дисфункции ЛЖ [136, 138-141].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
МРТ сердца рекомендуется пациентам, получающим противооопухолевую терапию, для оценки морфологических и функциональных характеристик сердца, если ЭхоКГ неинформативна [136, 141].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
У пациентов с онкологическими заболеваниями рекомендуется исследование уровня тропонинов I, T в крови и BNP или NT-proBNP в крови для выявления кардиотоксичности на фоне противоопухолевой терапии [136, 138, 141].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: У пациентов с высоким риском кардиотоксичности исследование уровня тропонинов I, T в крови и BNP или NT-proBNP в крови следует проводить перед каждым циклом во время химиотерапии антрациклинами и родственными соединениями и через 3 и 12 месяцев после завершения терапии, у пациентов с низким риском – каждые два цикла во время химиотерапии антрациклинами и родственными соединениями и через 3 месяца после завершения лечения.
У пациентов с высоким риском кардиотоксичности, получающих противооопухолевую терапию, рекомендуется для первичной профилактики КМП назначение ИАПФ/АРА и ББ [136, 141–145].
ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2)
При выявлении кардиотоксичности у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, рекомендуется оценить соотношение пользы продолжения химиотерапии и риска развития необратимого повреждения сердца [136, 138-141].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Соотношение риска и пользы продолжения кардиотоксичной терапии должно обсуждаться в мультидисциплинарной команде и с пациентом [138, 141].
2.6.3 Дилатационная стадия заболеваний с исходно гипертрофическим морфофункциональным фенотипом сердца
ДКМП может развиться при наследственной патологии и ССЗ, сопровождающихся гипертрофией ЛЖ. Описаны случаи такой трансформации при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) (дилатационная фаза ГКМП-болезни саркомера), некоторых болезнях накопления и при декомпенсации гипертрофированного сердца при АГ [146]. По данным визуализирующих методов толщина стенок ЛЖ и МЖП в таких случаях может соответствовать референсным значениям. Изменение морфофункционального фенотипа, как правило, предшествует прогрессированию симптомов ХСН, развитию ФП и ВСС.
Заподозрить развитие дилатационной стадии ГКМП-фенотипа на этапе уменьшения толщины стенок, увеличения размера полости ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ и усугубления диастолической дисфункции может помочь оценка ОТС ЛЖ.
При «классическом» дилатационном морфофункциональном фенотипе выявляют тонкие стенки ЛЖ при увеличенной полости ЛЖ и снижении ФВ. При этом, как правило, ОТС ЛЖ <0,3.
ОТС ЛЖ >0,35 в большинстве случаев свидетельствует о фенотипе ДКМП с относительно толстыми стенками ЛЖ, который может включать дилатационную фазу ГКМП-болезни саркомера и дилатационную фазу фенокопий ГКМП (атаксия Фридрейха, болезнь Фабри и др.). Этот вариант генетически детерминирован, является конечным этапом ремоделирования ЛЖ и развивается у 15-20% пациентов с выше перечисленной патологией, у 5-10% из которых процесс прогрессирует до тяжелой систоло-диастолической дисфункции и выраженной СН [147].
Величина ОТС ЛЖ в пределах 0,30-0,35 представляет собой «серую зону», когда этиология КМП может быть различной, но чаще это исход в дилатацию при гипертрофии ЛЖ вследствие длительно существующей и неконтролируемой АГ в сочетании с ожирением с/без сахарного диабета 2 типа. Факторами, ассоциирующимися с развитием дилатационного фенотипа при ГЛЖ, связанной с АГ, являются более старший возраст, длительность и степень контроля АГ, более высокие цифры АД.
Уточнение причины поражения миокарда у больного, имеющего фенотип ДКМП при наличии относительно толстых стенок ЛЖ, может помочь в выборе правильной стратегии лечения (для своевременного назначения специфической терапии и при оценке противопоказаний для трансплантации сердца).
С целью проведения дифференциального диагноза «классической» ДКМП с дилатационной фазой ГКМП/фенокопий ГКМП необходимо учитывать тип наследования (аутосомно-доминантный/аутосомно-рецессивный), семейный/несемейный характер заболевания, динамику (на протяжении нескольких лет, десятилетий) показателей морфофункционального фенотипа (размер полости ЛЖ, толщину стенок ЛЖ, ФВ ЛЖ, ОТС ЛЖ).
Алгоритм дифференциальной диагностики фенотипа ДКМП в зависимости от ОТС ЛЖ представлен в Приложении Б4.
Лечение пациентов с ДКМП строится на принципах терапии больных ХСНнФВ и ХСНунФВ [46, 148, 149].
Оптимальное воздействие, направленное на улучшение прогноза жизни и профилактику госпитализаций, включает:
проведение современной БМТ, основанной на доказательствах;
оптимальную профилактику жизнеугрожающих нарушений ритма и ВСС, включая имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (КВД) имплантируемого*** с учетом генетического профиля пациента, аблацию аритмогенных субстратов, проведение СРТ, своевременную установку постоянного электрокардиостимулятора имплантируемого*** (ЭКС);
достижение целевых показателей гемодинамики (ЧСС, АД, нормоволемический статус);
профилактику тромбоэмболических осложнений (ТЭО);
достижение и удержание целевых показателей биохимического и гормонального статуса (уровня в крови калия, натрия, кальция, альбумина, тиреотропного гормона, гликированного гемоглобина, ферритина, и индекса насыщения трансферрина железом);
выявление и коррекцию внекардиальной патологии, которая способствует прогрессированию дисфункции ЛЖ (тиреоидные дисфункции, анемия и железодефицит, депрессия и др.);
периодический скрининг для выявления прогрессирования атеросклеротических ССЗ, сахарного диабета у лиц с наличием очевидных факторов риска ССЗ с последующей их коррекцией в соответствии с клиническими рекомендациями;
профилактику инфекционных заболеваний (вакцинации согласно рекомендациям), санацию очагов хронической инфекции;
БМТ у пациентов с признаками терминальной стадии ХСН;
направление на трансплантацию сердца, имплантацию системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** и паллиативные меры по показаниям;
терапию мультидисциплинарной командой с привлечением специалистов соответствующего профиля при наличии значимой коморбидности (онкопатология, ревматологические заболевания, ВИЧ и др.) или беременности.
3.1 Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности
Тактика лекарственной терапии ХСН у пациентов с ДКМП не отличается от тактики лечения пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ, обусловленной другими этиологическими факторами. В связи с этим представляется обоснованным использование последнего варианта клинических рекомендаций по СН [46, 52, 148].
Данные для рекомендаций по лечению бессимптомной дисфункции ЛЖ скудны, что представляет проблему при генетических КМП, при которых значительная часть молодых пациентов без или только с легкими симптомами СН, и заболевание часто выявляется с помощью каскадного скрининга. Поскольку доказано, что основные препараты для лечения ХСН влияют на ремоделирование ЛЖ у пациентов с симптомной дисфункцией ЛЖ, терапия СН первой линии может рассматриваться у пациентов с ранними формами ДКМП для предотвращения прогрессирования дилатации и дисфункции ЛЖ (например, ингибиторы АПФ (ИАПФ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), бета-адреноблокаторы (ББ), антагонисты альдостерона).
Всем пациентам с симптомной ХСН и низкой фракцией выброса ЛЖ (<40%) рекомендуются ИАПФ/валсартан+сакубитрил**, ББ, антагонисты альдостерона, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (иНГЛТ2) (дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**) в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [46, 52, 148, 150-152].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Одним из важных аргументов в пользу рекомендаций по раннему началу приема 4-компонентной комбинированной базовой терапии и отказа от стандартного ступенчатого подхода к назначению базовой терапии для лечения ХСНнФВ стал анализ преимуществ 4-компонентной терапии, включающей ББ, валсаратан+сакубитрил**, иНГЛТ2 и альдостерона антагонист по сравнению со стандартной 2-компонентной терапией ИАПФ или АРА и ББ [153]. Как показали результаты анализа, 4-компонентная терапия по сравнению с 2-компонентной терапией позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с ХСНнФВ в возрасте 80 лет в среднем на 1,4 года, а пациентов в возрасте 55 лет – на 6,3 года. В другом анализе определяли суммарный эффект применения 4-компонентной терапии, включавшей валсаратан+сакубитрил** и иНГЛТ2, в сравнении с тройной нейрогормональной блокадой как у стабильных, так и декомпенсированных пациентов с ХСН применительно к результатам российских исследований [154]. По данным этого анализа показатель смертности на 100 человеко-лет снижался с 36,8 до 19,9% (относительное снижение риска на 46%) на фоне 4-компонентной терапии. Таким образом, изменение тактики начальной терапии у пациентов с ХСНнФВ заключается в рекомендации как можно более раннего назначения лекарственных препаратов всех четырех классов, с последующим постепенным подбором доз до целевых или максимально переносимых с учетом индивидуальных характеристик пациентов [52].
Валсартан+сакубитрил** рекомендуется всем пациентам с ДКМП и симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и сердечно-сосудистой смерти [46, 52, 148, 155, 156].
ЕОК IВ (УУР В, УДД 2)
Комментарии: В РКИ PARADIGM-HF частота госпитализаций и смертность были значительно ниже при применении валсартан+сакубитрила** по сравнению с эналаприлом** [156]. Среднее время дожития пациентов с ХСНнФВ возрастало на 2,1 года при переводе с ИАПФ на валсартан+сакубитрил** при одновременном статистически значимом улучшении качества жизни пациентов [157].
Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом** вместо ИАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и сердечно-сосудистой смерти [46, 148].
EOK IIaВ (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Критериями стабилизации параметров гемодинамики по данным исследования PIONEER-HF (Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure) являются: САД ≥100 мм рт. ст. в предшествующие 6 часов, отсутствие симптомной гипотонии; отсутствие увеличения дозы внутривенных «петлевых» диуретиков за предшествующие 6 часов; отсутствие внутривенного введения периферических вазодилататоров для лечения заболеваний сердца за предшествующие 6 часов; отсутствие внутривенного введения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов, за предшествующие 24 часа. Данные критерии безопасности рекомендовано соблюдать при назначении валсартана+сакубитрила** у госпитализированных больных с декомпенсацией ХСН [158].
Валсартан+сакубитрил** рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСНунФВ с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и сердечно-сосудистой смерти [46, 148, 159, 160].
EOK IIaB (УУР В, УДД 2)
Комментарии: По результатам исследования PARAGON-HF, в которое были включены пациенты с ХСН и ФВ >45%, валсартан+сакубитрил** по сравнению с валсартаном, снижал вероятность сердечно-сосудистой смерти и общее количество госпитализаций по поводу ХСН на 22% у лиц с медианой ФВ ЛЖ ниже или равной 57% [159, 160].
Дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** рекомендуются пациентам с ДКМП и ХСНунФВ с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [46, 148, 161, 162, 163].
ЕОК IА (УУР В, УДД 2)
Комментарии: Результаты исследования EMPEROR-Preserved показали эффективность эмпаглифлозина** в снижении риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу ХСН у пациентов с ФВ ЛЖ >40% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,69-0,90; P <0,001). В исследование были включены пациенты с любой этиологией СН и независимо от наличия СД 2 типа, что позволяет рекомендовать применение препарата при ДКМП в случае, если ФВ ЛЖ выше 40% [161, 162]. В исследовании DELIVER у пациентов с СН и ФВ ЛЖ >40% дапаглифлозин** показал эффективность в снижении риска ухудшения сердечной недостаточности (незапланированной госпитализации по поводу ХСН, либо срочного посещения по поводу ХСН) и сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,82; 95% ДИ 0,73-0,92; P <0,001) [163].
Применение АРА рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСНнФВ только в случае непереносимости валсартана+сакубитрила**/ИАПФ или валсартана+сакубитрила** для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [46, 52, 148].
EOK IВ (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Для пациентов с ХСНнФВ выбор препарата из класса АРА ограничен тремя лекарственными средствами (валсартан, кандесартан, лозартан**), при применении которых в РКИ показано улучшение прогноза жизни таких пациентов (таблица 1 Приложения А3) [164-166].
Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам с ДКМП и симптомной ХСНнФВ II-IV ФК при синусовом ритме и ЧСС ≥70 в 1 мин., находящимся на терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами ББ, ИАПФ/валсартана+сакубитрила**/АРА, антагонистами альдостерона и дапаглифлозином**/эмпаглифлозином**) для снижения риска госпитализаций и смерти по причине ХСН [46, 52, 167] (ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)), а также больным, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению ББ [46, 52] (ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)).
Диуретики рекомендуются пациентам с ДКМП и ХСН с признаками задержки жидкости для улучшения симптомов, а также для снижения риска госпитализации из-за ХСН [46, 52, 168]. (ЕОК IIаВ (УУР А, УДД 1)).
Назначение дигоксина** может быть рекомендовано пациентам с ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤40%, синусовым ритмом при сохраняющихся симптомах СН, несмотря на терапию ИАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, ББ, антагонистами альдостерона, дапаглифлозином**/эмпаглифлозином**, для снижения риска госпитализаций из-за ХСН и по любой причине [46, 52, 169, 170].
ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)
Комментарии: Оптимальной дозой дигоксина** для лечения пациентов с ХСН и СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 считается доза, создающая концентрацию препарата 0,8-1,1 нг/мл в крови, обычно она составляет 0,125-0,25 мг/сутки. При длительном применении необходим контроль концентрации дигоксина** в крови [169], а при отсутствии такой возможности – периодическая оценка данных суточного мониторирования ЭКГ для выявления прогрессирующего нарушения АВ-проводимости или полиморфной, политопной желудочковой экстрасистолии и иных признаков передозировки дигоксина**.
Препараты, рекомендованные для лечения ХСН и их дозы представлены в таблице 1 Приложения А3.
3.2 Лечение нарушений ритма сердца у пациентов с ДКМП
ДКМП характеризуется первичным повреждением сердечной мышцы и высоким риском развития НРС, особенно ЖА и ВСС, что связано с фиброзом миокарда и ремоделированием ионных каналов, влияющих на электрофизиологические свойства кардиомиоцитов [171].
3.2.1 Лечение желудочковых аритмий и профилактика ВСС
В исследованиях показано, что прямой причиной ВСС у пациентов с ХСНнФВ являются ремоделирование и фиброз желудочков, приводящие к острой электрической или механической недостаточности. В связи с этим основой профилактики ВСС при ДКМП являются лекарственные препараты, обладающие антиремоделирующим и антифиброзным эффектами, а также СРТ. В РКИ продемонстрировано, что регресс ремоделирования сердца на фоне применения ББ, антагонистов альдостерона, валсартана+сакубитрила**, иНГЛТ2, а также СРТ снижает риск возникновения устойчивой ЖТ и сопровождается значительным снижением риска ВСС [172-178].
С другой стороны, недавние исследования показывают, что фенотип ДКМП играет определенную роль в риске ВСС. Пациенты, которые имеют генетические формы ДКМП с вариантами PLN, DSP, LMNA, FLNC, TMEM43 и RBM20, имеют существенно более высокую частоту серьезных аритмических событий и ВСС независимо от ФВ ЛЖ, чем пациенты с другими причинами ДКМП. Гены, связанные с более высоким риском аритмий, представлены в основном генами, кодирующими ядерную оболочку (LMNA, EMD, TMEM43), десмосомальными генами (DSP, DSG2, DSC2, PKP2) и некоторыми генами цитоскелета [2].
Усиление аритмического риска – серьезные побочные эффекты некоторых препаратов для лечения заболеваний сердца. В ряде РКИ показано, что структурные изменения сердца с наличием электрической нестабильности являются основным фактором риска развития проаритмических эффектов таких препаратов для лечения заболеваний сердца, как соталол** и др. [179, 180].
Пациентам с ДКМП рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение ЖА (коррекция нарушений электролитов и дисфункции щитовидной железы, отмена лекарств, провоцирующих ЖА), с целью лечения и профилактики аритмий [46, 148].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Пациентам с ДКМП рекомендуется назначение ББ с целью лечения симптомной ЖЭ [1].
Комментарий: ББ необходимо рассматривать в качестве основы антиаритмической терапии ЖА у пациентов с ДКМП и ХСН.
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Пациентам с ДКМП и ХСН может быть рекомендовано назначение амиодарона** для лечения частых симптомных ЖЭ или неустойчивых ЖТ [2, 148, 181].
ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)
Амиодарон** не рекомендуется для лечения асимптомных неустойчивых ЖТ у пациентов с ХСН по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) [46, 182].
ЕОК III A (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Следует учитывать, что применение амиодарона** может ухудшать прогноз у пациентов с ХСНнФВ III-IV ФК. В исследованиях показано, что Амиодарон** снижает частоту рецидивов ЖТ, но может ухудшать сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХСН. У пациентов с приступами устойчивой ЖТ и блокадой ЛНПГ, у которых была проведена замена обычного КВД*** на КВД-Т*** (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный))***, сопутствующее применение амиодарона** было связано с меньшим сужением QRS, меньшим повышением ФВ ЛЖ, большим риском смерти, трансплантации сердца, а также риском повторного приступа устойчивой ЖТ [182].
Использование антиаритмических препаратов, классы IA, IC и IV классов (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (АТХ Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце)) не рекомендуется у пациентов с ДКМП и ХСНнФВ при наличии ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) [46, 148, 180].
ЕОК III A (УУР С, УДД 5)
При рефрактерности аритмии к медикаментозной терапии отдельным пациентам с ДКМП и ХСН может быть рекомендована радиочастотная абляция аритмогенных зон с целью получения контроля над желудочковыми тахикардиями или предотвращения повторных разрядов КВД*** [46, 148].
ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)
Первичная профилактика ВСС
Пациентам с ДКМП и ХСНнФВ при наличии желудочковых нарушений ритма рекомендуется оптимизация доз ИАПФ/валсартана+сакубитрила**/АРА, ББ, антагонистов альдостерона с целью снижения риска ВСС [2, 46, 148].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Если пациент находится на терапии ИАПФ или АРА, наличие желудочковых НРС является дополнительным поводом перевода на валсартан+сакубитрил**, так как в РКИ PARADIGM-HF валсартан+сакубитрил** более значимо снижал риск ВСС (на 20%) по сравнению с высокими дозами эналаприла** у пациентов, уже получавших ББ и антагонисты альдостерона (ОШ = 0,80 (95% ДИ: 0,68-0,94) p=0,008). Величина снижения ВСС при ингибировании неприлизина была максимальной (50%) у пациентов с КВД*** [183, 184].
Пациентам с ДКМП, имеющим высокий риск ВСС и нуждающимся в ее первичной профилактике, рекомендуется назначение ББ с целью снижения риска ВСС [1].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: должны назначаться ББ, рекомендованные для лечения ХСНнФВ, с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов.
Применение других антиаритмических препаратов (за исключением ББ) не рекомендуется для профилактики ВСС у пациентов с ДКМП [1].
ЕОК IIIA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: использование антиаритмических препаратов I класса (АТХ C01B Антиаритмические препараты, классы I и III) и IV класса (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (АТХ «Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце»)) у пациентов со структурной патологией сердца или систолической дисфункцией может приводить к увеличению риска ВСС и к прогрессированию СН; а применение Амиодарона** у таких пациентов не улучшает прогноз [1].
Пациентам с ДКМП и СН с ФВ ЛЖ ≤35%, находящимся на оптимальной медикаментозной терапии, с предполагаемой продолжительностью жизни как минимум 1 год в удовлетворительном функциональном статусе рекомендуется установка КВД*** или КВД-Т*** с целью профилактики ВСС [2, 46, 148].
ЕОК IIa (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Результаты исследования DANISH, в котором более 50% пациентов получали СРТ в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), показали, что КВД*** снижает риск ВСС на 50%, но не оказывает значимого влияния на смертность от всех причин [185], однако субанализ этого исследования продемонстрировал, что КВД*** снижал общую смертность у пациентов моложе 70 лет [186]. Более выраженное снижение смертности от всех причин у пациентов с ДКМП, чем у пациентов с ишемической этиологией ХСНнФВ, в результате добавления функции дефибрилляции к СРТ было показано и в исследовании COMPANION [187].
Имплантация КВД*** одно- или двухкамерного, или КВД-Т*** рекомендуется для профилактики ВСС пациентам с ДКМП, ожидающим трансплатацию сердца вне лечебного учреждения [1].
ЕОК IIA (УУР С, УДД 5)
Вторичная профилактика ВСС
Пациентам с ДКМП, имеющим повышенный риск ВСС и нуждающимся в ее вторичной профилактике, рекомендуется назначение ББ для снижения риска ВСС [1].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: ББ, рекомендованные при ХСНнФВ (бисопролол**, метопролол**, карведилол**, небиволол), следует рассматривать в качестве основы антиаритмической терапии у пациентов с ДКМП и высоким риском ВСС.
Пациентам с ДКМП, перенесшим эпизод ЖА, приведший к нестабильности показателей гемодинамики (возникшей не в первые 48 ч после острого ИМ и не связанной с обратимыми причинами), рекомендуется имплантация КВД*** однокамерного или двухмерного или КВД-Т*** в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет >1 года при хорошем функциональном статусе, для снижения риска ВСС и смерти от всех причин [1, 185].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Решение об имплантации устройства должно приниматься исходя из качества жизни пациента, ФВ ЛЖ (не установлено, есть ли улучшение выживаемости при ФВ ЛЖ >35%) и при отсутствии у пациента других заболеваний, которые могут привести к смерти в течение ближайшего года. Пациенты с ХСНнФВ должны получать оптимальную медикаментозную терапию ИАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, ББ, антагонистами альдостерона, иНГЛТ2 (дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**) [1, 46].
Имплантация КВД*** одно- или двухкамерного рекомендуется пациентам с ДКМП и устойчивой ЖТ при умеренно выраженной дисфункции ЛЖ и снижении ФВ <45% вне зависимости от возможности выполнения радиочастотной абляции аритмогенных зон и результатов процедуры для снижения риска смерти [2, 148, 183].
ЕОК I С (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Имплантация КВД*** одно- или двухкамерного, или устройства КВД-Т*** пациентам с устойчивой ЖТ сопровождается увеличением выживаемости по сравнению с применением препаратов для лечения заболеваний сердца [1].
Назначение амиодарона** или комбинации амиодарона** с ББ рекомендуется при наличии приступов ЖТ/фибрилляции желудочков (ФЖ) у пациентов с ДКМП, если они отказываются от имплантации КВД***, либо эта операция не может быть выполнена по каким-либо причинам, для снижения риска ВСС [1].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: У пацентов, нуждающихся во вторичной профилактике ВСС, амиодарон** или его комбинированное применение с ББ являются единственной медикаментозной альтернативой КВД***, способной предупреджать ЖТ/ФЖ и увеличивать продолжительность жизни пациентов.
Рекомендуется проводить лечение пациентов с ДКМП и пароксизмами ЖТ/ФЖ параллельно с выявлением и устранением индивидуальных патогенетических факторов, потенциально провоцирующих жизнеугорожающую аритмию [1].
ЕОК IС (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Такими факторами могут быть аритмогенное влияние некоторых лекарственных препаратов и алкоголя, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия), ишемия миокарда.
3.2.2 Особенности лечения пациентов с ДКМП и фибрилляцией предсердий
По данным ряда исследований, у большинства пациентов с ДКМП и сопутствующей ФП наблюдается значительное и быстрое улучшение ФВ ЛЖ после восстановления синусового ритма. Попытка восстановления синусового ритма и переоценка необходимости имплантации КВД*** через 40 дней после этого может быть оправдана для таких пациентов [188].
Экстренная наружная электрическая кардиоверсия рекомендуется всем пациентам с ХСН, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента [46, 148, 189].
ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
При необходимости фармакологической кардиоверсии пациентам с ДКМП и ФП рекомендуется использование амиодарона** [189].
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)
Пациентам с ДКМП применение амиодарона** рекомендуется при пароксизмальной форме ФП в случае неэффективности терапии ББ для контроля ритма [2, 189-191].
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)
Для пациентов с ДКМП, ХСНнФВ и постоянной формой ФП назначение ББ рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) [2, 189].
ЕОК I A (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Оптимальный контроль ЧСЖ при постоянной форме ФП у пациентов с ХСНнФВ подразумевает частоту покоя в диапазоне 70-90 уд/мин. Снижение ЧСЖ менее 70 уд/мин связано с более плохим прогнозом [191].
Для пациентов с ХСНнФВ I-III ФК и ФП рекомендуется применение дигоксина** в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой, несмотря на применение ББ, или при невозможности назначения ББ для контроля ЧСЖ [46, 189, 190, 192, 193].
ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)
Пациентам с ДКМП рекомендуется терапия ИАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, ББ, антагонистами альдостерона для снижения частоты возникновения и рецидивирования ФП [2, 148, 189].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Радиочастотная абляция аритмогенных зон рекомендуется пациентам с ХСН и симптомной пароксизмальной формой ФП, которая сохраняется, несмотря на ОМТ и лечение ХСН с помощью имплантируемых устройств (кардиостимуляции, СРТ), с целью устранения пароксизмов ФП [52, 189, 194].
ЕОК I А (УУР С, УДД 5)
Радиочастотная абляция аритмогенных зон ФП в качестве первой линии лечения рекомендуется пациентам с ХСН, независимо от выраженности клинических симптомов, для уменьшения дисфункции ЛЖ, когда КМП высоковероятно ассоциирована с тахикардией [195].
ЕОК I B (УУР В, УДД 2)
Радиочастотная абляция аритмогенных зон ФП рекомендуется пациентам с ХСНнФВ для снижения частоты госпитализаций по причине СН и риска смерти [194, 196].
ЕОК IIa B (УУР В, УДД 2)
Комментарии: решение о проведении радиочастотной абляции аритмогенных зон ФП принимается коллегиально с участием специалистов по медикаметозному и интервенционному лечению ФП, когда есть представление о возможной эффективности аблации, с учетом желания пациента [194, 196].
Радиочастотная абляция АВ узла, чаще с последующей бивентрикулярной, а не правожелудочковой стимуляцией, рекомендуется пациентам с ДКМП, если пароксизмы ФП провоцируют тяжелые симптомы, а радиочастотная абляция аритмогенных зон ФП оказалась неуспешной или невозможна [194-196].
РКО IIa B (УУР В, УДД 2)
Комментарии: Изоляция легочных вен при персистирующей ФП может быть рекомендована пациентам с ХСНнФВ, у которых есть имплантированное устройство (электрокардиостимулятор имплантируемый***, КВД*** или для СРТ), если достижение и поддержание синусового ритма считается вероятным, особенно если дебют ФП ассоциирован с ухудшением симптомов СН или пациент имеет СРТ (или является кандидатом для неё). Изоляция легочных вен с меньшей вероятностью будет успешной у пациентов с длительной формой ФП и выраженной дилатацией правого или левого предсердия [194-196].
У пациентов с ДКМП возможно развитие других наджелудочковых и желудочковых НРС и нарушений проводимости, которые не представлены в данном разделе. Лечение этих аритмий должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ по конкретной нозологии [1, 189, 197].
3.2.3 Интервенционное и хирургическое лечение нарушений ритма сердца у отдельных групп пациентов с ДКМП
Основные показания к интервенционному и хирургическому лечению тахиаритмий у пациентов с ХСН, в том числе на фоне ДКМП, изложены в соответствующих клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации («Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть» 2020 г [1]; «Фибрилляция и трепетание предсердий» 2020 г [189]; «Наджелудочковые тахикардии» 2025 г [198]. В настоящем документе представлены отдельные позиции, касающиеся аспектов ведения пациентов с ДКМП.
Показания к ЭКС и КВД*** в отдельных группах ДКМП
Ламинопатии
У пациентов с мутацией LMNA (с дистрофиями Эмери-Дрейфуса и пояснично-конечностными), имеющих стандартные показания, или у которых имеется сочетание удлинения интервала PR с блокадой ЛНПГ, показана имплантация КВД*** одно- или двухкамерного с возможностью электрокардиостимуляции (в случае, если предполагаемая выживаемость составляет ≥1 года), либо устройства КВД-Т*** [199].
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)
Комментарии: В двух исследованиях у пациентов, имевших мутации LMNA и показания к кардиостимуляции, продемонстрировано, что срабатывания КВД*** из-за ЖА в течение 3 и 5 лет наблюдались у 42% и 52% пациентов соответственно [200], что позволяет при LMNA-ассоциированных нарушениях проводимости отдавать предпочтение имплантации КВД***, а не электрокардиостимулятора однокамерного или двухкамерного*** (ЭКС***).
Дополнительные факторы риска развития ЖТ и ВСС у пациентов с ДКМП, ассоциированной с мутациями LMNA, которые могут быть приняты во внимание при наличии показаний к имплантации кардиостимулятора [201]:
Мужской пол, ФВ ЛЖ <45%, неустойчивые ЖТ, не миссенс-мутация;
Мужской пол, ФВ ЛЖ ≤50%, не миссенс-мутация;
Другие потенциальные факторы риска: мутации сайта сплайсинга и участие в соревновательных видах спорта; PR интервал >230 мс, позднее усиление гадобутролом** среднего отдела межжелудочковой перегородки при МРТ, сниженная деформация перегородки (strain) [199]; наличие АВ-блокады и ФВ ЛЖ <45%.
Имплантация устройства СРТ целесообразна у пациентов с мутациями LMNA при наличии АВ-блокады и ФВ ЛЖ <50%, если ожидается высокий процент стимуляции желудочков.
Нейромышечные заболевания
При мышечных дистрофиях Дюшенна, Беккера и поясничных типов 2C, 2F и 2I часто встречается ДКМП, иногда в виде преобладающего заболевания [202]. У таких пациентов показания для имплантации ЭКС*** или КВД*** рассматриваются на основании общих рекомендаций [1, 46, 197]. Дистрофии миотоническая 1 и 2 типов, Эмери-Дрейфуса и конечностно-поясничная 1B типа часто сопровождаются нарушениями проводимости, тахиаритмиями и ДКМП [202]. Ниже представлены рекомендации по кардиостимуляции лишь для случаев, когда они отличаются от стандартов, предложенных другим пациентам с брадикардией.
Пациентам с миотонической дистрофией 1 типа и АВ-блокадой 1-2 степени или интервалом между зубцами деполяризации пучка Гиса и желудочков (HV) ≥70 мс рекомендуется постоянная кардиостимуляция, не зависимо от наличия симптомов, для снижения риска смерти [1, 203].
ЕОК I C (УУР С, УДД 4)
Комментарии: Для прочих нейромышечных заболеваний доказательная база недостаточна, поэтому предлагается применять такие же показания.
У пациентов с миотонической дистрофией 1 типа с интервалом PR ≥240 мс или длительностью QRS ≥120 мс может быть рекомендована возможность постоянной кардиостимуляции для снижения риска смерти [1, 2, 204].
ЕОК IIb С (УУР C, УДД 5)
Митохондриальные цитопатии
У пациентов с синдромом Кирнс-Сейра с удлинением интервала PR, любой степенью АВ-блокады, блокадой ножки п. Гиса или фасцикулярной блокадой рекомендуется постоянная кардиостимуляция с целью улучшения прогноза [205].
ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)
У пациентов с синдромом Кирнс-Сейра без нарушения проводимости сердца может быть рекомендована возможность постоянной профилактической кардиостимуляции с целью улучшения прогноза [205].
ЕОК IIb C (УУР C, УДД 5)
Система для модуляции сократительной способности сердца
Модуляция сократительной способности сердца изучалась у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ 25-45%, ХСН II-III ФК, узким комплексом QRS (менее 130 мс) и была ассоциирована с небольшим, но статистически значимым улучшением толератности к физической нагрузке и качества жизни. Для определения ее места в лечение пациентов ХСН требуется проведение крупных РКИ с твердыми конечными точками [206 – 208].
Показания к катетерной аблации в отдельных группах ДКМП
Ламинопатии
У пациентов с ДКМП, ассоциированной с мутациями ламина A/C (LMNA) и рецидивирующими ЖТ, рефрактерными к антиаритмической терапии, может быть рекомендована радиочастотная абляция аритмогенных зон в качестве паллиативной стратегии для временного купирования аритмии [189, 199].
ЕОК IIb B (УУР С, УДД 4)
Некомпактный миокард левого желудочка
У пациентов с ДКМП, ассоциированной с некомпактным миокардом ЛЖ, может быть рекомендована радиочастотная абляция аритмогенных зон субстрата желудочковой тахикардии для профилактики последующих рецидивов аритмии [209].
ЕОК – нет (УУР C, УДД 4)
Комментарии: Описана значительная гетерогенность субстрата ЖА. Риентри ЖА чаще локализуются в областях некомпактного миокарда в средней апикальной части ЛЖ. У пациентов может отмечаться уникальное распределение аритмогенного субстрата по сравнению с другими формами ДКМП: изолированное поражение от средних до апикальных сегментов ЛЖ и сохранение базальных областей. Рекомендуется тщательная предоперационная визуализация для исключения внутриполостных тромбов. Целесообразно направлять пациентов для катетерной аблации в медицинские учреждения с наибольшим опытом лечения ЖТ [209].
ДКМП, индуцированная тахикардией или желудочковой экстрасистолией
Радиочастотная абляция аритмогенных зон рекомендуется пациентам с ДКМП, индуцированной наджелудочковой тахикардией, для уменьшения выраженности дисфункции миокарда, которая может быть обратима после ликвидации тахиаритмии [210, 211].
ЕОК IB (УУР С, УДД 4)
Радиочастотная абляция АВ узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора трехкамерного (бивентрикулярного)*** для СРТ или стимуляцией пучка Гиса рекомендуется пациентам с ДКМП, если наджелудочковую тахикардию, ответственную за наличие или прогрессирование ДКМП, не удается устранить или контролировать медикаментозно или с помощью аблации субстрата [210].
ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
Радиочастотная абляция аритмогенных зон очага ЖЭ рекомендуется пациентам с ДКМП, индуцированной желудочковой экстрасистолией, для уменьшения выраженности дисфункции миокарда, которая может быть обратима после устранения экстрасистолии [211].
ЕОК – нет (УУР С, УДД 4)
Комментарии: Минимальная нагрузка ЖЭ, которая может приводить к ДКМП, составляет 10%. Доля ЖЭ ≥24% от всех сокращений сердца независимо ассоциирована с развитием СН [211]. В популяции пациентов с ХСН, которые были направлены на лечение КМП, вызванная тахиаритмией, выявлялась у 6,8% пациентов. Доля ЖЭ >16% за сутки позволяет уверенно предполагать ДКМП, связанную с ЖЭ (чувствительность 100% и специфичность 87%) [211]. ЖЭ в качестве причины ДКМП обычно имеет следующие отличительные признаки: молодой возраст пациента, как правило, мужчина; без симптомов; без кардиологического или семейного анамнеза; регистрируется >10 000 ЖЭ в сутки; морфология ЖЭ – выходной тракт желудочка или фасцикулярная ЖЭ; после подавления ЖЭ улучшается функция ЛЖ; после аблации ЖЭ восстанавливается функция ЛЖ [211].
Нейромодуляция при желудочковых аритмиях у пациентов с ДКМП
Симпатическая денервация сердца (симпатэктомия грудная или симпатэктомия торакоскопическая) имеет доказанную эффективность при синдроме удлиненного интервала QT, катехоламинергической полиморфной ЖТ, но для пациентов с ЖА и с целью профилактики ВСС доказательства эффективности таких методов нейромодуляции (включая стимуляцию блуждающего нерва и спинного мозга) ограничены [212].
У пациентов с электрическим штормом, при неэффективности или непереносимости ББ, других антиаритмических препаратов и радиочастотной абляции аритмогенных зон, может быть рекомендовано выполнение симпатэктомии грудной или симпатэктомии торакоскопической (симпатической денервации сердца) для купирования аритмии и снижения вероятности рецидивов ЖТ [213].
ЕОК IIb С (УУР C, УДД 4)
3.3 Профилактика тромбоэмболических осложнений
Назначение антитромботических средств пациентам c ДКМП, ХСНнФВ и синусовым ритмом, если нет других показаний, не рекомендуется в связи с отсутствием их влияния на снижение смертности [214-216].
ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1)
Комментарии: Метаанализ 3 РКИ, в который было включено 5498 пациентов с ХСНнФВ и синусовым ритмом, в том числе одно РКИ с включением пациентов с ДКМП, показал, что антитромботические средства (антагонисты витамина К, ривароксабан**) не только не снижают статистически значимо относительный риск смерти по любой причине, но и увеличивают риск больших кровотечений [216].
Пациентам с ДКМП и ОДСН, не получающим терапию антитромботическими средствами по другим показаниям и не имеющим противопоказаний к такому лечению, рекомендуется применение гепарина натрия**, других препаратов группы гепарина или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [2, 46, 148].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Терапия антитромботическими средствами для профилактики ТЭО рекомендуется пациентам с ДКМП при наличии пароксизмальной или персистирующей или постоянной формы ФП, тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в соответствии с клиническими рекомендациями при отсутствии противопоказаний [54, 189, 217].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Согласно Европейскому регистру (EURObservational Research Programme Cardiomyopathy/Myocarditis Registry) среди 3208 больных с кардиомиопатиями частота встречаемости ФП среди больных с ДКМП составила 29,4%, увеличивая риск инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА) в 2,8 раза [218].
Антагонисты витам
На пациентов с ДКМП могут быть распространены общие положения (цели, задачи, принципы, модули) и рекомендации по медицинской реабилитации (МедР) больных ХСН [52, 284, 285]. Цель МедР – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов с ДКМП. Основные компоненты комплексной программы МедР могут быть объединены в следующие модули: 1) ОМТ, дополненная, при необходимости, инвазивными, интервенционными вмешательствами; 2) физическая реабилитация; 3) психологическая реабилитация; 4) образовательный модуль; 5) динамическое наблюдение.
Пациентов с ДКМП рекомендуется включать в программы комплексной МедР с целью улучшения их КЖ и прогноза [52, 284, 285].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Участие в программах комплексной МедР способствует повышению КЖ (за счет уменьшения тяжести симптомов, увеличения толерантности к нагрузке, нормализации психоэмоционального статуса), улучшению приверженности лечению и прогноза (за счет снижения частоты госпитализаций, кардиальной и общей смертности).
У пациентов с ДКМП рекомендуется раннее начало реабилитационных мероприятий для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [284].
РКО IC (УУР С, УДД 5)
Комментарии: В случае стабильного течения заболевания, «раннее начало» предполагает инициацию реабилитации сразу после установления диагноза/при первом контакте с пациентом; в случае прогрессирования заболевания или хирургического лечения – сразу после стабилизации витальных функций.
Рекомендуется всех пациентов с ДКМП информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой, обучать методам самоконтроля и самопомощи для повышения приверженности лечению, его безопасности и эффективности [52, 284, 285].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Пациенты с ДКМП должны быть обучены признакам, симптомам ХСН и НРС. Все пациенты должны получить рекомендации по допустимой (безопасной) физической активности (бытовой, профессиональной, рекреационной, сексуальной) и питанию (потребление соли, жидкости, белка); отказаться от курения и/или избегать пассивного курения; должны быть обучены методам самоконтроля, знать целевые значения контролируемых параметров (пульс, АД, масса тела, водный баланс) и их допустимые колебания. Пациентам должен быть объяснен алгоритм действий в случае ухудшения самочувствия [52, 284, 285]. Пациенты с ДКМП должны быть информированы о недопустимости употребления веществ, способных ухудшить течение заболевания (алкоголь, анаболические стероиды, кокаин, метамфетамины и другие) [51, 53].
Пациентам с ДКМП рекомендуется проведение психодиагностического скрининга и выявление психосоциальных факторов риска для определения показаний к их коррекции с целью повышения приверженности лечению, качества самоконтроля, улучшения КЖ и прогноза [52, 286, 287].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)
Комментарии: К психосоциальным факторам риска, обладающим доказанным негативным влиянием на приверженность лечению, качество самоконтроля, вовлекаемость в программы МедР, продуктивность взаимодействия с врачом, качество жизни и прогноз относятся депрессия, тревога, хронический стресс, когнитивные дисфункции, социальная изоляция и низкая социальная поддержка. При ХСН депрессия является независимым предиктором общей летальности, а ее распространенность составляет 20% [286, 287].
У пациентов с ДКМП может быть рекомендовано проведение скрининговой оценки когнитивных функций для индивидуализации программ МедР с целью повышения их эффективности и безопасности [283, 286, 288].
ЕОК IIbC (УУР В, УДД 3)
Комментарии: Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с ХСН достигает 73% [288]. Ухудшение памяти, внимания, концентрации, мышления, речи, исполнительных функций, нарушения гнозиса и праксиса отрицательно сказываются на обучаемости пациентов, их приверженности лечению, качестве самоконтроля, способности к принятию решений, затрудняют сотрудничество с врачом, повышают риск социальной изоляции, снижают безопасность и эффективность лечения [288]. Участие в комплексных программах МедР, особенно в программе физической реабилитации, способствует улучшению когнитивного профиля пациентов [286, 288].
Пациентов с ДКМП, имеющих психосоциальные факторы риска, рекомендуется направлять на прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный для углубленного психодиагностического обследования и психокоррекции с целью повышения приверженности лечению, качества самоконтроля, улучшения КЖ и прогноза [2, 284, 286].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5).
Всем пациентам с наследственной ДКМП, в отношении которых принято решение об имплантации кардиовертера-дефибриллятора***, а также лицам, перенесшим смерть члена семьи, обусловленную кардиомиопатией, рекомендуется проведение приема (тестирования, консультации) медицинского психолога первичного [2].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
У пациентов с ДКМП в возрасте ≥60 лет может быть рекомендовано проводение скрининга для выявления синдрома старческой астении с целью индивидуализации программы МедР и определения показаний к комплексному гериатрическому обследованию [284, 289].
ЕОК IIbC (УУР С, УДД 4).
Комментарии: Для скрининга рекомендуется использовать опросник «Возраст не помеха» (Приложение Г2). Пациентов с результатом ≥5 баллов следует направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки. Распространенность синдрома старческой астении увеличивается с возрастом, у пациентов с ХСН составляет 15-74% [289].
Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с ДКМП, в том числе, с использованием телемедицинских технологий, для оценки эффективности и безопасности лечения, своевременной коррекции программы МедР, повышения приверженности пациентов лечению [52, 284, 285].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5).
Пациентов с ДКМП, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется включать в программы физической реабилитации с целью повышения физической работоспособности, улучшения КЖ, снижения частоты госпитализаций по поводу СН [52, 284, 285].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Пациентам с ДКМП перед включением в программу физической реабилитации рекомендуется проводить тщательную клиническую оценку с целью выявления противопоказаний к проведению теста с физической нагрузкой и физическим тренировкам для предотвращения ятрогенных осложнений вмешательства [284, 290].
ЕОК IС (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Абсолютные противопоказания к проведению теста с физической нагрузкой и к физическим тренировкам при ДКМП и стабильной ХСН: неконтролируемые гемодинамически значимые НРС; острые состояния (эндокардит, перикардит, ТЭЛА, эмболии иной локализации, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, диссекция аорты); анемия тяжелой степени; ЧСС ≥120 уд/мин., САД ≤90 мм рт. ст.; выраженные когнитивные нарушения; отсутствие продуктивного контакта с больным; отказ пациента.
Пациентам с ДКМП, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой для определения класса функционального состояния и стратификации риска больных с целью формирования индивидуализированной программы физической реабилитации [52, 284, 290].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5).
Комментарии: Предпочтительно в качестве теста с физической нагрузкой у пациентов с ДКМП использовать эргоспирометрию, однако, могут быть использованы велоэргометрия, тест с 6-минутной ходьбой. У пациентов с синдромом старческой астении оценка физического состояния может быть выполнена с использованием теста «встань и иди» с контролем времени выполнения. В зависимости от результатов клинической оценки и теста с физической нагрузкой пациенту назначаются: 1) групповые или индивидуальные занятия; 2) контролируемые физические тренировки (на базе лечебно-профилактического учреждения, под руководством и наблюдением медицинского персонала), или неконтролируемые (самоконтролируемые) физические тренировки (пациент должен быть обучен методам контроля), или частично контролируемые (с комбинированным контролем – медицинским и самостоятельным); 3) определяются интенсивность нагрузки (с использованием % ЧСС макс. и/или % резерва ЧСС, % peakVO2, шкалы Borg (Приложение Г3), продолжительность и периодичность занятий. При исходно низкой толерантности к физической нагрузке (<3 МЕТ) продолжительность 1 занятия составляет не более 15 мин, периодичность – ежедневно, не менее 3 раз в день; при исходно средней толерантности к физической нагрузке (3-5 МЕТ) продолжительность занятий составляет 15-30 мин, периодичность – ежедневно, 1-2 раз в день; при исходно высокой толерантности к физической нагрузке (>5 МЕТ) продолжительность 1 занятия – 30-60 мин, целевая периодичность – 5-7 дней в неделю [284].
Пациентам с ДКМП рекомендуются регулярные аэробные физические тренировки кардиореспираторной выносливости для увеличения и поддержания физической работоспособности, улучшения КЖ и снижения риска госпитализации [52, 284, 289].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5).
Комментарии: Для тренировки кардиореспираторной выносливости используют динамические (ритмические) аэробные нагрузки с вовлечением больших мышечных групп (ходьба, плавание, езда на велосипеде). Интенсивность и продолжительность нагрузки, периодичность занятий определяют индивидуально [284]; аэробному уровню энергообеспечения соответствуют нагрузки низкой и средней интенсивности [284, 290]. У пациентов с ХСН регулярные динамические аэробные нагрузки способствуют уменьшению тяжести симптомов, улучшению функционального статуса, снижению риска госпитализации по поводу ХСН [52, 284]. Эффективность программы физической реабилитации выше при сочетании динамических аэробных тренировок с резистивными и тренировками дыхательной мускулатуры [291].
Пациентам с ДКМП рекомендуются резистивные тренировки с целью предотвращения потери мышечной массы, увеличения и/или поддержания мышечной силы, снижения риска падений и увеличения физической работоспособности [284, 291].
РКО IIa B (УУР В, УДД 2)
Комментарии: Резистивные (силовые) тренировки назначаются дополнительно к тренировкам кардиореспираторной выносливости с периодичностью 2-3 раза в неделю. У пациентов с ХСН III-IV ФК, не способных к тренировкам кардиореспираторной выносливости, основу физической реабилитации могут составить низкоинтенсивные резистивные нагрузки и тренировки дыхательной мускулатуры, выполняемые 5-7 дней в неделю.
Пациентам с ДКМП и ХСН рекомендуются дыхательные упражнения для увеличения и поддержания силы дыхательной мускулатуры, облегчения симптомов, профилактики возможных осложнений ХСН [291].
ЕОК IIa B (УУР В, УДД 2)
Рекомендуется проведение контролируемых физических тренировок у пациентов с ДКМП и ХСН III-IV ФК, синдромом старческой астении, сопутствующими заболеваниями, снижающими толерантность к физической нагрузке и/или повышающими риск осложнений при выполнении физических упражнений [52, 284].
ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)
Первичная профилактика ДКМП характеризуется следующими мероприятиями [53, 292-294]:
полноценное лечение различных инфекционных (вирусных, бактериальных и др.) заболеваний с последующей реабилитацией пациентов и диспансерным наблюдением;
ранняя диагностика, оптимальное лечение и реабилитация пациентов с различными формами миокардитов;
отказ от злоупотребления алкоголем;
отказ от употребления наркотиков и других психоактивных веществ;
профилактика профессиональных отравлений и обеспечение безопасности рабочего места для работающих с пестицидами и тяжелыми металлами;
лечение ожирения, особенно при ИМТ ≥40 кг/м2;
ранняя диагностика и оптимальное лечение эндокринных заболеваний: болезни щитовидной железы, сахарный диабет, акромегалия и др.;
вакцинация против кори, паротита, полиомиелита, гриппа, пневмококковой инфекции;
комплексное обследование и наблюдение за пациентами, которым планируется проведение химиотерапии [121, 293, 294];
тщательная предгравидарная и предродовая подготовка и консультирование пациенток из группы высокого риска развития ПКМП, оценка риска повторного события у женщин, перенесших ПКМП [119].
Вторичная профилактика ДКМП включает:
применение современных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения с целью профилактики прогрессирования ХСН, НРС, ТЭО;
диспансерное наблюдение за пациентами с ДКМП в соответствии с нормативными документами (Приказ МЗ РФ от 15 марта 2022 г. №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»).
5.1 Диспансерное наблюдение за пациентами с ДКМП и состояниями, которые могут привести к развитию данного заболевания
Мероприятия диспансерного наблюдения за пациентами с ДКМП зависят от степени выраженности ХСН, НРС и наличия риска ТЭО. Следует включать в список лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, ближайших родственников пациентов в связи с риском развития ДКМП.
Диспансерное наблюдение за пациентами регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», согласно которому диспансерное наблюдение за пациентами с кардиомиопатиями должно осуществляться врачом-кардиологом, при отсутствии такой возможности – врачом-терапевтом или врачом общей практики при обязательной периодической консультации врачом-кардиологом.
Учитывая, что в Приложение № 2 к Приказу Минздрава РФ от 15 марта 2022 г. №168н не обозначен порядок диспансерного наблюдения за пациентами именно с ДКМП, целесообразно обеспечить диспансерное наблюдение, основанное на выделении групп с разной степенью тяжести ХСН.
1 группа. Пациенты с ДКМП и ХСНунФВ, 1 стадии, I-II ФК. Наблюдение не реже 2 раз в год, внепланово – при появлении признаков прогрессирования ХСН, НРС и других осложнений.
2 группа. Пациенты с ДКМП и ХСНнФВ, 2 стадии, III-IV ФК. Наблюдение не реже 2 раз в год, при возможности – 4 раза в год, внепланово – при появлении признаков прогрессирования ХСН, НРС и других осложнений. По показаниям – консультации врача-сердечно-сосудистого хирурга и других специалистов.
3 группа. Пациенты, у которых имеется риск развития ДКМП.
Родственники пациентов с ДКМП первой степени родства (диагностические критерии для родственников представлены в разделе 2, рекомендации по динамическому наблюдению – в разделе 2.5.1). Рекомендовано однократное обследование, далее наблюдение в зависимости от результатов.
Пациенты, имеющие риск развития ДКМП в связи с наличием заболеваний, обозначенных в разделе 1.2. и в Приложении Б2, наблюдаются у соответствующих специалистов, при необходимости направляются к врачу-кардиологу.
Алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами с ДКМП и группами риска представлен в Приложении Б6.
5.2 Вакцинация против гриппа и пневмококка
Вакцинация против гриппа.
Всем пациентам с ДКМП при отсутствии противопоказаний рекомендована вакцинация против гриппа для снижения риска заболевания, развития осложнений инфекции и декомпенсации ХСН [52, 295].
EOK IIa B (УУР C, УДД 5)
Комментарий: Министерство здравоохранения РФ рекомендует ежегодную вакцинацию против гриппа, как наиболее важное защитное мероприятие в отношении гриппа и его осложнений. В рамках национального календаря прививок РФ планово прививаются лица с хроническими заболеваниями, в том числе с ССЗ.
Вакцинация против пневмококка.
Streptococcus pneumoniae по-прежнему остается основной причиной серьезных заболеваний, в т.ч. пневмонии, бактериемии, менингита. По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель является причиной 25-35% всех внебольничных и 3-5% госпитальных пневмоний [296]. Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения пневмококковой инфекции. Вакцинация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** рекомендуется лицам с высоким риском развития инвазивной пневмококковой инфекции, к которым относятся и пациенты с ССЗ, в том числе с кардиомиопатиями и ХСН.
Вакцинация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** рекомендована пациентам с ДКМП в связи с высоким риском развития пневмококковой инфекции и направлена на предупреждение возникновения заболевания, декомпенсации ХСН и развития других осложнений [52, 295, 296].
EOK IIa B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: Стандартная схема вакцинации: первоначально рекомендуется вводить 1 дозу вакцины для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридной (13-валентной, адсорбированной)**, затем, не ранее чем через 1 год – 1 дозу (0,5 мл) вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (ППВ-23) с последующей ревакцинацией вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (ППВ-2)3 через 5 лет [296]. Основными противопоказаниями для вакцинации против пневмококковой инфекции являются: выраженные, тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции); гиперчувствительность к любому компоненту вакцины; острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (основного заболевания). Перенесенная ранее пневмококковая инфекция не является противопоказанием к проведению иммунизации.
Все пациенты с ДКМП при стабильном клиническом течении должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога, а при отсутствии такой возможности – у врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) при обязательной периодической консультации врачом-кардиологом. Профильные специалисты должны быть привлечены к диспансерному наблюдению пациента с ДКМП в зависимости от профиля сопутствующих заболеваний и осложнений. Порядок и периодичность консультации профильных специалистов определяется врачом, осуществляющим диспансерное наблюдение. В случаях территориальной удаленности от ведущих центров, где пациент с ДКМП может получить консультации специалистов, возможно проведение консультаций с применением телемедицинских технологий. Порядок проведения телемедицинских консультаций и консилиумов определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. №965н.
При нестабильном клиническом течении или развитии осложнений рассматриваются показания для госпитализации в стационар. Для пациентов с ДКМП приоритетна госпитализация в кардиологические отделения или профильные отделения оказания специализированной помощи пациентам с ХСН, НРС, ТЭО. При отсутствии возможности госпитализации в специализированный стационар или кардиологическое отделение возможна госпитализация в стационар терапевтического профиля.
Показания для госпитализации пациентов с ДКМП:
нестабильное клиническое течение ДКМП с целью установления причины ухудшения течения при невозможности проведения обследования в амбулаторных условиях, а также для решения сложных вопросов назначения медикаментозного лечения;
декомпенсация ХСН [46];
НРС высоких градаций, требующие подбора и начала антиаритмической терапии в стационарных условиях или наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции);
проведение инвазивных методов обследования больных, отбор пациентов с ДКМП на высокотехнологичное и хирургическое лечение, отбор пациентов на МПК, трансплантацию сердца и обследование перед этими видами лечения.
Примечание: трансплантация сердца, имплантация системы желудочковой вспомогательной***, кардиовертеров-дефибрилляторов имплантируемых***, устройств для СРТ и лечения НРС осуществляется в специализированных кардиохирургических отделениях при наличии соответствующих показаний.
Показания для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):
ДКМП с декомпенсацией ХСН, сопровождающейся кардиогенным шоком, некупирующимся отёком лёгких или выраженной (прогрессирующей) одышкой [46].
ДКМП с жизнеугрожающими НРС и/или ТЭО, сопровождающимися нестабильностью гемодинамики.
ДКМП и другие жизнеугрожающие состояния (ОКС, острая недостаточность клапанов сердца и др.).
Рефрактерный отечный синдром, синдром полиорганной недостаточности, необходимость проведения инотропной поддержки.
ОРИТ должны быть оснащены аппаратурой для проведения искусственной вентиляции легких, экстракорпоральной мембранной оксигенации крови, вспомогательного кровообращения (Приказ МЗ РФ от 14.09.2018 №625н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»). Данные мероприятия следует проводить до стабилизации гемодинамики либо до осуществления трансплантации сердца.
Факторы, определяющие неблагоприятный исход заболевания, связаны с наличием бивентрикулярной ДКМП, ФВ ≤25%, частой ОДСН с госпитализацией, выраженностью стойких НРС и проводимости с увеличением длительности QRS >120 мс, наличием ТЭО, высокой ЛГ. Особенно неблагоприятной является ситуация, когда наблюдается сочетание всех вышеуказанных состояний. Пациент с дилатацией ЛЖ до 6,5 см и снижением ФВ до 35% может иметь достаточно благоприятный прогноз, особенно при соблюдении мер вторичной профилактики.
Декомпенсация состояния больного часто обусловлена перенесенной респираторной инфекцией, в связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз с миокардитом. Неприверженность медикаментозной терапии, несоблюдение водно-солевого режима, злоупотребление алкоголем, частый приём НПВП, половых гормонов и модуляторов функции половых органов, адреномиметиков и препаратов, обладающих кардиотоксичностью, ухудшают прогноз пациентов с ДКМП.
Следует помнить о необходимости частого мониторирования таких ЭКГ-показателей как длительность интервалов PQ, QRS, QT, которые являются предикторами нежелательных явлений применения лекарственной терапии, НРС и проводимости, а также ВСС. Существенное значение имеет коллегиальность в ведении больных ДКМП, проведение консилиумов с участием врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-клинического фармаколога.
