Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз относятся к изменениям крайней плоти полового члена и могут наблюдаться как у детей, так и у взрослых. Фимоз — патологическое состояние, проявляющееся затруднением или невозможностью выведения головки полового члена вследствие сужения крайней плоти или развития рубцовых изменений. Фимоз может быть причиной воспалительных поражений головки полового члена и крайней плоти (баланита и баланопостита), а также эректильной дисфункции и инфравезикальной обструкции). Осложнением фимоза является парафимоз - патологическое состояние, проявляющееся ущемлением головки полового члена суженной и/или отечной крайней плотью, находящейся за венечной бороздой [1]. Вследствие риска развития некроза головки парафимоз относится к экстренным состояниям, требующим оказания неотложной медицинской помощи [2].
Крайняя плоть покрывает головку полового члена, обеспечивая ее защиту, и состоит из наружного и внутреннего листков [3]. Крайняя плоть эластична и в норме свободно растягивается при выведении головки полового члена.
В процессе эмбриогенеза крайняя плоть впервые появляется на 8-й неделе внутриутробного развития в виде эпителиального гребня, к 16-й неделе крайняя плоть полностью формируется и покрывает головку полового члена. При этом эпителий головки и крайней плоти соприкасаются с формированием препуциальных спаек. Еще до рождения начинается процесс разделения головки и крайней плоти с образованием небольших пространств, которые образуют препуциальный мешок [4]. У большинства мальчиков при рождении невозможно полностью вывести головку из-под крайней плоти, что обозначают термином функционально-суженная крайняя плоть, которая при отсутствии рецидивирующих баланопоститов до 3-5 летнего возраста не требует лечения. К этому возрасту спайки между головкой полового члена и крайней плотью уже должны исчезнуть, кольцо крайней плоти расшириться, и головка может свободно обнажаться. Если это не происходит, развивается патологический фимоз (врожденный, или первичный) [4, 5]. При фимозе обнажение головки затруднено или невозможно из-за нерастягивающейся крайней плоти и сужения препуциального отверстия и/или наличия спаек между головкой и крайней плотью.
Приобретенный фимоз развивается, как правило, вследствие местного воспалительного процесса (рецидивирующего баланита или баланопостита) и может быть обусловлен несоблюдением правил личной гигиены и микротравмами [6]. Частые рецидивы баланопостита могут привести к развитию облитерирующего ксеротического баланита (ОКБ), представляющего собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее головку полового члена, а также крайнюю плоть, наружное отверстие и дистальный отдел уретры, и гистологически идентичное склерозирующему лихену [4]. ОКБ может быть причиной фимоза и меатостеноза [7], и, возможно, имеет предраковый потенциал для трансформации в плоскоклеточную неоплазию и развития рака полового члена во взрослом возрасте [8].
Результаты проведенного в Великобритании исследования показали, что у 31% пациентов фимоз был первичным, у 69% - приобретенным [9]. Значимым фактором риска развития приобретенного фимоза является сахарный диабет, который был выявлен у 32% мужчин с приобретенным фимозом [9]. Частота фимоза у больных сахарным диабетом выше в 6,7 раз, чем в общей популяции мужчин [10]. Также выявлено, что фимоз может быть первым проявлением стойкой гипергликемии [11]. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа применение в течение 1 года ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (SGLT2i) ассоциирована с увеличением в 2 раза риска фимоза по сравнению с применением аналогов глюкагоноподобного пептида-1 [12].
Парафимоз является осложнением фимоза. При парафимозе суженная крайняя плоть смещается за головку полового члена в венечную борозду при половом акте или мастурбации. Развитие парафимоза возможно также в результате открытия головки и смещения крайней плоти за головку при врачебных манипуляциях на половом члене и уретре (осмотр головки полового члена, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия), гигиеническом уходе за головкой полового члена, мастурбации. Если крайнюю плоть не вернуть на головку полового члена после манипуляции, возникает отек, затем и сужение отечной крайней плоти. Ущемляющее кольцо из крайней плоти приводит к нарушению кровоснабжения головки полового члена, нарушению лимфооттока, ее увеличению и риску развития некроза [1].
При рождении только у менее 5% мальчиков полностью обнажается головка полового члена из-под крайней плоти, этот показатель увеличивается до 15% к 6 месяцам, 50% - к 1 году, 80% - к 2 годам и примерно 90% - к 3 годам жизни [13]. К 17 годам врожденный фимоз выявляют менее чем у 1% юношей [14]. Частоту фимоза у взрослых мужчин оценивают в широком диапазоне от 0,5 до 13%. По данным системного обзора, проведенного в 2019 году, распространенность фимоза у взрослых составляет 3,4% (95% ДИ: 1,8–6,6)) [15].
Парафимоз возникает у мужчин, которым не выполнялось обрезание. Результаты крупного эпидемиологического исследования показали, что частота парафимоза за 20 лет наблюдения составила 3,5 случая на 1000 мужчин, максимальная частота в возрастных группах от 10 до 14 лет (7,3 случая на 1000 человек) и от 80 до 84 лет (7,8 случая на 1000 человек [16].
N 47 – Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз
Выделяют врожденный (первичный) и приобретенный (вторичный) фимоз. Приобретенный фимоз развивается у взрослых мужчин с нормально сформированной крайней плотью в результате различных заболеваний и травмирующих факторов, часто приводящих к ее рубцеванию.
В настоящее время нет общепринятой классификации фимоза по степени тяжести.
M. Meuli et al. (1994) предложили выделять 4 степени выраженности фимоза, которые оцениваются в неэрегированном состоянии полового члена: I степень – полностью сдвигающаяся крайняя плоть со сдавливающим кольцом на стволе полового члена; II – частичное обнажение головки; III – возможность визуализации только меатуса; IV степень – невозможность ретракции крайней плоти [17].
C.S. Kikiros et al. (1993) предложили выделить 5 степеней тяжести фимоза, также оцениваемых в спокойном состоянии полового члена: степень 0 – полная ретракция крайней плоти; степень 1 – полная ретракция крайней плоти с сужением, определяемым за головкой; степень 2 – частичное обнажение головки, хорошая визуализация меатуса; степень 3 – частичная ретракция крайней плоти с видимым меатусом; степень 4 – незначительное обнажение головки полового члена с невозможностью визуализации меатуса; степень 5 – полная неподвижность препуциального мешка [18].
Н.Д. Ахвледиани и соавт. (2022) предложили выделять «функциональный фимоз» у взрослых - сужение крайней плоти, которое проявляется только в состоянии эрекции, и отсутствует в состоянии покоя [19].
Общепринятые классификации парафимоза отсутствуют.
При избыточной крайней плоти могут отмечаться дискомфорт при физической активности, раздражение кожи крайней плоти, затруднение при проведении гигиенических процедур.
Пациент с фимозом предъявляет жалобы на затруднение или невозможность обнажения головки полового члена, боль и дискомфорт при попытке обнажить головку, боль при эрекции и половом акте, зуд, жжение кожи, рези при мочеиспускании, выделения из перепуциального мешка (при присоединении инфекции и развитии баланопостита), затрудненное мочеиспускание.
При парафимозе пациент отмечает боль, увеличение в объеме, набухание и отечность головки полового члена. При сборе анамнеза необходимо уточнить, что предшествовало возникновению парафимоза: медицинские манипуляции на половом члене и уретре (например, катетеризация, цистоскопия), половой акт или мастурбация, введение инородных тел в крайнюю плоть, предшествующие затруднения при открытии головки полового члена, травмы наружных половых органов, как часто проводилась гигиеническая обработка головки полового члена [1, 20].
Критерии установления диагноза.
Диагноз устанавливается на основании:
1) анамнестических данных (травмы и воспалительные заболевания крайней плоти, давность жалоб),
2) физикального обследования (осмотра, пальпации) мужских половых органов.
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью определения тактики лечения:
- давность появления симптомов;
- наличия болевого синдрома в области крайней плоти;
- перенесенные воспалительные и дерматологические заболевания крайней плоти [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: диагностика избыточной крайней плоти, фимоза и парафимоза основывается на сборе анамнестических данных и осмотре. Установка диагноза после проведения физикального обследования, как правило, не вызывает затруднений. При избыточной крайней плоти обнажение головки является возможным, однако, в закрытом состоянии визуализируется избыток крайней плоти. Фимоз диагностируется, когда крайняя плоть не отодвигается или отодвигается только частично. Парафимоз диагностируется, когда после отведения крайней плоти за головку полового члена в венечную борозду образуется констриктивное (ущемляющее) кольцо, приводящее к отеку головки полового члена.
Указаны в разделе 1.6.
Рекомендуется всем пациентам, предъявляющим жалобы на избыточную крайнюю плоть, затруднения или невозможность обнажения головки полового члена, невозможность обратного смещения крайней плоти, отек, боль в области головки полового члена. проведение физикального обследования с целью установки диагноза [4, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При физикальном обследовании проводится осмотр полового члена.
Избыточная крайняя плоть - объем избыточной крайней плоти больше необходимого для покрытия головки полового члена, при этом попытка обнажить головку не вызывает затруднений, болезненности и дискомфорта.
При фимозе крайняя плоть будет иметь вид хоботка. Производится оценка степени сужения крайней плоти, отсутствие/наличие воспаления, обращают внимание на наличие трещин или рубцов. При присоединении баланопостита отмечается покраснение крайней плоти. Попытка освободить головку вызывает затруднение, или она безуспешна и сопровождается сильной болью. Во время мочеиспускания происходит характерное раздувание препуциального мешка, а затем моча начинает выделяться тонкой струей или по каплям.
При парафимозе головка полового члена увеличена в размерах, отечная, синюшная, сдавленная в венечной борозде кольцом отечной крайней плоти. Определяется ущемляющее кольцо из отечной крайней плоти. Возможное осложнение парафимоза – некроз головки полового члена.
Рекомендуется проведение физикального осмотра наружных половых органов всем мужчинам с гипергликемией, сахарным диабетом, длительно получающих терапию ингибиторами натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2i) с целью выявления фимоза, из-за высокого риска рубцевания крайней плоти [10, 12].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на парафимоз проводить дифференциальную диагностику с травмой полового члена, раком полового члена, баланитом и баланопоститом, отеком полового члена и крайней плоти при сердечной недостаточности, аллергической реакции с целью определения тактики лечения [20]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при фимозе головка полового члена закрыта. При травме полового члена присутствует соответствующий анамнез, гематомы и ссадины на половом члене и мошонке. При поздних стадиях рака полового члена определяется тканевое, часто распадающееся образование в области головки полового члена и уретры. При баланопостите характерны признаки острого воспалительного процесса, гиперемия крайней плоти и головки, выделения из препуциального мешка и уретры. При отеке полового члена головка закрыта отечной крайней плотью, также определяется отек всего полового члена и мошонки.
Рекомендуется пациентам с диагнозом избыточная крайняя плоть, фимоз, парафимоз выполнять лабораторную диагностику при планировании оперативного лечения [4, 21].с диагнозом избыточная крайняя плоть, фимоз, парафимоз выполнять лабораторную диагностику при планировании оперативного лечения [4, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови у пациентов с приобретенным фимозом (A09.05.023) с целью диагностики сахарного диабета ввиду высокой вероятности причинно-следственной связи данных заболеваний [10, 12, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Инструментальная диагностика при избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе обычно не требуется.
Для оценки состояния мочевых путей и выявления обусловленного фимозом нарушения оттока мочи целесообразно выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (А04.28.002.001, А04.28.002.005) [22, 23].
Рекомендуется после выполнения обрезания крайней плоти направить удаленную ткань на гистологическое патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала крайней плоти для исключения рака полового члена, склероатрофического лихена и других заболеваний крайней плоти (A08.21.003) [3, 17, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется не прибегать к консультации других специалистов для диагностики фимоза и парафимоза. Однако, при наличии сопутствующих заболеваний и осложнений, особенно перед оперативным вмешательством, может потребоваться консультация специалистов – врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога, врача-аллерголога, врача-дерматовенеролога и других специалистов [20, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5)
Рекомендуется, основывать выбор тактики лечения патологий крайней плоти в зависимости от вида патологии, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений [20]. Физиологический фимоз не требует лечения, если нет сопутствующих заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение фимоза
Местное применение кортикостероидов
Рекомендуется консервативное лечения фимоза у взрослых с использованием местного применения кортикостероидов в форме мази или крема (0,05-0,1% #бетаметазон, #гидрокортизон, #триамцинолон и другие) в течение 4–8 недель при отсутствии показаний к оперативному лечению. Применение кортикостероидов при фимозе эффективнее плацебо и мануального растяжения крайней плоти [25, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии. Применение кортикостероидов может приводить к частичному или полному разрешению фимоза, однако отсутствуют результаты долгосрочных наблюдений [27]. Эффективность местных кортикостероидов зависит от их правильного применения, которое должно осуществляться непосредственно на суженное кольцо при мягком натягивании кожи крайней плоти. Таким же образом после окончания лечения кортикостероидами следует предотвращать рецидивы, продолжая ежедневно оголять головку полового члена [28]. Хотя лечение кортикостероидами может быть эффективным, возможно развитие побочных эффектов от их применения - атрофии кожи, телеангиэктазии и иммуносупрессии [27].
Консервативное лечение парафимоза
Рекомендуется в качестве консервативного лечение фимоза выполнять бимануальное смещение указательными и средними пальцами рук крайней плоти на головку полового члена, удерживаемую большими пальцами [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется предварительное местное обезболивание: нанесение на кожу полового члена 2% лидокаина** геля или Лидокаин+Прилокаин крема [1, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется сжимать головку и набухшую, отечную крайнею плоть в течение 10-15 мин. для уменьшения отека крайней плоти и головки полового члена [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для уменьшения отека крайней плоти и головки полового члена применять метод «перчатки со льдом»: для этого наносят анестезирующий гель (ATX: G04BX, Другие препараты, применяемые в урологии) на головку полового члена и крайнюю плоть в течение 5 мин. Наливают воду со льдом в резиновую перчатку, завязывают ее на узел, чтобы предотвратить излитие содержимого наружу и инвагинируют половой член в перчатку на 15 мин [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Для уменьшения отека перед мануальном пособием рекомендуется применять осмотические методы [1, 31, 32]. Осмотические методы включают нанесение веществ с высоким осмотическим градиентом на отечную крайнюю плоть и половой член. Это вызывает удаление жидкости и уменьшение отека. Для этого обильно наносят сахарный песок на пораженную головку и крайнюю плоть или оборачивают половой член марлей, обильно пропитанной 20% раствором #маннитола**, оставляют на 30-45 мин. [31, 32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется применять множественные пункции отечного сжимающего кольца крайней плоти [34, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Оперативное лечение фимоза
Показаниями к оперативному лечению фимоза являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидивирующий баланопостит (в стадии ремиссии), кондиломы, травмы крайней плоти, нарушение оттока мочи [4, 36].
Противопоказания к оперативному лечению [4, 36]:
- аномалии полового члена и уретры (гипоспадия и эписпадия уретры и др.);
- воспалительные заболевания полового члена в острой стадии;
- склонность к кровотечениям (тромбоцитопения, коагулопатия, гемофилия);
- сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить хирургическую операцию и/или наркоз.
Обрезание крайней плоти (циркумцизия)
Обрезание крайней плоти считается простой хирургической процедурой, однако общий риск осложнений составляет 3,8% [36]. К наиболее частым осложнениям при данного вмешательства относятся: кровотечение, неполное или чрезмерное удаление крайней плоти, инфекция. В литературе описаны следующие тяжёлые, но редко встречающиеся осложнения (0,2–0,6%): свищи уретры, некротический фасциит, лимфедема, частичная ампутация полового члена и некроз полового члена [37].
Рекомендуется в качестве основного хирургического метода лечения фимоза выполнять обрезание крайней плоти [34, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Обрезание крайней плоти может проводиться с использованием нескольких техник: гильотинный метод, метод циркулярной резекции, метод дорсального разреза, модифицированная дорсальная продольная гильотинная пластика, обрезание крайней плоти с использованием лазера [20, 38].
Использование лазера при выполнении обрезания крайней плоти обладает рядом потенциальных преимуществ: лучший гемостаз, более быстрое заживление послеоперационной раны, снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение местного отёка [39].
Комментарии: по данным метаанализа использование лазера при обрезании крайней плоти по сравнению со стандартной методикой более низкую общую частоту осложнений (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,24-0,47, р <0,001), рубцов (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,02–0,41, р =0,002) и неудовлетворительного косметического эффекта (ОШ 0,09, 95% ДИ 0,05-0,15, р <0,001). Не была обнаружена статистически значимая разница во времени операции, частоте кровотечений, инфекционных осложнений и частоте повторных операций [40].
Эффективность обрезания крайней плоти с использованием лазера выше по сравнению со стандартной операцией.
Аппаратное обрезание крайней плоти
За последние 20 лет были разработаны аппараты для выполнения обрезания крайней плоти, которые стали альтернативой стандартным хирургическим методикам [41]. В основе таких аппаратов лежит раздавливание крайней плоти по предполагаемой линии соприкосновения тканей с одновременным достижением гемостаза [26]. Затем крайнюю плоть иссекают или позволяют отслоиться в результате ишемического некроза. Края раны ушивают, склеивают, а иногда оставляют интактными. В настоящее время применяют циркулярные одноразовые устройства, которые одновременно являются и режущим и сшивающим инструментом: степлер для циркумцизии «Шеврон» одноразовый (от 10 до 34мм), анастомат для циркумцизии одноразовый (от 10 до 30мм).
Применение аппаратного обрезания крайней плоти противопоказано мужчинам с анатомическими аномалиями полового члена, парафимозом и активной генитальной инфекцией, а также при раке полового члена, склеротический лихен [42].
Комментарии. Обрезание крайней плоти, выполненное при помощи аппаратных методик, по сравнению со стандартными хирургическими техниками, позволяет значительно сократить время операции, вызывает менее выраженный болевой синдром в первые сутки после операции и сопровождается более высоким уровнем удовлетворённости пациентов [43, 44, 45].
Рекомендуется осуществлять выбор методики для оперативного лечения фимоза, основываясь на оперативных навыках врача-хирурга и возможностях медицинского учреждения [38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется проведение контрольного обследования через 4-6 недель после хирургического лечения [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.2.2. Оперативное лечение парафимоза
Рекомендуется при неэффективности указанных выше консервативных мероприятий провести хирургическое лечение - рассечение ущемляющего кольца крайней плоти. Обрезание крайней плоти рекомендуется проводить как следующий этап лечения после нормализации состояния ткани крайней плоти и полового члена [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Иное лечение
Рекомендуется совершать гигиенические процедуры с оттягиванием крайней плоти не менее 2-3 раз в неделю всем пациентам с избыточной крайней плотью/фимозом при возможности открыть головку [20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.4. Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный.
3.5. Диетотерапия
не применяется/не предусмотрена.
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение не предусмотрены.
Рекомендуется после проведения различных манипуляций, связанных с открытием головки полового члена (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и т.п.) закрывать головку полового члена крайней плотью [1, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется насильственное открытие головки полового члена при сужении крайней плоти [1, 20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) Невозможность самостоятельного мочеиспускания, вызванная полной облитерацией препуциального кольца, является показанием для экстренной госпитализации. В остальных случаях обрезание крайней плоти выполняют в плановом порядке.
2) Парафимоз является показанием для экстренной госпитализации.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) Выполненное хирургическое вмешательство – обрезание крайней плоти.
2) Ликвидация ущемляющего кольца крайней плоти и закрытие головки полового члена при парафимозе.
3) Нормализация общего состояния пациента.
