Кариес зубов у детей

Код: 1015 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Кариес зубов – неспецифическое инфекционное заболевание зубов, возникающее вследствие нарушения гомеостаза в полости рта в сторону процессов бактериальной кислотопродукции и проявляющееся в виде очагов деминерализации эмали или полостей на зубах.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основной причиной кариеса зубов у детей считается инфекционный фактор – микроорганизмы зубной биопленки (зубной бляшки). Наиболее кариесогенный микроорганизм – стрептококк мутанс (Str. mutans), который обладает высокой степенью адгезии к поверхности зубов, способен из простых сахаров вырабатывать кислоты и внеклеточные сахариды, хорошо размножается в кислой среде. Кислоты вызывают деминерализацию эмали, а внеклеточные полисахариды образуют матрикс зубной биопленки и гелеобразную среду, которая ограничивает проникновение слюны и возможность нейтрализации кислот. Некоторые другие ацидогенные штаммы стрептококков (Str. sabrinus, sanguis, salivarius), лактобациллы (Lactobacillus) и актиномицеты (Actinomyces viscosus) также играют существенную роль в возникновении кариеса [1].

Развитию кариеса у детей способствуют и другие факторы, называемые кариесогенными. Наибольшее значение в детском возрасте имеет неправильное питание, главным образом употребление большого количества сахаросодержащих (сахароза, глюкоза, фруктоза и др.) продуктов и напитков [2].

Микроорганизмы полости рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фторидов в питьевой воде, уровень гигиены полости рта влияют на возникновение очага деминерализация эмали временных и постоянных зубов, течение кариозного процесса и возможность его стабилизации у детей более старшего возраста.

У детей кариозный процесс протекает более агрессивно, что связано с незаконченными процессами минерализации твердых тканей зубов в течение нескольких лет после их прорезывания.

Постоянные зубы прорезываются с незаконченными процессами минерализации и с этим связана высокая поражаемость кариесом фиссур и слепых ямок первых постоянных моляров. В период минерализации твердых тканей постоянных зубов отмечается наибольшая восприимчивость зубов к кариесу, что сопровождается самой низкой кислотоустойчивостью эмали.

Начальные стадии кариозного поражения формируются на фоне недостаточного гигиенического ухода за полостью рта и нерационального употребления углеводистой пищи. При этом на поверхности эмали зуба происходит формирование зубной бляшки, содержащей кариесогенные микроорганизмы. В результате ферментативной деятельности бактерий зубной бляшки происходит образование органических кислот, локальное изменение pH в кислую сторону, развивается очаговая деминерализация эмали, появляются микродефекты подповерхностных слоев эмали. На этом этапе процесс обратим. В дальнейшем нарушаются микроскопические связи, разрушается органическая матрица эмали и появляются щели вдоль эмалевых призм, затем происходит образование полости и вовлечение нижележащих слоев и тканей зуба [1].

Стабилизация данного процесса возможна у детей школьного возраста, при этом клинически может отмечаться образованием пигментированного пятна в области эмали, существующего годами.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы у детей. Уже в возрасте 1-1,5 лет у детей отмечается поражение зубов кариесом. Распространенность данного заболевания в возрасте 3 лет достигает 57%. По данным общероссийского национального эпидемиологического обследования распространенность кариеса у детей в возрасте 6-7 лет увеличивается до 84%, при этом у 13% детей отмечается кариес постоянных зубов, в первую очередь кариес фиссур. В дальнейшем с увеличением возраста ребенка распространенность и интенсивность кариеса возрастает. В группе 12-летних детей кариозные поражения регистрируются в 71% случаев, а среди 15-летних детей поражение зубов кариесом достигает 82% [1, 3].

Более 50% случаев всех обращений детского населения за амбулаторно-поликлинической помощью связано со стоматологическими заболеваниями и в основном с кариесом зубов и его осложнениями во всех возрастных группах. Потребность в санации полости рта у детей 12-15 лет в некоторых регионах России достигает 100%.

Исследователями отмечается большой разброс показателей распространенности кариеса временных зубов в разных уголках нашей страны у детей в возрасте 3 лет – в пределах от 28% до 85,9%, при интенсивности кариеса по индексу «кп» от 1,2 до 3,9 [4, 5, 6, 7]. В 6 лет этот показатель увеличивается – от 65,3 до 96%, а индекс «кп» от 2,54 до 5,4. В структуре «кп» преобладает «к», что свидетельствует о недостаточном уровне оказания стоматологической помощи детям [4, 5, 6, 7, 8].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Кариес зубов (K02):

К02.0 – Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]

K02.1 – Кариес дентина

К02.3 – Приостановившийся кариес зубов

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 Топографическая классификация кариеса

Кариес в стадии пятна (macula cariosa)

Поверхностный кариес (caries superficialis)

Средний кариес (caries media)

Глубокий кариес (caries profunda)

1.5.2 Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I – полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.

Класс II – полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.

Класс III – полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.

Класс IV – полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.

Класс V – полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

Класс VI – полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков [1, 9].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С К02.0 – "Кариес эмали. Стадия "белого меловидного пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, или наличии мелких дефектов эмали, не распространяющихся за пределы эмалево-дентинного соединения (поверхностный кариес).

Стадия кариес дентина (средний и глубокий кариес) соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинного соединения, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.

Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области. Данная форма кариеса в детском возрасте не встречается.

Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-С К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговая деминерализация эмали).

Клиническая картина и характер течения кариозного процесса у детей зависит от возраста, того какие зубы прорезались у ребенка (временные или постоянные) и степени зрелости тканей зубов [1].

1. Клинического проявления кариеса у детей раннего возраста (6 мес.- 3 года).

Кариозный процесс у детей раннего возраста может появляться сразу после прорезывания зубов. Полости локализуются на гладких поверхностях резцов верхней челюсти. Характерно появление белых меловидных пятен на вестибулярных поверхностях верхних резцов. Процесс быстро прогрессирует: в области пятен появляются кариозные полости, не имеющие тенденции к ограничению, распространяющиеся на апроксимальные и небные поверхности резцов (циркулярный, плоскостной кариес), возможен частичный или полный отлом коронок зубов. В процесс рано вовлекается пульпа и периодонт зубов, развивается пульпит и периодонтит. Позже в процесс вовлекается клыки и моляры.

2. Клинические проявления кариеса у детей со сформированным временным прикусом (4-6 лет).

Скорость распространения кариозного процесса остается высокой, что обусловлено в первую очередь низкой степенью минерализации твердых тканей временных зубов. Осложнения могут развиваться в течение нескольких месяцев после выявления начальных признаков заболевания. В каждом зубе можно обнаружить несколько кариозных полостей или одно поражение, распространяющееся на две-три поверхности или всю коронку зуба. После лечения часто развиваются вторичные поражения.

Кариес временных зубов развивается последовательно: сначала нижние моляры, затем верхние моляры, и наконец, верхние фронтальные зубы. Характерно бессимптомное (безболевое) течение процесса. Вторые временные моляры поражаются кариесом чаще первых. Как правило, апроксимальный кариес развивается только после завершения формирования контактных площадок зубов. Широкий апроксимальный контакт между временными молярами затрудняет раннюю диагностику кариеса. Во временных зубах чаще развиваются острые формы кариеса.

3. Клинические проявления кариеса у детей в сменном прикусе (7-12 лет).

У 7-летних детей, имеющих кариозные полости во временных молярах выражена предрасположенность к кариесу первых постоянных моляров. При кариесе эмали (начальный кариес) – на поверхности эмали обнаруживаются меловидные пятна без блеска. Поверхность пятен на начальном этапе гладкая. При стабилизации кариозного процесса деминерализация приостанавливается и происходит окрашивание пятна. При прогрессировании процесса возможно образование дефекта эмали или кариозного пятна, при зондировании которого, наблюдается шероховатость эмали. В несформированных постоянных зубах развивается, как правило, фиссурный кариес. Кариес дентина (средний кариес) – характеризуется образованием кариозной полости, распространяющейся глубже дентино-эмалевой границы в плащевой дентин. При небольшом входном отверстии в эмали полость в дентине может иметь значительные размеры.

2. Диагностика

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Главная задача при диагностике заключается в выявлении клинических и рентгенологических признаков кариеса зубов, определении формы клинического течения патологического процесса, степени тяжести и выбора соответствующего метода лечения. Диагностика проводится для каждого зуба отдельно.

Критерии установления диагноза при кариесе зубов:

Нозологическая форма: Кариес эмали

Фаза: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К02.0

Пациенты детского возраста с временными или постоянными зубами с незаконченным или законченным процессом формирования корней

• Очаговая деминерализация эмали (белое пятно на эмали зуба), кариозный дефект в пределах эмали зуба

• Отсутствие патологических изменений тканей пародонта в области кариозного зуба

• Отсутствие патологических изменений в области корня зуба и тканей периодонта по данным рентгенологического исследования

Нозологическая форма: Кариес дентина

Фаза: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К02.1

Пациенты детского возраста с временными или постоянными зубами с незаконченным или законченным процессом формирования корней

• Кариозный дефект коронковой части зуба в пределах эмали и дентина не сообщающийся с полостью зуба

• Отсутствие патологических изменений тканей пародонта в области кариозного зуба

• Отсутствие патологических изменений в области корня зуба и тканей периодонта по данным рентгенологического исследования

Нозологическая форма: Приостановившийся кариес зубов

Фаза: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К02.3

Пациенты детского возраста с временными или постоянными зубами с незаконченным или законченным процессом формирования корней

• Наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали зуба

• Отсутствие патологических изменений тканей пародонта в области кариозного зуба

• Отсутствие патологических изменений в области корня зуба и тканей периодонта по данным рентгенологического исследования

2.1 Жалобы и анамнез

• Всем пациентам детского возраста с кариесом зубов для установки диагноза и назначения необходимого лечения рекомендуется проводить сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (таблица 1) [1, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Рациональная терапия зависит от корректного диагноза, который может быть поставлен с помощью разных методов обследования пациента.

Диагностика кариеса зубов включает сбор анамнеза, клинический осмотр и дополнительные методы обследования.

Следует учитывать особенности диагностических мероприятий у детей:

- различный уровень объективности получаемой при расспросе информации от ребенка и третьих лиц (родители по-разному интерпретируют жалобы и анамнез);

- субъективность ощущений ребенка при проведении диагностических тестов;

- различный уровень взаимодействия врача, пациента и родителей;

- невозможность проведения сложных диагностических манипуляций из-за возрастных и психоэмоциональных особенностей ребенка;

- ограничения в проведении некоторых исследований (ЭОМ временных и несформированных постоянных зубов, рентгенодиагностика у маленьких детей затруднена).

Таблица 1 Требования к диагностике кариеса зубов в амбулаторно-поликлинических условиях

• При сборе анамнеза пациентам детского возраста с кариесом зубов с целью диагностики заболевания, составления плана лечения рекомендуется выяснять и фиксировать в истории болезни:

  - учитываются жалобы пациента или уточняются у его законных представителей (жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, застревание пищи в зубе/между зубами, изменение внешнего вида зуба);

  - давность и обстоятельства начала заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии.  Характер жалоб зависит от глубины кариозного поражения.

Жалобы при различных формах кариеса:

• Кариес эмали (кариес в стадии пятна): жалоб нет/жалобы на наличие пятна на зубе/жалобы на боль от сладкого, кислого. При устранении раздражителей боль исчезает.

• Кариес эмали (поверхностный кариес): на наличие полости в зубе/жалобы на боль от сладкого, кислого. При устранении раздражителей боль исчезает.

• Кариес дентина (средний кариес) – жалобы на наличие полости в зубе/на боль при приеме кислой, сладкой, холодной, горячей пищи. При устранении раздражителей боль исчезает.

Данные анамнеза:

- особенности течения беременности, наличие патологии, своевременность родов матери;

- регион рождения ребенка и проживания (эндемические районы флюороза).

- особенности  первого года жизни, тип вскармливания в первый год жизни;

- наличие соматических заболеваний и аллергических реакций, обязательно должна быть заполнена анкета о здоровье ребенка;

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

- своевременность прорезывания временных и постоянных зубов;

- особенности диеты (погрешности в питании – обилие углеводистой пищи и напитков, засыпание ребенка с бутылочкой, наполненной напитками, содержащими легкоферментируемые углеводы);

- наличие и регулярность индивидуальной гигиены полости рта;

- предыдущие обращения к врачу-стоматологу детскому – как вел себя ребенок, как и в каком объеме проводилось лечение, применялось ли ранее местное обезболивание и фиксация коффердама [1].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить физикальное обследование пациентов детского возраста с кариесом зубов для установления наличия, локализации кариеса, степени разрушения коронковой части зуба, состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения [1, 9, 10, 11, 12].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

1. Внешний осмотр челюстно-лицевой области (А01.07.005):

- при кариесе нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей лица не наблюдается;

- при пальпации лимфатических узлов увеличение региональных лимфатических узлов, связанных с кариесом, не наблюдается.

2. Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов (А02.07.001):

- оценка гигиенического состояния рта;

- осмотр слизистой оболочки рта;

- оценка состояния пародонта;

- определение прикуса (скученное положение зубов, ротовое дыхание могут способствовать развитию кариеса);

- оценка состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов);

- оценка состояния каждого зуба (цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен на видимых поверхностях зубов и их состояние после высушивания поверхности зубов, наличие дефектов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения).

При физикальном обследовании целенаправленно выявляют:

- неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;

- острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;

- острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;

- заболевания тканей пародонта в стадии обострения;

- неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;

- отказ от лечения [1].

Комментарии. Осмотр зубов проводится в определенном порядке, начиная с зубов первого квадранта и заканчивая четвертым. Высушивание зубов помогает обнаружить начальные кариозные поражения. Меловидно-белые пятна на поверхности коронок зубов свидетельствуют о начальных кариозных поражениях.  Дефекты твердых тканей зуба с размягчением диагностируются как кариес. Симметричность и множественность очагов поражения оценивают с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с пороками развития зубов [9, 10, 13].

2.3 Лабораторные исследования

При кариесе зубов у детей не проводятся.

2.4 Инструментальные исследования

2.4.1. Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда (зондирование).

• Рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда (А02.07.002) для определения глубины, болезненности по ЭДС и в области дна кариозной полости [1, 9].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Зондирование при кариесе болезненно по эмалево-дентинному соединению при распространении процесса в пределах плащевого дентина. Рекомендуется зондом определять плотность твердых тканей, текстуру и степень однородности поверхности. Проведение зондирования рекомендуется без сильного давления. По возможности, необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии.

Зондирование кариозной полости не всегда дает объективную информацию, особенно у маленьких детей.

2.4.2.  Перкуссия зубов.

• Рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов перкуссию зубов (А02.07.007) для исключения осложнений кариеса [1].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии.

Перкуссия зубов позволяет оценить болезненность, связанную с поражением тканей пародонта, периапикальных тканей. При кариесе перкуссия безболезненна [1].

2.4.3. Лучевая диагностика

• Рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов рентгенологический метод исследования в области пораженных зубов при кариесе дентина (A06.07.004, A06.07.003, A06.07.007, A06.07.001, A06.07.002, A06.07.008, A06.07.009, A06.07.013) для определения состояния твердых тканей зуба и окружающей костной ткани [1 ,9, 11, 12].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов компьютерную томографию челюстно-лицевой области в области пораженных зубов при кариесе дентина для определения состояния твердых тканей зуба и окружающей костной ткани [12, 15].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Рентгенологическое исследование у детей с кариесом зубов проводится для:

- выявления скрытых кариозных полостей на апроксимальных поверхностях зуба, под пломбой;

- определения глубины кариозного процесса, близости его к пульпе зуба;

- определения правильности препарирования и пломбирования кариозной полости,

- дифференциальной диагностики кариеса с болезнями пульпы и периодонта;

- определения физиологического состояния зуба (степени резорбции или стадии формирования корней).

2.4.4. Электроодонтометрия зуба (ЭОМ)

• Пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется проводить ЭОМ (A05.07.001) при поражении постоянных зубов в пределах дентина для уточнения данных о жизнеспособности пульпы при проведении дифференциальной диагностики с пульпитом и периодонтитом [1, 16]. 

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Электроодонтометрия зуба проводится при кариесе зубов для уточнения данных о жизнеспособности пульпы и, соответственно, диагноза. Метод основан на измерении электровозбудимости пульпы. Применяют в случаях бессимптомного течения кариеса, для дифференциальной диагностики с болезнями пульпы и периодонта.

В норме показатели порогового возбуждения пульпы составляет 2-6 мкА. Пороговые значения силы тока при кариесе не превышают 12-15 мкА. Однако следует учитывать различную калибровку аппаратов, при диагностике необходимо проводить сравнительные измерения с соседними или симметричными интактными зубами.

Электроодонтометрию зуба можно применять у детей любого возраста, однако, так как метод основан на субъективных ощущениях, у детей младшего возраста не всегда возможно получить объективные данные о состоянии пульпы исследуемого зуба. Возможность проведения данного метода у детей определяется психоэмоциональным состояние ребенка и степенью кооперации с врачом. У детей с временными зубами чаще всего не применяют данный метод диагностики из-за отсутствия адекватной реакции ребенка на исследование [16, 17, 18].

Для выявления очагов деминерализации твердых тканей при начальном кариесе возможно проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов люминесцентную стоматоскопию (А03.07.001) [19, 20]. 

При люминесцентной диагностике под влиянием ультрафиолетовых лучей твердые ткани зуба приобретают способность к люминесценции и в норме дают синее-голубое свечение. При начальном кариесе в участках деминерализации эмали и дентина интенсивность свечения повышается, что служит решающим моментом в диагностике.

Для диагностики очагов деминерализации твердых тканей при начальном кариесе можно проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов транслюминесцентную стоматоскопию (А03.07.002) [11, 21, 22, 23]. 

При трансиллюминации свечение твердых тканей происходит под влиянием света зеленого цвета. Деминерализованные твердые ткани (эмаль, дентин) выглядят в зеленом луче коричневыми.

Лазерная флуоресцентная диагностика может применяться у детей с кариесом зубов для выявления кариозных полостей на окклюзионных или гладких поверхностях зубов; для количественной оценки степени деминерализации эмали [1, 24, 25, 26, 27].

После предварительного очищения и высушивания поверхностей зубов применяют прибор для диагностики кариозных изменений зуба. Активирующий свет направляется при помощи оптического волокна на зуб и, собираясь концентрически вокруг него, помогает обнаружению кариозного очага. Длиннофокусный фильтр абсорбирует обратно волну света и передает длинноволновое флуоресцентное свечение. Цифровой дисплей прибора показывает максимальную интенсивность флюоресценции (в единицах по отношению к калибровочному стандарту) в момент исследования. По цифровым данным, отображаемым на дисплее аппарата, врач оценивает степень проникновения светового луча в ткани зуба. Показатель менее 15 единиц характеризует нормальное состояние эмали. Показатели более 15 единиц свидетельствуют о наличии кариозного процесса в эмали и в дентине (чем больше показатель, тем глубже распространился кариозный процесс).

2.5 Иные исследования

2.5.1. Определение индексов гигиены полости рта

• Пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется проводить определение индексов гигиены полости рта (Кузьминой Э.М., Федорова-Володкиной, Green-Vermillion и др.) (А12.07.003) для оценки степени распространения зубного налета и отложений зубного камня [1, 28, 29]. 

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Повреждающее действие на твердые ткани зубов оказывают местные кариесогенные факторы. Развитию кариеса способствует зубные отложения (зубной налет и зубная бляшка). Гигиенические индексы служат для определения состояния полости рта и для оценки результатов проводимого лечения.

Индекс Кузьминой Э.М. используют для оценки зубного налета у детей раннего возраста. Индекс гигиены Федорова-Володкиной применяют у детей с временным прикусом, упрощенный индекс гигиены Green-Vermillion OHI-S – в сменном и постоянном прикусе.

Индексы гигиены определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта с целью контроля.

2.5.2. Витальное окрашивание твердых тканей зуба.

• Рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов витальное окрашивание твердых тканей зуба (А12.07.001). Окрашивание рекомендуется использовать для диагностики начальных кариозных поражений, дифференциальной диагностики кариеса и пороков развития зубов [1, 9].  

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Используется 2% раствор красителя метиленового синего или средство для обнаружения пораженного кариесом дентина (индикатор кариеса, кариес-маркер), который наносится на исследуемый зуб, очищенный от налета. Время аппликации – 2-3 минуты. Цвет зуба изменяется при наличии кариеса, оценку степени деминерализации проводят по 10-балльной шкале. Деминерализованная вследствие кариозного процесса эмаль легко окрашивается, тогда как, пороки развития зубов не впитывают краситель [19].

Витальное окрашивание твердых тканей зуба может применяться для определения эффективности проведенной реминерализующей терапии.

• Пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется проводить определение количества Steptococcusmutans и лактобацилл в слюне для оценки вероятности возникновения кариеса [30, 31]. 

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Вероятность возникновения кариеса значительно возрастает в случае:

- результат теста определения Steptococcusmutans состовляет более 500000 КОЕ/мл;

- большого количества лактобацил (более 500000 КОЕ/мл) в слюне;

- низкой скорости слюноотделения (менее 0,7 мл/мин);

- буферной емкости слюны менее 4.

2.5.5. Термодиагностика зуба

• Пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется проводить термометрию (термодиагностику зубов) при поражении постоянных зубов в пределах дентина (А02.07.005) для выявления болевой реакции и уточнения диагноза с целью определения жизнеспособности пульпы при проведении дифференциальной диагностики с пульпитом и периодонтитом [1, 9, 16, 18].

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Для проведения теста используется направленная струя холодной воды или воздуха на исследуемый зуб в течение 10-15 сек. В норме колебания температуры в границах от 17-22 до 50-52°С (индифферентная зона) не вызывают болевой реакции зуба. При возникновении заболевания пульпы границы индифферентной зоны сужаются и возникает болевая реакция на воду комнатной температуры (18-22°С) или же теплую (45-50°С).

Возможность проведения данного метода у детей определяется психоэмоциональным состояние ребенка и степенью кооперации с врачом. У детей с временными зубами чаще всего не применяют данный метод диагностики из-за отсутствия адекватной реакции ребенка на исследование, в его основе лежит болевая реакция на раздражитель, что может вызвать у ребенка негативную реакцию [9,16,18].

3. Лечение

3.1 «Консервативное лечение»

Общие принципы

Принципы лечения пациентов детского возраста с кариесом временных и постоянных зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;

- предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;

- сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба;

- предупреждение развития патологических процессов и осложнений кариеса (пульпита и периодонтита);

- повышение качества жизни пациентов [9, 32].

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов. Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Консервативное лечение кариеса у пациентов детского возраста направлено на:

- повышение резистентности эмали к развитию кариеса;

- активацию процессов реминерализации в эмали;

- ускорение созревания эмали зуба, в том числе в области фиссур [1].

- восстановление структуры эмали у пациентов с симптомами "белого пятна для предотвращения дальнейшего развития кариеса [9, 32].

3.1.1. Реминерализирующая терапия

• Реминерализирующая терапия (местное применение реминерализующих препаратов в области зуба – A11.07.024) рекомендуется при лечении пациентов детского возраста с кариесом эмали и приостановившимся кариесом зубов, а также для ускорения процессов созревания твердых тканей зубов у детей с незаконченными процессами минерализации. Данный метод лечения включает применение препаратов, содержащих кальций и фосфаты (гели, растворы, кремы) [33, 34, 35, 36].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Терапия препаратами кальция и фосфата при наличии симптомов кариеса эмали и приостановившегося кариеса является наиболее целесообразной с точки зрения этиологии и патогенеза кариеса.

Рекомендуется применение кальций-фосфатсодержащих препаратов в кабинетных (условиях стоматологического кабинета) и домашних условиях:

А). Кабинетная процедура. Нанесение геля осуществляется в стоматологическом кабинете. Методика: очищение зубов от налета, изоляция от ротовой жидкости, высушивание, аппликация препарата в течение 10-15 минут. Рекомендации: не принимать пищу в течение 1 часа. Курс лечения 10-15 процедур. Сроки и кратность назначения процедур индивидуальны и регламентируются врачом.

Б). Применение реминерализирующего геля в домашних условиях. Чистка зубов, аппликация геля в индивидуально изготовленных каппах на зубы в течение 10-15 минут 2 раза в день в течение 30 дней.

Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят сошлифовывание твердых тканей зуба (А16.07.082) до гладкой поверхности.

Через месяц после начала реминерализирующей терапии (местное применение реминерализующих препаратов в области зуба – A11.07.024) необходимо провести стоматологическое обследование ребенка для оценки достигнутого результата [1].

3.1.2. Фторирование твердых тканей зубов

• Рекомендуется проводить фторирование твердых тканей зубов (глубокое фторирование эмали зуба) (A11.07.012) пациентам детского возраста с кариесом зубов. Данный метод используется для профилактики кариеса и лечения начальных кариозных поражений: (кариес эмали и приостановившийся кариес зубов) [37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Фторирование твердых тканей зубов препаратами, содержащими фториды (лак фторидосодержащий) обеспечивает пролонгированное воздействие фторидов на эмаль зуба. Лаки фторидсодержащие, гели, пенки образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах – несколько дней и даже недель [45].

Методика применения: очищение зубов от налета, изоляция от ротовой жидкости, высушивание зубов, нанесение лака, высушивание лака в течение 4-5 минут. Процедуру фторирования проводят с кратностью от одного до восьми раз в год в зависимости от уровня активности кариеса зубов и риска его развития [1,46, 47, 48].

3.1.4. Методика импрегнации (метод серебрения).

• Методика импрегнации очага поражения препаратами, содержащими соединения серебра (применение метода серебрения зуба) (А11.07.023) рекомендуется при лечении начальных форм кариеса (кариес эмали) временных зубов у детей. Цель серебрения эмали: задержка роста или гибель кариесогенных микроорганизмов. Восстановленное серебро оказывает не только бактерицидное действие, но и обтурирует эмалевые поры в очагах деминерализации, способствуя стабилизации кариозного процесса [49, 50, 51, Gao SS52].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Метод серебрения является методом выбора при лечении начальных форм кариеса временных зубов у детей. Метод серебрения не рекомендуется применять при лечении начальных кариозных поражений в постоянных зубах у детей.

Методика. Очищенный от налета очаг поражения тушируют микробрашем, смоченным препаратом, содержащим фторид серебра, в течение 30-40 сек. Применяются препараты, основным действующим компонентом которых является комплексная соль – аминофторидсеребра (Ag(NH3)2F). Курс 2-3 процедуры через 7-10 дней каждые 6 месяцев. Необходимо до проведения процедуры предупредить родителей о потемнении обработанных кариозных очагов. Дети с кариесом эмали временных зубов, у которых применялся метод серебрения, должны посещать специалиста один раз в три месяца для наблюдения [1, 53, 54].

Метод инфильтрации кариеса является методом выбора при лечении начальных форм кариеса у пациентов детского возраста, применяется для минимально инвазивного лечения кариеса в стадии пятна на апроксимальных и вестибулярных поверхностях. Метод инфильтрации проводится без препарирования зубов с использованием специальных препаратов [55, 56, 57].

Метод инфильтрации применяется для лечения кариеса эмали в стадии пятна у детей с временными и постоянными зубами с завершенными процессами минерализации (созревания) [58, 59].

Метод инфильтрации показан при лечении кариеса без образования дефекта. Данный метод подразумевает заполнение системы эмалевых пор в очагах деминерализации полимерным материалом после предварительного протравливания поверхности 15% соляной кислотой. Включает три этапа: протравливание в течение 2-6 минут, высушивание и инфильтрацию в два этапа, инфильтрирующий компонент наносится на подготовленную поверхность на 3 минуты и после полимеризации повторно на 1 минуту.

При лечении кариеса во временных зубах все этапы лечения сокращаются по времени. Протравливание проводится не так длительно, как на постоянных зубах – не более 90 секунд, время инфильтрации – 1 минута [60, 61].

После применения метода инфильтрации рекомендуется проведение курса реминерализирующей терапии (местное применение реминерализующих препаратов в области зуба – A11.07.024).

3.2 Инвазивное (хирургическое) лечение

• Рекомендуется проводить инвазивное лечение пациентам детского возраста с кариесом дентина, то есть полное сошлифовывание твердых тканей зуба пораженных кариесом (препарирование), создание условий для фиксации реставрационного материала и восстановлением коронковой части зуба. Для восстановления коронковой части зуба у детей применяются пломбировочные материалы и стандартные защитные коронки (A16.07.002.001, A16.07.002.002, A16.07.002.003, A16.07.002.004, A16.07.002.005, A16.07.002.006, A16.07.002.007, A16.07.002.008, A16.07.002.009, A16.07.002.010, A16.07.002.011, A16.07.002.012, A16.07.003, A16.07.004) [1, 47, 62, 63, 64].

  Цель лечения:

  - прекращение дальнейшего прогрессирования кариозного процесса;

  - создание условий для надежной фиксации пломб и коронок;

  - сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба;

  - сохранение и восстановление функциональной способности всей зубочелюстной системы;

  - предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

  - повышение качества жизни пациентов;

  - восстановление эстетики зубного ряда.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии.

Алгоритм оперативного лечения кариеса зубов у детей:

1. Обезболивание (по показаниям).

2. Очищение зуба от налета

3. Препарирование кариозной полости:

   • Традиционное препарирование с использованием вращающихся инструментов (боров). Традиционное препарирование кариозной полости с помощью бормашины и пломбирование различными материалами возможны при любой локализации кариозного поражения. Препарирование проводят осторожно, с учетом строения зубов. Недостатки метода: формирование смазанного слоя на поверхности дентина, вибрация, образование микро- и макротрещин в эмали.

   • Технология ART (atraumatic restorative treatment – атравматичное восстановительное лечение) предусматривает выскабливание кариозных тканей острыми ручными инструментами (экскаватор и эмалевый нож) и последующее пломбирование полости цементом стоматологическим стеклоиономерным (СИЦ). Преимущества: нет громких, пугающих звуков, нет вибрационного воздействия, возможность применения у детей с повышенной тревожностью. Недостатки метода: большая длительность обработки тканей зуба по сравнению с традиционным препарированием; дополнительные расходы; чаще рецидивы кариеса; метод неэффективен при кариесе эмали [65, 66].

   • Химико-механический метод обработки кариозной полости предполагает предварительное размягчение кариозных тканей с помощью специального геля (содержит аминокислоты и гипохлорид натрия), выскабливание специальными ручными инструментами (экскаватор и эмалевый нож). Преимущества: нет громких, пугающих звуков, нет вибрационного воздействия, не образуется смазанный слой на поверхности дентина.

   • Кинетическое препарирование – обработка кариозной полости струей порошка (оксид алюминия) и воды, на большой скорости подающейся из наконечника стоматологического воздушного. Преимущества: быстрое удаление кариозных тканей, щадящее раскрытие фиссур, отсутствие смазанного слоя после обработки. Противопоказания: дошкольный возраст ребенка, хронические заболевания дыхательных путей.

   • Лазерное препарирование – предполагает использование для удаления твердых тканей зуба эрбиевого лазера. За счет лазерной гидрокинетики происходит абляция (испарение) твердых тканей зуба. Преимущества: отсутствие смазанного слоя, образование стерильной полости, отсутствие перегрева тканей зуба, селективное воздействие на кариозный дентин, профилактический эффект фотомодификации эмали.

4. Медикаментозная обработка кариозной полости. орошение растворами антисептиков (хлоргексидин** раствор 0,05% – код АТХ: D08АС02),

5. Наложение пасты прокладочной с гидроксидом кальция в качестве лечебной прокладки (по показаниям).

6. Наложение изолирующей прокладки (по показаниям).

7. Пломбирование полости. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после препарирования у детей может проводиться пломбированием или стандартной защитной коронкой).

8. Шлифовка и полировка пломбы.

9. Покрытие зуба лаком стоматологическим фторирующим или гелем фторидным.

В настоящее время применяются следующие материалы для постоянного пломбирования зубов:

1) Стоматологические цементы (силикатные, силико-фосфатные и стеклоиономерные) используются для постоянного пломбирования кариозных полостей.

Используются для пломбирования кариозных полостей без окклюзионной нагрузки. Не обладают высокой прочностью и растворяются в ротовой жидкости.

Стеклоиономерные цементы связываются с зубом химически, не допуская микроподтекания. Биосовместимы, не требуют прокладок, длительно выделяют ионы фтора, за счет чего обладают профилактическими свойствами. На поверхности пломбы из стеклоиономерного цемента не образуется зубной налет. Данные материалы рентгеноконтрастны, являются наиболее предпочтительным материалом для лечения кариеса временных и постоянных зубов с незаконченными процессами минерализации [1, 67, 68, 69].

2) Композитные пломбировочные материалы (композитные пломбировочные материалы химического отверждения,материалы стоматологические пломбировочные светового отверждения)

Химические композиты обладают высокой прочностью, малой усадкой, ограниченным временем работы, используются с изолирующей прокладкой.

Светоотверждаемые композиты обладают высокой прочностью, цветостабильностью и эстетичностью.

Композиты светоотверждаемые рекомендуются в качестве пломбировочных материалов первого выбора как наиболее эффективные при пломбировании всех групп зубову детей без ограничения возраста. У детей в зубах с незаконченными процессами минерализации рекомендуется применять композитные материалы в сочетании с адгезивом для эмали и дентина самопротравливающим светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие) или с методикой селективного протравливания, с последующим адгезивным протоколом, включающим применение адгезива для эмали и дентина самопротравливающего светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие) [1,70,71,72].

3) Компомерные пломбировочные материалы. Физико-механические свойства компомеров приближаются к таковым микронаполненных композиционных материалов. Данная группа материалов обладает профилактическими свойствами за счет выделения фторидов. Они могут использоваться с традиционными системами адгезивными стоматологическими(особенно при больших полостях и нагрузках) или с адгезивом для эмали и дентина самопротравливающим светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие).

Положительными свойствами являются: долговременное выделение фтора, высокая адгезия к тканям зуба, биосовместимость с тканями зуба, прочность и эстетичность. Компомерные материалы уступают СИЦ в выделении фтора, характеризуются более низкой износоустойчивостью в сравнении с композитами, цвет пломбы изменяется в результате водопоглащения. Применяют компомерные материалы для пломбирования всех классов полостей во временных зубах [69, 73, 74].

Коронки стоматологические стандартные временные выпускаются из нержавещией стали и диоксида циркония. Изготовленные фабричным способом стандартные коронки различного размера целесообразно применять для постоянного восстановления временных моляров и временного восстановления постоянных моляров в случае поражения более трех поверхностей коронок зубов. Применение стандартных коронок не требует включения лабораторного этапа в алгоритм их применения. При правильном применении стандартной коронки восстанавливается форма зуба и предотвращается развитие осложнений. Фиксируются на зубы с неповрежденной пульпой, снимается минимальное количество тканей [75,76,77,78,79].

Керамические вкладки обладают хорошими эстетическими свойствами. Используемая керамическая масса и стеклокерамика по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместимы с зубной эмалью, чем композитные материалы. Благодаря своим физическим свойствам керамические вкладки можно использовать для окклюзионно несущих поверхностей. Используются для восстановления постоянных зубов у детей [80, 81, 82].

Отсроченный метод лечения кариеса показан у детей раннего возраста, у детей с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невозможности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. Цель метода – повышение минерализации дентина дна и стенок кариозной полости.

В первое посещение удаляют пораженную эмаль и кариозный дентин со стенок кариозной полости. Размягченный дентин в области дна кариозной полости в первое посещение не удаляют. На дно кариозной полости наносят лечебную прокладку (цинкоксид-эвгеноловую пасту, (пасту прокладочную с гидроксидом кальция) для бактерицидного воздействия и стимулирования выработки заместительного дентина в области дна полости зуба (одонтотропное действие),пломбируют зуб стоматологическим цементом (либо СИЦ). Через 6-8 недель удаляют временную пломбу, препарируют дно кариозной полости с целью удаления инфицированного дентина, наносят лечебный прокладочный материал на наиболее близко расположенный рог пульпы, затем накладывают изолирующую прокладку и пломбируют кариозную полость. Применение данного метода позволяет снизить риск вскрытия полости зуба при обработке дна кариозной полости, стимулировать формирование заместительного дентина в данной области, тем самым предупреждая развитие в дальнейшем пульпита [1, 83, 84, 85, 86, 87].

3.3 Иное лечение

3.3.1. Герметизация фиссур.

• Рекомендуется проводить герметизацию фиссур (запечатывание фиссуры зуба герметиком – A16.07.057) пациентам детского возраста с кариесом зубов.

  Герметизация фиссур, является основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса [88, 89, 90, 91].

Уровень убедительности А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Этот метод заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов), наряду с этим снижается общий риск возникновения кариеса зубов, происходит ускорение минерализации эмали в области фиссур при применении стеклоиономерных цементов и материалов для герметизации фиссур зубов светового отверждения. Запечатывание фиссур зуба герметиком рекомендовано для временных и постоянных моляров у детей с риском развития кариеса, низким исходным уровнем минерализации фиссур, в зубах с глубокими фиссурами [88, 91, 92, 93, 94].

Применяют два вида герметизации. Неинвазивная (простая герметизация) – изоляция фиссур герметиками с целью ограничения реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта. Инвазивная герметизация – герметизация с предварительным расширением наиболее глубоких фиссур, а также фиссур с начальным кариозным поражением эмали [1].

При неинвазивной герметизации фиссур применяют стеклоиономерные герметики (стеклоиономерные цементы) и материалы для герметизации фиссур зубов светового отверждения.

При проведении инвазивной герметизации чаще используются композитные материалы для герметизации фиссур зубов светового отверждения. После очистки зуба расширяется вход в фиссуру с помощью боров стоматологических алмазных игловидных остроконечных (пиковидных, копьевидных боров) путем снятия твердых тканей в области стенок фиссур. После расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани – плотными при зондировании [1, 94].

У пациентов детского возраста с кариесом, локализующимся в области фиссур зуба, возможно применение метода профилактического пломбирования. Профилактическое пломбирование включает препарирование на жевательной поверхности моляров и премоляров небольшой кариозной полости (до 2 мм в диаметре), непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур [95, 96, 97].

Показанием к применению метода профилактического пломбирования является кариозное поражение фиссуры моляра при условии сохранности остальных фиссур этого же зуба. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микромеханическую фиксацию пломбировочной массы на жевательной поверхности зуба, существенно снижает риск вторичного кариеса и защищает от кариеса здоровые ямки и фиссуры [1].

3.3.2. Профессиональная гигиена полости рта

• Профессиональную гигиену полости рта (A16.07.051) рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов, независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости рта.

  Удаление зубного налета, содержащего патогенную микрофлору, как основного этиологического фактора развития кариеса зубов, способствует предотвращению развития кариеса и стабилизации процесса [1, 98].

Уровень убедительности C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Профессиональная гигиена не является методом выбора лечения кариеса, но является этиотропной профилактикой развития кариеса. Кроме того, проведение профессиональной гигиены является одним из этапов комплексного лечения пациентов детского возраста с кариесом зубов и обязательным условием для хорошего отдаленного результата лечения.

Всем пациентам детского возраста с кариесом зубов целесообразно проводить обучение гигиене полости рта для более эффективного гигиенического ухода в домашних условиях и снижения риска развития кариеса в дальнейшем.

3.3.3. Применение пробиотических препаратов.

• Пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется назначение биологически активных добавок с содержанием пробиотических комплексов для профилактики и комплексного лечения кариеса зубов (A25.07.001) [99, 100, 101, 102].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии.

Биологически активные добавки с содержанием пробиотических комплексов выпускаются в виде: таблеток для рассасывания, ополаскивателей для полости рта и др.

Входящий в состав биологически активных добавок с содержанием пробиотических комплексов пробиотические микроорганизмы Lactobacillus ssp. и  Bifidobacterium spp. входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, являются сахаролитиками и ферментируют углеводы, но не являются кариесогенными. Данные препараты, как правило выпускаются в жидкой форме, их механизм действия заключается в выделении в процессе жизнедеятельности кислых продуктов и бактериоцинов, увеличении секреторного IgA.

Пробиотический штамм Streptococcus salivarius M18, входящий в состав биологически активных добавок с содержанием пробиотического комплекса, производит саливарцины – антибактериальные вещества местного действия, которые способны подавлять рост возбудителей инфекций полости рта, а именно Streptococcus spp., Porphyromonas spp., Actinomyces spp., Aggregatibacter spp. Пробиотический штамм Streptococcus salivarius M18 вырабатывает ферменты декстраназу и уреазу, которые уменьшают накопление зубного налета и нейтрализуют кислотность полости рта. Данный пробиотический штамм является основой биологически активных добавок с содержанием пробиотического комплекса для профилактики кариеса в виде таблеток для рассасывания с 3 лет. Эффективность данного пробиотического комплекса доказана в исследованиях у детей дошкольного возраста и приводит к улучшению гигиенического индекса, выраженной редукцией кариеса, стабилизации его начальных форм, снижению распространенности гингивита [100, 102].

4. Реабилитация

Кариес зубов относится к хроническим заболеваниям, поэтому пациентам детского возраста с кариесом зубов требуется динамическое наблюдение врача.

• Кратность динамического наблюдения детей с кариесом зубов рекомендуется планировать в зависимости от возраста и интенсивности кариозного процесса [1, 103,104].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии.

 Во время каждого посещения рекомендуется осуществлять следующие мероприятия:

• контроль гигиенического состояния зубов;

• устранение факторов риска развития кариеса и зубочелюстных аномалий;

• санация полости рта;

• профессиональная гигиена полости рта;

• глубокое фторирование эмали зуба;

• запечатывание фиссуры зуба герметиком (временных и постоянных моляров).

5. Профилактика

• В качестве профилактических мероприятий пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется снизить употребление легкоферментируемых сахаров, оптимизировать гигиену полости рта, проводить обучение гигиене полости рта (А13.30.007), местное применение реминерализирующих препаратов в области зуба (A11.07.024), глубокое фторирование эмали зуба (A11.07.012), запечатывание фиссур зубов герметиками (A16.07.057), проведение профессиональной гигиены полости рта и зубов (A16.07.051), применение пробиотических препаратов (A25.07.001) [1, 2, 38, 48, 88, 99, 101, 104].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии.

Профилактические мероприятия у детей с кариесом зубов должны быть комплексными, индивидуально подобранными в зависимости от риска развития кариеса и возраста ребёнка. Меры профилактики кариеса должны быть направлены на устранение микробного фактора, углеводного фактора, повышение резистентности твердых тканей зуба, повышение буферной и реминерализирующей функции слюны.

6. Организация оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно.

7. Дополнительная информация

7.1 Неполноценное питание и питьевая вода

Нарушения в питании и низкое содержание фторида в воде могут приводить к возникновению заболеваний, в том числе к кариесу зубов.

Наиболее вероятное кариесогенное действие отмечено при избытке легко усвояемых углеводов (сахара, глюкозы) в еде, дефиците в ней минеральных веществ, микроэлементов и витаминов, преобладание в рационе еды мягкой консистенции. Кроме того, эпидемиологическими исследованиями выявлена высокая распространенность кариеса у детей, которые употребляют воду с недостаточной концентрацией в ней фтора (менее 0,6 мг/л).

Эти факторы создают благоприятный фон, на котором легко сочетается действие различных патогенных факторов и развивается кариес [1].

7.2 Перенесенные и сопутствующие заболевания

Большинство соматических заболеваний могут сопровождаться значительной распространенностью и интенсивностью кариеса.

Общие заболевания влияют на твердые ткани зубов косвенно, посредством изменения состава слюны, объема и скорости слюноотделения, снижения уровня кариесрезистентности.  

Наиболее неблагоприятное влияние общих заболеваний на зубы отмечается в период их развития, минерализации и созревания.

Таким образом, эти заболевания создают фон, на котором легко реализуются неблагоприятные местные кариесогенные факторы [1].

7.3. Пороки развития твердых тканей зубов.

Наследственные и приобретенные пороки развития твердых тканей зубов у детей сопровождаются нарушением структуры эмали и дентина, в первую очередь – нарушением минерализации эмали. У детей с пороками развития твердых тканей зубов на фоне низкой минерализации эмали кариозный процесс встречается чаще, интенсивность кариеса выше, чем у детей с нормальной структурой эмали.

Дети с системной гипоплазией эмали, несовершенным амелогенезом должны расцениваться как пациенты с высоким риском кариеса. Данные дети нуждаются в динамическом наблюдении врача-стоматолога детского и оказании лечебно-профилактической помощи [1, 105].