Кариес зуба – это мультифакторное заболевание преимущественно микробного генеза, возникающее после прорезывания зубов, при котором в отсутствии адекватных лечебно-профилактических мер последовательно происходят деминерализация неорганических структур, разрушение органического матрикса эмали, деструкция ТТЗ (эмали, дентина, цемента) с образованием дефекта, возникает риск развития воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта [1,2,3,6,7].
Непосредственной причиной деминерализации эмали и деструкции ТТЗ с образованием кариозного дефекта (полости) являются органические кислоты (в основном молочная), образующиеся микроорганизмами зубного налета (ЗН), в первую очередь, Str. mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Lactobacillus acidophilus, в процессе ферментации углеводов [1,2,3,6,7,26,27,28,29]. При кариесе цемента помимо кариесогенной флоры обнаруживают также следующую патогенную флору: Prevotella intermedia., Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum., Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp., Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundi, Candida spp. [1,2,3,6,7,26,27,28,29].
Качественные и количественные характеристики зубного налета, характер и режим питания, уровень резистентности эмали, количественный и качественный состав ротовой жидкости, общее состояние системного здоровья, экзогенные воздействия на организм, концентрация фтора в питьевой воде, приверженность пациента к поддержанию гигиены полости рта (ГПР) – это основные кариесогенные факторы, влияющие на возникновение очаговой деминерализации эмали (ОДЭ), дальнейшее прогрессирование процесса и невозможность его стабилизации [1,2,3,6,7].
Выделяют следующие основные патогенетические факторы и этапы возникновения и развития КЗ. Первый – нарушения режима питания с частым нерегламентированным приемом в пищу легко усваиваемых углеводистых продуктов как «идеального» субстрата для выработки кислот микроорганизмами зубного налета. Второй – неудовлетворительная ГПР, создающая условия для образования на поверхности зубов обильного зубного налета с кислотообразующими микроорганизмами, активность которых приводит к локальному снижению pH до критического уровня. Третий – «перемежающийся», а в дальнейшем постоянный процесс деминерализации эмали зуба с постепенным образованием подповерхностного поражения эмали (стадия белого или мелового пятна). Если процесс кислотообразования продолжается, и деминерализация эмали преобладает над процессами реминерализации, то в эмали формируется дефект, определяемый визуально (кариес эмали). Четвертый – инвазия микроорганизмов в дентин с растворением его минеральной (склерозированной) части кислотообразующими бактериями и последующей дезинтеграцией его органических компонентов. Пятый – распространение инфекции в пульпу зуба и периодонт. Шестой – утрата зуба вследствие несвоевременного или неадекватного лечения КЗ без устранения факторов кариесогенного риска [1,2,3,6,7].
По данным ВОЗ, кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы у населения большинства стран мира; население более чем 180 стран мира относится к группам риска возникновения КЗ [9]. Кариес зубов может возникать в раннем детском возрасте, его распространенность увеличивается с возрастом и у взрослого населения в возрастной группе (35-44 года) достигает 98-99% [1,2,3,6,7,9].
Распространенность КЗ у населения Российской Федерации (РФ) по данным национального эпидемиологического стоматологического обследования в ключевой группе 12-летних детей составила 72% при интенсивности 2,51 зубов, а в группе взрослых в возрасте 35-44 года увеличилась до 99% при интенсивности 14,35 зубов. Распространенность и интенсивность КЗ у населения, проживающего в разных климато-географических зонах, варьирует и зависит, в большей степени, от содержания фторида в питьевой воде [9].
Кариес зубов при несвоевременном или нерациональном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, формирования очагов одонтогенного хрониосепсиса с последующей сенсибилизацией организма и развитием очагово-обусловленных системных заболеваний [1,2,3,6,7].
Несвоевременное лечение КЗ, а также удаление зубов по поводу осложненного кариеса и иных его осложнений, в свою очередь, могут приводить к развитию вторичных деформаций зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Кариес зубов непосредственным образом влияет на качество жизни стоматологического пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до полной утраты функции жевания с последующим развитием заболеваний пищеварительной системы, формируя серьезные ограничения привычных пищевых рационов, проявляясь, в ряде случаев, выраженным, требующим медикаментозного купирования, болевым симптомом, а также заметными эстетическими нарушениями в зоне улыбки [1,2,3,6,10].
ВОЗ определяет КЗ как социально значимое заболевание, которое с высокой распространенностью возникает у населения различных стран, может проявляться в разных возрастных группах, негативно влияет как на стоматологическое, так и на системное здоровье, а также на качество жизни человека [1,2,3,6,10].
Кариес зубов (K02):
К02.0 – Кариес эмали;
K02.1 – Кариес дентина;
К02.2 – Кариес цемента;
К02.3 – Приостановившийся кариес зубов;
К02.4 – Одонтоклазия;
К02.5 – Кариес с вскрытием пульпы;
К02.8 – Другой кариес зубов;
К02.9 – Кариес зубов неуточненный [11,12].
Классификация по локализации:
1) Фиссурный кариес;
2) Контактный (апроксимальный) кариес;
3) Пришеечный (цервикальный) кариес;
4) Циркулярный (кольцевой) кариес.
Классификация по течению:
1) Острый кариес;
2) Хронический кариес;
3) Острейший кариес;
4) Цветущий кариес;
5) Рецидивирующий (вторичный) кариес.
Классификация по интенсивности поражения:
1) Одиночные поражения;
2) Множественные поражения.
Топографическая классификация кариеса:
Кариес в стадии пятна (macula cariosa);
Поверхностный кариес (caries superficialis);
Средний кариес (caries media);
Глубокий кариес (caries profunda).
Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку):
Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.
Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.
Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.
Международная система диагностики и оценки кариеса зубов – International caries detection and assessment system (ICDAS II) [13-20]:
Код 0 – здоровая эмаль зуба (светлая прозрачная эмаль);
Код 1 – первые, видимые только после высушивания и окрашивания, изменения на поверхности эмали зуба, не выходящие за пределы фиссур и слепых ямок;
Код 2 – четко видимые изменения поверхности эмали зуба, определяемые без предварительного высушивания (белые или пигментированные), выходящие за пределы фиссуры / ямки;
Код 3 - локальное разрушение эмали без видимых признаков поражения дентина или с его легким просвечиванием, неоднородная поверхность эмали, расширение фиссур;
Код 4 – просвечивающий потемневший дентин, с или без локального разрушения эмали;
Код 5 – кариозная полость, заполненная размягченным дентином, с вовлечением менее 50% поверхности зуба;
Код 6 – большая и глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, может протекать с вовлечением в процесс пульпы и более 50% объема коронки зуба.
Кариес эмали (стадия «белого пятна», начальный кариес) (К02.0)
Очаговая деминерализация эмали (ОДЭ) (начальный кариес) проявляется образованием на поверхности зуба участков поражения в виде белых матовых пятен; протекает без образования полости. При зондировании поверхность очага поражения может быть гладкой или шероховатой, дефект эмали не определяется. Пятна, как правило, единичные, могут быть симметричными. Чаще ОДЭ возникает у лиц с низкой / неудовлетворительной ГПР. Излюбленная локализация ОДЭ: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1,2,3,6,7].
Кариес эмали (начальный кариес) - наличие дефектов эмали, не распространяющихся за пределы эмалево-дентинного соединения.
Кариес дентина (К02.1)
Кариес дентина проявляется образованием дефекта эмали и дентина в виде полости с большим или меньшим слоем сохраненного дентина без признаков гиперемии.
Пациенты могут предъявлять жалобы на острую локализованную боль от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающую после их устранения. При зондировании определяется кариозная полость в пределах дентина, выполненная плотным или размягченным деминерализованным дентином. При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность в области эмалево-дентинного соединения или (и) дна кариозной полости. Чаще кариес дентина возникает на фоне низкой / удовлетворительной ГПР. Излюбленная локализация: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1,2,3,6,7].
Кариес цемента (К02.2)
Кариес цемента проявляется образованием очага поражения (пятна или, чаще, полости) на поверхности оголенного корня зуба, чаще у пациентов с рецессией десны, воспалительными и дистрофическими изменениями в тканях пародонта, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Пациенты могут предъявлять жалобы на острую локализованную боль от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающую после их устранения; нередко встречается мало- или бессимптомное течение. При зондировании дна и стенок кариозной полости отмечается кратковременная болезненность. Чаще кариес цемента возникает на фоне низкой / удовлетворительной ГПР [1,2,3,6,7,21]. В большинстве случаев имеет прогрессирующее течение. Чаще возникает у лиц пожилого возраста, особенно на фоне гипосаливации / ксеростомии.
Приостановившийся кариес зубов (К02.3)
Приостановившийся кариес проявляется образованием на поверхности зуба пигментированных пятен различных размеров и интенсивности окраски. Пятна, как правило, единичные, могут быть симметричными. Чаще эта форма КЗ протекает бессимптомно, возможны жалобы на эстетический дефект, повышенную чувствительность зуба к химическим раздражителям. Общее состояние пациента не нарушено, часто выявляется сочетанная системная патология (заболевания эндокринной / пищеварительной систем), отмечается плохая ГПР. При зондировании поверхность пятна гладкая, без нарушения целостности эмалево-дентинного соединения, безболезненная. Излюбленная локализация: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1,2,3,6,7,21].
Кариес с вскрытием пульпы (К02.5)
Кариес с вскрытием пульпы зуба проявляется образованием глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного слоя дентина. Жалобы могут отсутствовать или (чаще) проявляться резкими болевыми ощущениями от температурных или механических раздражителей, проходящими после их устранения; самопроизвольные боли отсутствуют. Из анамнеза зуб может быть ранее лечен / не лечен по поводу КЗ. Зондирование болезненно по дну кариозной полости, может определяться локальная болезненность. На рентгенограмме может определяться прямое или непрямое, визуализируемое за счёт слабой рентгенконтрастности деминерализованного дентина, случайное вскрытие пульпы зуба при препарировании [1,2,3,6,7].
Другой кариес зубов (К02.8)
- кариозные поражения в ТТЗ, развившийся после эндодонтического лечения осложненных форм кариеса - пульпита и периодонтита.
Клиническая картина этой формы КЗ зависит от размеров и топографии кариозной полости. При осмотре причинного зуба могут определяться наличие пломбы, изменение цвета и/или дефекта ТТЗ в границах пломбы, а также изолированные дефекты коронки, застревание пищи между зубами, на наличие острых краев зуба, травмирующих слизистую щек / языка, а также на наличие эстетического дефекта [1,2,3,6,7].
Диагноз КЗ ставится на основании анализа результатов опроса, клинического осмотра и данных дополнительных методов обследования. Диагностика КЗ направлена на определение стадии заболевания, локализации кариозного процесса и степени разрушения структур зуба, а также состояния тканей пульпы, паро- и периодонта для определения выбора оптимального метода лечения [1,2,3,6,7,21].
В ходе обследования выявляют наличие у пациента факторов, препятствующих немедленному началу лечения или полностью исключающих его возможности:
- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, планируемых к использованию в лечении КЗ;
- наличие у пациента на момент обследования заболевания пародонта в стадии обострения;
- наличие у пациента на момент обследования острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
- неудовлетворительное / плохое гигиеническое состояние полости рта;
- неадекватное психоэмоциональное состояние, вызванное разными причинами;
- высокий уровень тревожности пациента в связи с предстоящим стоматологическим лечением,- состояния, требующие соответствующей медицинской или психологической коррекции;
- наличие у пациента системного заболевания или нескольких системных заболеваний (со средне-тяжелым течением, корригируемым медикаментозно), не нарушающих его трудоспособность, не создающих риски стоматологического лечения и не ограничивающих его возможности, однако требующих консультации соответствующих специалистов для подготовки к стоматологическому лечению
- наличие у пациента в анамнезе менее чем за 6 месяцев до обращения к врачу-стоматологу тяжелой системной патологии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.), ограничивающей активность, угрожающей его жизни, формирующей высокий риск стоматологического лечения;
- отказ пациента от лечения или от конкретного метода лечения, предлагаемого ему.
Диагностика и последующее лечение КЗ проводятся согласно следующему ниже плану.
Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии полости рта целенаправленно выявлять:
- наличие жалоб на боль (дискомфорт) в области конкретного зуба в причинной связи с действием температурных/химических/механических раздражителей с уточнением длительности, характера и возможных причин их возникновения;
- наличие жалоб на эстетический дефект в области конкретного зуба / на удовлетворенность пациента своим внешним видом;
- наличие жалоб на застревание пищи между зубами;
- сроки появления жалоб;
- наличие профессиональных вредностей;
- особенности пищевого рациона;
- персональное отношение пациента к ГПР, состояние его гигиенических навыков, используемые им методы и средства индивидуальной ГПР [1,3,10];
- регион рождения и проживания пациента (эндемические районы флюороза);
- наличие заболеваний пародонта и органов ПР [1,3,5];
- наличие непереносимости лекарственных препаратов и стоматологических материалов, предлагаемых / планируемых для лечения КЗ [1,3,5,6,7,10];
- наличие сопутствующих системных заболеваний, отягощающих стоматологическое лечение или исключающих его [1,3,5,6,7,10];
- отказ от лечения КЗ в анамнезе;
- характер и удовлетворенность пациента предшествующим стоматологическим лечением КЗ, если таковое проводилось ранее.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: жалобы при КЗ характеризуются многообразием и зависят от глубины, топографии, множественности поражения и др. факторов.
При кариесе эмали [начальный кариес] жалобы могут отсутствовать, реже может отмечаться кратковременная реакция на химические раздражители (кислое, сладкое, соленое), эстетический дефект.
При кариесе дентина / кариесе со вскрытием пульпы отмечаются жалобы на наличие полости в зубе, застревание пищи между зубами или в кариозной полости, кратковременную болевую реакцию от температурных, механических и химических раздражителей, проходящую после их устранения, жалобы могут отсутствовать.
При кариесе цемента отмечаются жалобы на наличие дефекта корня зуба, преимущественно у лиц пожилого возраста, на фоне рецессии десны, кратковременную болевую реакцию от температурных, механических и химических раздражителей, проходящую после их устранения, при попадании пищи, дискомфорт и кровоточивость десны при чистке зубов, а также при приеме пищи.
Приостановившийся кариес протекает с жалобами на наличие темного пигментированного пятна на поверхности зуба.
При сборе анамнеза целенаправленно выявляют:
-неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
-отказ от лечения.
Медицинские услуги для физикального обследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении А3.
При физикальном обследовании устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. Осмотр зубов проводится в определенном порядке.
При осмотре определяют и оценивают:
- состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов);
- состояние каждого зуба (цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов);
- наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями.
Всем пациентам при постановке диагноза рекомендуется проводить оценку состояния челюстно-лицевой области и собственно ПР в соответствии с рекомендациями ВОЗ по обследованию стоматологических пациентов: сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой области, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), визуальное исследование при патологии полости рта с оценкой слизистой оболочки, состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, тканей пародонта, имеющихся во рту зубных протезов [1,2,3,4,5,7,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с ксеростомией определять вязкость ротовой жидкости / смешанной слюны вискозиметрическим методом, соотнося полученные данные с аналогичным показателем дистиллированной воды [1,2,3,4,7,91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: показатель вязкости слюны, превышающий 1,45 указывает на неблагоприятный прогноз развития КЗ.
Рекомендуется пациентам с высоким риском развития кариеса определять рН стимулированной слюны с помощью бумажных полосок [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в норме рН стимулированной слюны составляет 7,0 и выше; рН 6,5-6,9 указывает на умеренный риск развития КЗ; 6,0-6,5 – на высокий риск КЗ; а рН < 6,0 – на очень высокий риск развития КЗ.
Рекомендуется всем пациентам исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда для определения глубины, болезненности по эмалево-дентинной границе и в области дна кариозной полости [1,2,3,4,7,9].
Рекомендуется всем пациентам при осмотре ПР оценить состояние слизистой оболочки рта и пародонта в проекции пораженного кариесом зуба для выявления возможного их травмирования острыми краями зубов / пломб [1,2,3,4,7,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проводить всем пациентам с начальными формами кариеса высушивание и витальное окрашивание твердых тканей зубов, что помогает обнаружить начальные кариозные и некариозные поражения с целью дифференциальной диагностики с некариозными поражениями и планирования лечения [1,2,3,4,7,9,66,67,70].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: метод основан на изменении диффузионных свойств эмали, регистрируемом с помощью жидких ядерных красителей типа метиленового синего 1%, раствора основного фуксина и др. Участки деминерализованной эмали хорошо пропускают краситель и легко прокрашиваются, тогда как при некариозных заболеваниях эмаль не впитывает краситель (за исключением некроза твердых тканей зуба) и не прокрашивается.
Рекомендуется всем пациентам использовать индекс КПУ(з), для оценки интенсивности КЗ рассчитывая сумму пораженных кариесом, запломбированных и удаленных по поводу кариеса зубов у одного обследованного [1,2,3,4,7,9] (Приложение Г1).
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам проводить термодиагностику зуба для выявления болевой реакции на температурные раздражители с целью определения жизнеспособности пульпы и дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного КЗ [1,2,3,4,7,9].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для постановки предварительного диагноза КЗ проводится термодиагностика зуба. В норме колебания температуры в границах от 17-22 до 50-52°С (индифферентная зона) не вызывают болевой реакции зуба. При вовлечении в патологический процесс пульпы зубы границы индифферентной зоны сужаются и зуб реагирует на холодовой раздражитель болевой реакцией, реагирует на воду комнатной температуры (18-22°С) или же теплую (45-50°С).
Рекомендуется всем пациентам для уточнения диагноза и получения более полных данных о состоянии пульпы и при дифференциальной диагностике с пульпитом и периодонтитом проведение метода электроодонтометрии зуба (ЭОМ) [1,2,3,4,7,9,22].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: метод ЭОМ широко используется в диагностике КЗ, т.к. сила и продолжительность тока легко дозируются, а многократное ЭОМ-тестирование не оказывает повреждающего действия на ткани ПР и организма в целом. Метод ЭОМ обеспечивает более точную диагностику, чем другие методы инструментального исследования. В норме, при кариесе эмали и кариесе дентина показатели порогового возбуждения пульпы составляют 2-6 мкА, при глубоком кариесе – 10-12 мкА (редко – до 20 мкА). Показатели ЭОМ более 20 мкА свидетельствуют о развитии пульпита и необходимости эндодонтического лечения.
Рекомендуется всем пациентам проведение лучевой диагностики с целью выявления и оценки состояния кариозных полостей, скрытых на контактных поверхностях зубов, под пломбой, искусственной коронкой и т. д. Методы лучевой диагностики используются также для определения правильности препарирования и пломбирования кариозной полости. Спектр методов лучевой диагностики включает: прицельную внутриротовую контакную рентгенографию, радиовизиографию, ортопантомографию (ОПТГ), конусно-лучевую томографию (КЛКТ) [1,2,3,4,7,9,12,15,78].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: рентгенологическое исследование целесообразно проводить для оценки размеров полости зуба, соотношения кариозной полости и полости зуба, наличия сообщения с полостью зуба, оценки состояния формирования корней зубов, тканей перио- и пародонта. Использование рентгенографии у беременных женщин проводится строго по показаниям, в минимальном объеме.
Рекомендуется всем пациентам проведение метода транслюминисцентной стоматоскопии для уточнения диагноза и оценки состояния ТТЗ при наличии очагов деминерализации эмали, трещин в эмали, контроля качества подготовки и пломбирования полостей [1,2,3,4,5,7,9,28,29].
Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: метод транслюминисцентной стоматоскопии безвреден для организма, востребован для оценки состояния фиссур и ранней доклинической диагностики окклюзионного кариеса.
Метод основан на разнице светопоглощения здоровыми и пораженными кариесом ТТЗ (эмалью и дентином) при исследовании в лучах холодного пучка света. При прохождении света через ТТЗ очаг поражения эмали имеет вид темного пятна, четко отграниченного от здоровой перифокальной эмали. Интенсивность темного цвета нарастает по мере увеличения глубины кариозной полости; при глубоких пораженных кариесом фиссурах с низкой оптической плотностью отмечается эффект гашения свечения тканей в виде темной зоны. Диагностические возможности метода позволяют также обнаружить конкременты в полости зуба и отложения поддесневого зубного камня.
Рекомендуется всем пациентам оценить состояние ГРР по упрощенному индексу Грина-Вермильона при планировании и подготовке к лечению по поводу КЗ [1,2,32,33,34] (Приложение Г2).
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам определение индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) для оценки степени разрушения коронковой части зуба вследствие кариеса, а также утраты ее объема после проведенного препарирования кариозной полости [1,2,44,45] (Приложение Г3).
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: индекс ИРОПЗ используют для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба (пломбой, виниром, вкладкой, полукоронкой, коронкой, штифтовыми конструкциями).
Рекомендуется для объективной оценки наличия и степени распространенности зубного налета и зубного камня, в т.ч. в динамике проводимого лечения, определение Упрощённого индекса гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S). С помощью этого индекса можно объективно оценить уровень гигиенических навыков пациента и его приверженность к поддержанию необходимо высокого уровня ГПР, а также продемонстрировать это пациенту наглядно [1,2,3,4,7,8,9] (Приложение Г2).
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у пациентов с КЗ, в случае затруднений в оценке распространенности / глубины кариозного процесса или в определении показаний к оперативному лечению, проведение «пробного» лечебно-диагностического препарирования для дифференциальной диагностики «бессимптомного» кариеса и хронического периодонтита [1,2,3,7].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Общие подходы к лечению кариеса зубов
Лечение КЗ реализуется врачом-стоматологом терапевтом, по показаниям – с участием врача-ортопеда-стоматолога) в рамках основных профессиональных компетенций, проводится преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, строится на принципах комплексного персонифицированного подхода.
Основные направления и принципы лечения:
- устранение основных факторов кариесогенного риска; предупреждение дальнейшего развития / прогрессирования патологического кариозного процесса; профилактика осложнений;
- обоснованный выбор и индивидуализированный подбор стоматологических материалов для консервативного и оперативно-восстановительного лечения КЗ;
- контроль болевого симптома на этапах лечения;
- приоритетное использование максимально атравматичных минимально-инвазивных методов / методик лечения;
- сохранение / восстановление анатомической формы зуба, пораженного кариесом;
- сохранение эстетических параметров зуба / достижение эстетического эффекта лечения;
- повышение качества жизни стоматологического пациента;
- формирование у пациента необходимо высокого уровня комплаентности (приверженности) к поддержанию достигнутого после лечения КЗ уровня стоматологического здоровья и ГПР;
- обеспечение динамического наблюдения врачом стоматологом терапевтом отдельным группам пациентов с КЗ.
Выбор метода лечения, объем лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий определяются стадией заболевания, интенсивностью кариозного поражения, его локализацией и активностью течения, а также уровнем эстетических требований пациента.
Для лечения КЗ используются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории РФ в установленном порядке, их выбор осуществляется согласованно с пациентом.
В лечении КЗ применяются консервативные (неинвазивные), хирургические (инвазивные, оперативно-восстановительные) методы. В лечебном комплексе могут быть также использованы различные немедикаментозные подходы.
Консервативное лечение кариеса зубов
Консервативное лечение показано пациентам с кариесом эмали (К02.0), приостановившимся кариесом зубов (К02.3) в форме пятна и осуществляется с использованием неинвазивных / микроинвазивных методов лечения (реминерализирующая терапия, инфильтрационное лечение, глубокое фторирование, микроабразия и др.), которые характеризуются высокой эффективностью, биологической целесообразностью и атравматичностью за счет максимального сохранения целостности ТТЗ и использования стоматологических материалов со свойствами биомиметиков [1,2,35,36,38,41,44,45,46,47,48,64].
Рекомендуется перед началом лечения КЗ провести пациенту профессиональную гигиену полости рта и зубов (ГПР), выбирая ее методы и средства с учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса [1,2,3,4,7,8,9,16].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту c КЗ дать совет по формированию пищевого рациона: уменьшить количество и частоту потребления легко усваиваемых углеводов, исключить прием сладкого между приемами пищи и перед сном, ограничить потребление напитков и пищевых продуктов с низкими значениями pH (соки, газированные напитки, вино и др.) [1,2,5,7].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется по завершению лечения КЗ дать пациенту совет по рациональному выбору средств и методов индивидуальной ГПР с учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса, провести обучение пациента правилам и технике индивидуальной ГПР с контролем полученных результатов (контролируемая чистка зубов) [1,2,3,4,7,8,9,16].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение пациентов с кариесом эмали (К02.0)
Рекомендуется у пациентов с кариесом эмали в стадии белого пятна (К02.0) проведение курса местного применения реминерализующих препаратов в области зуба с использованием кальций- и фторсодержащих средств для восполнения утраченных минеральных компонентов деминерализованной эмали [1,2,3,4,7,8,9,16,35,36,41,43,45,71].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется у пациентов с кариесом эмали (К02.0) проведение микроинвазивного лечения методом инфильтрации очага деминерализованной эмали текучим композитом [1,2,3,4,7,8,9,16,35,36,41,43,45,47,71].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:
Алгоритм кариес-инфильтрации включает: наложение жидкого или латексного коффердама для высушивания поверхности зуба и защиты мягких тканей, протравление эмали ортофосфорной кислотой в течение 2 мин для раскрытия порозной системы подповерхностного слоя эмали; смывание соляной кислоты водой в течение 30 сек и высушивание воздухом; 2-х этапная инфильтрация эмали текучим композитом (инфильтрантом) путём нанесения на 3 мин первой порции с последующей полимеризацией (40 сек) и второй порции с последующей полимеризацией (40-60 сек); полировка поверхности проинфильтрированной эмали полировочными чашечками. Лечение апроксимального КЗ проводят после предварительного расклинивания зубов для обеспечения лучшего доступа к очагу поражения.
Учитывая, что проинфильтрированная поверхность эмали сохраняет повышенную шероховатость, способствующую кумуляции зубной бляшки, пациенту рекомендуется обратить особое внимание на необходимость тщательной регулярной ГПР и соблюдение «бесцветной» диеты.
Метод инфильтрационного лечения обеспечивает высокие (82%) ближайшие (до 6-12 мес.) эстетико-функциональные результаты, однако у 18-20% пациентов в отдаленные сроки возникают осложнения в виде рецидивного / вторичного кариеса, окрашивания проинфильтрированной эмали, гиперестезии и др., поэтому для обеспечения высоких и стойких результатов и профилактики осложнений инфильтрационного лечения рекомендуются различные варианты его комбинирования с методиками местного применения реминерализирующих препаратов в области зуба [1,2,3,4,7,8,9,16,35,36,41,43,45,47,71].
Рекомендуется пациентам с кариесом эмали (К02.0) проведение микроабразии (сошлифовывание твердых тканей зуба от 25 до 200 мкм деминерализованной эмали) химико-механическим способом с последующим проведением местного применения реминерализирующих препаратов в области зуба, содержащими кальций, фосфаты или гидроксиапатит [1,2,3,4,7,8,9,16,35,36,41,43,45,47,71].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: алгоритм лечения кариеса эмали методом микроабразии включает в себя последовательное проведение изоляции рабочего поля коффердамом, сошлифовывание пораженной эмали алмазным финиром, полирования сошлифованной эмали микроабразивной пастой, полоскания ПР и завершающего курса реминерализующей терапии для укрепления структуры эмали. Процедура проводится через 2 недели после профессиональной ГПР.
Лечение пациентов с приостановившимся кариесом зубов (К02.3)
Выбор метода лечения приостановившегося кариеса зубов (К02.3), кариеса цемента (К02.2) определяется локализацией пигментированных тканей зуба (окклюзионные / апроксимальные / вестибулярные поверхности зуба; расположение пигментированных пятен в эстетически значимых / незначимых зонах ПР), а также предпочтениями пациента; в отдельных клинически неманифестных ситуациях лечение приостановившегося КЗ не требуется – врач-стоматолог-терапевт осуществляет наблюдение за динамикой кариозного поражения (1 раз в год). [1,2,3,7,9].
Оперативно-восстановительное (инвазивное, хирургическое) лечение кариеса зубов
Оперативно-восстановительное (инвазивное, хирургическое) лечение показано пациентам с кариесом дентина (К02.1 кариесом цемента (К02.2), кариесом с обнажением пульпы (К02.8) и, реже, с кариесом эмали (К02.0; или приостановившимся кариесом зубов (К02.3).
Цели оперативно-восстановительного лечения КЗ:
- прекращение дальнейшего прогрессирования кариозного процесса;
- создание условий для надежной фиксации пломб, вкладок, виниров, полукоронок и коронок;
- сохранение / восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба;
- сохранение / восстановление функциональной способности зубочелюстной системы в целом;
- сохранение / восстановление эстетики зубного ряда и лица пациента в целом;
- предупреждение развития местных (со стороны пульпы и периодонта) и/или системных осложнений;
- повышение качества жизни стоматологического пациента.
Оперативно-восстановительное лечение пациентов с кариесом дентина и цемента
Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (К02.1) оперативно-восстановительное лечение (по возможности) проводить после очищения поверхности пораженного зуба, в условиях его полной изоляции от ротовой жидкости с помощью изделии стоматологических для изоляции полости рта (коффердам и др.) [1,2,3,4,7,9,49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется при проведении оперативно-восстановительного лечения зубов по поводу кариеса дентина (К02.1) проведение обезболивания с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии для контроля болевого симптома на этапах лечения; выбор препарата для анестезии проводится с учетом системного статуса и фармакологического анамнеза пациента [1,2,3,4,7,9,51,52,53,54,55,56,57,58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Методики препарирования кариозных полостей: условия проведения, особенности выбора
Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (K02.1) проводить препарирование кариозной полости с хорошей освещенностью рабочего поля (бестеневые светильники, фиброоптика в наконечнике и с использованием увеличения (увеличивающие стоматологические зеркала, бинокуляры и др.) [1,2,3,4,7,9,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (К02.1) проводить классическое препарирование кариозной полости, используя стерильные, острые боры с обильным водяным охлаждением (не менее 70-80 мл/мин.) с учетом особенностей препарирования для различных локализаций / классов кариозной полости, а также с учетом выбранного реставрационного материала (например, при выборе амальгамы в качестве пломбировочного материала рекомендуется методика «профилактического расширения» по Блэку, при пломбировании полости композитным материалом с использованием адгезивных систем – методика щадящего препарирования) [1,2,3,4,7,9,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Особенности препарирования полостей класса I: для максимального сохранения бугров на окклюзионной поверхности перед препарированием рекомендуется выявить участки эмали, несущие основную окклюзионную нагрузку, с помощью артикуляционной бумаги. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. Препарирование, по возможности, проводят в контурах естественных фиссур.
Особенности препарирования полостей класса II: создание доступа с окклюзионной поверхности для обеспечения лучшего обзора и инструментации кариозной полости. Правильно сформированная контактная поверхность зуба должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Рекомендуется при небольших, расположенных в области или ниже экватора, полостях на апроксимальной поверхности зубов создание тоннельного доступа (тоннельное препарирование) с сохранением краевого гребня. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, создавая окклюзионно-апроксимальный тоннель борами небольшого размера.
Особенности препарирования полостей класса III: создание прямого доступа в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба.
Рекомендуется отдавать предпочтение язычному и небному доступам, что позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали для достижения высокого эстетического результата. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.
Особенности препарирования полостей класса IV: формирование широкого фальца, в некоторых случаях – дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов может быть недостаточно.
Особенности препарирования полостей класса V: препарирование кариозной полости округлой формы с ретенционными зонами или без них, если полость очень мала; применение ретракционных нитей с целью ретракции десневого края; при необходимости коррекция (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны (проводят в два посещения – в 1-ое посещение после хирургического вмешательства полость закрывают временной пломбой из масляного дентина до заживления десневого края, во 2-ое посещение – пломбирование).
Особенности препарирования полостей класса VI: щадящее удаление пораженных тканей с возможным сохранением эмали, лишенной подлежащего дентина, что возможно в связи с достаточной толщиной слоя эмали в области бугров моляров.
Рекомендуется для лечения по поводу кариеса дентина (К02.1) пациентов с ограниченными физическими и психическими возможностями, а также пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед стоматологическим лечением проводить лечение с использованием особого атравматического химико-механического метода, основанного на удалении размягченного дентина с помощью химических агентов и ручных инструментов с последующим восстановлением зуба пломбой из стеклоиономерного цемента. Преимущества метода: щадящая безболезненная, не требует местной анестезии, процедура с упрощенным контролем инфекции; высокая экономическая эффективность и доступность [1,2,3,4,7,9,93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (К02.1) после классического препарирования и формирования кариозной полости проведение ее антисептической обработки медикаментозными средствами и/или с использованием физических факторов (лазер, озон и т.д.) [1,2,3,5,7,10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (К02.1) после этапа препарирования провести оценку степени разрушения коронки зуба по индексу разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) для выбора оптимального метода восстановления анатомической формы. Метод пломбирования рекомендуется использовать для восстановления коронки зуба при степени ее кариозного разрушения, соответствующей индексу ИРОПЗ=0,2-0,4. Восстановление коронки зуба ортопедическими (протетическими) конструкциями показано при индексе ИРОПЗ более 0,4: изготовление вкладок (из металла, керамики, композитных материалов) – при 0,4<ИРОПЗ<0,6; изготовление искусственных коронок – при 0,6 < ИРОПЗ < 0,8; [1,2].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту с кариесом дентина с незначительным разрушением коронки по уровню индекса ИРОПЗ (0,2-0,4) проводить пломбирование полости прямым способом. Выбор пломбировочного / реставрационного материала и методики пломбирования проводить с учетом анатомо-топографических особенностей кариозной полости, групповой принадлежности зуба, состояния стоматологического и системного статуса пациента, его фармакологического анамнеза и предпочтений [1,3,7].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Особенности пломбирования полости класса II: рекомендуется использование матричных систем, межзубных клиньев для оптимального прилегания реставрационного материала к десневой стенке, предотвращения избыточного выведения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"). Формирование контактного ската краевого гребня осуществлять с помощью абразивных полосок (штрипс) или дисков для предотвращения сколов материала и застревания пищи.
Особенности пломбирования полости класса IV: рекомендуется использовать матричные системы и матрицы, использование методики силиконового ключа для восстановления оральной стенки и режущего края коронки зуба (методики mock-up и wax-up).
Особенности пломбирования полости класса V (кариес цемента): рекомендуется для пломбирования дефектов на вестибулярной поверхности зубов фронтальной группы выбирать материал с высокими эстетическими характеристиками; использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы у пациентов с плохой ГПР, что обеспечивает долговременное фторирование ТТЗ после пломбирования и гарантирует приемлемые эстетические результаты; применять амальгаму или стеклоиономерные цементы у пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии. Также возможно использование компомерных композитных материалов обладающих преимуществами стеклоиономеных цементов высокой эстетичностью.
Особенности пломбирования при кариесе корня: При препарировании кариеса корня / цемента, как правило, отсутствует этап раскрытия кариозной полости; нет необходимости в классическом формировании полости, так как стеклоиономерные цементы и компомерные композитные материалы, рекомендуемые к использованию при кариесе корня, имеют химическую адгезию к ТТЗ; для большего эстетического эффекта возможно применение компомеров розовых оттенков для «камуфляжа» рецессии десны.
В настоящее время на территории РФ зарегистрированы следующие материалы для постоянного пломбирования зубов:
1) Стоматологические цементы (минеральные, полимерные) используются для постоянного пломбирования кариозных полостей. Минеральные двухкомпонентные цементы малорастворимы в воде и ротовой жидкости. Используются для пломбирования кариозных полостей без окклюзионной нагрузки. Полимерные цементы связываются с зубом химически, не допуская микроподтекания. биосовместимы, не требуют прокладок, длительно выделяют ионы фтора.
2) Композиты (химические, светоотверждаемые). Химические композиты обладают высокой прочностью, малой усадкой, плохой устойчивостью, ограниченным временем работы. Светоотверждаемые композиты обладают высокой прочностью, а пакуемые композиты имитируют по плотности амальгаму и составляют реальную альтернативу амальгаме. Высокая цветостабильность и эстетичность, «командная» полимеризация и удобство в работе, экономичность. Композиты светоотверждаемые могут приеняться в качестве пломбировочных материалов для эстетического восстановления при реставрации всех групп зубов.
Рекомендуется у пациентов с кариесом дентина (К02.1) проведение финишной обработки пломбы / реставрации и постбондинга для придания эстетического вида и продления срока службы реставраций [1,2,3,4,6,7,9,71,73,75,78,93,97].
Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам проведение повторной оценки реставраций с оценкой следующих критериев: сохранность краевой адаптации материала, анатомической формы реставрации; цветостабильность; качества поверхности реставрации и краев полости; наличие вторичного кариеса [1,2,3,4,6,7,9,89].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечение пациентов с диагнозом «Кариес с вскрытием пульпы (К02.5)»
Проведение оперативно восстановительного лечения «кариеса с обнажением пульпы» с полным или частичным сохранением витальной пульпы возможно при наличии следующих показаний:
- отсутствие спонтанных болевых ощущений;
- объективные данные о сохранности / витальности зуба, полученные в процессе обследования;
- отсутствие общих и местных противопоказаний.
Не показано проведение оперативно - восстановительного лечения «кариеса с вскрытием пульпы» с полным или частичным сохранением витальной пульпы у лиц, имеющих:
- возраст более 30 лет;
- тяжелую системную патологию;
- высокую интенсивность кариеса (КПУ>7);
- кариозные полости 5 класса;
- плохое состояние ГПР;
- сниженную до 40 мкA и более электровозбудимость пульпы;
- изменения в периодонте и /или пародонте.
Комментарии: частота неблагоприятных исходов составляет 0,05 / 100 (95% Ди: 0,001–0,30) и 2,38/100 (95% Ди: 0,29–8,34) соответственно в зубах с малым (<5 мм 2 ) и большим (>5 мм> 2 ) сообщением пульповой камеры и кариозной полости [1,2,3]. Метод частичного сохранения пульпы - витальной ампутации пульпы - пульпотомия (только для многокорневых зубов) [1,2,3,5,7].
Рекомендуется пациенту с диагнозом “Кариес с обнажением пульпы” (К02.5) оперативно-восстановительное лечение проводить после очищения поверхности пораженного зуба, в условиях его полной изоляции от ротовой жидкости с помощью изделии стоматологических для изоляции полости рта (коффердам и др.) [1,2,3,4,7,9,49,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при проведении оперативно-восстановительного-лечения зубов по поводу кариеса с вскрытием пульпы (К02.5) проведение обезболивания с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии для контроля болевого симптома на этапах лечения; выбор местных анестетиков проводится с учетом системного статуса и фармакологического анамнеза пациента [1,2,3,4,7,9,51,52,53,54,55,56,57,58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациенту с диагнозом “Кариес с обнажением пульпы” (К02.5) проводить препарирование кариозной полости с хорошей освещенностью рабочего поля (бестеневые светильники, фиброоптика в наконечнике и др. [1,2,3,4,7,9,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту с диагнозом “Кариесом с вскрытием пульпы” (К02.5) проводить препарирование кариозной полости с использованием увеличения (увеличивающие стоматологические зеркала, бинокуляры и др.) [1,2,3,7,10,90,91,92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациенту с диагнозом “Кариес с вскрытием пульпы”(К02.5) проводить классическое препарирование кариозной полости, используя стерильные, острые боры с обильным водяным охлаждением (не менее 70-80 мл/мин) с учетом особенностей препарирования для различных локализаций / классов кариозной полости. На этапе препарирования проводить селективное удаление пораженного дентина двухэтапно, в одно или два посещения (two-step техника), а также с учетом выбранного реставрационного материала [1,2,4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: неселективное (полное) удаление кариозного дентина не рассматривается как метод выбора при лечении кариеса с вскрытием пульпы. Успешность лечения кариеса по методике двухэтапного селективного удаления пораженного дентина через 5 лет составляет 60%, а при неселективном удалении пораженного дентина – снижается до 46%.
Рекомендуется пациенту с диагнозом “Кариес с вскрытием пульпы» (К02.5) проводить гемостаз и антисептическую обработку отпрепарированной и сформированной полости стерильными ватными шариками, смоченными в антисептических растворах: хлоргексидин** (0,5%, 1%) [1,2,3,7,9,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется на этапе лечения кариеса с вскрытием пульпы (К02.5), после антисептической обработки полости с целью стимуляции репаративного дентиногенеза для покрытия пульпы зуба использовать следующие стоматологические материалы: цементы на основе минерального триоксидного агрегата (МТА) или силиката кальция, гидроокиси кальция, биосиликатных материалов. Накладываются точечно на дно кариозной полости [1,2,3,7,9,78,83,84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: эффективность использования МТА через 2 года после проведенного лечения достоверно выше, чем при использовании паст прокладочных c гидроокисью кальция. Препараты на основе гидроокиси кальция показано применять с двухэтапной техникой и изолирующей прокладкой.
Рекомендуется пациенту с диагнозом «Кариес с вскрытием пульпы“ (К02.5) после этапа препарирования и наложения лечебной и изолирующей прокладки провести восстановление анатомической формы зуба. Выбор пломбировочного / реставрационного материала и методики пломбирования проводить с учетом анатомо-топографических особенностей кариозной полости, групповой принадлежности зуба, состояния стоматологического и системного статуса пациента, его фармакологического анамнеза [1,2,3,7,9,78,83,84].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Иное лечение
Рекомендуется всем пациентам проведение мероприятий, направленных на повышение выносливости и стойкости организма к воздействию общих неблагоприятных факторов: лечение системных заболеваний, создающих условия для более активного течения кариеса зубов, а также общеукрепляющее медикаментозное лечение (витаминотерапия и др.) [1,2,3,7,9,23,78].
Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)
Специфические реабилитационные мероприятия в отношении пациентов с заболеванием «Кариес зубов» не разработаны.
Существуют следующие профилактические меры при КЗ: коммунальные и индивидуальные. Коммунальные методы осуществляются на уровне государства и включают частичное или тотальное фторирование воды, соли, молока.
Рекомендуется всем пациентам индивидуальные профилактические мероприятия следует проводить комплексно, включая профессиональную ГПР с индивидуальными рекомендациями выбора средств ГПР, обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов, уроки ГПР для выработки мотивированных форм ухода за ПР, местную флюоризацию зубов и эндогенную фторпрофилактику [1,2,3,7,8,9,16,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проводить программы индивидуальной профилактики КЗ при регулярном осмотре гигиениста стоматологического, не реже одного раза в год, с коррекцией профилактических мероприятий, при необходимости, и осуществлением своевременной комплексной санации ПР [1,2,3,7,8,9,16,78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется динамическое наблюдение проводить в группе пациентов, относящихся к следующим группам риска [1,2,3,7,8,9]:
- беременные женщины;
- дети с незавершённой минерализацией фиссур зубов;
- пациенты с хронической патологией желудочно-кишечного тракта;
- пациенты с низкими значениями рН ротовой жидкости и низкой реминерализующей способностью ротовой жидкости;
- пациенты с плохой ГПР;
- пациенты с заболеваниями пародонта;
- пациенты с показателями индекса КПУ > 9;
- пациенты с наличием 3-х и более кариозных полостей на момент обследования.
Динамическое наблюдение рекомендуется проводить лицам с низкой кариесрезистентностью (кариесвосприимчивым пациентам) с частотой осмотров один раз в шесть месяцев [1,2,3,7,8,9]. Данные рекомендации целесообразны как для первичной, так и для вторичной профилактики кариеса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лечебно-профилактические мероприятия при КЗ проводятся в амбулаторно-поликлинических условиях после уточнения диагноза и осуществляются врачами-стоматологами, врачами-стоматологами-терапевтами с привлечением, при необходимости, врачей-стоматологов-ортопедов, врачей-стоматологов-хирургов, врачей-ортодонтов, а также гигиенистов стоматологических.
Нарушения в питании и изменение уровня содержания фтора в воде могут приводить к возникновению заболеваний, в том числе к КЗ [1,2,3,5,6,7,10,111].
Наиболее вероятное кариесогенное действие отмечено при избытке легко усвояемых углеводов (сахара, глюкозы) в еде, дефиците в ней минеральных веществ, микроэлементов и витаминов, преобладании в пищевом рационе продуктов мягкой консистенции. Кроме того, эпидемиологическими исследованиями выявлена высокая распространенность КЗ у людей, которые употребляют воду с недостаточной концентрацией фтора (менее 0,8 мг/л).
Эти факторы создают благоприятный фон, на котором легко сочетается действие различных патогенных факторов и развивается КЗ.
Большинство системных заболеваний могут сопровождаться значительной распространенностью и интенсивностью кариеса [1,2,3,7,8,9,78].
Изменения в организме, возникающие при системных заболеваниях, оказывают опосредованное влияние на ТТЗ, посредством изменения состава и свойств смешанной слюны, ритма слюноотделения, изменения функциональной активности пульпы зуба, состава и свойств микрофлоры и гигиенического состояния полости рта. Наиболее неблагоприятное влияние общих заболеваний на зубы проявляется в период их развития, минерализации и созревания. Таким образом, системные заболевания могут создавать благоприятный фон, на котором легко реализуются неблагоприятные местные кариесогенные факторы.
Низкий уровень знаний и умений по поддержанию ГПР, низкая комплаентность к поддержанию стоматологического здоровья влияют на возникновение и течение КЗ. Для каждого пациента с КЗ рекомендуется подбирать оптимальные индивидуальные стратегии по поддержанию стоматологического здоровья, исходя из этно-культурных, личностных, возрастных особенностей и материального обеспечения.
Обучение чистке зубов взрослых.
Пациенту рекомендуют условно разделять каждую челюсть на 5 сегментов:
2 группы жевательных зубов (слева и справа);
2 группы премоляров (слева и справа);
группу фронтальных зубов.
Чистку зубов надо всегда осуществлять в определенной последовательности, например: правые нижние моляры → правые нижние премоляры → нижние резцы и клыки → левые нижние премоляры → левые нижние моляры → левые верхние моляры → левые верхние премоляры → верхние резцы и клыки → правые верхние премоляры → правые верхние моляры.
Схема очищения каждого из указанных условных сегментов.
Зубную щетку с нанесенной пастой следует расположить под углом к линии десны и очищать наружные (вестибулярные), а затем - внутренние (оральные) поверхности вертикальными движениями в направлении от десны Жевательные поверхности следует очищать возвратно-поступательными движениями щетки (вперед–назад) с небольшой амплитудой и вибрацией, чтобы щетинки смогли достичь щелей и фиссур. В заключение следует сомкнуть челюсти и закончить чистку круговыми массирующими движениями на наружной поверхности зубов, захватывая область десен к режущему краю или жевательной поверхности.
Пациента необходимо научить осуществлять движения щеткой в определенной последовательности, одновременно подсчитывая их количество. Для полного удаления налета с каждой поверхности зуба необходимо сделать не менее 10 движений зубной щеткой. При правильном выполнении данного метода чистка зубов занимает примерно 3 мин.
Метод чистки зубов Bass
Данный метод был разработан для удаления зубного налета и остатков пищи из десневой борозды путем сочетанного использования мягкой зубной щетки и невощеной зубной нити.
Рекомендуется для взрослых с целью профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Щетка для выполнения метода должна быть небольшой, чтобы ею легко было манипулировать.
Особенности метода: использование вибрирующих движений зубной щетки.
Рабочую часть располагают под углом 45° к продольной оси зуба, несколько придавливая концы щетинок к эмали и десневым сосочкам. Затем, осторожно нажимая на щетинки, стараются ввести их в десневую бороздку. В таком положении осуществляют вибрирующие движения щетки с небольшой амплитудой, тем самым способствуя качественному удалению налета. Для каждого участка рекомендуется произвести по 10 движений.
Чистка зубов электрической зубной щеткой.
Рабочую часть электрической щетки с вращающейся головкой помещают на вестибулярную поверхность зуба и удерживают 1–2 с, в течение которых она совершает пульсирующие, колебательные и возвратно-вращательные движения, удаляющие налет. Затем ее перемещают к соседнему зубу и таким образом последовательно очищают все зубы и поверхности. Пена зубной пасты, образующаяся при чистке электрической щеткой, действует как поверхностно активное вещество, повышая очищающую эффективность. Некоторые модели электрических зубных щеток имеют таймер, подающий короткий сигнал через каждые 30 с (время, достаточное для очищения одного квадранта челюсти) и более длинный сигнал - через 2 мин. (минимальное время чистки зубов). При использовании данного вида зубных щеток очищающие движения совершаются в направлении от десны к режущему краю или жевательной поверхности зуба, но с минимальной амплитудой - 2–3 мм. Поскольку зубные щетки данного типа оказывают наиболее щадящее воздействие на твердые ткани зубов и ткани пародонта, их рекомендуется использовать пациентам с некариозными поражениями и повышенной чувствительностью зубов, заболеваниями пародонта, брекет-системами, имплантатами, при недостаточных навыках чистки зубов.
Противопоказания к применению ультразвуковой зубной щетки: кардиостимулятор, перенесенный инфаркт миокарда (до 6 мес.), онкологические заболевания, заболевания кроветворной системы, эпилепсия, возраст младше 9–10 лет.
Контролируемая чистка зубов
Эта процедура подразумевает чистку зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (гигиениста стоматологического или врача-стоматолога).
Цели контролируемой чистки зубов:
- оценка эффективности удаления зубного налета;
- коррекция навыков ухода за полостью рта.
Процедуру осуществляют в стоматологическом кабинете или комнате гигиены полости рта.
Последовательность процедуры:
- обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета;
- чистка зубов пациентом в обычной манере; для контроля ее продолжительности можно использовать песочные часы;
- повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности удаления зубного налета (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке;
- демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, обучение использованию дополнительных средств гигиены.
В последующие посещения снова определяют индекс гигиены, и при его неудовлетворительном значении процедуру повторяют.
