Коклюш (Pertussis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) - грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Другие бордетеллы (Bordetella parapertussis, редко Bordetella bronchiseptica) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш). Bordetella bronchiseptica чаще вызывает бордетеллезы у животных [1-4,24]. В последние годы изучают роль Bordetella holmesii как причины коклюшеподобных заболеваний в связи с созданием тест-системы для ее выявления [85,86].
Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитоз-стимулирующий или гистамин-сенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное). В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации); аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цАМФ, с токсином - гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля; трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина) [1-4]. Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1, 2, 3. Агглютиногены - полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 - от не привитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами [1-4].
Патогенез. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол. Бактериемия для больных коклюшем не характерна. В развитии коклюшной инфекции выделяют три стадии, ведущую роль в которых играют разные факторы патогенности:
1 - адгезия, в которой участвуют пертактин, филаментозный гемагглютинин, агглютиногены;
2 - локальное повреждение, основными факторами, которого являются трахеальный цитотоксин, аденилатциклаза-гемолизин и коклюшный токсин;
3 - системные поражения под действием коклюшного токсина.
Коклюшный токсин оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция, обусловливает развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений (в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам с возможностью развития гиперергии с IgE-опосредованным механизмом аллергических реакций) [1-3].
В структуре системных поражений при коклюше доминируют:
Расстройство центральной регуляции дыхания;
Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани;
Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания);
Дисциркуляторные нарушения в головном мозге и нарушения внутриклеточного метаболизма мозговой ткани преимущественно за счет гипоксии с возможностью некробиотических изменений нервных клеток (их лизисом с последующей глиальной реакцией при тяжелых формах заболевания);
Угнетение сосудистых центров и блокада Р-адренорецепторов под действием коклюшного токсина наряду с нарушением капиллярного кровотока и воздействием гипоксии являются причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы;
Снижение неспецифической резистентности (фагоцитоза) и нарушение механизмов цитокиновой регуляции Т-клеточного звена иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния.
Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которой направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр, что, по данным отечественных авторов, приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения [4].
Формирование доминантного очага происходит в предсудорожном периоде заболевания, однако, наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2-3-ей неделе болезни [4].
Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который на стадии локальных повреждений (предсудорожный, катаральный, начальный период коклюша) имеет характер обычного трахеобронхиального, впоследствии на стадии системных поражений (период судорожного кашля, спазматический, разгара заболевания) приобретает приступообразный судорожный характер.
Одной из причин длительного сохранения кашля является формирование гиперреактивности бронхов на фоне длительной колонизации носоглотки детей Bordetella pertussis, что может стать причиной формирования бронхиальной астмы у реконвалесцентов коклюша и обострения текущего заболевания [5,6]. Возможная длительность колонизации более 3 и до 6 месяцев, выявленная у реконвалесцентов коклюша и контактных лиц в семейных очагах, обусловлена способностью Bordetella pertussis переходить в авирулентное фазовое состояние за счет мутаций в гене вирулентности bvg AS, в частности внедрения мобильных генетических элементов IS481 в специфический сайт оперона bvg AS [7,8].
Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis, является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 96%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на низком уровне (средний многолетний показатель заболеваемости коклюшем до начала пандемии Covid-19 составил 4,75 на 100 тысяч населения). В период пандемии новой коронавирусной инфекции SARS- Cov-2 показатели заболеваемости коклюшем снизились, достигнув своего минимума к 2021году (0,76 на 100 тысяч населения). Снижение показателей заболеваемости коклюшем с 2020 г - до 4,14 на 100 тысяч населения после отмечавшегося в 2018-2019 годах их существенного нарастания свидетельствовали не только об эффективности противоэпидемических мероприятий, применявшихся для предотвращения распространения SARS-Cov-2, но и отражали снижение обращаемости к врачам при навязчивом кашле и отсутствии лихорадки из-за боязни заражения Covid-19. Предшествующие пандемии (2018-2019 гг) и последующий, на фоне отмены ограничительных мероприятий, годы (2022г) подъема заболеваемости коклюшем отражают также характерную периодичность коклюша (два года подъема заболеваемости и 1-2 года спада). С апреля 2023 г. регистрировался очередной циклический подъем заболеваемости коклюшем в Российской Федерации с достаточно высокой заболеваемостью коклюшной инфекцией, что связано как с увеличением восприимчивых к коклюшу лиц, накопившихся за период с 2020 г. по 2022 г., так и с широким внедрением в практику медицинских организаций ПЦР диагностики коклюшной инфекции. В 2024 г. было зарегистрировано 32 535 случаев коклюша; показатель заболеваемости составил 22,24 на 100 тысяч населения, что в 1,6 раз ниже уровня заболеваемости в 2023 г. (35,98 на 100 тыс. населения), но превышает в 4,5 раз СМП (4,92 на 100 тыс. населения) [62]. Рост показателей заболеваемости также во многом был обусловлен внедрением в 2017-2018 годах в практическое здравоохранение современных чувствительных методов лабораторной этиологической диагностики (иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Важную эпидемиологическую роль на современном этапе играют школьники и взрослые, являющиеся источниками заражения младенцев до 1 года, имеющих высокий риск тяжелой степени тяжести коклюша и его неблагоприятных исходов.
Различия показателей заболеваемости коклюшем в различных регионах РФ обусловлены как уровнем охвата детского населения профилактическими прививками, так и большей доступностью в крупных городах Российской Федерации современных методов этиологической диагностики (ПЦР, ИФА) [27,32].
Циркуляция бордетелл обеспечивает сохранение основных эпидемиологических закономерностей коклюша:
- периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года);
- сезонность (осенне-зимняя);
- очаговость (преимущественно в школах).
Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте. Механизм передачи - капельный, путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и начале периода судорожного кашля, далее постепенно снижается. К 25 дню от начала заболевания больной, как правило, перестает быть заразным. При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции непривитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7-ой недели периода судорожного кашля. Особенно длительно выделяется возбудитель коклюша у детей раннего возраста [9]. Дети, получающие антибактериальные препараты, к которым чувствительна коклюшная палочка, считаются незаразными после 5 дней проведения антибактериальной терапии или окончания ее курса [10,11].
Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70%-100% у непривитых детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных.
Более 10 лет в структуре заболевших коклюшем, в целом по стране, около 80 % заболевших приходится на детей в возрасте до 14 лет. Анализ возрастной заболеваемости коклюшем в 2024 году показал сохранение данных тенденций: удельный вес детей в возрасте до 14 лет среди всех заболевших составили 80,6 %, подростки от 15 до 17 лет – 8,2 %, взрослые – 11,2 %. В интенсивных показателях наибольшая заболеваемость регистрировалась среди основной группы риска летальных осложнений коклюша, а именно детей в возрасте до 1 года – 304,2 на 100 тыс. детей данного возраста. На протяжении более 10 лет заболеваемость детей в возрасте до 1 года значимо превышала заболеваемость в других возрастных группах. В 2024 году показатель заболеваемости коклюшем в этой когорте снизился в сравнении с прошлым годом в 1,6 раз (в 2023 г. – 476,6 на 100 тысяч детей данного возраста). В других возрастных группах показатели заболеваемости составили следующие значения: дети в возрасте 1 –2 года – 103,13 на 100 тыс. данного возраста, 3–6 лет – 79,36 на 100 тыс. данного возраста, 7–14 лет – 96,7 на 100 тыс. данного возраста, 15–17 лет – 56,4 на 100 тыс. данного возраста. Заболеваемость взрослых составила 3,2 на 100 тыс. данного возраста [62] .
В возрастной структуре большинство заболевших составляют школьники 7 - 14 лет - до 3540%, дети 3 - 6 лет - до 18-20%, доля детей в возрасте 1 - 2 лет - 37-38%, причем дети до 1 года составляют 20-22%. В возрастной структуре доля подростков и взрослых в России составляет 5-6%, что обусловлено низкой настороженностью терапевтов и врачей общей практики. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 24% [12,13,63].
После перенесенного коклюша в условиях высокого охвата детей первых лет жизни прививками и низкого уровня циркуляции возбудителей стойкий иммунитет сохраняется в течение 10-20 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания [14,15].
Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также у больных с врожденными инфекциями [2,4,9,16].
Классификация коклюша по МКБ 10: А37
А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis;
А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis;
А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella;
А37.9 Коклюш неуточненный.
По типу формы заболевания:
Типичные
Атипичные:
- стертая;
- бактерионосительство.
По степени тяжести:
Легкая форма;
Среднетяжелая форма;
Тяжелая форма.
По характеру течения:
Гладкое;
Негладкое:
- с осложнениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.
Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7-8 дней), реже может продлеваться до 21 дня. Для типичной формы коклюша характерно постепенное начало при нормальной температуре тела, отсутствие симптомов интоксикации, появление сухого навязчивого кашля, нарастающего в динамике. Разгар заболевания характеризуется приступообразным, судорожным кашлем, в ряде случаев, сопровождающимся свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель - репризом, а также рвотой после кашля или отхождением вязкой стекловидной мокроты.
При легкой степени тяжести число приступов судорожного кашля за сутки составляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0 х 109/л, содержание лимфоцитов — до 70%. Осложнений, как правило, не бывает.
Среднетяжелая степень характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и выраженные. В конце приступа наблюдается отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвоты. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век, возможны кровоизлияния в склеры. Может обнаруживаться характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочка уздечки языка. Изменения в гемограмме выраженные: лейкоцитоз до 20-30 х109/л, лимфоцитоз — до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.
При тяжелой степени число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой, наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные признаки кислородной недостаточности — постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, у детей первого года жизни возможно снижение веса. Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, плохо вступают в контакт. Обнаруживают характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены: лейкоцитоз достигает 40,0 х 109/л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Характерно возникновение угрожающих жизни осложнений (остановка или повторные задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения в виде внутричерепных кровоизлияний, судорог на фоне гипоксического отека мозга). Возможны неблагоприятные исходы болезни, вплоть до летальных.
При определении тяжести коклюша основное значение имеют клинические критерии, однако выраженность гематологических изменений имеет вспомогательное значение при определении тяжести заболевания, протекающего как моноинфекция (Приложение Г1) [53,55,83].
Критерии установления заболевания или состояния:
Диагноз устанавливается на основании: эпидемиологических данных (контакт с больными коклюшем и кашляющими в окружении); клинической картины (длительный кашель, чаще приступообразный); данных о прививочном статусе и результатов лабораторной диагностики.
Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб у пациентов при инфекционном заболевании, при подозрении на коклюш, целенаправленно выявить жалобу на кашель длительностью более 7 дней, с уточнением его характера (сухой навязчивый или приступообразный кашель, заканчивающийся рвотой) [1,2,17,18,21] с целью уточнения клинической картины и дифференциальной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: характер кашля зависит от сроков обращения пациента за медицинской помощью: в первые 7-14 дней он сухой навязчивый, в последующие дни от начала заболевания - приступообразный судорожный. На 2-3 неделях заболевания может присоединяться рвота после кашля. Уточняют, чем заканчивается кашель (рвотой, отхождением вязкой стекловидной мокроты), отмечаются ли репризы и цианоз лица во время приступа кашля, наличие задержек дыхания, судорог, эпизодов нарушения сознания. Устанавливают наличие динамики кашля: от сухого навязчивого до приступообразного судорожного. Отсутствие типичных приступов спазматического кашля не исключает атипичных форм заболевания у привитых (в течение предшествующих 3-4 лет) детей, а также подростков и взрослых, у которых могут отмечаться стертые формы коклюша.
Наличие цианоза лица во время приступа кашля свидетельствует о тяжелой степени тяжести коклюша.
Наличие репризов характерно для больных коклюшем и паракоклюшем, однако их отсутствие не исключает коклюша.
Обращают внимание на наличие или отсутствие других катаральных симптомов (ринорея или заложенность носа, боль или першение в горле, осиплость голоса), наличие или отсутствие одышки.
Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб у пациентов при инфекционным заболевании - при подозрении на коклюш, уточнить наличие контактов с больным коклюшем или длительно кашляющим (более 3-4 недель) ребенком/взрослым с целью уточнения возможного источника инфицирования [10,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: выясняют данные о наличие контактов с больными коклюшем или длительно кашляющими в семье, детском учреждении и ином окружении ребенка. При наличии контакта с больным, лабораторно подтвержденным коклюшем, у ранее не болевшего пациента с клинической картиной коклюшеподобного заболевания, можно диагностировать эпидемиологически связанный случай коклюша.
Рекомендуется у пациентов с подозрением на коклюш уточнить характеристику температуры тела в начале заболевания в целях проведения дифференциальной диагностики [2,4,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: температура тела редко повышается в начальный (предсудорожный) период коклюша, что помогает проведению дифференциальной диагностики, но может регистрироваться при наслоении сопутствующих респираторных вирусных инфекций или осложнений воспалительного характера в период разгара заболевания.
Симптомы интоксикации (слабость, сонливость, снижение аппетита, головная боль) отсутствуют в течение всего периода заболевания в случаях его гладкого течения.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на коклюш при сборе анамнеза уточнить вакцинальный статус пациента с целью оценки прогноза течения заболевания [19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: наличие вакцинации против коклюша не исключает развития заболевания, однако исключает развитие заболевания в тяжелой форме.
Рекомендуется при осмотре (прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача-инфекциониста первичный ) у всех пациентов с подозрением на коклюш оценить состояние кожных покровов: с оценкой наличия или отсутствия периорального цианоза, отечности лица, век, наличие петехиальной сыпи на лице, кровоизлияний на склерах и коже век с целью оценки тяжести течения заболевания [4,17,20,21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: наличие периорального цианоза, отечного и геморрагического синдромов свидетельствует о тяжелой или среднетяжелой степени коклюша и его негладкого течения. Наличие периорального цианоза в межприступный период и цианоза лица при кашле отражают выраженность гипоксии. Развитие отечного синдрома характеризуется также снижением диуреза, геморрагического синдрома - наличием носовых кровотечений на высоте кашля.
Рекомендуется при осмотре (прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача-инфекциониста первичный) у всех пациентов с подозрением на коклюш осмотр уздечки языка для выявления надрыва или язвочки [4,17,22,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: наличие язвочки или надрыва уздечки языка является характерным для больных клиническим коклюшем симптомом, однако их отсутствие не исключает коклюш.
Рекомендуется у пациентов с подозрением на коклюш оценить при аускультации (аускультация при инфекционном заболевании) наличие, характер, локализацию и динамику хрипов (грубых проводных, сухих, влажных с оценкой калибра влажных хрипов) с целью проведения дифференциальной диагностики [1,2,4,16,18,22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: в предсудорожном периоде коклюша хрипы не выслушиваются. В периоде судорожного кашля выслушивают жесткое дыхание, непостоянные грубые проводные хрипы. Постоянный характер хрипов при аускультации свидетельствует о развитии осложнений или наслоении сопутствующей инфекции. Бронхообструктивный синдром для больных моноинфекцией коклюша не характерен, его наличие свидетельствует о сочетанной этиологии заболевания (коклюшно-вирусной или коклюшно-микоплазменной). Типично различие аускультативной характеристики до и после приступа судорожного (спазматического) кашля (резкое уменьшение количества хрипов или их исчезновение). Очаговая симптоматика для коклюша не характерна и свидетельствует о развитии осложнений (пневмонии).
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на коклюш проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью оценки тяжести заболевания [17,21-24,59-60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: в общем (клиническом) анализе крови у пациента, подозрительного на коклюш, выявление лейкоцитоза за счет лимфоцитоза на фоне нормального уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свидетельствует в пользу диагноза коклюш. Метод имеет значение для подтверждения диагноза коклюш при наличии его типичных проявлений и в случаях гладкого течения заболевания. Типичные гематологические изменения наиболее часто выявляют у детей первого года жизни. Отсутствие характерных гематологических изменений у длительно кашляющего пациента, подозрительного на коклюш, не может исключать клинический диагноз коклюш. Появление воспалительных изменений в гемограмме (нейтрофилез, лейкоцитарный сдвиг формулы в сторону юных форм, ускорение СОЭ) может отмечаться у больных коклюшем при развитии воспалительных, преимущественно неспецифических осложнений, а также сочетанных инфекций. При наличии лейкоцитоза общий (клинический) анализ крови необходимо выполнять в динамике до нормализации уровня лейкоцитов.
Критерии оценки степени тяжести заболевания по гематологическим критериям представлены в Приложении Г1.
Для выявления коклюшной инфекции могут применяться различные методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза достаточно положительного результата одного из исследования.
Рекомендуется у пациентов с подозрением на коклюш определение ДНК возбудителей коклюша и коклюшеподобных заболеваний (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseprica) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР (однократно) для подтверждения диагноза [18,24-28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: метод ПЦР позволяет обнаружить ДНК возбудителя как на ранних, так и поздних сроках, вплоть до 4-5 недели заболевания включительно, в том числе на фоне проведения антибиотикотерапии. Наличие в анамнезе вакцинации против коклюша не влияет на результаты ПЦР. Специфичность метода 85%-98%, чувствительность - 45%-65%. В ПЦР обнаруживается ДНК не только живых, но и погибших микробов, которые сохраняются в биологическом материале от 1 недели до 3-4 недель. В связи с этим ДНК может быть обнаружена на фоне клинического выздоровления и после успешного лечения антибиотиками, поэтому ПЦР не рекомендуется использовать для подтверждения эффективности лечения.
ПЦР следует применять с диагностической целью однократно, как пациентам с клиническими симптомами коклюша, детям и взрослым, кашляющим более 7, но не более 28-35 дней; а также контактным детям и взрослым, работающим в детских учебных и лечебно-профилактических учреждениях.
Рекомендуется пациентам с подозрением на коклюш пациентам, кашляющим три и более недели, с целью подтверждения диагноза провести определение антител к возбудителю коклюша Bordetella pertussis в крови (серологическим методом исследования - иммуноферментным анализом (ИФА)) [28-33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела к возбудителю коклюша (Bordetella pertussis) класса IgM, IgA (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни). Специфичность метода 89%, чувствительность 65%. Метод отличается большей чувствительностью, по сравнению с реакцией агглютинации (РА), в том числе у детей первых месяцев жизни, и позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам возбудителя (коклюшному токсину, филаментозному агглютинину), что важно для контроля эффективности иммунизации бесклеточными вакцинами. Метод предпочтителен для диагностики коклюша у подростков и взрослых и на поздних сроках заболевания (более 4 недель). При выявлении титров антител класса IgG у лиц, привитых в течение последних 5-7 лет, диагноз коклюша может быть подтвержден на основании четырехкратного нарастания титров антител в динамике через 10-14 дней или при выявлении Ig А и высоких титров IgG у лиц, привитых более 5 лет назад.
Рекомендуется провести двукратное микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на палочку коклюша (Bordetella pertussis) пациентам с подозрением на коклюш и при наличии кашля не более 14-21 дня с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [1,3,10,18,25,28,85].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на палочку коклюша (Bordetella pertussis) проводится до начала антибактериальной терапии. Исследование с диагностической целью следует производить двукратно ежедневно или через день в ранние сроки заболевания (не позднее 3-ей недели болезни). (Забор материала необходимо проводить до еды или не ранее чем через два часа после еды). Метод более информативен в ранние сроки заболевания, если пациент не получал антибактериальной терапии. В более поздние сроки высев бордетелл резко снижается. Специфичность метода 100%, чувствительность - 15% и менее. Метод до настоящего времени считают «золотым стандартом» для подтверждения коклюшной инфекции вследствие его высокой специфичности, но отрицательный результат исследования не исключает диагноза коклюш. К недостаткам метода относится отсроченное получение его результата. Бактериологический метод следует применять с диагностической целью пациентам с клиническими симптомами коклюша, детям и взрослым, кашляющим в течение 7 дней и более, но не дольше 21 дня, и также контактным детям и взрослым, работающим в детских учебных и лечебно-профилактических учреждениях.
Рекомендуется пациентам с негладким течением коклюша или при отсутствии эффекта от проводимой терапии с целью уточнения этиологии заболевания обследование на выявление возбудителей респираторных инфекций (ПЦР мазков из рото- или носоглотки): определение РНК вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, определение РНК респираторно-синтициального вируса (Human Respiratory Syncytial virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение РНК метапневмовируса (Human Metapneumovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение РНК риновирусов (Human Rhinovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на бокавирус (Human Bocavirus). Определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови [1,2,19,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при негладком течении заболевания с повышением температуры тела, развитием или усилением катаральных симптомов (кроме кашля), появлении обструктивного синдрома необходимо исключать сопутствующие инфекции, протекающие с коклюшеподобным синдромом или проводить с ними дифференциальную диагностику.
Рекомендуется пациентам первого года жизни при тяжелом и негладком течении коклюша с целью выявления отягчающих факторов течения заболевания комплексное выявление маркеров активной цитомегаловирусной инфекции [74-76]:
- определение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови ;
- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови качественное/количественное исследование;
- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное/количественное исследование;
- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в слюне или мазках из ротоглотки методом ПЦР (качественное/количественное исследование).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: у больных коклюшем первого года жизни при тяжелом коклюше наличие анамнестических признаков риска врожденных инфекций (негладкое течение беременности и родов, недоношенность, низкая масса тела при рождении, недостаточноые прибавки массы тела в период первых месяцев жизни, затяжная желтуха новорожденных, а также появление на фоне заболевания коклюшем таких нехарактерных клинико-лабораторных проявлений, как: бронхообструктивного синдрома, умеренной гепатоспленомегалии, повышения аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), признаков нефропатии (лейкоциты и/или эритроциты в моче), энтероколита легой степени тяжести (лейкоциты в кале) при отсутствии установленной кишечной инфекции необходимо исключить активацию или первичную манифестацию врожденной цитомегаловирусной инфекции. Активная цитомегаловирусная инфекция достоверно повышает риск тяжелого течения и неблагоприятного исхода.
Пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется проведение рентгенографии легких с целью уточнения диагноза [1,2,24,34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: выполняется у пациентов с клинической картиной пневмонии или ателектаза (повышением температуры тела, появлением признаков интоксикационного синдрома, очаговой симптоматики в легких, одышки, тахипноэ, «стонущего» дыхания, учащение приступов спазматического кашля).
Пациентам с тяжелой степенью тяжести заболевания рекомендуется регистрация электрокардиограммы и эхокардиография с целью ранней диагностики кардиальных осложнений и легочной гипертензии [1,2,24,34,59,60,64,77].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: целесообразно проводить пациентам с тяжелой степенью тяжести коклюша с целью ранней диагностики поражений сердца, или при наличии у них фоновых воспалительных заболеваний сердца или его пороков, а также при наличии тахикардии и/или аритмии.
Пациентам с тяжелой степенью тяжести и негладким течением коклюша при декомпенсации фоновой неврологической патологии, при развитии судорог, признаках отека головного мозга на фоне течения коклюша рекомендуется проведение электроэнцефалографии с целью уточнения состояния [35,90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется проведение нейросонографии пациентам 1-го года жизни при появлении или утяжелении неврологической симптоматики на фоне коклюша для уточнения состояния церебральных структур [35,91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется проведение бронхоскопии пациентам с обширными или длительно не расправляющимися ателектазами (в течение двух и более недель) с целью уточнения бронхиальной проходимости [1,35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Пациентам с тяжелой степенью тяжести коклюша рекомендуется проведение пульсоксиметрии для контроля сатурации [36,92].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: целесообразно проводить пациентам с тяжелой степенью тяжести коклюша при наличии осложнений (задержки дыхания, судороги) и/или с клиническими проявлениями пневмонии или бронхообструктивного синдрома (наличие одыщки, тахипноэ, цианоза) для уточнения показаний к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Рекомендуется осмотр врача офтальмолога (прием, (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный)) пациентам с коклюшем при развитии субконъюнктивальных кровоизлияний с целью определения тактики их лечения [1,2,4,50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется консультация невролога (прием, (осмотр, консультация) врача-невролога первичный) пациентам с тяжелыми формами коклюша при развитии неврологической симптоматики или при наличии коморбидной неврологической патологии с целью коррекции проводимой терапии [1,2,4,50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Диета пациенту с коклюшем назначается в соответствии с возрастом, его соматическим статусом и наличием сопутствующих заболеваний/состояний.
Цели лечения:
эрадикация возбудителя;
купирование приступов судорожного кашля;
предупреждение развития осложнений или их лечение, в том числе угрожающих жизни (апноэ, коклюшная энцефалопатия, включающая гипоксический отек мозга и внутричерепные кровоизлияния).
Методы медикаментозного лечения:
- средства этиотропной терапии, направленные на эрадикацию возбудителя;
- средства патогенетической терапии, направленные на купирование патологического очага возбуждения с приступами судорожного кашля;
- средства симптоматической терапии;
- средства, направленные на повышение иммунологической реактивности организма.
3.1 Консервативное лечение
Этиотропная терапия
Рекомендуется всем пациентам с коклюшем назначать антибактериальные препараты системного действия с целью эрадикации возбудителя из группы макролидов или пенициллинов широкого спектра действия [1-3,4,5,9-11,18,23,34,36-42,78-81].
- Азитромицин** (J01FA10) в суспензии (100 мг/5 мл) применяют внутрь 1 раз в сутки в разовой дозе у детей (старше 6 мес.) с массой тела от 5.0 кг – 2,5 мл суспензии (50 мг азитромицина**), 6 кг – 3.0 мл (60 мг азитромицина**) 7,0 кг – 3,5 мл (70 мг азитромицина**, 8 кг – 4,0 мл (80 мг азитромицина**), 9 0 кг – 4,5 мл (90 мг азитромицина**), 10 кг – 5 мл (100 мг азитромицина**).
- Азитромицин** (200 мг/5) мл в суспензии применяют внутрь 1 раз в сутки в разовой дозе у детей с массой тела 10-14 кг – 2,5 мл суспензии (100 мг азитромицина**), 15-24 кг – 5,0 мл (200 мг азитромицина**), 25-34 кг – 7,5 мл (300 мг азитромицина**), 35-44 кг – 10 мл (400 мг азитромицина**), 45 и более кг – 12,5 мл (500 мг азитромицина**), что соответствует дозе взрослых.
- Рекомендованная доза азитромицина** (у детей старше 6 мес.) – 10 мг/кг/сут. в один прием в течение 5 дней [79-81].
- Эритромицин (J01FA01) рекомендован внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг каждые 8 часов, не более 2 грамм в сутки, в течение 14 дней [79-81].
- #Кларитромицин** (J01FA09) (перорально) у детей старше 1 месяца из расчета 7,5 мг/кг два раза в день, не более 1 г в сутки, в течение 7-14 дней [79-81].
- #Пиперациллин-тазобактам (J01CR05)– рекомендовано внутривенное введение детям с коклюшем тяжелой степени тяжести, в том числе, младше 2 месяцев жизни. Рекомендованная разовая доза 40-50 мг/кг каждые 8 часов в течение 1-2 недель. Терапия эффективна при сочетанной инфекции с Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [79-81].
- #Цефоперазон-сульбактам** (J01DD62) в дозе 50-60 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 1-2 недель. Рекомендовано введение детям с коклюшем тяжелой степени тяжести.
- Возможно назначение цефотаксима**, цефтриаксона**, ампициллина** и амоксициллина** (дозировки согласно инструкции) [79-81].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: всем пациентам с коклюшем в качестве антибактериальных препаратов системного действия в первую очередь назначаются: #азитромицин**, #кларитромицин**, эритромицин. При непереносимости макролидов назначаются пенициллины широкого спектра действия или цефалоспорины 3 поколения. Антибактериальная терапия рекомендована для лечения коклюша с целью эрадикации возбудителя у пациентов первого года жизни, обратившихся за медицинской помощью в течение 6 недель от начала заболевания, пациентам других возрастных категорий, обратившихся в течение 3 недель от начала заболевания. Антибактериальная терапия уменьшает колонизацию B.pertussis и контагиозность коклюша, что особенно актуально в ранние сроки заболевания, однако не влияет на выраженность и длительность симптомов заболевания (в частности, приступообразного судорожного кашля). Назначение антибактериальной терапии вне зависимости от сроков заболевания рекомендовано пациентам с бронхолегочными осложнениями, вызванными вторичной бактериальной флорой, и наличием сопутствующих хронических заболеваний легких.
Рекомендовано в очагах коклюша бессимптомным носителям проводить антибактериальную терапию (предпочтительно макролидами) только в случаях тесного контакта с детьми групп риска тяжелого течения коклюша и по эпидемическим показаниям для профилактики инфицирования детей из групп риска [79,80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: к группам риска развития коклюша тяжелой степени тяжести относятся [53,79]: 1. Младенцы моложе 3-х месяцев, 2. Не привитые младенцы или не получившие полный первичный вакцинальный комплекс; 3. Недоношенные дети или новорожденные с низкой массой тела при рождении или оценкой по шкале Апгар менее 8; 4. Тяжелые врожденные заболевания сердца; 5. Лейкоцитоз более 20*109/л за счет лимфоцитоза более 10*109/л. 6. Апноэ и цианоз в дебюте заболевания; 7. Ко-инфекция или сопутствующая пневмония.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Рекомендуется применение противокашлевых препаратов, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами R05D (противокашлевых лекарственных средств центрального действия) пациентам со спазматическим кашлем для облегчения приступов кашля [37,39,43-45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: противокашлевые препараты центрального действия (противокашлевые препараты, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами) на основе бутамирата (R05DB13) назначаются в каплях с 2-х месяцев возрастных дозировках, в каплях, сиропе, таблетках с модифицированным высвобождение) согласно инструкции.
Пациентам при наличии обильной, вязкой трудноотделяемой мокроты с целью облегчения ее отхождения рекомендуется применение лекарственных средств с муколитическим действием (муколитические препараты) (амброксол**) (R05CB06) [37,39,44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: лекарственные средства с муколитическим эффектом (муколитические препараты) будут способствовать лучшему отхождению мокроты. Назначаются в соответствии с инструкцией к применению.
Не рекомендуется одновременное применение противокашлевых и муколитических средств (противокашлевые препараты в комбинации с муколитиками) в связи с подавлением кашлевого рефлекса и нарушением отхождения мокроты [37,39,44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется оксигенотерапия при среднетяжелых, тяжелых и осложненных формах коклюша при выявлении дыхательных расстройств, коклюшной энцефалопатии или поражения нижних дыхательных путей для профилактики и коррекции гипоксии [36-39,50,54,55,79].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: оксигенотерапия проводится в кислородной палатке или с помощью маски кислородно-воздушной смесью, в которой чистый кислород составляет не более 40%. Гипоксия часто ассоциирована с приступами пароксизмального кашля и приводит к брадикардии. Показанием к назначению кислорода являются следующие признаки: бледность, цианоз, брадикардия, снижение сатурации менее 93%, в том числе, во время кашлевого пароксизма. В случае остановки дыхания у пациента следует как можно быстрее добиться восстановления нормальных дыхательных движений путем ритмичного надавливания руками на грудную клетку и применения искусственного дыхания с использованием ручных респираторов. При повторных задержках дыхания или развитии остановки дыхания (более 30 сек.) ребенка следует перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Рекомендована консультация врача-анестезиолога-реаниматолога (осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный) с целью перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии при наличии или появлении у больного признаков тяжелого коклюша и его специфических осложнений, угрожающих жизни [54,55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: признаками утяжеления состояния и развития отека мозга являются: судороги, нарушение ритма дыхания (апноэ), выбухание и пульсация большого родничка, любая степень угнетения сознания, изменения ритма мочеиспусканий и нарастание отечного синдрома, поражение нижних дыхательных путей, одышка, цианоз лица при кашле).
Рекомендуется при коклюше тяжелой степени тяжести, осложненном отеком головного мозга и нарушениями ритма дыхания, применение кортикостероидов системного действия с целью стабилизации состояния [1,2,35,37,38,82,83,87,88,89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется при коклюше тяжелой степени тяжести, осложненном отеком головного мозга и нарушениями ритма дыхания, применение кортикостероидов системного действия с целью стабилизации состояния. При коклюшной энцефалопатии, обусловленной развитием гипоксического отека головного мозга (судороги, угнетение сознания), в случаях нарушениях ритма дыхания, при наличии разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни: #гидрокортизон** (в дозах 5–7 мг на 1 кг массы тела ребенка в течение 3 дней), преднизолон** или дексаметазон**. Длительность курса 2-3-5 дней, не более 7-9 дней [88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется пациентам с коклюшем при развитии судорог на фоне коклюшной энцефалопатии с целью их купирования назначение препаратов бензодиазепинов (производных бензодиазепина). #Диазепам** вводится внутривенно или внутримышечно (в 2 мл раствора содержится 10 мг препарата) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. Суточная доза #диазепама** не более 5 мг для детей до 5 лет; 20 мг — для детей 6—12 лет и 40 мг — для детей старше 12 лет при развитии судорожного синдрома на фоне коклюшной энцефалопатии в качестве противосудорожного, миорелаксирующего, седативного средства. #Диазепам** назначают внутримышечно или внутривенно согласно инструкции [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: назначают и другие противосудорожные препараты (противоэпилептические препараты) по назначению врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-невролога [2,38,40,47-49].
Рекомендуется при тяжелой степени тяжести коклюша назначение детям раннего возраста фенобарбитала ** (для детей с 3 лет) для уменьшения гипоксии головного мозга [1,37,38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: назначение препаратов фенобарбитала** при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести коклюша у детей раннего возраста показано как средства, уменьшающего потребность головного мозга в кислороде, обладающего антигипоксическим, седативным, противосудорожным эффектом.
3.2 Хирургическое лечение
Не показано.
3.3 Иное лечение
При затруднении откашливания секрета пациентам с коклюшем рекомендовано отсасывание слизи из верхних дыхательных путей с применением электроотсоса с целью санации дыхательных путей [37,38,93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: рекомендуется плановое (2-3 раза в день) или по показаниям удаление из верхних дыхательных путей при их обильном выделении и отсутствии самостоятельной эвакуации, что преимущественно отмечается у детей первого года жизни.
Рекомендуется пациентам с коклюшем, имеющим сочетанную острую респираторную вирусную инфекцию, терапия противовирусными препаратами системного действия или иммуностимуляторы (Интерферона альфа 2b **, Меглюмина акридонацетат (у детей с 4 лет), Анаферон детский (Антитела к гамма-интерферону афинно очищенные (у детей старше 1 мес.), Эргоферон (Антитела к гамма-интерферону афинно очищенные, антитела к гистамину афинно очищенные, антитела к CD4 афинно очищенные) у детей старше 6 мес.) с целью лечения микст-инфекции [1,2,37,46,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при наслоении ОРВИ у пациентов с коклюшем усугубляется тяжесть заболевания (отмечается повышение температуры, учащаются и утяжеляются приступы кашля, возрастает риск развития коклюшной энцефалопатии бронхолегочных осложнений), что требует назначения противовирусных препаратов системного действия или иммуностимуляторов.
Специальных программ реабилитации при заболевании коклюшем не разработано.
Реконвалесцентам тяжелого коклюша негладкого течения (коклюшная энцефалопатия, пневмония), а также при наличии коморбидных состояний (бронхиальная астма, кардиомиопатия, миокардит в анамнезе, пороки сердца или бронхолегочной системы, иммунодефицитные состояния различного генеза) рекомендованы реабилитационные мероприятия по назначению профильных врачей специалистов с учетом характера осложнений или фоновых заболеваний, а также санаторно-курортное лечение с целью коррекции последствий перенесенного заболевания [4,58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию пациентов из организованных коллективов.
Требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых с целью предупреждения возникновения и распространения заболевания коклюшем установлены СанПиН 3.3686-21, раздел XXXVII Профилактика коклюша.
Выявление пациентов с коклюшем осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
Пациенты с коклюшем подлежат обязательному учету и регистрации в установленном порядке. Информация о каждом выявленном случае заболевания передается из ЛПУ в течение 2 часов по телефону и в течение 12 часов направляется экстренное извещение в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по месту выявления пациента (независимо от места его проживания).
Активная иммунизация в очаге не проводится. В очагах рекомендовано проведение неспецифической постконтактной профилактики и наблюдение за контактными.
Пациенты детского возраста с коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 суток от начала заболевания. На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 суток от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми. Дети старше 7 лет разобщению не подлежат.
Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки помещения.
Порядок снятия ограничений: выписка в детский коллектив реконвалесцентов коклюша осуществляется при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом. При отсутствии осложнений в реабилитации и диетических ограничениях не нуждаются.
Освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели. Медицинский отвод от прививок на 1 месяц.
Рекомендуется всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым, после изоляции больного, проведение неспецифической постконтактной профилактики с целью локализации и ликвидации очага коклюша [3,9,18,23,36,42,52,79-81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: постконтактная неспецифическая профилактика коклюша проводится детям и взрослым, независимо от возраста и вакцинального статуса в случаях, если имелся тесный контакт с больным манифестной формой коклюша в закрытом помещении в течение 1 часа и более, или имелся контакт с респираторными секретами больного манифестной формой коклюша. Считают, что у 80-90% больных коклюшем, не пролеченных антибиотиками, санация носоглотки от B. pertussis наступает не ранее 3-4 недель от начала кашля, а у не пролеченных и не вакцинированных возбудителя можно выделить в течение 6 и более недель [5-7,13].
Антибиотиками выбора для проведения экстренной постконтактной профилактики являются препараты группы макролидов [79-81].
Рекомендуется детям первого года жизни и непривитым детям в возрасте до 2 лет, имеющим медикаментозную аллергию к макролидным антибиотикам, ввести иммуноглобулин человека нормальный** двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3,0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным [37-38,40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Специфическая профилактика коклюша [72,73]
Для вакцинации и ревакцинации против коклюша в настоящее время используются зарегистрированные в РФ вакцины, содержащие цельноклеточный или бесклеточный коклюшный компонент (с полным или уменьшенным содержанием антигена). Многокомпонентные педиатрические вакцины, помимо коклюшного, дифтерийного, столбнячного антигенов содержат антигены для профилактики полиомиелита (инактивированные 1,2,3 тип), Haemophilus influenzae тип b, вирусного гепатита В в разных комбинациях [51].
В соответствии с национальным календарем прививок, профилактику коклюша, дифтерии, столбняка проводят в 3 - 4,5 - 6 - 18 мес. При нарушении сроков иммунизации необходимо стремиться к выполнению полного вакцинального комплекса, т.е. 3-х кратной вакцинации с минимальным интервалом 1-1,5 мес. и ревакцинацией через 12 мес. после третьего введения. При увеличении интервалов между введениями вакцины, вне зависимости от их длительности, дополнительных вакцинаций не требуется. В соответствии с приказом Минздрава России от 06.12.2021 г. № 1122-н " Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок", все вакцины используются на основании инструкций по их применению. Вакцины против коклюша могут вводиться в один день с другими вакцинами национального календаря и календаря по эпидемическим показаниям (кроме вакцин для профилактики туберкулёза) разными шприцами в разные участки тела. Перенесённое заболевание (коклюш) не приводит к образованию длительной защиты и не является противопоказанием для дальнейшего введения вакцин, содержащих коклюшный компонент.
Вакцины для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, зарегистрированные в РФ:
Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка** (АКДС) - для детей с 3-х мес. до 3-х лет 11 мес. 29 дней;
Вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В адсорбированная жидкая (АКДС-Геп В) **, - для детей с 3-х мес. до 3-х лет 11 мес. 29 дней;
Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша (бесклеточная) и столбняка** (АаКДС) - для детей с 2 мес. до 7 лет;
Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекций, вызываемых Haemophilus ifluenzae тип b, конъюгированная** (АаКДС-ИПВ//ХИБ) - для детей с 2-х мес. При нарушении сроков вакцинации возможно её использование до возраста 6 лет (затем переход на вакцины с уменьшенным содержанием антигенов); Вакцинация против Hib-инфекции проводится до возраста 5 лет.
Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточная), гепатита В рекомбинантная, полиомиелита (инактивированная) и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная, адсорбированная ** (АаКДС-ИПВ-ВГВ//ХИБ) - для детей с 2-х мес. до 2-х лет;
Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточная), гепатита В и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная, синтетическая** (АаКДС-ВГВ + ХИБ) – для детей в возрасте 6 месяцев.
Введение АаКДС и АаКДС-ИПВ//ХИБ вакцин у детей старше 5 лет 11 мес. 29 дней не проводится в связи с превышением содержания в них дифтерийного и столбнячного анатоксинов по сравнению с АДС-М, используемом в РФ для профилактики дифтерии и столбняка у лиц с 6 лет и взрослых в национальном календаре профилактических прививок.
Вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточная) и столбняка, адсорбированная АакдС - для детей с 4-х лет и взрослых, разрешено применение у беременных женщин с целью пассивной профилактики коклюша у младенцев;
Согласно инструкции препарат может применяться у детей с 4-х лет и взрослых, так как содержит соответствующее количество дифтерийного и столбнячного анатоксинов, для возрастных ревакцинаций против дифтерии и столбняка (дети 6-7 и 14 лет, взрослые каждые 10 лет), и при нарушении графика для ревакцинаций или продолжения вакцинации с 4-х лет.
Оптимальной стратегией по снижению заболеваемости и смертности, предотвращению экономических потерь от коклюшной инфекции является [48,52,66]:
- максимальный своевременный охват профилактическими прививками детей первых двух лет жизни, в сроки, декретированные национальным календарём профилактических прививок (в 3-4,5-6-18 мес.,) догоняющая иммунизация для детей, не привитых своевременно;
- поэтапное внедрение в практическое здравоохранение возрастных ревакцинации против коклюша детей в 6-7 лет, 14 лет, подростков и взрослых с 18 лет - каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.
При внедрении возрастных ревакцинаций первоочередными группами риска, нуждающимися в ревакцинации против коклюша, являются:
- пациенты (дети и взрослые) с хронической бронхолёгочной патологией, бронхиальной астмой,
- с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированные, с онкологическими заболеваниями;
- дети, ранее первично привитые бесклеточными вакцинами;
- дети из многодетных семей;
- дети, проживающие в закрытых учреждениях;
- взрослые - сотрудники медицинских, образовательных, интернатных учреждений, учреждений социального обеспечения;
- взрослые в семьях, где есть новорожденные и не привитые дети до 1 года (кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины);
- женщины, планирующие беременность.
o для профилактики коклюша у детей с рождения до момента начала вакцинации может быть рекомендована однократная вакцинация беременных во II или III триместрах, но не позднее 15 дней до даты родов, вакциной с уменьшенным содержанием коклюша, дифтерии, столбняка АакдС [51,52,71].
Вакцинопрофилактика по контакту непривитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю.
С учётом имеющихся в настоящее время вакцин могут быть рекомендованы следующие схемы вакцинации и ревакцинации против коклюша комбинированными вакцинами детей, не привитых своевременно (см. Приложение А3. Схемы вакцинации и ревакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, рекомендуемые с учетом использования различных зарегистрированных вакцин).
1) Дети, начинающие вакцинацию и завершающие 1-ю ревакцинацию до возраста 24 месяцев включительно: могут быть использованы все зарегистрированные вакцины по схеме 3 + 1, с интервалом между вакцинирующими дозами 1,5-2 месяца и ревакцинацией (R1) через 12 месяцев после 3 -й дозы (V3).
Введение Hib-компонента зависит от возраста ребенка - при начале вакцинации до 6 мес. по схеме 3 + 1, при начале в возрасте от 6 до 12 мес. схема 2 + 1, при начале в возрасте от 13 мес. и старше - однократно).
2) Дети, начинающие или продолжающие вакцинацию в возрасте с 2 лет до 3 лет 11 месяцев 29 дней: могут быть использованы вакцины АКДС- ВГВ , АаКДС, АаКДС-ИПВ//ХИБ (введение Hib-компонента однократно до возраста 5 лет).
Дети, начинающие или продолжающие вакцинацию в возрасте с 4 до 5 лет 11 месяцев 29дней: могут быть привиты вакцинами АаКДС или АаКДС-ИПВ//ХИБ по схеме 3 + 1 (введение Hib-компонента однократно до возраста 5 лет).
3) Детям с 4 до 5 лет 11 месяцев 29 дней с нарушенным графиком вакцинации вакцинация продолжается вне зависимости от сроков предшествующей иммунизации (Методические рекомендации по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 6 декабря 2021 г. №1122-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок») с использованием вакцин АаКДС- ИПВ//ХИБ, АаКДС, АакдС. Если ребенок получил 3 введения любой вакцины, содержащей коклюшный компонент, и 5 введений полиомиелитной вакцины, препаратом выбора для 1 ревакцинации является АаКДС или АакдС .. Минимальный интервал между V3 и R1 в этих случаях может быть сокращен до 6 месяцев.
3) Лица в возрасте от 6 до 7 лет, которые не были полностью привиты против коклюша, дифтерии и столбняка, могут продолжить иммунизацию вакциной АаКДС или АакдС.
4) Дети старше 7 лет, ранее не привитые должны быть двукратно вакцинированы АДС-М анатоксином и первую ревакцинацию через 6-9 мес. могут получить вакциной АакдС. Этим же препаратом могут быть сделаны последующие возрастные ревакцинации. Если ребенок получил 1 введение вакцины, содержащей коклюшный компонент, далее прививка проводится АДС-М анатоксином или АакдС и первая ревакцинация через 6-12 мес. после нее может быть сделана АакдС вакциной. Если ребенок имеет 2 или 3 введения вакцин, содержащих коклюшный компонент, проводится однократная первая ревакцинация с интервалом 1 год после последнего введения вакциной АДС-М или АакдС**. Далее возрастные ревакцинации в 14 лет и последующие проводят АДС-М или АакдС.
Перенесенный коклюш не является противопоказанием к вакцинации, прививки должны быть рекомендованы в соответствии с возрастом.
Диспансеризация.
Рекомендуемые сроки наблюдения за реконвалесцентами коклюша [4,58,69].
Таблица 1
№ п/п |
Наблюдение специалистов |
Длительность наблюдения |
Показания и периодичность осмотров врачей-специалистов |
|---|---|---|---|
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
врач- пульмонолог, врач-педиатр |
6 месяцев |
Реконвалесценты среднетяжелых и тяжелых форм коклюша, осложненного пневмонией, ателектазом, дыхательными расстройствами через 2 и 6 месяцев после выписки |
2 |
врач-невролог, врач-педиатр |
1 год |
Реконвалесценты тяжелых форм коклюша, осложненного коклюшной энцефалопатией с судорожным синдромом, внутричерепной гипертензией, внутричерепными кровоизлияниями через 2, 6 и 12 месяцев после выписки |
Лечебно-профилактические мероприятия при наблюдении за реконвалесцентами коклюша [4,58,70]
Таблица 2
Лечение пациентов с диагнозом «коклюш» легкой и средней степени тяжести при отсутствии факторов риска осуществляется в амбулаторных условиях под наблюдением врача педиатра (врача общей практики, врача инфекциониста). Пациенты с тяжелой степенью тяжести или среднетяжелой при наличии факторов риска, а также по эпидемиологическим показаниям - в условиях стационара (в инфекционном отделении/ инфекционных койках), имеющих отделения реанимации и интенсивной терапии, при развитии угрожающих жизни осложнений - в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
В стационаре пациенты с подозрением на коклюш и пациенты с подтвержденным диагнозом должны быть размещены в отдельных боксах/палатах для предотвращения внутрибольничного инфицирования.
Выбор метода лечения пациента с коклюшем зависит от клинической картины,
тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний,
модифицирующих факторов и может быть разным - от назначения лекарственных препаратов перорально до парентерального пути введения лекарств и применения интенсивной реанимационной терапии, включая интубацию и искусственную вентиляцию легких.
Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии [36,69,66].
брадикардия или кашлевой пароксизм, который вызывает десатурацию до SpO2;
<90%;
цианоз, вялость, выраженная бледность;
любое апноэ > 15 секунд у младенца или > 10 секунд у новорожденного;
апноэ любой продолжительности, если оно вызывает десатурацию (цианоз лица, акроцианоз);
любая другая прогрессирующая дыхательная недостаточность, приводящая к тяжелой респираторной недостаточности или SpO2 <90%;
угнетение сознания;
судороги;
подозрение на отек головного мозга.
Критерии выписки из стационара: удовлетворительное состояние пациента.
Стратификация риска развития осложнений [59,60,66-68,79].
Таблица 3
Возможные исходы и их характеристика
Классификатор исходов заболевания [65]
Таблица 4
Критерии выздоровления:
отсутствие тяжелых приступов кашля с репризами (пароксизмов);
отсутствие или уменьшение количества приступов кашля;
нормализация гемограммы (возможно длительное сохранение лимфоцитоза);
при развитии пневмонии - нормализация клинической, гематологической и рентгенологической картины.
