Коронавирусная инфекция COVID-19

Коронавирусная инфекция COVID-19 – инфекция, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2 [1].

Возбудитель SARS-CoV-2 – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus. Геном представлен линейной несегментированной однонитевой РНК. Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 2000 различных генетических линий. В настоящее время в мире циркулируют различные генетические линии варианта омикрон. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Основными структурными белками коронавирусов являются: S (spike), E (envelope), M (membrane) и N (nucleocapsid).

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку. АПФ2 располагается в цитоплазматической мембране многих типов клеток человека, в том числе в альвеолярных клетках II типа в легких (основная мишень), энтероцитах тонкого кишечника, эндотелиальных клетках артерий и вен, клетках гладкой мускулатуры артерий, макрофагов. АПФ2 и ТСП2 обнаружены в клетках тканей органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других органов [8].

Тропность вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию дыхательных путей, альвеолоцитам I и II типов приводит к развитию выраженного экссудативного воспаления и, соответственно, катаральных явлений. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение с развитием вирусной (интерстициальной) пневмонии [2]. Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией [2].

При критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы) иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФН-α и ИФН-β, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный воспалительный белок 1α (МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ, ферритин) [2].

Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием ОРДС [2].

У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА) [2].

При развитии инфекционного процесса могут поражаться сосуды (эндотелий), а также миокард, почки и другие органы. Эти изменения предположительно связывают с генерализацией коронавирусной инфекции или иммунными нарушениями: в кишечнике (катаральный и геморрагический гастроэнтероколит, ишемические поражения), в головном мозге и мягкой мозговой оболочке (энцефалит, менингит, гипоксические и ишемические поражения, аносмия), в сердце (миокардит, острый коронарный синдром), поджелудочной железе, почках, селезенке, яичках. Описанные поражения легких и других органов являются причиной смерти без присоединения бактериальной или микотической суперинфекции [2].

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях.

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19 [2].

К началу мая 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации 5 мая 2023 г. В настоящее время COVID-19 приобрел черты сезонной инфекции.

Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2. Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в конце инкубационного периода и первые дни болезни [1, 2].

Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Максимальный риск заражения отмечается в закрытых, переполненных и недостаточно вентилируемых помещениях, где инфицированные лица в течение длительного время находятся вместе со здоровыми. Выделение SARS-CoV-2 происходит наиболее интенсивно из верхних дыхательных путей (ВДП) (нос и глотка) на ранних стадиях заболевания [9, 10, 11], особенно в течение первых 3 дней с момента появления симптомов [11, 12, 13, 14]. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который реализуется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Допускается роль воздушно-пылевого пути. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19, однако риск инфицирования посредством фекально-орального механизма передачи является низким. Инкубационный период COVID-19 составляет в среднем 3–4 дня [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20].

Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются наибольшему риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации воздушно-капельного и контактно-бытового путей передачи возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-противоэпидемического режима, правил эпидемиологической безопасности, в том числе использования средств индивидуальной защиты.

Существует риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в организованных коллективах и коллективах организаций закрытого типа при несоблюдении мер профилактики инфекции.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66) [2].

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован

Клинические варианты и проявления COVID-19 [1, 2, 23, 24, 25]:

Респираторная форма

- Острая респираторная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

- Пневмония: без ОДН, с ОДН.

Гастроинтестинальная форма

- Энтерит;

- Гепатит.

Церебральная форма

- Менингит;

- Менинго-энцефалит.

Поражение органов обоняния и осязания

- Аносмия;

- Паросмия;

- Какосмия.

Особые формы

- Сочетанная;

- Малосимптомная / бессимптомная;

- Нейтропеническая форма.

Осложнения основного заболевания

- Сепсис;

- Септический / инфекционно-токсический шок;

- ДВС-синдром;

- Тромбозы и тромбоэмболии.

В настоящий момент целесообразно классифицировать коронавирусную инфекцию COVID-19 по степени тяжести [1, 2]:

Легкое течение

Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле;
Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение

Т тела > 38 °C;
ЧДД > 22/мин.;
Одышка при физических нагрузках;
Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;
SpO₂ < 95 % ;
СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

Тяжелое течение

ЧДД > 30/мин.;
SpO₂ ≤ 93 % ;
PaO₂ /FiO₂ ≤ 300 мм рт. ст.;
Снижение уровня сознания, ажитация;
Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.
или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час);
Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;
Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;
qSOFA > 2 балла.

Крайне тяжелое течение

Стойкая фебрильная лихорадка;
ОРДС;
ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких);
Септический шок;
Полиорганная недостаточность;
Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.

Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2-7 суток, в среднем 3-4-суток).

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с умеренно выраженных признаков интоксикации. У большинства больных повышается температура от субфебрильного до фебрильного уровня. Продолжительность лихорадки при среднетяжелом и тяжелом течении до 3-х недель. С первых дней болезни кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Появляются: одышка, ощущение «заложенности» грудной клетки.

В клинической картине заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:

- Повышение температуры тела;

- Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);

- Одышка;

- Утомляемость;

- Ощущение заложенности в грудной клетке [1, 2, 23, 24].

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [1, 2].

Более чем у 30 % пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 развивается гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88 %). Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести к скрытому распространению инфекции.

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Для скрининга делирия используется краткая шкала оценки спутанности сознания (см. Приложение Г1).

Кожные сыпи при коронавирусной инфекции COVID-19 представлены многообразием наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей у больных и можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития [1, 2, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].

1 группа - Ангииты кожи.

Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. При коронавирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с коронавирусной инфекцией COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксией.

2 группа - Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.

Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи, также часто ассоциированные с коронавирусной инфекцией COVID-19. Клинической особенностью розового лишая при коронавирусной инфекции является отсутствие "материнской бляшки" (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза).

3 группа - Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.

При коронавирусной инфекции COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций, и тем самым указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным экзантемам.

4 группа - Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы).

Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных покровов.

5 группа - Токсидермии.

Напрямую не связаны с коронавирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов.

6 группа - Крапивница.

В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала коронавирусной инфекцией COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае является клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании.

7 группа - Артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица).

Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.

Осложнения [1, 2, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения коронавирусной инфекцией COVID-19.

В основном осложнения при инфекции COVID-19 характерны для лиц старше 65 лет, больных с хроническим поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системой, диабетом, онкологией, заболеваниями крови, хроническими заболеваниями почек. COVID-19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности и возможно возникновение инфаркта миокарда.

Инфекционно-токсический шок. Основными клиническими признаками инфекционно-токсического шока являются нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и артериального давления, ступор, бледность кожных покровов, цианоз и другие признаки нарушения микроциркуляции, иногда появление петехиальной сыпи на кожных покровах. Больной погибает на фоне развившейся острой сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности.

Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия) при COVID-19 – это потенциально летальная реакция иммунной системы, характеризуемая быстрой пролиферацией и повышенной активностью T-клеток, макрофагов и естественных киллеров с высвобождением защитными клетками различных воспалительных цитокинов и химических медиаторов. Выработка большого количества медиаторов воспаления, приводит к активации иммунных клеток и высвобождению последними новой порции медиаторов вследствие наличия неконтролируемой положительной обратной связи между этими процессами. Порочный круг вызывает разрушение тканей очага воспаления, одновременно реакция распространяется на соседние ткани и по мере развития приобретает системный характер, охватывая весь организм в целом. Из клинических особенностей могут присутствовать лихорадка с постоянной температурой, спленомегалия, гепатомегалия с нарушением работы печени, лимфаденопатия, коагулопатия, цитопения, кожная сыпь и различные неврологические симптомы и как правило, приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых, встречающийся у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10 - 15 %) случаев COVID-19 и, прежде всего, среди пациентов из группы риска. Как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе A/H1N1, в большинстве наблюдений основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, но, в отличие от них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла и возможным поражением различных органов и систем. Термин "вирусная (интерстициальная) пневмония", широко используемый в клинике, по сути своей отражает именно развитие диффузного альвеолярного повреждения. В свою очередь, тяжелое диффузное альвеолярное повреждение является синонимом клинического понятия "острый респираторный дисстресс-синдром" (ОРДС). Характеризуется стремительным нарастанием признаков острой дыхательной недостаточности на высоте клинических проявлений чаще после 5-го дня болезни. Клиническими симптомами данного осложнения является быстро нарастающая одышка (ЧДД свыше 30 дых./мин.) с присоединением шумного дыхания, диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, затем возможна потеря сознания, падение артериального давления ниже 90 мм рт. ст., кашель со скудной, кровянистой мокротой (в мокроте мононуклеарный цитоз). Аускультативная картина быстро изменяется в динамике: сначала сухие свистящие хрипы распространяются над всей поверхностью легких, затем появляются крепитирующие, позже мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхание становится ослабленным. При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт. ст.) разнице напряжений СО₂ в артериальной крови и в конце выдоха.

Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС: PaO₂ 90-105 мм рт. ст или SpO₂ 95-98 %; PaCO₂ 35-50 мм рт. ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт. ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхательном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин. В ряде случаев развивается ДВС-синдром, клиническая картина характеризуется признаками геморрагического отёка лёгких и инфекционно-токсического шока.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней лёгких, что может симулировать картину кардиогенного отёка лёгких.

В терминальном периоде хрипы и дыхание не выслушиваются, нарастают психомоторное возбуждение (ажитация), диспноэ.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений, таких как ТЭЛА.

Небактериальные осложнения.

Особую группу составляют так называемые небактериальные осложнения, к которым относят постковидный синдром: пролонгированная тромботическая микроангиопатия (хронический тромбоваскулит, который преимущественно поражает нервную систему (центральную, периферическую, вегетативную), легкие, почки, кожу. Вирус SARS-CoV-2 инфицирует эндотелий сосудов, оказывая прямое повреждающее действие и нарушая его антикоагуляционные свойства. В результате возникают условия для образования микротромбов в микроциркуляторном русле.

- Аносмия - нарушения обоняния и вкуса остаются на неопределенный срок – на 2-3 месяца, а иногда до 1 года (в некоторых случаях полного восстановления не происходит). Но помимо этих симптомов в постковидный период могут сохраняться и головные боли. Врачи неоднократно наблюдали психические расстройства (например, у пожилых людей отмечались галлюцинации), продолжительный тремор рук, изменение чувствительности отдельных участков кожи, общую нервозность.

Кардиоваскулярные расстройства

Чаще всего встречаются аритмия и повышение артериального давления. На фоне гипоксии может развиться коронарная недостаточность, которая представляет собой опасное для жизни состояние. А вероятность инфаркта или инсульта остается повышенной на долгое время. Опасен для жизни и миокардит.

Мочевыделительная система

Частота поражений урогенитального тракта составляет 27-59 %.

Проявления поражения мочевыделительной системы чаще всего в виде отеков, боли в пояснице на фоне повышения температуры и чаще всего связаны с обострением пиелонефрита или гломерулонефрита на фоне перенесенной коронавирусной инфекции в анамнезе. Возможна гибель пациента от острой почечной недостаточности.

Опорно-двигательный аппарат

После выздоровления от коронавируса могут сохраняться боли в мышцах и суставах (миалгии и артралгии, соответственно). В большинстве случаев это остаточные явления после интоксикации, но возможна манифестация суставной патологии.

Также в постковидный период встречаются следующие нарушения:

изменения иммунного статуса;

поражение слуховых нервов, ухудшение слуха;

нарушение зрения;

ТГВ/ТЭЛА – частое и опасное осложнение коронавирусной инфекции;

высыпания на коже;

выпадение волос;

бесплодие;

нарушение работы печени;

псевдомембранозный колит;

астенический синдром и другие.

Неспецифические осложнения COVID-19, обусловленные вовлечением в инфекционный процесс бактериальной флоры.

Бактериальные пневмонии. Среди наиболее частых бактериальных этиологических агентов бактериальных пневмоний установлены (в порядке значимости) пневмококки, стафилококки, стрептококки. Из грам-отрицательной флоры - энтеробактеры, серрации, клебсиеллы, анаэробная флора (бактероиды).

Грибковые поражения (инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз и мукормикоз).

Критерии установления диагноза/состояния

Диагностика коронавирусной инфекции COVID-19 основывается на [1, 2, 12, 42-47]:

1) анамнестических данных: контакт с больными острыми респираторными заболеваниями, в том числе подтвержденным и неподтвержденным случаем COVID-19, наличие зарубежных поездок за 7 дней до первых симптомов заболевания, ранее перенесенное заболевание COVID-19, вакцинация и ревакцинация против COVID-19;

2) жалобах и данных физикального обследования: острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, слабость, катаральные проявления (боли и першение в ротоглотке, ринит, кашель со скудной мокротой, одышка), кожные высыпания и возможная симптоматика со стороны органов ЖКТ;

3) данных лабораторных исследований прямыми и непрямыми методами: выявление РНК SARS-CoV-2 методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), антигенов SARS-CoV-2 иммунохроматографическими методами, иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS-CoV-2;

4) данных инструментального обследования: компьютерная томография органов грудной полости, пульсоксиметрия с измерением SpO₂.

Рекомендуется обратить внимание у пациентов с подозрением на COVID-19 на наличие и сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (головная боль, слабость, утомляемость, мышечные боли, снижение аппетита), ощущения «заложенности» в грудной клетке, одышки, катаральных явлений (насморк, боли или першение в ротоглотке, сухой кашель, скудная мокрота, конъюнктивит), нарушение или потерю обоняния (гипосмия или аносмия), потерю вкуса (дисгевзия), наличие рвоты и диарейной симптоматики, кожные высыпания [1, 2, 23, 24] c целью обеспечения ранней идентификации возможного случая COVID-19, определения показаний для лабораторного тестирования, оценки риска прогрессирования заболевания и своевременного принятие решения о необходимости изоляции, мониторинга, а при наличии факторов риска — раннего направления на госпитализацию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний таких как беременность, у всех пациентов с подтверждённым или подозреваемым COVID-19, с целью выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие ранее перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации (ревакцинации) против COVID-19, с целью оценки индивидуального уровня защиты от COVID-19, наличия риска повторного инфицирования и тяжелого течения, а также определений показаний к ревакцинации против COVID-19 [1, 2, 12, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие контактов за последние 7 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно для выявления пациентов с недавним риском инфицирования SARS-CoV-2 и своевременного назначения тестирования, изоляции и предотвращения дальнейшей передачи инфекции [1, 2, 12, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 в данном регионе для клинической диагностики заболевания [2, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано у всех пациентов начать общий осмотр с оценки состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, инъекция сосудов склер, кожные высыпания (ангииты, папуло-сквамозные и кореподобные сыпи, токсидермия, крапивница); провести пальпацию лимфатических узлов; обратить внимание на наличие и характер мокроты, одышки, дистанционных хрипов; провести аускультацию и перкуссию легких; оценить положение и поведение пациента (делирий, бред у пожилых пациентов) для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано у всех пациентов измерение частоты дыхания (ЧДД), измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения (ЧСС), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

На этапе постановки диагноза:

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови с оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференциальным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) всем пациентам с подозрением на COVID-19 для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2 % пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.

Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, хлоридов, натрия, калия, ферритина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови) для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний у пациентов с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: анализ крови биохимический общетерапевтический не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Нарастание уровня ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гипонатриемия являются лабораторными показателями прогрессирующего синдрома активации макрофагов (САМ).

Рекомендовано исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови как основного лабораторного маркера активности процессов воспаления пациентам с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: повышение СРБ коррелирует с объемом поражения легочной ткани, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии является основанием для начала противовоспалительной терапии.

Рекомендовано проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, протромбинового отношения/или % протромбина по Квику, исследование уровня фибриногена, определение концентрации Д-димера в крови пациентам с подозрением на COVID-19 среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения с целью с целью своевременного выявления коагулопатии, ассоциированной с COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Гипервоспаление при COVID-19 сопровождается коагулопатией: наблюдается тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение D-димера крови.

Рекомендовано исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам тяжелого и крайне тяжелого течения для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях. В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция.

Рекомендовано исследование уровня тропонинов I, T, уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови пациентам тяжелого и крайне тяжелого течения для ранней оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для выявления пациентов группы риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и NT-proBNP ≥ 2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 ≤ NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным риском.

2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

Рекомендовано молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2 для этиологической лабораторной диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при признаках заболевания нижних дыхательных путей в случае получения отрицательного результата в мазках со слизистой носо- и ротоглотки дополнительно исследуются мокрота (при наличии) или промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират. У пациентов, находящихся на ИВЛ, с целью выявления SARS-CoV-2 требуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

Рекомендовано выявление антигенов SARS-CoV-2 иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии) для этиологической лабораторной диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: экспресс-тесты для определения антигенов (с применением иммунохроматографии) позволяют получить результат за 10‑30 минут.

Положительные результаты тестов на антиген SARS-CoV-2 могут ожидаться в тот же период развития заболевания, что и выявление РНК вируса: за 2 дня до и на протяжении 5-7 дней после появления симптомов. Положительный результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19. Иммуонхроматографические тесты могут применяться для экспресс-диагностики COVID-19 в ситуациях, когда проведение молекулярно-генетического тестирования МАНК невозможно, в том числе в удаленных и малонаселенных регионах.

Рекомендовано выявление иммуноглобулинов классов А, М, G (IgA, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S) в крови для этиологической лабораторной диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проводится раздельное тестирование на антитела класса IgM/IgA и IgG, методами иммуноферментного анализа, иммунохемилюминесценции и иммунохроматографии, а также мониторинг появления антител в динамике (детекция сероконверсии) - повторное тестирование в неясных случаях через 5-7 дней.

Анализ крови на антитела к возбудителю COVID-19 выполняется для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию. Иммуноглобулины класса G (IgG) начинают появляться в крови примерно через 3-4 недели после инфицирования и могут сохраняться длительное время. Наличие IgG указывает на ранее перенесенную инфекцию. Как правило, при заболевании антитела вырабатываются как к нуклеокапсидному (N), так и к спайковому (S) белку коронавируса. Выявление IgG к спайковому (S) белку позволяет судить о наличии защитного иммунитета, который может сформироваться как после перенесенного заболевания, так и после вакцинации.

Пациентам с симптомами ОРВИ рекомендуется проводить молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо - и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям (тяжелое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС), в стационаре - всем заболевшим для проведения дифференциальной диагностики [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ПЦР - наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вирусов в среднем до 7 дней, и максимум - до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4 - 6 часов после представления образца.

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении А3.

Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 представлен в Приложении Б1.

Рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования биологического материала (мокрота, БАЛ, жидкость плевральной полости, кровь, моча и других локусов предполагаемого очага инфекции) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы пациентам тяжелого и крайне тяжелого течения для исключения бактериальной и грибковой коинфекции у пациентов с COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проведение микробиологического исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы у пациентов с наличием признаков инфекционного процесса проводится с целью идентификации возбудителей, количественной оценки микробной обсемененности и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Микробиологическое исследование БАЛ, НБЛ или ТА должно включать тест на галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлуором белым и посев на среду Сабуро и/или хромогенный агар для исключения грибковой инфекции.

Рекомендовано проводить скрининг молекулярно-генетическими методами (ПЦР) основных возбудителей нозокомиальных (ESKAPE-патогены) и грибковых инфекций, а также выявление генов резистентности к бета-лактамным и гликопептидным антибиотикам (определение mecA/mecC-опосредованной резистентности к бета-лактамам методом определения нуклеотидной последовательности ДНК, выявление vanA/vanB-опосредованной резистентности к гликопептидам методом определения нуклеотидной последовательности ДНК) пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 с жизнеугрожающими состояниями для исключения бактериальной и грибковой коинфекции [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: выявление генов резистентности: mecA (метициллину, оксациллину**), blaTEM, blaCTX-М-1, blaSHV (пенициллинам (J01C) и цефалоспоринам (J01D)), blaOXA-40-LIKE, blaOXA-48-LIKE, blaОXA-23-LIKE, blaOXA-51-LIKE, blaIMP, blaKPC, blaGES, blaNDM, blaVIM (карбапенемам), VanA\B (ванкомицину**, тейкопланину).

Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO₂ всем пациентам с подозрением на COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO₂ менее 90 %) проводится исследование газов артериальной крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с определением PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, исследование уровня молочной кислоты в крови.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях всем пациентам с подозрением на COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи для выявления нарушений ритма сердца [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Могут быть выявлены следующие изменения: снижение и зазубренность зубца P, снижение зубца T в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q - T, удлинение интервала P - Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 12 недель.

Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов грудной полости (КТ) для выявления и оценки характера патологических изменений в легких при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: КТ обладает высокой чувствительностью в выявлении характерных для COVID-19 изменений в лёгких. Её применение оправдано для первичной оценки органов грудной клетки при тяжёлых прогрессирующих формах болезни, дифференциальной диагностики и оценки динамики. Массовый КТ-скрининг бессимптомных и лёгких форм нетребуется. При первичном обращении КТ следует назначать только при признаках дыхательной недостаточности (SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22). Контрастирование проводится при подозрении на патологии, требующие его использования (ТЭЛА, стадирование опухолей и др.). Внезапный рост D-димера и клинические признаки ТЭЛА — показания к КТ-ангиопульмонографии (Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области-легких), если результат повлияет на тактику ведения. Повторные КТ-исследования проводятся по показаниям, но не чаще 1 раза в 7–10 дней при отсутствии ухудшения. Рекомендации по оформлению заключения — в Приложении А3. Для быстрой оценки изменений в условиях большого потока пациентов используется «эмпирическая» визуальная шкала, основанная на примерном объёме поражения лёгкого [1, 2]. Оценка выраженности изменений при КТ приведена в Приложении Г2 [49, 50].

Рекомендовано консультации смежных специалист пациентам в случаях подозрения на осложнения: прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при течении COVID-19 на фоне беременности), врача-психиатра (при явлениях психоза и делирия у пожилых больных), врача-эндокринолога (при сахарном диабете для корректировки терапии) для определения дальнейшей тактики ведения [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в 1 мин., SpO₂ < 92 %, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2]. (см. Приложение Г4).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1 Консервативное лечение

Рекомендуется проведение лечения COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций в подтвержденных и вероятных случаях заболевания с целью предотвращения его прогрессирования и развития осложнений [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в качестве основного подхода к терапии COVID-19 упреждающее назначение лечения с целью предотвращения развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение терапии сопутствующих заболеваний и осложнений в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи [1, 2, 17, 23, 24, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение поддерживающей патогенетической и симптоматической терапии пациентам, инфицированным SARS-CoV-2 [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение мониторинга состояния пациента с целью выявления признаков его ухудшения [1, 2, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к факторам риска прогрессии заболевания относятся пожилой возраст ≥ 60 лет, ожирение, сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа, иммуносупрессия, по оценке лечащего врача. Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

3.1.1 Лечение пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях.

Этиотропная терапия

Рекомендуется назначение противовирусных препаратов прямого действия (J05AX, прочие противовирусные препараты, J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз) всем пациентам с легким и среднетяжелым течением в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания в амбулаторных условиях в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 для подавления репликации вируса [2, 47, 51]:

o молнупиравир** в дозе 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза 1600 мг) в течение 5 сут. [1, 2, 52-56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир** пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р./сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р./сут. со 2 по 10 дни (таблетки); пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 10 день (таблетки). Общая продолжительность курса лечения составляет 10 дней или до подтверждения элиминации вируса, если наступит ранее (два последовательных отрицательных результата ПЦР-исследования, полученных с интервалом не менее 24 ч) [1, 2, 57-60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р./сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р./сут. со 2 по 5 дни (таблетки); пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 5 день (таблетки). Общая продолжительность курса лечения составляет 5 дней [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o нирматрелвир + ритонавир** пациентам средней степени тяжести без нарушения функции почек в дозе 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч. [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

o нирматрелвир + ритонавир** пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести в дозе 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** (J05AE) внутрь 2 раза/сут. в течение 5 дней (рСКФ от 30 до 60 мл/мин.) с завершением полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения [2, 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o умифеновир** в дозе 200 мг 4 р./сут. в течение 5 дней с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 3 суток от начала болезни [2, 65-66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] в дозе 1,85 мг (суточная – 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) применяется с помощью небулайзера [2, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #риамиловир в дозе 250 мг 5 раз/сут. в течение 10 последовательных дней [68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

o энисамия иодид в дозе 500 мг 3 раз/сут. в течение 7 дней [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты) пациентам с легким и среднетяжелым течением в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания в амбулаторных условиях в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 c иммуномодулирующей и противовирусной целью [2, 47, 51, 70, 204, 206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Симптоматическая терапия

Рекомендовано назначение ибупрофена** 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг) пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано назначение парацетамола** в дозе 500–1000 мг до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг) пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется назначение других противокашлевых препаратов: бутамирата – внутрь по 15 мл внутрь 4 раза в сутки (сироп) или леводропропизина - внутрь, в взрослым по 10 мл (60 мг) с интервалами не менее 6 ч не более 7 дней пациентам с сухим непродуктивным кашлем [2, 84-87, 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется назначение муколитических препаратов: ацетилцистеина** в дозе 200 мг внутрь 2-3 раза/сут., в течение 5 дней или бромгексин - 8 мг внутрь (1–2 таблетки) 3–4 раза/ сут.; или амброксола** – взрослым по 30 мг 3 раза в сутки внутрь, в течение 5 дней, или бромгексина + гвайфенезина + сальбутамола – в дозе 2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина - в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом COVID-19, сопровождающимся влажным кашлем с целью разжижения и улучшения отхождения мокроты [2, 84-87, 202, 203, 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих (R05CA Отхаркивающие препараты) и противокашлевых (R05DB Противокашлевые препараты другие) средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [2, 84-87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется местное применение симпатомиметиков: нафазолина – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,1 % раствора 3–4 раза в сутки или ксилометазолина** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день или оксиметазолина – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.2. Лечение пациентов с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

Этиотропная терапия

Рекомендуется назначение противовирусных препаратов прямого действия (J05AX, прочие противовирусные препараты, J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз) всем пациентам с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелом течением, в том числе высоким индексом коморбидности, в амбулаторных условиях в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 для подавления репликации вируса [2, 47, 51]:

o молнупиравир** в дозе 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза 1600 мг) в течение 5 сут. [1, 2, 52-56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир + цинк** (в форме цинка глюконата) [2] пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р./сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р./сут. со 2 по 5 дни (таблетки); пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 5 день (таблетки). Общая продолжительность курса лечения составляет 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o нирматрелвир + ритонавир** в дозе 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч в течение 5 дней пациентам без нарушения функции почек [61-64].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o нирматрелвир + ритонавир** в дозе 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** внутрь 2 раза/сут. в течение 5 дней пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ от 30 до 60 мл/мин.) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o умифеновир** 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 суток пациентам с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности [2, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] в дозе 1,85 мг (суточная – 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) [2, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #риамиловир в дозе 250 мг 5 раз/сут. (максимальная суточная доза 750 мг) в течение 10 последовательных дней [68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

o энисамия иодид в дозе 500 мг 3 раз/сут. в течение 7 дней пациентам со среднетяжелым течением [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендовано использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты) пациентам с легким течением течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 c иммуномодулирующей и противовирусной целью [2, 47, 51, 70, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Патогенетическая терапия

Рекомендуется назначение #будесонида** в дозе 800 мкг ингаляционно 2 раза/сут. до выздоровления, но не более 14 суток пациентам с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности с целью с целью предотвращения развития гипервоспалительного ответа [71-77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: будесонид** относится к кортикостероидам и оказывает противоаллергическое, противовоспалительное действие, влияет на все фазы воспаления. Препарат используется на амбулаторном этапе ингаляционно.

Рекомендуется назначение препарата из группы селективных иммунодепрессантов в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия на амбулаторном этапе пациентам с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности с целью предотвращения развития гипервоспалительного ответа [1, 2, 87-93]:

o #левилимаб** 162 мг подкожно однократно [2, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

o #барицитиниб**(L04AF) - селективный и обратимый ингибитор янус-киназы 1 и 2 (JAK1 и JAK2) в дозе 4 мг 2 раз/сут. внутрь в течение 7 дней [2, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Антитромботическая терапия

Рекомендуется назначение препаратов из группы прямых ингибиторов фактора Ха или ингибиторов тромбина прямых (апиксабан**, ривароксабан**, N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид**) для перорального приема в профилактических дозировках пациентам с легким или среднетяжелым течением течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности, с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием гормональных контрацептивов системного действия с целью профилактики тромботических осложнений [2, 94-102]:

o ривароксабан** в дозе 10 мг 1 раз/сут. в течение 30 дней [2, 94-97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o апиксабан ** в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. в течение 30 дней [2, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(Nметилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид** для пациентов со среднетяжелым течением в дозе 60 мг (6 таблеток по 10 мг) внутрь 1 раз/сут. в течение 30 дней [103].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

o дабигатрана этексилата** в дозе 110 мг 2 раза/сут.; 75 мг 2 раза/сут. - пациентам с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин.; в течение 30 дней [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Симптоматическая терапия

Рекомендуется назначение ибупрофена** 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг) пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется назначение парацетамола** в дозе 500–1000 мг до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг) пациентам с гипертермией выше 38^oС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [1, 2, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется назначение других противокашлевых препаратов: бутамирата – внутрь по 15 мл внутрь 4 раза в сутки (сироп) или леводропропизина - внутрь, взрослым по 10 мл (60 мг) до 3 раз/сут. с интервалами не менее 6 ч не более 7 дней. пациентам с сухим непродуктивным кашлем [2, 84-87, 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется назначение муколитических препаратов: ацетилцистеина** в дозе 200 мг внутрь 2-3 раза/сут., в течение 5 дней или бромгексин - 8 мг внутрь (1–2 таблетки) 3–4 раза/ сут.; или амброксола** – 30 мг, 90 мг/сут. внутрь, в течение 5 дней, или бромгексина + гвайфенезина + сальбутамола – в дозе 2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина - в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом COVID-19, сопровождающимся влажным кашлем с целью разжижения и улучшения отхождения мокроты [2, 84-87, 202, 203, 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих (R05CA Отхаркивающие препараты) и противокашлевых (R05DB Противокашлевые препараты другие) средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [2, 84-87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется местное применение симпатомиметиков (R01AA): нафазолина – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,1 % раствора 3–4 раза в сутки или ксилометазолина** – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день или оксиметазолина – интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы не более 5 дней [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.3. Терапия пациентов с легким течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Этиотропная терапия

Рекомендуется назначение противовирусных препаратов прямого действия (J05AX, прочие противовирусные препараты, J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз) всем пациентам с легким течением течением COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания и/или при наличии изменений в легких в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO₂ - 97 и выше, без признаков одышки;

- 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N, температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней;

- число лейкоцитов - 3,5-4,0×10⁹/л; абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×10⁹/л) с целью этиотропной терапии COVID-19 в стационарных условиях [2, 47, 51]:

o ремдесивир** в дозе 200 мг в/в (в 0,9 % растворе натрия хлорида**) 1 раз/сут. - 1-й день, 100 мг в/в 1 раз/сут. - 2-10 день [2, 104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o молнупиравир** в дозе 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза 1600 мг) в течение 5 сут. [1, 2, 52-56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o нирматрелвир + ритонавир** в дозе 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток; в дозе 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** внутрь 2 раза/сут. пациентам с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ от 30 до 60 мл/мин.) с целью этиотропной терапии COVID-19 [2, 61-64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] в дозе 1,85 мг (суточная – 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 2 раза/сут. с перерывом в 7-8 часов в течение 14 дней (до 28 ингаляций) [2, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Патогенетическая терапия

Рекомендуется назначение препарата из группы селективных иммунодепрессантов или ГИБП (ингибиторы интерлейкина) в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия пациентам с легким течением COVID-19 при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO₂ - 97 и выше, без признаков одышки;

- 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N, температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней;

- число лейкоцитов - 3,5-4,0×10⁹/л;

- абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×10⁹/л), не требующих дополнительной оксигенотерапии в качестве упреждающей противовоспалительной терапии терапии с целью предотвращения развития гипервоспалительного ответа [1, 2, 88-93]:

o тофацитиниб** в дозе 10 мг 2 раза/сут. внутрь в течение 7-14 дней [2, 88-89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #барицитиниб** в дозе 4 мг 1 раз/сут. внутрь в течение 10-12 дней [2, 91-93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

o #олокизумаб** в дозе 64 мг (один флакон 160 мг/мл 0,4 мл) подкожно однократно; при недостаточном эффекте - через 24 часа в дозе 64 мг внутривенно однократно (суммарно не более 256 мг) [2, 106, 218].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #левилимаб** 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) мг подкожно однократно. При недостаточном эффекте повторить введение подкожно/внутривенно через 24 ч [2, 107, 221].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o анакинра** в дозе 100 мг подкожно один раз в сутки в виде подкожной инъекции в течение 10 дней [2, 108-111, 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Антитромботическая терапия

Рекомендуется назначение препаратов из группы гепарина или #фондапаринукса натрия в профилактических дозах с продолжением терапии до выписки всем госпитализированным пациентам с легким течением COVID-19 при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии в сочетании с двумя и более признаками:

- (SpO₂ - 97 и выше, без признаков одышки;

- 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N,

- температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней;

- число лейкоцитов - 3,5-4,0×10⁹/л;

- абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×10⁹/л) с целью профилактики тромботических осложнений и в лечебных дозах с целью лечения при наличии тромботических осложнений (острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) [2]:

o далтепарин натрия подкожно в профилактической дозе 5000 анти-Ха МЕ 1 раз/сут. подкожно, в лечебной дозе - 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут., подкожно [2, 51, 95, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o надропарин кальция в профилактической дозе - 3800 анти-Ха МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз/сут. пациентам с массой тела ≤ 70 кг или 5700 анти-Ха МЕ (0,6 мл) подкожно 1 раз/сут. - > 70 кг; в лечебной дозе - 86 анти-Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут. [2, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o эноксапарин натрия** в профилактической дозе 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) подкожно 1 раз/сут.; в лечебной дозе - 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 2 раза/сут., при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин. – в дозе 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 1 раз/сут. [2, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o #парнапарина натрия** (B01AB) в профилактической дозе 0,3 мл (3200 анти-Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти-Ха МЕ) подкожно 1 раз/сут.; в лечебной дозе - 0,6 мл (6400 анти-Ха МЕ) подкожно 2 раза/сут. [51, 115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #бемипарина натрия в профилактической дозе 3500 МЕ подкожно 1 раз/сут. в течение 10 дней, лечебная доза 115 МЕ/кг 1р./сут. [117, 205].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

o #фондапаринукс натрия в профилактической доз 2,5 мг подкожно 1 раз/сут.; 1,5 мг подкожно 1 раз/сут. – пациентам с клиренсом креатинина 20-50 мл/мин.; в лечебной дозе 5 мг, 7,5 мг или 10 мг 1 р./сут. п/к в зависимости от массы тела (5 мг подкожно 1 раз/сут. – пациентам с массой тела < 50 кг; 7,5 мг подкожно 1 раз/сут. - 50-100 кг; 10 мг подкожно 1 раз/сут. > 100 кг) [2, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o гепарин натрия** в профилактической дозе 5000 ЕД подкожно 2-3 раза/сут.; в лечебной доза при венозных тромбоэмболических осложнениях – внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД) и в/в инфузии с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч оптимально под контролем анти-Ха активности в связи с возможным удлинением АЧТВ при COVID-19 [2, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях представлены в Приложении А3.

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара представлены в Приложении А3.

3.1.4. Лечение пациентов со среднетяжелым течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Этиотропная терапия

Рекомендуется назначение противовирусных препаратов прямого действия (J05AX, прочие противовирусные препараты, J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз) всем пациентам со среднетяжелым течением COVID-19, в том числе при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO₂ 94-96 % одышка при физической нагрузке;

- 6N ≤ уровень СРБ < 9N;

- температура тела - 38°C в течение 3-5 дней;

- число лейкоцитов - 3,0-3,5×10⁹/л;

- абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10⁹/л, с целью этиотропной терапии [2, 6, 9]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o молнупиравир** в дозе 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза 1600 мг) в течение 5 сут. [1, 2, 52-56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир** в таблетках - пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг внутрь 2 раза/сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 раза/сут. внутрь - 2-й-10-й день; пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг внутрь 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг внутрь 2 раза/сут. - 2-ой - 10-й день или внутривенно капельно по 1600 мг 2 раза в 1-й день (суточная доза 3200 мг), далее по 800 мг 2 раз/сут. (суточная доза 1600 мг) - 2-й - 10-й день [1, 2, 57-60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o фавипиравир + цинк** (в форме цинка глюконата) пациентам с массой тела ˂ 75 кг: по 1600 мг 2 р./сут. в 1-й день и далее по 600 мг 2 р./сут. со 2 по 5 дни (таблетки); пациентам с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут. в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут. со 2 по 5 день (таблетки). Общая продолжительность курса лечения составляет 5 дней [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Патогенетическая терапия

Рекомендуется назначение глюкокортикоидов в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (в случае их более раннего назначения) и ингибиторами интерлейкина пациентам со среднетяжелым течением COVID-19 при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO₂ 94-96 %, одышка при физической нагрузке;

- 6N ≤ уровень СРБ < 9N; температура тела - 38°C в течение 3-5 дней;

- число лейкоцитов - 3,0-3,5×10⁹/л;

- абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10⁹/л; в качестве упреждающей противовоспалительной терапии терапии с целью предотвращения развития гипервоспалительного ответа [1, 2, 88-93]:

o #метилпреднизолон** - в дозе 500 мг/сут. в/в в течении 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона в/в) [120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

o или #метилпреднизолон** - 1–2 мг/кг/день в течение ≤ 7 дней [121].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o #метилпреднизолон** внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, а затем по 20 мг два раза в день в течение ещё 3 дней [123].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

o #дексаметазон**- 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2—3 сут. с постепенным снижением дозы на 20—25 % на введение каждые 1—2 сут. (в сочетании с тоцилизумабом**) или 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день [124].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o #дексаметазон** - в низких дозах (8 мг один раз в сутки) в течение 10 дней или до выписки из стационара [125].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: метилпреднизолон** и дексаметазон**, относятся к глюкокортикоидам, обладают противовоспалительным, иммунодеспрессивным, противошоковым фармакологическим действием. Влияют на все фазы воспаления. Применяются при среднетяжелом (при наличии признаков дыхательной недостаточности), тяжелом и очень тяжелом течении COVID-19, в сочетании или без (при наличии противопоказаний и/или отсутствии возможности применения ингибиторов интерлейкина. Таблетированные формы назначают в дозировке 6-12 мг – однократно утром, после приема пищи, за 12 ч до начала снижения дозы #метилпреднизолона** для в/в введения [2, 120-123]. Снижение дозы #метилпреднизолон**/ #дексаметазона**, начинается при условии стабильного (в течение 3-4 суток) купирования лихорадки, снижения уровня СРБ и ферритина сыворотки крови не менее чем на 15 %. Применять ГКС необходимо со осторожностью при сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.

Рекомендуется назначение ингибитора интерлейкинов в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (в случае их более раннего назначения) глюкокортикоидами (при наличии показаний) пациентам со среднетяжелым течением COVID-19 при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO₂ 94-96 %, одышка при физической нагрузке;

- 6N ≤ уровень СРБ < 9N;

- температура тела - 38°C в течение 3-5 дней;

- число лейкоцитов - 3,0-3,5×10⁹/л; абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10⁹/л в качестве упреждающей противовоспалительной терапии терапии с целью предотвращения развития гипервоспалительного ответа [2, 88-93]:

o #олокизумаб** в дозе 64 – 128 мг (один или два флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9 % раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Суммарно вводить не более 256 мг [2, 106, 218].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o #левилимаб** в дозе 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) внутривенно однократно; при недостаточном эффекте - повторить введение через 12 часов [2, 107, 221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o #тоцилизумаб** в дозе 4 мг/кг/введение внутривенно однократно в сочетании с ГК, не более 800 мг на введение, при не более 800 мг; при недостаточном эффекте через 12 ч - повторное введение в той же дозе [2, 127, 128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

o анакинра** в дозе 100 мг подкожно один раз в сутки в виде подкожной инъекции в течение 10 дней [2, 108-111, 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Антитромботическая терапия

Рекомендуется

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с COVID-19 для восстановления функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок [165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией необходимо начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать её после завершения лечения в стационаре в домашних условиях.

Рекомендуется проведение ранней респираторной реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) пациентам с COVID-19, находившимся на искусственной вентиляции легких, для уменьшения времени нахождения в палате интенсивной терапии, выраженности одышки и других симптомов, улучшения переносимости физической нагрузки и качества жизни пациентов [166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется проведение комплексных реабилитационных программ с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) всем пациентам с COVID-19 для обеспечения оказания многопрофильной помощи [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: комплексная реабилитация при длительном COVID или заболеваниях, связанных с COVID-19, включает в себя физические упражнения, питание, образование, управление голосом, одышку, нейрокогнитивные проблемы, психическое здоровье, проблемы с питанием и повседневную деятельность.

Рекомендуется оценка дыхательных параметров (жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду), артериальных газов крови (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра, функциональное тестирование легких, исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с момента поступления и до стабилизации состояния пациентам после COVID-19 с целью мониторинга респираторного статуса [170].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проводить кардиопульмональное нагрузочное тестирование (проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра, составление плана проведения курса лечебной физкультуры, определение реабилитационной способности, определение реабилитационного прогноза) перед курсом реабилитации у пациентов после COVID-19 для оценки переносимости физической нагрузки с целью разработки индивидуальных программ реабилитации [171].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется перед курсом реабилитации и во время его прохождения проводить тестирование для оценки повседневной активности (индекс Бартела) и физической работоспособности (тест с 6-минутной ходьбой, 1-минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя или краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB))(составление плана проведения курса лечебной физкультуры, определение реабилитационной способности, определение реабилитационного прогноза, проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой, назначение лекарственных препаратов, методов, форм лечебной физкультуры, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы, услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание) у пациентов после COVID-19 с целью разработки и коррекции индивидуальных программ реабилитации [172].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется включение в программу реабилитации тренировок респираторных мышц с помощью упражнений и различных видов устройств (дыхательных тренажеров) (лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) у пациентов после COVID-19 для увеличения силы дыхательных мышц, подвижности грудной стенки, уменьшения одышки и нормализации акта дыхания [173, 174].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проводить аэробные и силовые тренировки при прохождении курса реабилитации на всех этапах (лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) у пациентов после COVID-19 для улучшения переносимости физической нагрузки, повышения выносливости и мышечной силы [175, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: аэробные физические тренировки начинать с продолжительности 15–20 минут 3–5 раз в неделю с интенсивностью около 50-60 % от максимальной (оценка одышки или слабости по шкале Борга 11-12), постепенно увеличивая продолжительность до 30-40 минут с интенсивностью 70-80 % от максимальной (оценка одышки или слабости по шкале Борга 12-14). Силовые физические тренировки начинать с 2 подходов по 10–15 повторений с интенсивностью 50-60 % от 1 репетиционного максимума (оценка одышки или слабости по шкале Борга 11-12), 4-6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю, постепенно увеличивая до 3 подходов по 10-15 повторений с интенсивностью 70-80 % от 1 репетиционного максимума (оценка одышки или слабости по шкале Борга 12-14), 4-6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю. Продолжительность программы тренировок не менее 6 недель. (Шкала Борга представлена в Приложении Г9).

Рекомендуется продолжить дыхательные, аэробные, силовые тренировки на амбулаторном этапе реабилитации с применением телемедицинских технологий (лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) у пациентов после COVID-19 для увеличения переносимости физической нагрузки, повышения выносливости и мышечной силы [178, 179].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: телереабилитация представляется возможным и безопасным вариантом для удаленного предоставления реабилитации с использованием общедоступных мобильных технологий, гарантирующим непрерывность ухода при соблюдении социальной дистанции.

Рекомендуется применение в индивидуальной программе реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание, применение элементов спорта в реабилитационных программах, нейропсихологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций, клинико-психологическая адаптация) пациентов после COVID-19 физических упражнений для уменьшения симптомов тревоги, депрессии и улучшения качества сна [180, 181].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется оценить наличие когнитивных нарушений (клинико-психологическое нейропсихологическое обследование, нейропсихологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций, клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, психотерапия, клинико-психологический тренинг) перед курсом реабилитации на любом этапе у пациентов после COVID-19 для применения в индивидуальной программе реабилитации образовательных методик, обучения компенсаторным навыкам, когнитивных тренировок [182, 183].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при нарушении памяти у пациентов после COVID-19 возможно обучение применению ассоциативных методов, организации и планированию будущих мероприятий при помощи ведения дневника, распорядка дня, режима, напоминаний и контрольных списков в доступных гаджетах. При нарушении внимания обучение пациентов упражнениям для развития памяти, концентрации внимания с использованием упражнений, компьютерных программ или тренажеров не менее 2 раз в неделю. При повышенной утомляемости (в том числе и физической) обучение пациентов использованию компенсаторных стратегий: определение закономерностей, при которых возникает утомление (в том числе индивидуальных триггеров и способов их избежания); постановки реалистичных целей, расстановки приоритетов, разделению больших задач на мелкие компоненты, составления расписания (с обязательными регулярными перерывами, прежде, чем наступит утомление), избегания многозадачности, делегированию обязанностей. При повышенной чувствительности к внешним раздражителям обучение пациентов избеганию шумных и многолюдных мест, использованию беруш, наушников, солнцезащитных очков.

Рекомендуется оценить выраженность тревоги и депрессии (аутогенная тренировка, нейропсихологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций, клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое нейропсихологическое обследование, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, психотерапия, клинико-психологический тренинг) перед курсом реабилитации на любом этапе у пациентов после COVID-19 для применения в индивидуальной программе реабилитации методов психотерапии, релаксации, образовательных мероприятий [183, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: у пациентов после COVID-19 возможно применение специальных шкал, основанных на самооценке симптомов тревоги и депрессии (шкала тревожности Спилбергера-Ханина (Приложение Г6), шкала депрессии Бека (Приложение Г5) и др.). При наличии у пациентов после COVID-19 тревоги и депрессии высокую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия, образовательные мероприятия (систематизация знаний о заболевании и его последствиях; осознанность и участие пациента в процессе реабилитации), обучение методу прогрессивной мышечной релаксации.

Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых реабилитационных мероприятий, в том числе с использованием телемедицинских технологий, всем пациентам с COVID-19 для обеспечения непрерывности оказания помощи на различных этапах реабилитации [186, 187, 188, 189].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: мероприятия по медицинской реабилитации организовываются в медицинских организациях 4-х уровней.

1-й этап - оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, в медицинских организациях силами специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

2-й этап - в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями.

3-й этап - в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-м или 2-м этапе, или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Рекомендуется проводить повторный курс реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) для пациентов после COVID-19, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад, для снижения инвалидизации, восстановления функций дыхательной системы, выносливости и переносимости физических нагрузок [190].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

5.1. Специфическая профилактика

Рекомендовано проведение вакцинации всем лицам, не имеющим противопоказаний вакциной для профилактики COVID-19**, зарегистрированной на территории РФ, в предэпидемический период с целью специфической профилактики коронавирусной инфекциии COVID-19 согласно инструкции по медицинскому применению [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 по эпидемическим показаниям:лица старше 18 лет, ранее не болевшие и/или не привитые против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2; лица в возрасте 60 лет и старше; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями бронхолегочной системы, туберкулезом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением; лица с первичными или вторичными иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, онкологическими/онкогематологическими заболеваниями.

Рекомендуется использование вакцины вакцины для профилактики COVID-19** (векторная вакцина) с целью профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без дополнительных ограничений у всех пациентов с онкологическими заболеваниями, завершивших иммуносупрессивное лечение вне зависимости от исходной стадии и формы заболевания [191, 218].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использование вакцины вакцины для профилактики COVID-19** (векторная вакцина) с целью профилактики новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без дополнительных ограничений у всех пациентов, живущих с ВИЧ, вне зависимости от схемы антиретровирусной терапии, уровня иммунного статуса и вирусной нагрузки [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

5.2. Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, перечень которых определяется текущей эпидемической ситуацией.

5.2.1 Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

Рекомендована своевременная диагностика и лечение больных COVID-19 с целью предотвращения распространения инфекции COVID-19 [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в конце инкубационного периода и первые дни болезни.

При риске заражения COVID-19 (вспышка в коллективе, эпидемия в городе) большое значение имеет контроль граждан за состоянием своего здоровья, в первую очередь, термометрия общая и самоизоляция при появлении первых симптомов заболевания с последующим вызовом врача.

Рекомендовано гражданам в местах их проживания в случае появления в семье больного с симптомами COVID-19 проведение следующих мероприятий с целью предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [2]:

- изолировать больного в отдельном помещении, соблюдать режим самоизоляции, соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров;

- часто проветривать помещения и проводить влажную уборку с использованием бытовых антисептиков и дезинфицирующих средств;

- обрабатывать посуду, используемую больным, антисептиками и дезинфицирующими средствами в специальной емкости;

- тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным;

- носить лицевые маски, имеющиеся в продаже со сменой их смены через каждые два часа с последующей утилизацией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

5.2.2 Профилактические мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции

Рекомендовано ответственным лицам в организациях, учреждениях, а также гражданам в местах их проживания использование антисептиков и дезинфицирующих средств для очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции предметов личного обихода и всего помещения с целью предотвращения распространения инфекции COVID-19 [192, 193, 194]. См. Приложение А3.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано ответственным лицам в организациях, учреждениях, а также гражданам в местах их проживания соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, использование кожных антисептиков, медицинских масок, перчаток), соблюдение социальной дистанции с целью предотвращения распространения инфекции COVID-19 [192, 193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано использование СИЗ для медработников, оказывающих медицинскую помощь больным с коронавирусной инфекцией COVID-19 с целью предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [2, 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано ответственным лицам в медицинских организациях обеззараживание и утилизация медицинских отходов от коронавирусной инфекции COVID-19 по классу В с целью предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [192, 193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Подробно проведение дезинфекции в Приложении А3.

5.2.4 Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

Рекомендовано проведение вакцинации всем лицам, не имеющим противопоказаний в предэпидемический период для специфической профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 [1, 2, 244].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендована профилактика и своевременное лечение сопутствующих заболеваний и состояний всем лицам для уменьшения восприимчивости организма к вирусу COVID-19 [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором натрия хлорида** всем лицам для предотвращения заражения инфекцией COVID-19 [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: элиминационная терапия обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний.

Рекомендовано проведение химиопрофилактики лицам, имеющим в анамнезе контакт с больными коронавирусной вирусной инфекции COVID-19 и ОРВИ с целью противовирусного действия и с целью повышения резистентности организма [2, 196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использование иммунотропных препаратов с опосредованным противовирусным действием L03AB – интерфероны, L03AX - другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты у лиц после контакта с больным COVID-19 с целью экстренной и плановой химиопрофилактики: [2, 197, 47, 51, 70, 198, 199, 200, 204, 206].

o интерферон альфа-2b**: интраназальные формы спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

o азоксимера бромид**.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

РНК двуспиральной натриевая соль.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: применяются в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата.

Рекомендуется использование риамиловира по 1 капсуле (250 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней для профилактики инфекции COVID-19 у взрослых, совместно проживающих с лицом с симптоматическими проявлениями подтвержденной инфекции COVID-19 [201].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: прием препарата необходимо начинать не позднее 4 суток после подтверждения инфекции COVID-19 у первого заболевшего в домашнем очаге инфекции.

Медицинская помощь оказывается в форме:

экстренной медицинской помощи;
неотложной медицинской помощи;

В зависимости от степени тяжести состояния при подтверждении диагноза коронавирусной инфекции медицинская помощь оказывается в условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

6.1. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Медицинская помощь взрослым пациентам с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболевания или легком течении заболевания. Допускается оказание медицинской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий:

- пациент с положительным результатом теста на COVID-19 получает необходимое лечение в соответствии с данными методическими рекомендациями;

- пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (t тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затрудненного дыхания, одышки, SpO₂ < 93 %), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью.

6.2. Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях

Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в стационарных условиях, подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 может создаваться двух типов:

I тип - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 для госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентов из групп риска, включающее койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих проведения искусственной вентиляции легких, койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной вентиляции легких и койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести и имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую работы (услуги) по "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" или "лабораторной диагностике", "функциональной диагностике", "ультразвуковой диагностике", "эндоскопии", "анестезиологии и реаниматологии", "сестринскому делу" (далее - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа);

II тип - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 для госпитализации пациентов, переведенных из структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения и пациентов, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, пациентов госпитализированных по эпидемиологическим показаниям, включающее койки для пациентов, находящихся на долечивании и имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую работы (услуги) по "терапии", "сестринскому делу" (далее - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 II типа).

Рекомендуется госпитализировать больных с целью предотвращения распространения инфекции COVID-19 [2]:

с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19;
относящихся к группе риска;
по эпидемиологическим показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: критерии среднетяжелого и тяжелого течения представлены в разделе 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний). Группы риска развития неблагоприятного течения заболевания и эпидемиологические критерии госпитализации описаны в разделе 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния). Пациенты, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести из группы риска, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев: а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии 95% (обязательный критерий); б) температура тела <38°С; в) частота дыхательных движений - 22.

Пациенты, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести из группы с эпидемиологическими показаниями, госпитализируются на койки для пациентов, находящихся на долечивании, входящих в состав структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 II типа.

Рекомендован перевод пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в возрасте 18 лет и старше, поступивших в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа, для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании, исходя из наличия следующих критериев:

- стойкое улучшение клинической картины;

- уровень насыщения крови кислородом на воздухе 93 %;

- температура тела < 37,5°С;

- уровень С-реактивного белка < 30 мг/л;

- уровень лимфоцитов крови > 1х10/л [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендована выписка из медицинской организации для продолжения лечения в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:

- стойкое улучшение клинической картины;

- уровень насыщения крови кислородом на воздухе 95 %;

- температура тела < 37,5°С;

- уровень С-реактивного белка < 10 мг/л;

- уровень лимфоцитов крови > 1,2х10/л [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: рентгенография легких и/или КТ органов грудной полости перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям. Рентгенологические критерии регресса патологических изменений: уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25 % поперечного размера гемоторакса; уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации; резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации; отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.

Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев:

SpO₂ > 96 %; T < 37,2 °C.

К группам риска тяжелого течения COVID-19 относятся следующие критерии [2, 233]:

возраст старше 65 лет,
наличие артериальной гипертензии,
хронической сердечной недостаточности,
онкологических заболеваний,
гиперкоагуляции,
ДВС-синдрома,
острого коронарного синдрома,
сахарного диабета,
цирроза печени,
длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита,
пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ,
наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию.

К эпидемиологическим критериям госпитализации относят [2, 243]:

проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги,
проживание с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, не имеющих возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания,
иногородних пациентов, проходящих стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID-19.

Коронавирусная инфекция COVID-19
Код: 1024 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

2.4 Инструментальные исследования

2.5 Иные исследования

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях.

3.1.2. Лечение пациентов с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

3.1.3. Терапия пациентов с легким течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

3.1.4. Лечение пациентов со среднетяжелым течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

4. Реабилитация

5. Профилактика

5.1. Специфическая профилактика

5.2. Неспецифическая профилактика

5.2.1 Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

5.2.2 Профилактические мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции

5.2.4 Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

6.2. Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях

7. Дополнительная информация

Коронавирусная инфекция COVID-19Код: 1024 • Редакция: 1

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Лечение пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях.

3.1.2. Лечение пациентов с легким течением COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

3.1.3. Терапия пациентов с легким течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

3.1.4. Лечение пациентов со среднетяжелым течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

5.1. Специфическая профилактика

5.2. Неспецифическая профилактика

5.2.1 Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

5.2.2 Профилактические мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции

5.2.4 Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

6.1. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

6.2. Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях

Коронавирусная инфекция COVID-19
Код: 1024 • Редакция: 1