Омфалит – воспалительный процесс дна пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка, пупочных сосудов, возникающий, в основном, в неонатальном периоде [1, 2].
Пуповина соединяет плод с матерью внутриутробно и состоит из соединительной ткани и кровеносных сосудов. После рождения она пересекается с образованием пупочной культи. Некротическая ткань пуповины быстро заселяется бактериями, так как является хорошей средой для их роста. Тромбированные кровеносные сосуды пуповинного остатка обеспечивают проникновение микроорганизмов в кровоток новорожденных, что может быть причиной генерализации инфекционно-воспалительного процесса и развития сепсиса [1, 3, 4].
Инфекция может распространяться за пределы подкожных тканей и затрагивать фасции (некротический фасциит), мускулатуру брюшной стенки (мионекроз) и, когда бактерии проникают в пупочные сосуды, пупочную и воротную вены (флебит).
Омфалит – инфекция, вызываемая различными микробными агентами. Наиболее распространенными патогенами являются микроорганизмы факультативно-анаэробного происхождения: грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis [1]. Среди анаэробов, наибольшую часть в структуре возбудителей занимают такие бактерии, как Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и Clostridium tetani [3,5–7]. Staphylococcus aureus остается наиболее частым возбудителем омфалита, однако, на фоне возрастания устойчивости условно-патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам системного действия, среди возбудителей омфалита увеличилась доля штаммов метициллин-устойчивого S.aureus (MRSA) [8].
Иногда омфалит является первым проявлением врожденного иммунодефицита, например, дефицита адгезии лейкоцитов [9–15]. Омфалит также может быть начальным проявлением нейтрофильных нарушений у новорожденных, включая неонатальную аллоиммунную нейтропению и врожденную нейтропению [16–19].
Причинами воспалительного процесса в области пупочной ямки могут служить врожденные аномалии развития, такие, как открытый урахус, открытый омфаломезентериальный проток или урахальная киста [20–24].
Омфалит является одной из основных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП новорожденных). Общая заболеваемость омфалитом колеблется от 0,2 % до 0,7 % в промышленно развитых странах [25]. В развивающихся странах заболеваемость омфалитом новорожденных может достигать 22 %, так как роды часто происходят в домашних условиях, вне медицинского учреждения [1]. Частота заболеваемости омфалитом зависит от метода ухода за пуповинным остатком и качества общего ухода за новорожденным после рождения, что влияет как на колонизацию бактериями, так и на время отделения остатка пуповины [26].
У доношенных младенцев первые клинические признаки омфалита появляются на 5-9-й день, у недоношенных детей заболевание, как правило, развивается на 3-5-й день.
Р38 Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него.
Классификация по клиническим формам [29]:
– гнойный (простой) омфалит;
– флегмонозный омфалит (диффузно-гнойный);
– некротический омфалит.
Классификация омфалита по стадиям в зависимости от степени тяжести и прогрессирования инфекционного процесса:
I степень: фунизит (васкулит сосудов пуповины) с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах.
II степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах, флегмона брюшной стенки в околопупочной области.
III степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах, флегмона и генерализация инфекционного процесса (сепсис, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, полиорганная недостаточность).
IV степень: фунизит с гнойными выделениями из пуповины, неприятный запах; флегмона брюшной стенки, экхимозы, признаки поражения поверхностной и глубокой фасций и мышц передней брюшной стенки и генерализация инфекционного процесса (сепсис, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, полиорганная недостаточность) [27–29].
Наличие небольших выделений из пупочной культи при отсутствии воспалительных признаков может быть нормальным явлением, даже если оно сопровождается некоторым запахом. Серозные выделения из пупочной ранки, медленное заживление пупочной ранки после отпадания культи пуповины (более двух недель); умеренное покраснение пупочного кольца без инфильтрации и отека, отсутствие признаков инфекционного токсикоза являются признаками физиологического процесса мумификации и отпадения пуповинного остатка.
При гнойном омфалите отмечается:
– локальная гиперемия пупочного (умбиликального) кольца;
– отек пупочного кольца;
– инфильтрация подкожно жировой клетчатки вокруг умбиликального кольца;
– длительно не заживающая пупочная ранка, которая периодически покрывается коркой, из которой выделяется серозно-гнойное отделяемое;
– отмечается неприятный запах от остатка пуповины или отделяемого из пупочной ранки;
– возможно избыточное разрастание гранулирующей ткани, что приводит к формированию фунгуса. Общее состояние ребенка при этом не страдает;
– может возникнуть кровотечение из пупочной культи, потому что инфекция задерживает тромбоз пупочных сосудов.
Признаки инфекционного токсикоза, такие как угнетение или повышенная возбудимость, гиперестезия, лихорадка, отказ от питания, потеря массы тела, срыгивания, свидетельствуют о генерализации процесса.
При флегмонозном (диффузно-гнойном) омфалите помимо вышеописанных симптомов отмечается:
– распространение воспалительного процесса на окружающие ткани;
– гиперемия и инфильтрация кожи в области пупочного кольца;
– изъязвление пупочной ранки, наличие фибринозных наложений на дне ранки с плотным кожным валиком вокруг;
– выделение гноя из пупочной ранки при надавливании на околопупочную область;
– флегмона передней брюшной стенки;
– признаки генерализации процесса (ухудшение общего состояния, нарастание интоксикации, повышение температуры тела).
Некротический омфалит наблюдается у ослабленных детей при присоединении анаэробной инфекции. К перечисленным признакам добавляется некроз кожи и подкожной клетчатки в пупочной области. Некротический процесс может охватывать все слои передней брюшной стенки и вызывать перитонит. Мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становиться влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах.
Наиболее частым осложнением омфалита является сепсис. Другие осложнения включают септический пупочный артериит, тромбоз воротной вены, абсцесс печени, перитонит, кишечную гангрену, прободение тонкой кишки, некротический фасциит и смерть.
При омфалите и задержке отделения пуповинного остатка необходимо исключить наличие врожденных аномалий: сохранения части эмбрионального тракта (открытый урахус) и свободного сообщения между мочевым пузырем и пупком, что может привести к постоянному дренированию из пупка, и ошибочно принято за инфекционный симптом. Неполная облитерация урахального остатка может привести к образованию изолированной экстраперитонеальной кисты, которая может проявляться вторичной бактериальной инфекцией, имитирующей омфалит. При подозрении на врожденные аномалии развития целесообразно консультировать пациента с врачом-детским хирургом и генетиком (прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга, врача-генетика первичный), для исключения синдромальной патологии и решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании совокупности данных:
1) анамнестических данных (наличия факторов риска и предрасполагающих факторов развития) [6],
2) физикального обследования (см. раздел «Клиническая картина»),
3) лабораторных исследований (наличия признаков инфекционного процесса),
4) инструментального обследования (исключение врожденных аномалий развития, диагностика тромбоза воротной вены, абсцессов),
5) заключения профильного специалиста (врача-детского хирурга, врача-генетика, врача-иммунолога-аллерголога и т.д.) при наличии показаний.
Новорожденному ребенку с подозрением на омфалит рекомендуется изучить анамнез матери (сбор акушерского-гинекологического анамнеза и жалоб) для выявления факторов риска омфалита [6, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
К материнским факторам риска развития омфалита относятся наличие острой̆ инфекции у матери или обострение хронической; хориоамнионит [6].
К неонатальным факторам относятся:
- низкая масса тела при рождении;
- затяжные роды;
- длительный безводный промежуток;
- роды в домашних условиях;
- катетеризация пупочных сосудов;
- нарушение санитарно-противоэпидемического режима в отделении.
См. раздел 1.6 «Клиническая картина».
Новорожденному ребенку с подозрением на омфалит рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [2, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: визуальный осмотр терапевтический включает: осмотр слизистых и кожных покровов младенца, проведение аускультации терапевтической (легких, сердца, брюшной полости), пальпации терапевтической (живота, околопупочной области), термометрию общую, оценку неврологического статуса.
Новорожденному ребенку с подозрением на омфалит для подтверждения воспалительного процесса и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [3, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с подозрением на омфалит для подтверждения воспалительного процесса и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [31, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Для выбора оптимальной тактики антибактериальной терапии новорожденному ребенку с омфалитом рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого из пупочной ранки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [34–36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с омфалитом для определения дальнейшей тактики проводимой антибактериальной терапии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого по окончании курса антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) [31, 37, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Новорожденному ребенку с омфалитом для определения дальнейшей тактики проводимой антибактериальной терапии рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови по окончании курса антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) [31, 38, 39].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Новорожденному ребенку с омфалитом при отсутствии положительной динамики в клиническом состоянии после 72 часов проводимой антибактериальной терапии для решения вопроса об эскалации/смене текущих антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [31, 40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с омфалитом при отсутствии положительной динамики в клиническом состоянии после 72 часов проводимой антибактериальной терапии для решения вопроса об эскалации/смене текущих антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [31, 40, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в случае выраженной антибиотикорезистентности, отсутствия положительной динамики в клиническом состоянии ребенка, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, показана консультация врача-клинического фармаколога для коррекции тактики проводимой антибактериальной терапии.
Для исключения воспалительного процесса органов брюшной полости новорожденному с признаками некротического и флегмонозного омфалита рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников [30, 42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Новорожденному ребенку с гнойным омфалитом для этиотропного лечения рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01). В качестве эмпирической терапии - пенициллины широкого спектра действия (код АТХ J01CA) (ампициллин**) в сочетании с другими аминогликозидами (код АТХ J01GB) (#гентамицин**, амикацин**), или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Амоксициллин + [Клавулановая кислота]**). При идентификации метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) назначаются антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA) ванкомицин** [31, 44–47, 70]. Режим дозирования #гентамицина** у новорожденных зависит от гестационного (ГВ) и постнатального возраста: ГВ менее 29 нед.: 0-7 дней жизни – 5 мг/кг/48 ч, 8-28 дней – 4 мг/кг/36 ч, более 29 дней – 4 мг/кг/24 ч; ГВ 30-34 нед.: 0-7 дней – 4,5 мг/кг/36 ч, более 8 дней 4 мг/кг/24 ч; 35 недель и более – 4 мг/кг/24 ч внутривенно капельно в течение 30-120 минут [73].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1 для #гентамицина** и ампициллина**, 2 для Амоксициллин + [Клавулановая кислота]**, амикацина**, ванкомицина**)
Комментарии: для лечения омфалита требуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) с охватом грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [1].
В качестве основных средств эмпирической терапии следует использовать пенициллины широкого спектра действия (код АТХ J01CA) (ампициллин**) в сочетании с другими аминогликозидами (код АТХ J01GB) (#гентамицин**, амикацин**), а также комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) (Амоксициллин + [Клавулановая кислота]**) [47, 70]. Учитывая способность амоксициллина**(код АТХ J01CA04) разрушаться β-лактамазами, которые могут продуцировать различные микроорганизмы, следует использовать препараты комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, например, Амоксициллина + [Клавулановой кислоты]** (код АТХ J01CR02), как для парентерального, так и для энтерального введения в виде суспензии для приема внутрь.
Внутривенный путь введения антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) используется:
- в том случае, если требуется экстренное лечение заболевания в тяжелой прогрессирующей форме, когда требуется быстрое достижение высоких концентраций лекарственного средства в тканях;
- при наличии противопоказаний для энтерального вскармливания;
- при отсутствии антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) в форме для внутреннего приема.
При гнойном омфалите следует использовать антибактериальные препараты системного действия (код АТХ J01), предназначенные для введения per os – Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (суспензия для приема внутрь) (код АТХ J01CR02).
Введение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) per os у новорожденных имеет много ограничений. Так, этот способ неприемлем у недоношенных детей, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой при рождении (менее 1000 г), а также в случаях, когда ребенок находится в критическом состоянии (шок, гиповолемия, декомпенсированный ацидоз, гипоксия, потребность проведения искусственной вентиляции легких в «жестких режимах»), при отсутствии эффективности назначения антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) per os терапия продолжается с помощью парентерального введения.
Тем не менее, детям, находящимся на грудном вскармливании или получающим молочные смеси, при локализованных формах инфекционно-воспалительных заболеваний целесообразно назначать пероральное введение тех антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), которые наиболее эффективны при приеме именно этим способом. В каждом конкретном случае катетеризация вены (катетеризация кубитальной и других периферических вен) и внутривенный способ введения антибактериального препарата системного действия (код АТХ J01), должны быть серьезно обоснованы.
При флегмонозном и некротическом омфалите до получения результатов посева и чувствительности микрофлоры (проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого из пупочной ранки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) целесообразно парентеральное (внутривенно или внутримышечно) назначение препаратов из группы пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) в сочетании с другими аминогликозидами (код АТХ J01GB), дозы, способ и кратность введения определяются инструкцией к препарату.
Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого из пупочной ранки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы через 72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии [31,47–50].
При идентификации метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) назначаются антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA) (ванкомицин**), дозы, способ и кратность введения определяются инструкцией к препарату [8].
Новорожденному ребенку с омфалитом с целью лечения местного воспалительного процесса рекомендуется уход за пупочной ранкой новорожденного с применением антисептиков и дезинфицирующих средств (код АТХ D08A) - бигуанидов и амидинов (код АТХ D08AC) - хлоргексидин** 0,02 % [51–54].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: в качестве антисептиков и дезинфицирующих средств (код АТХ D08A) используются: бигуаниды и амидины (код АТХ D08AC) – хлоргексидин** 0,02 % раствор для местного и наружного применения [55]. Перед обработкой необходимо удалить культю пуповины. Антисептики и дезинфицирующие средства (код АТХ D08A) должны использоваться с осторожностью, не содержать субстанций, агрессивных для кожи новорожденных, особенно недоношенных детей для предотвращения химических ожогов.
3.2 Хирургическое лечение
Новорожденному ребенку с некротическим фасциитом и мионекрозом для предотвращения распространения воспалительного процесса рекомендуется ранняя и полная хирургическая обработка раны или инфицированных тканей [57].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.3 Иное лечение
Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.
Не применимо.
Техника пересечения пуповины и обработки пуповинного остатка в родильном зале [30]:
Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используется набор медицинский для новорожденного (акушерский).
Следует не ранее, чем через 1 мин. после рождения производить пережатие и пересечение пуповины:
- Один зажим кровоостанавливающий зубчатый наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.
- Второй зажим кровоостанавливающий зубчатый наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.
- Третий зажим кровоостанавливающий зубчатый наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами кровоостанавливающими зубчатыми протереть салфеткой марлевой медицинской стерильной, смоченной этанолом** (код АТХ D08AX08) 70 % раствором, пересечь стерильными медицинскими ножницами.
Обработка и отсечение пуповинного остатка:
В настоящее время наиболее надежным и безопасным является зажим пупочный/зажим для пуповины, одноразовый (зажим пупочный одноразовый, стерильный), который накладывается на пуповинный остаток.
Наложение зажима для пуповины проводит акушерка родильного отделения в родильном зале после первого прикладывания ребенка к груди.
Перед наложением зажима пупочный/зажима для пуповины персонал проводит гигиеническую обработку рук. Место наложения зажима пупочный/зажима для пуповины обрабатывается этанолом** (код АТХ D08AX08) 70 % раствором.
Техника наложения зажима для пуповины [30]:
- Сменить перчатки;
- Провести гигиеническую обработку рук;
- Надеть стерильные перчатки (перчатки хирургические латексные, стерильные);
- Салфеткой марлевой медицинской стерильной отжать кровь от пупочного кольца к периферии;
- Обработать участок пуповины этанолом** (код АТХ D08AX08) 70 % раствором салфеткой марлевой медицинской стерильной;
- Наложить зажим пупочный/зажим для пуповины (зажим пупочный одноразовый, стерильный) на пуповинный остаток на расстоянии 2-3 см, но не менее 1 см от пупочного кольца. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость кожи пупочного кольца;
- После наложения зажима отсечь ткань пуповины выше зажима, вытереть кровь стерильной марлевой салфеткой;
- Не показано наложение марлевой повязки и повторная обработка пуповинного остатка сразу после наложения зажима.
Новорожденному ребенку для профилактики омфалита при уходе за пуповинным остатком не рекомендуется создание стерильных условий. Достаточно содержать пуповинный остаток сухим и чистым, предохранять его от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования - исключить тугое пеленание или использование подгузников медицинских для детей/подгузников детских с тугой фиксацией [58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельному отделению в течение 2-х нед. Окончательная эпителизация пупочной ранки происходит в течение 3-4-х нед. после рождения.
В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца нужно промыть водой с жидким мылом, используемым в отделении, и осушить чистой салфеткой марлевой медицинской [54, 55, 59–63]. В развитых странах, где низкая заболеваемость омфалитом, доказана эффективность и безопасность ведения пуповинного остатка «сухим» способом.
Новорожденному ребенку, родившемуся вне медицинского учреждения, а также в странах с высоким уровнем неонатальной смертности рекомендуется обработка пуповинного остатка антисептиком и дезинфицирующим средством (код АТХ D08A) - бигуаниды и амидины (код АТХ D08AC) - хлоргексидином** 0,02 % для предупреждения омфалита и снижения неонатальной смертности [55]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Новорожденному ребенку для профилактики омфалита не рекомендуется дополнительное наложение нити хирургической/материала шовного хирургического на культю пуповины для ускоренного ее отпадения и профилактическая обработка пуповинного остатка антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ D08A) - бигуаниды и амидины (код АТХ D08AC) – хлоргексидин** 0,02 %, другими лечебными средствами (код АТХ V03A) - метилтиониния хлорид, другими антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ D08AX) – этанол**, калия перманганат** [30, 59, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местное использование антисептиков и дезинфицирующих средств (код АТХ D08A), других лечебных средств (код АТХ V03A) - метилтиониния хлорид, других антисептиков и дезинфицирующих средств (код АТХ D08AX) – этанол**, калия перманганат** и т.п. не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка.
Новорожденному ребенку для профилактики омфалита не рекомендуется насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: подобная процедура может быть причиной тяжелых осложнений (кровотечение, ранение стенки кишки при не диагностированной грыже пупочного канатика, инфицирование).
Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
Лечение омфалита новорожденного проводится в стационарных условиях.
Регистрация признаков омфалита является показанием для госпитализации в отделение патологии новорожденных. Для оперативной (ежедневной) регистрации гнойно-воспалительных заболеваний и в том числе проведения противоэпидемических мероприятий в установленном порядке лечащий врач-неонатолог доводит информацию до заведующего отделения (заведующий (начальник) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации - врач-специалист, специалист) и госпитального врача-эпидемиолога (помощника врача-эпидемиолога) о случае(-ях) у новорожденного(-ых) флегмонозной и/или некротической формах омфалита.
В случае развития флегмонозной и некротической форм омфалита показана консультация врача-детского хирурга (прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный) для подтверждения диагноза и госпитализации в детское хирургическое отделение, при подозрении на наличие врожденных аномалий - консультация врача-генетика (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный), для исключения синдромальной патологии [65–68].
Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. Выписка новорожденного из стационара не зависит от времени отпадения пуповинного остатка. Перед выпиской врачом-неонатологом проводится консультирование матери/родителей по вопросам ухода за новорожденным, в том числе по уходу за кожей и пуповинным остатком, с соответствующей отметкой в медицинской документации новорожденного.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
Стабильное удовлетворительное состояние ребенка;
Стабилизация лабораторных показателей;
Отсутствие местных воспалительных проявлений пупочной ранки и околопупочного кольца;
Отсутствие противопоказаний к выписке.
6.1 Организация эпидемиологического наблюдения
Эпидемиологическое наблюдение за омфалитами и инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в медицинской организации, проводится пассивным и активным методами.
1. Пассивный метод - предусматривает информирование медицинскими работниками госпитального врача-эпидемиолога о каждом выявленном случае омфалита (подозрения на омфалит), о случаях ИСМП среди новорожденных и родильниц, о результатах бактериологических исследований.
2. Активный метод - активный поиск и выявление госпитальным врачом-эпидемиологом случаев ИСМП с использованием стандартного определения случаев и результатов лабораторного обследования пациентов из групп риска.
Для активного выявления случаев применяется:
- участие в оперативных медицинских совещаниях организации, на которых проводится разбор случаев заболеваний пациентов;
- участие в осмотре пациентов при обходе, перевязках, проведении процедур;
- просмотр федеральной интегрированной электронной медицинской карты или бумажной версии истории болезни пациентов, которые находятся на лечении больше среднего количества койко-дней, чем предусмотрено основным заболеванием для определенных клинико-статистических групп (КСГ); получают антибактериальные препараты системного действия (J01) с целью купирования инфекционного процесса, не связанного с основным заболеванием; получают дополнительные лабораторно-диагностические исследования, физиотерапевтические процедуры [48].
6.2 Выявление, учет и регистрация случаев омфалита
Случаи омфалита подлежат регистрации, учету и статистическому наблюдению. Руководители медицинских организаций, выявивших больного, должны обеспечить полноту, достоверность и своевременность учета случаев омфалита, а также оперативное сообщение о них в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Каждый случай омфалита подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в медицинских организациях, а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Учет всех случаев омфалита ведется по месту инфицирования пациента.
В случае выявления омфалита после выписки или перевода пациента в другой стационар, МО, выявившая омфалит, должна передавать информацию в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, которые в течение 12 часов передают информацию о зарегистрированном омфалите в МО по месту предполагаемого инфицирования.
Групповыми заболеваниями следует считать 5 и более случаев омфалита, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний омфалитом любой этиологии МО сообщает в органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера.
Заболевания новорожденных омфалитом, выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 7 дней после выписки, подлежат учету в данном стационаре.
Прогноз заболевания при отсутствии сопутствующих заболеваний, как правило, благоприятный. При некротической и флегмонозной форме омфалита возможно поражение внутренних органов, генерализация инфекционного процесса, сепсис.
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями и состояниями [71, 72]:
пупочная гранулема (видимая гранулема на основание пупка);
остатки желточно-кишечного протока (кистозные опухоль или свищевое отверстие);
открытый урахус (свищевое отверстие или киста).
