Клещевой энцефалит (КЭ) (синонимы - весенне-летний, таежный, дальневосточный, центрально-европейский, западный, двухволновой менингоэнцефалит, клещевой вирусный энцефалит) - вирусная зооантропонозная природно-очаговая инфекция, широко распространенная преимущественно на евро-азиатском континенте, передающаяся человеку иксодовыми клещами и характеризующаяся различным по тяжести и объему поражением центральной нервной системы, преимущественно двигательных нейронов головного и спинного мозга и имеющая различный характер течения: от острого до хронически-прогредиентного [1].
Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три основных подтипа возбудителя - Дальневосточный, Европейский и Сибирский и еще 2 подтипа, которые были открыты недавно- Байкальский и Гималайский.
Патогенез. Взаимодействие вируса КЭ и организма человека определяется путем внедрения, свойствами и дозой вируса. Чаще всего входными воротами инфекции при присасывании клеща является кожа, а при алиментарном заражении - слизистая оболочка желудка, кишечника, значительно реже - конъюнктива и слизистая оболочка верхних дыхательных путей.
После присасывания иксодового клеща вирус реплицируется в клетках кожи или подкожной клетчатке. При алиментарном пути инфицирования репликация вируса происходит в эпителиальных клетках верхних отделов пищеварительного тракта и тонкого кишечника. В окружающих тканях в месте проникновения вируса развиваются неспецифические дегенеративно-воспалительные изменения.
В зависимости от пути инфицирования первичная репродукция вируса происходит в коже или слизистой оболочке кишечника, в клетках ретикулоэндотелиальной системы. На макрофагах происходит первичная адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируются зрелые вирионы, которые через наружную клеточную мембрану выходят из клетки. Диссеминация вируса в организме происходит лимфогенно, гематогенно и периневрально. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов происходит при гематогенном распространении возбудителя, а полиомиелитических и радикулоневритических - при лимфогенном. Поражение нервной системы возможно при центростремительном невральном распространения вируса через обонятельный тракт без стадии виремии.
Повторный контакт сенсибилизированных элементов с вирусным антигеном сопровождается гиперергической реакцией с альтерацией нервных клеток и местным нарушением кровообращения (принцип феномена Шварцмана-Санарелли) [67].
Возможность репликации вируса КЭ зависит от его вирулентности, жизнеспособности клетки-хозяина и состояния иммунной системы. В зависимости от пути распространения вторичная репликация происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, а также в различных отделах ЦНС, преимущественно в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и клетках мягкой мозговой оболочки. Вирусемия при КЭ имеет двухволновый характер. Первая волна вирусемии (транзиторная) обусловлена проникновением вируса в кровь из мест первичной локализации. В конце инкубационного периода возникает вторая волна вирусемии, совпадающая по времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Заключительная фаза - внедрение и репликация вируса в клетках ЦНС и периферической нервной системы (ПНС). Репликация вируса КЭ в клетках приводит к деструкции органелл, вакуолизации цитоплазмы с последующей гибелью клетки и выходом вирусных частиц в межклеточное пространство. Помимо цитопатогенного механизма гибели клеток наблюдается и вирус-индуцированный апоптоз [2, 3, 4].
Диффузное распространение вируса приводит к выраженному воспалительному процессу в органах нервной системы с преимущественным поражением стволовой части и шейного отдела спинного мозга. Выраженный тропизм вируса к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга предопределяет характер клинических проявлений болезни. В тяжелых случаях воспалительные и дегенеративные изменения нервной ткани могут захватывать обширные зоны.
Способность вызывать хроническое течение клещевой инфекции в настоящее время доказана для 2-х подтипов вируса КЭ - Дальневосточного и Урало-Сибирского. Вопрос о возможности Западного подтипа вызывать хронический процесс окончательно не разрешен. В патогенезе хронического течения КЭ рассматриваются персистенция и репликация вируса на фоне врожденных или приобретенных нарушений иммунитета и развитие аутоиммунных процессов. Доказана возможность интеграции вирусного генома в геном клеток ЦНС и его длительная (на протяжение многих лет) персистенция. Имеются экспериментальные свидетельства того, что персистирующие вирусы обладают пониженной авидностью и иммуногенностью и повышенной способностью сенсибилизировать Т-лимфоциты [2, 5, 6, 7].
Заболеваемость КЭ в России составляет, по разным данным, от 1,5 до 5-8 случаев на 100 тысяч населения. При этом в отдельных регионах показатель заболеваемости значительно выше, достигает 35-50 случаев на 100 тысяч населения. Лидером по заболеваемости являются Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы, в которых регистрируется до 93 % всех случаев заболевания КЭ в Российской Федерации. В последнее время наблюдается тенденция к расширению ареала распространения КЭ. Случаи заболевания стали регистрироваться в ранее относительно благополучных по данной патологии регионах: Пензенской, Ярославской, Магаданской областях, Камчатском крае, республике Коми и других территориях. По данным Роспотребнадзора эндемичными по КЭ являются 7 федеральных округов РФ (Центральный, Северо-Западный, Южный и Северо-Кавказский, Приволжский, Уральский, Сибирский и Дальневосточный Федеральные округа) [8, 68]. Хронические формы КЭ официально не регистрируются [9, 10].
Из общего числа заболевших КЭ до 65-80 % больных составляют жители городов, заражение которых происходит в пригородной зоне во время поездок, связанных со сбором грибов, ягод, с работой и отдыхом на природе, дачных участках. Присасывание клещей на человека может происходить не только в лесу, но и в домашних условиях. Клещи заносятся в дом на рабочей одежде, с домашними животными, особенно собаками, букетами полевых цветов и т.д. Возможно переползание клещей среди пассажиров городского транспорта.
Заболеваемость КЭ у детей составляет 19-30 % от общей заболеваемости. Чаще заболевают подростки и дети школьного возраста, значительно реже - дети раннего возраста. Среди заболевших преобладают мальчики - 65-78 %. Путь инфицирования - преимущественно трансмиссивный. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет [9, 10, 11].
Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков. Как и при многих инфекционных заболеваниях, наблюдается периодичность эпидемического подъема заболеваемости 1718 лет, обусловленная изменением иммунной резистентности населения, и вторичные волны заболеваемости каждые 3-4 года, связанные с цикличностью жизнедеятельности клещей.
Основными переносчиками вируса являются иксодовые клещи: Ixodes persulcatus- преимущественно на востоке евроазиатского континента и Ixodes ricinus - на западе. В некоторых очагах вирус КЭ переносится клещами Haemaphysalis concinna, Dermacentor silvarum, Dermacentor reticularis, Dermacentor pеctus и некоторыми другими, однако их эпидемическая роль невелика. Иксодовые клещи являются и основным резервуаром вируса в природе. Прокормителями клещей и дополнительным резервуаром вируса являются различные грызуны (полевая мышь, заяц и др.), и крупные и мелкие животные, в том числе домашние (собаки, козы, коровы), птицы [2, 4, 5, 9].
Заражение человека вирусом происходит двумя путями: трансмиссивным через присасывание клеща и алиментарным при употреблении в пищу сырого козьего молока и молочных продуктов из него. При трансмиссивном пути инфицирования заражение происходит при кровососании вирусофорных клещей. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют самки клещей, которые способны присасываться на длительный период (до 5-8 суток) и вводят большее количество вирусов. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и часто остается незамеченным. Передача вируса КЭ может произойти уже в момент присасывания клеща.
В МКБ X и XI пересмотров КЭ представлен в рубрике А84 «Клещевой вирусный энцефалит» и включает коды:
А84.0 - Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит]
А84.1 - Центральноевропейский клещевой энцефалит
А84.8 - Другие клещевые вирусные энцефалиты
A84.9 - Клещевой вирусный энцефалит неуточненный
Для классификации менингеальной формы имеется только код:
А87.8 - Другой вирусный менингит
Общепринятой клинической классификации КЭ нет. В последние годы уточнены и переработаны аспекты классификации КЭ.
Клинические формы КЭ:
- менингоэнцефалитическая (или энцефалитическая - при отсутствии плеоцитоза);
- менингополиоэнцефаломиелитическая (или полиоэнцефаломиелитическая - при отсутствии плеоцитоза);
- редкие формы (полиомиелитическая, полирадикулоневритическая, стертая).
Выделение таких форм, как лихорадочная и менингеальная, не является корректным, поскольку в них отсутствует основной синдромокомплекс, позволяющий ставить диагноз энцефалита, это очаговый синдромокомплекс. Речь должна идти о многообразии клинических проявлений, вызываемых вирусом КЭ: при наличии лихорадки - о лихорадке, вызванной вирусом КЭ (при подтверждении) или о вирусном менингите, вызванном вирусом КЭ (при подтверждении). Только при развитии форм с очаговым синдромокомплексом, речь идет о КЭ, во всех остальных случаях - о заболевании и/или симптомах, вызванных вирусом КЭ.
Характер течения:
- острое (до 2 месяцев);
- затяжное (до 4 месяцев);
- хроническое (более 4 месяцев).
Степень тяжести: тяжелая, крайне-тяжелая (состояние требует возмещения функции жизненно важных органов, т.е. искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Осложнения: отек головного мозга; геморрагический или тромбогеморрагический синдромы с поражением ЦНС; сепсис; синдром полиорганной недостаточности; эпилептический статус; прочее.
Периоды: острый (до 2 недель); ранней реконвалесценции (от 2 недель до 2 месяцев), поздней реконвалесценции (от 2 месяцев до 3 лет); резидуальный (после 3 лет).
Исходы: выздоровление без дефицита; выздоровление с дефицитом (эпилепсия, двигательный дефицит, когнитивный дефицит); прогрессирование с развитием хронического течения; летальный исход.
Классификация хронического течения КЭ:
Варианты хронического течения:
- первично-хроническое;
- вторично-хроническое;
- прогредиентное;
- стабильное.
Клинические формы хронического течения:
1. латентные (или аманифестные);
2. манифестные: эпилепсия Кожевникова; другие формы симптоматической эпилепсии; амиотрофическая форма; гиперкинетическая форма; прочие.
Периоды заболевания:
- обострение (клинико-лабораторное);
- ремиссия.
Степень тяжести: средне-тяжелая, тяжелая, крайне тяжелая.
Осложнения: отек головного мозга, сепсис, синдром полиорганной недостаточности, другие бактериальные осложнения (пневмонии); эпилепсия, эпилептический статус; костные деформации (сколиозы, укорочение конечностей, контрактуры); умственная отсталость, прочие.
Исходы: неврологический дефицит: умеренный, грубый (в т.ч. эпилепсия), вегетативное состояние, летальный исход [7, 9, 10].
Существует пока еще не включенная в классификацию инаппарантная форма КЭ. Под этой формой, которая в литературе обозначается как латентная или субклиническая, понимается отсутствие клинических проявлений при обнаружении в крови РНК вируса методом ПЦР (определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови), антигена вируса или специфических антител методом ИФА (определение антител к вирусу клещевого энцефалита в крови). Именно эта форма возникает у подавляющего большинства первично инфицированных, определяя основной путь формирования иммунитета. Иногда невыявленные формы инфекции могут завершаться длительной персистенцией вируса с последующим развитием первично- и вторично- прогредиентного течения. Целесообразность выделения инаппарантной формы болезни обосновывается возможностью проведения специфической профилактики и прогнозирования течения КЭ.
Инкубационный период КЭ составляет в среднем 7-11 дней с колебаниями от 1 до 30, а в редких случаях - до 60 дней. Его удлинение описано у лиц, получивших иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита с профилактической целью [1 2]. Однако, может встречаться и молниеносное начало, когда от момента заражения до первых признаков проходит 24 часа.
КЭ у большинства детей развивается остро, редко встречаются случаи с подострым началом очаговой симптоматики на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Острое течение характеризуется общеинфекционными, общемозговыми, реже менингеальными и очаговыми симптомами поражения нервной системы.
В клиническом течении КЭ можно выделить несколько синдромов:
- общеинфекционный (лихорадка, интоксикация) зависит от характера течения энцефалита и составляет до 78-90 % при остром течении, при затяжном и хроническом течении наблюдается значительно реже (от 45-60 % до 18-25 %). Выраженность общеинфекционной симптоматики может быть различной от субфебрильной температуры до лихорадки до 38-40°С. Лихорадка может сохраняться до 10-14 дней у лиц, не получавших профилактическую терапию и укорачиваться до 3 -5 суток при ее проведении. Возможно двухволновое течение КЭ, которое обычно встречается при алиментарном пути заражения (после первой волны лихорадки, длительностью 3-5 дней, наступает период апирексии, после которого наступает вторая волна с повышением температуры до более высоких цифр по сравнению с первой волной);
- наличие симптомов поражения кожи и внутренних органов: экзантема, энантема, гастроэнтерит, лимфоаденопатия, катаральный синдром;
- общемозговой синдром (головная боль, рвота, тошнота) связан с внутричерепной гипертензией (ВЧГ), редко - причиной развития данной симптоматики являются вестибулярные нарушения;
- нарушение сознания различной степени тяжести (оглушение, сопор, кома, делирий, галлюцинации) наблюдаются при поражении коры, подкорковых структур, реже связаны с поражением ретикулярной формации. Редко нарушение сознания наблюдается при очаговых изменениях в белом веществе. - судороги фокальные и/или генерализованные, чаще связанные с очаговым поражением структур мозга.
- очаговая неврологическая симптоматика: атаксия, парезы мышц лица, конечностей, нарушения чувствительности, диплопия и другие. При энцефалите очаговые симптомы связаны с фокальным поражением различных структур головного мозга.
Выделяют различные варианты течения менингеальной формы КЭ у детей [13]:
- типичный вариант, при котором имеют место общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, а также в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) плеоцитоз от 30 до 500 клеток в 1 мкл лимфоцитарного или смешанного характера;
- атипичный вариант, при котором выражены симптомы интоксикации, общемозговые симптомы, тогда как менингеальные симптомы отсутствуют, а в ЦСЖ плеоцитоз составляет до 30 клеток в 1 мкл;
- менингоэнцефалитический вариант, при котором выражены симптомы интоксикации и общемозговая симптоматика, имеет место угнетение сознания до уровня сопора, а также очаговая симптоматика с обратной динамикой в течение нескольких дней. В ЦСЖ плеоцитоз нейтрофильного характера;
- ликворологически-асимптомный вариант, при котором на фоне умеренных общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов, изменения в ЦСЖ отсутствуют.
В случае выявления субклинических очагов поражения вещества головного мозга нейрофизиологическими методами диагностики, в том числе и у пациентов с вирусным серозным менингитом, вызванным вирусом КЭ, даже при отсутствии клиники очагового синдрома целесообразно устанавливать диагноз КЭ.
Менингоэнцефалитическая и полиоменингоэнцефалитическая формы заболевания характеризуются развитием очаговой симптоматики на фоне лихорадки, общемозговых проявлений и менингеальной симптоматики. Менингоэнцефалитическая форма отличается от полиоменингоэнцефалитической часто более глубоким расстройством сознания до сопора-комы, и сопровождается эпилептическими приступами и другой церебральной симптоматикой, являющейся ведущей. Развиваются фокальные, вторично-генерализованные или генерализованные тонико-клонические судорожные приступы. Характерен миоклонический гиперкинез, сочетающийся всегда с фокальными (парциальными) моторными приступами. Миоклонии распространяются с дистальных отделов конечностей на проксимальные, и обычно развиваются по гемитипу (наиболее характерной является локализация рука-лицо), иногда усиливаются и переходят в фокальный или генерализованный эпилептический припадок. Миоклонии захватывают не только мышцы рук и мимическую мускулатуру лица, но язык и мягкое небо, глазные яблоки, в тяжелых случаях распространяются на конечности и туловище. Миоклонии всегда исчезают во сне, а в период бодрствования усиливаются при движении больного и эмоциональном напряжении. Характерными являются мозжечковые симптомы - туловищная атаксия, выраженный интенционный тремор, проявляющийся в виде непроизвольных колебательных движений языка, конечностей. Развитие миоклоний, эпилептических приступов и парезов характерно для эпилепсии Кожевникова. Возможно поражение краниальных нервов, характеризующееся парезом взора, двоением, расходящимся страбизмом (косоглазием), птозом и другими глазодвигательными нарушениями. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не являются характерными для менингоэнцефалитической и полиоменингоэнцефалитической форм.
Полиоэнцефаломиелитическая (ПЭМ) (или менингополиоэнцефаломиелитическая) форма характеризуется развитием вялых парезов мышц шеи и конечностей, которые возникают на 3-5 сутки от начала заболевания. Развитию неврологической симптоматики предшествует фебрильная лихорадка, и за 1-2 дня до появления парезов часто беспокоит болевой синдром (в мышцах шеи, спины, конечностей). Слабость и атрофия мышц конечностей могут прогрессировать в течение 1-3 недель. Парезы более выражены в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, имеют асимметричный характер, максимально выражены в группах мышц, наиболее близко расположенных к месту присасывания клеща, где могут достигать плегии. Ребенок утрачивает способность удерживать голову в вертикальном положении, поднимать руки выше горизонтального уровня. В тяжелых случаях возникают парезы мышц спины, грудной клетки и бульбарная симптоматика, являющаяся причиной дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений. Поражение бульбарной группы сопровождается речевыми нарушениями (назолалия), расстройством глотания (поперхивание и вытекание жидкой пищи через нос), угасанием небных и глоточных рефлексов. Бульбарные синдромы нередко сочетаются с поражением ядер других нервов (III, V, VII, и реже IV, VI пар), что приводит к страбизму и птозу, парезу мимической и жевательной мускулатуры. Спастические парезы, мозжечковые нарушения встречаются при этой форме реже, чем при менингоэнцефалитической. Общемозговые симптомы имеют меньшую степень выраженности, а изменение сознания обычно ограничивается сомноленцией.
Первично-хроническое течение КЭ представляет наибольшие проблемы для диагностики. Наиболее подозрительным в отношении хронического течения КЭ у детей являются впервые в жизни возникшие случаи симптоматической эпилепсии, сопровождающиеся фокальными двигательными пароксизмами, сочетающимися с постоянными миоклоническими гиперкинезами, а также прогрессирующие вялые параличи, особенно шейно-плечевой локализации. При КЭ воспалительный процесс стихает с течением времени, тогда как очаговые симптомы остаются доминирующими. В отличие от острого течения, хроническое может манифестировать не только в летне - осенний, но и зимний период, что исключает эпидемиологические аспекты диагностики. Среди клинических форм хронического течения КЭ наиболее известной и часто выявляемой является эпилепсия Кожевникова, проявляющаяся локальным постоянным гиперкинезом и фокальными моторными приступами, сочетающимися с очаговой симптоматикой (парезами, атрофиями, контрактурами).
Амиотрофическая форма характеризуется развитием атрофии мышц плечевого пояса, шеи, верхних конечностей, туловища (редко нижних конечностей, сочетание вялых и спастических парезов, бульбарных нарушений, отсутствия нарушения чувствительности). В случае ПЭМ-синдрома, наряду с характерным симптомокомплексом полиомиелитического синдрома, в процесс вовлекаются двигательные ядра ствола мозга, что приводит к прогрессированию бульбарных нарушений. Синдром бокового амиотрофического склероза развивается в результате поражения центрального и периферического мотонейронов на уровне шейно-грудного утолщения спинного мозга или продолговатого мозга. Характерен верхний парапарез с преобладанием периферического компонента [1, 7, 12, 14].
Общие подходы к диагностике
Диагностика КЭ производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования, и направлена на определение объема поражения структур ЦНС, степени тяжести и характера течения заболевания, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения, или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
- неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
- отказ от лечения.
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз КЭ устанавливается на основании патогномоничных данных:
1) эпидемиологического анамнеза (наличия факта присасывания клеща, пребывания в эндемичном регионе, сведений об употреблении сырого козьего молока или продуктов из него, не подвергавшихся термической обработке; положительных результатов обследования удаленного клеща методов ПЦР или ИФА на наличие вируса КЭ);
2) физикального обследования (наличия одного или более клинических симптомов, возникших после инкубационного периода длительностью 2-30 дней: общемозговой, и/или очаговой, и/или менингеальной симптоматики);
3) лабораторных исследований (положительный результаты анализов на определение суммарных антител к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение антител класса М (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови и/или определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови) [1].
Рекомендуется считать достоверным случай КЭ, характеризующийся наличием эпиданамнеза, типичными клиническими симптомами, в сочетании с наличием одного из 5 признаков:
- наличие специфических суммарных антител класса M и G крови к вирусу КЭ (при определении антител класса М (IgM) и класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови);
- наличие специфических антител класса М в ЦСЖ;
- сероконверсия или четырехкратное увеличение специфических антител G в парных образцах сыворотки (при определении антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови);
- обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты (РНК вируса) методом ПЦР в клиническом образце (при определении антигена вируса клещевого энцефалита в крови);
- выделение вируса КЭ из клинического образца [1, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется считать вероятным случай КЭ, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с обнаружением специфических антител класса М в сыворотке крови (при определении антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови) или наличием клещевого эпиданамнеза (употребление некипяченого козьего молока, нахождение в лесной зоне, факт присасывания клеща) [1, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на КЭ при сборе анамнеза и жалоб при патологии центральной и периферической нервной системы оценить данные эпиданамнеза для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию КЭ [2, 4, 5, 9, 15, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: уточняется пребывание в эндемичном по КЭ регионе в весенне- летне-осенний период, посещение лесных или парковых зон в течение последнего месяца до заболевания, факт присасывания клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз или продуктов из сырого козьего молока. Отсутствие указаний на пребывание в эндемичном по КЭ регионе и факта присасывания клеща не являются исключающими для диагноза, т.к. присасывание клеща может происходить в любом месте и нередко проходит незамеченным для пациента, в особенности ребенка. Уточняются сведения о результатах исследования клеща, об использовании иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита, сроках его введения, а также о вакцинации против КЭ, сроках её проведения. Вакцинация не всегда предотвращает развитие заболевания, но существенно облегчает его течение. Факт введения иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита необходимо учитывать для правильной трактовки данных серологической диагностики.
Рекомендуется при осмотре у всех детей с подозрением на КЭ акцентировать внимание на наличие: симптомов интоксикации, повышение температуры, головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни, кожной гиперестезии, болей, нарушение движений/мышечной слабости в мышцах/шее/конечностях, непроизвольных движений (вздрагивания/подергивания, дрожание) в отдельных группах мышц/конечностях [2, 4, 5, 9, 10, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: клиническая симптоматика зависит от формы КЭ. Для КЭ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,0-39,0°С); вялость, сонливость больного или, наоборот, легкое возбуждение. Синдром интоксикации проявляется в виде общего недомогания, снижения аппетита и появления головной боли в лобно-теменной области или диффузного характера. У некоторых пациентов, особенно в случае алиментарного пути заражения, отмечается нарушение функции ЖКТ, которое проявляется в виде дискомфорта и боли в эпигастральной, околопупочной или правой подвздошной области живота (иногда даже острого приступообразного характера), а также в виде метеоризма, тошноты, рвоты, неустойчивого стула. Наличие головной боли и рвоты чаще наблюдается при наличии воспалительных изменений в оболочках головного мозга ЦСЖ, однако может выявляться и при их отсутствии. Характерно появление мышечной боли, особенно в шейно-плечевой и поясничной областях, а также в нижних конечностях, непроизвольные движения в отдельных группах мышц, конечностях. Очаговые симптомы обычно появляются на высоте лихорадки только на 3-ий - 5-ый дни болезни.
Рекомендуется пациентам при подозрении на КЭ проведение приема (осмотр, консультация) врачом-педиатром/врачом общей практики/врачом-инфекционистом первичного с целью активного выявления основных клинических симптомов заболевания [2, 4, 5, 9, 10, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на КЭ при проведении объективного физикального обследования проведение термометрии общей [2, 4, 5, 9, 10, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: наличие необъяснимой субфебрильной температуры или фебрильной лихорадки (4-15 дней) в сочетании с симптомами интоксикации (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.п.), в эпидемический сезон, у лиц, проживающих/посещавших районы, эндемичные по КЭ, может являться признаком болезни.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на КЭ при внешнем осмотре (визуальном исследовании при инфекционном заболевании) оценить состояние кожных покровов, наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие/отсутствие следа от возможного присасывания клеща [2, 4, 5, 9, 10, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: поскольку присасывание клеща нередко остается незамеченным, особенно у детей, выявление на коже следа присасывания клеща (эритема в месте присасывания клеща), или регионарный лимфаденит могут служить косвенными признаками присасывания клеща и возможного инфицирования вирусом КЭ.
Рекомендуется пациентам при подозрении на КЭ провести прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с целью выявления признаков поражения нервной системы [2, 4, 9, 10, 73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: поражение нервной системы при КЭ характеризуются многообразием проявлений в зависимости от формы заболевания; так же сильно разнятся сроки появления неврологических симптомов. Оценивается уровень сознания (по шкале комы Глазго, Приложение Г1-2), где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 балла и менее - запредельной коме), наличие/отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов. При остро развившемся нарушении сознания и/или положительных менингеальных симптомах в сочетании с интоксикацией и повышением температуры, указанием на факт присасывания клеща, необходимо заподозрить наличие клещевой инфекции, в первую очередь КЭ. Из очаговых симптомов наибольшее значение имеют нарушения двигательной сферы - снижение объема и силы активных движений (парезы), сопровождающиеся снижением/выпадением сухожильных рефлексов, с последующим развитием мышечной атрофии. Особого внимания заслуживают парезы мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, наиболее характерные для КЭ. При присасывании клеща в нижней половине туловища парезы чаще наблюдаются в мышцах тазового пояса и нижних конечностей. Характерными для КЭ являются миоклонии в дистальных отделах конечностей, главным образом в пальцах рук, носящие крайне упорный характер.
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на КЭ провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках исследований общеклинического минимума [2, 4, 9, 10, 24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: исследование общего (клинического) анализа крови развернутого, и проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула) является обязательным, но не специфичным исследованием для диагностики КЭ.
Рекомендуется всем больным со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести КЭ выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, ПТИ и определение международного нормализованного отношения (МНО) с целью исследования состояния системы гемостаза и оказания своевременной помощи [2, 4, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при КЭ имеет место структурно-функциональное повреждение системы гемостаза в виде генерализованного васкулита, связанное как с повреждением эндотелия, так и с нарушением его функциональной активности и сосудистого тонуса [15, 16].
Рекомендуется всем пациентам с КЭ при подозрении на воспалительное поражение оболочек и вещества головного мозга проведение спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) и исследованием уровня белка в спинномозговой жидкости, исследованием уровня глюкозы в спинномозговой жидкости [2, 4, 9, 10, 24, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: выполнение спинномозговой пункции выполняется в течение первых суток от момента установления диагноза вероятного КЭ, при отсутствии противопоказаний. Проводится микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости. Характерно повышение белка в ЦСЖ с развитием белково-клеточной диссоциации. При наличии воспаления в оболочках головного мозга определяется плеоцитоз, как правило лимфомоноцитарный, но в 30 % случаев может иметь смешанный характер. При необходимости проведения дифференциальной диагностики с метаболическими поражениями нервной системы - исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости и исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости.
Не рекомендуется проведение спинномозговой пункции при подозрении на отек головного мозга и наличии других противопоказаний (Приложение А3.4) [19, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: проведение спинномозговой пункции возможно только при отсутствии противопоказаний, при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного и регресса проявлений отека головного мозга.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ при поражении оболочек и вещества головного мозга проведение повторной спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) исследованием уровня белка в спинномозговой жидкости, исследованием уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, для оценки эффективности терапии [2, 4, 9,10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: выполнение спинномозговой пункции в динамике проводится на 10-13 сутки с целью оценки динамики воспалительных изменений и эффективности терапии.
Рекомендуется всем детям с подозрением на КЭ для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с другими энцефалитами проведение молекулярнобиологического исследования крови с определением антигена вируса клещевого энцефалита в крови [2, 4, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей вирусных нейроинфекций осуществляется путем использования метода ПЦР (определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови и спинномозговой жидкости методом ПЦР).
Рекомендуется всем детям с подозрением на КЭ для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с другими энцефалитам проведение молекулярно - биологического исследования спинномозговой жидкости с определением антигена (РНК) вируса КЭ [2, 4, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей вирусных нейроинфекций осуществляется путем использования метода ПЦР (определение РНК вируса КЭ в крови (определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови) и ЦСЖ методом ПЦР). Метод ПЦР является наиболее достоверным, но достаточно трудоемким и чувствительным к нарушению технологии проведения реакции. Отрицательный результат ПЦР при определении антигена вируса клещевого энцефалита в крови при первом обследовании не исключает заболевание. Требуются повторные исследования определения антигена вируса клещевого энцефалита в крови через 3 и 6 месяцев после присасывания клеща. Учитывая возможное сочетанное инфицирование вирусом КЭ, боррелиями, эрлихиями, анаплазмами, необходимо одновременное обследование и на другие инфекции, передаваемые клещами, также при наличии эпидемических данных - молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на неполиомиелитные энтеровирусы (Enterovirus).
Рекомендуется всем детям с подозрением на КЭ для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с другими энцефалитами проведение молекулярнобиологического исследования крови с определением иных возбудителей в крови методом ПЦР (определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1,2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса человека 7 типа в крови (Herpes-virus 7), при наличии эпидемических данных – определение РНК неполиомиелитных энтеровирусов (Enterovirus) в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителя иксодового клещевого боррелиоза – Borrelia miyamatoi в крови методом ПЦР) [2, 4, 9, 10, 14, 41, 61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: выявление РНК или ДНК инфекционных агентов необходимо проводить с учетом данных клиники и эпидемиологии (в том числе, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1, 2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса человека 7 типа в крови (Herpes-virus 7), при наличии эпидемических данных – определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителя иксодового клещевого боррелиоза – Borrelia miyamatoi в крови методом ПЦР).
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на КЭ проведение серологических исследований: определение суммарных антител к вирусу клещевого энцефалита (класса М и G), определение антител класса М (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови методом иммуноферментного анализа при наличии возможности с качественным и количественным учетом результатов в остром периоде и в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев [1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и/или 2-4-х кратное и более нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления) к вирусу КЭ указывает на наличие КЭ. Однократное определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови, независимо от их титра, не позволяет трактовать результат как свидетельство острой инфекции. При наличии предшествовавшей вакцинации от КЭ выявление специфических антител класса G к вирусу КЭ в крови может отражать напряженность иммунитета после вакцинации. Авидность IgG представляет собой дополнительный серологический маркер, который можно использовать, когда IgM являются пограничными или отрицательными, но есть клинические проявления, или когда оба IgM и IgG являются положительными, и необходимо исключить возможную перекрестную реакцию из-за активации поликлонального IgM.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение ультразвукового исследования головного мозга для оценки структурных изменений головного мозга [2, 4, 9, 10, 17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужения ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке, а у детей старшего возраста и при закрытом большом родничке возможно использовать доступ через височную кость.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва пациентам с КЭ [17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при ВЧГ; при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками ОГМ. Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике заболевания позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование ОГМ.
Рекомендуется проведение офтальмоскопии при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: визуально-инструментальное исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки ВЧГ и ОГМ. Данные офтальмоскопии должны учитываться при определении показаний/ противопоказаний к проведению спинномозговой пункции. Отсутствие изменений на глазном дне не исключает наличия ОГМ: при стремительном его развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины отека.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки функциональной активности головного мозга [4, 7, 9, 10, 15, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: ЭЭГ рекомендуется проводить всем пациентам с КЭ в остром периоде заболевания. По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить признаки отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые нарушения в головном мозге; выявление паттернов эпилептиформной активности позволяет назначать/корректировать противосудорожную терапию. Выявление на ЭЭГ выраженной дезорганизации основного ритма, частых пароксизмов медленноволновой и эпилептиформной активности характерно для прогредиентного течения КЭ с формированием эпилепсии Кожевникова и может являться прогностически неблагоприятным симптомом.
Рекомендовано всем пациентам с двигательными расстройствами проведение электронейромиография (ЭНМГ) игольчатыми электродами: электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) периферических двигательных нервов и скелетных мышц), и электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) лицевого и тройничного нервов, мимических и жевательных мышц) для проведения дифференциального диагноза между полиомиелитической и ПЭМ формами КЭ с целью выявления признаков поражения ПНС [9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: существенную помощь в диагностике может оказать ЭНМГ исследование, позволяющее изучить состояние потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов. ЭНМГ позволят выявить электрофизиологические маркеры поражения мотонейронов при КЭ. При применении методики игольчатой миографии в периоде ранней реконвалесценции обнаружение потенциалов денервации и потенциалов фасцикуляции, свидетельствует об активном денервационном процессе, в сочетании с клинической картиной указывают о переходе заболевания в хронически-прогредиентную форму.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием [1, 9, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: изменения на МРТ головного мозга с контрастированием при КЭ представлены очагами воспалительной демиелинизации, по своей структуре не отличающихся от таковых при энцефалитах другой этиологии. Выявление воспалительных очагов в базальных ганглиях и особенно в таламусе очень характерно для КЭ, и в сочетании с клинико-лабораторными данными может свидетельствовать о клещевой этиологии заболевания. Локализация очагов помогает в проведении дифференциального диагноза с энцефалитами другой этиологии, в частности с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса 1/2. Их обнаружение позволяет определить локализацию и распространенность поражения ЦНС. Кроме того, обнаружение очагов острой воспалительной демиелинизации помогает в дифференциальной диагностике с поражениями ЦНС невоспалительного генеза.
При остром течении очаговых форм КЭ характерны очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR-импульсной последовательности (ИП). Очаги локализуются в области таламусов и базальных ганглиев. При ПЭМ форме очаги измененного магнитно-резонансного-сигнала чаще выявляются в шейном отделе спинного мозга и в стволе, иногда в таламусах. Локализация очагов в белом веществе головного мозга встречается редко. Учитывая значительно более редкое развитие при КЭ ПЭМ формы, по сравнению с менингоэнцефалической, очаги в таламусах и базальных ганглиях можно считать патогномоничным МРТ-симптомом острого течения очаговых форм КЭ у детей. Очаги воспаления имеют неправильную форму, как правило, сопровождаются масс-эффектом, приводящим к сужению желудочков мозга. На Т1-ВИ очаги имеют гипо- или изоинтенсивный сигнал, их количество у большинства пациентов составляет от 2 до 5, а размеры от 1,0 до 2,0 см. При хроническом течении КЭ структурная МРТ (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR-ИП) головного мозга с контрастированием выявляет атрофию структур головного мозга, а иногда и спинного мозга. У детей с эпилепсией Кожевникова, гиперкинетической и эпилептической формами хронического течения КЭ наблюдается расширение боковых желудочков и/или субарахноидальных пространств, атрофия структур задней черепной ямки (ножек и полушарий мозжечка, ствола). Хроническое течение КЭ не сопровождается появлением «новых» очагов воспаления, которые определяются только в остром периоде инфекции.
При КЭ методом протонной магнитно-резонансной спектроскопии выявляется снижение ИКД в области ножек мозжечка и повышение ИКД и снижение фракционной анизотропии в самом очаге, повышение соотношений холин/N-ацетиласпартат и снижение соотношения N-ацетиласпартат/креатинин. Фракционная анизотропия отражает целостность и коннективность проводящих путей головного мозга и степень их вовлеченности в различные патологические процессы. Для выявления мелких кровоизлияний, продуктов распада гемоглобина, отложения кальция в тканях головного мозга и выявления венозных мальформаций используют методику SWI - изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля.
Рекомендуется пациентам с КЭ проведение компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: при отсутствии возможности проведения МРТ головного и спинного мозга, проводится компьютерная томография головного и спинного мозга всем пациентам с КЭ.
Рекомендуется всем пациентам с тяжелыми формами КЭ в остром периоде заболевания проведение регистрации вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические столовые), регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга, для раннего выявления нарушения функциональной активности корковых зон и повреждения слуховых анализаторов [1, 7, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: исследование ССВП (регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга) позволяет выявить выраженное снижение функциональной активности нейронов корковых проекционных зон при отсутствии или умеренном замедлении проведения на церебральном или церебральном и спинальном уровнях в остром периоде инфекции. Исследование АСВП (Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические столовые)) позволяет выявить нарушения проведения на медулло-понто-мезенцефальном уровне, что может свидетельствовать о большей диффузности нарушений в остром периоде КЭ и вовлечении проводников глубокой чувствительности, при отсутствии клинических данных нарушения чувствительности.
Рекомендуется пациентам с острым и хроническим течением КЭ проведение протонной магнитно-резонансной спектроскопии и магнитно-резонансной трактографии головного мозга для выявления очагов поражений, при их отсутствии на магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, а также для прогнозирования исходов [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при проведении магнитно-резонансной томограммы головного мозга с контрастированием у детей с КЭ описывается широкий спектр изменений с частым поражением таламуса, хотя прогностического значения при данной этиологии заболевания процедура не имела. В таких случаях обосновано проведение протонной магнитно-резонансной спектроскопии. С другой стороны, сообщается о достоверной корреляции неблагоприятных исходов КЭ с данными структурной МРТ (площадью и расположением очагов) головного мозга с контрастированием. Магнитно-резонансная трактография позволяет выявить маркеры нарушения функционального состояния кортикоспинальных трактов головного мозга у пациентов с острым и хроническим течением КЭ при отсутствии патологических изменений на структурной МРТ.
Дифференциальная диагностика клещевого энцефалита
Рекомендуется всем пациентам с лихорадкой, вызванной вирусом КЭ проводить дифференциальную диагностику с другими инфекционными заболеваниями [1, 4, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: проводится дифференциальный диагноз с другими инфекционными заболевания, имеющими острое начало и выраженные общеинфекционные проявления. Необходимо учитывать сезонность заболевания, посещение леса, наличие контакта с клещами или больным острой респираторной инфекцией, факта переохлаждения, а также результаты лабораторных исследований.
Рекомендуется всем пациентам, подвергшимся нападению клеща и имеющим клиническую симптоматику проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, передающимися иксодовыми клещами [1, 4, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: проводится дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, передающимися иксодовыми клещами: клещевой боррелиоз, клещевой риккетсиоз, эрлихиоз, бабезиоз. Дифференциальная диагностика клещевого энцефалита с другими инфекциями, передаваемыми клещами представлена в Приложении А3.1.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ проводить дифференциальную диагностику с наличием онкологической патологии [1, 4, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на КЭ проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями ЦНС инфекционного и неинфекционного генеза [1, 4, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: проводится дифференциальный диагноз с заболеваниями, для которых характерно наличие менингеальной и очаговой симптоматики, не сопровождающейся воспалительными изменениями в головном и спинном мозге. Наряду с клинической симптоматикой заболевания, большое значение имеет отсутствие воспалительных изменений в ЦСЖ при проведении общего (клинического) анализа спинномозговой жидкости, микроскопического исследования спинномозговой жидкости, подсчете клеток в счетной камере (определение цитоза). Необходимо обращать внимание на сезонность заболевания и указание в анамнезе на посещение леса, укусы и нападения клещей. Наряду с клинической симптоматикой заболевания, большое значение имеют методы вирусологического и серологического исследования сыворотки крови и ЦСЖ (Определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на вирус Эпштейна-Барра (virus Epstein - Barr), Определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, Определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, Определение РНК неполиомиелитных энтеровирусов (Enterovirus) в образцах спинномозговой жидкости методом ПЦР, Определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в спинномозговой жидкости методом ПЦР, серологическое исследование ликвора).
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на КЭ проводить дифференциальную диагностику с поражениями нервной системы вследствие метаболических нарушений (гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- или гипернатриемия, дефицит витамина В 12) [1, 4, 7, 9, 10, 82, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Общие подходы к лечению КЭ.
При подозрении на КЭ всем пациентам показана экстренная госпитализация в стационар, где имеется ОРИТ, в связи с возможностью внезапного утяжеления состояния.
Для выбора тактики лечения необходимо определить факторы, влияющие на эффективность лечения: клиническую форму болезни, тяжесть заболевания, течение заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1, 4, 7, 9, 10].
Принципы лечения пациентов с КЭ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов и осложнений; предупреждение хронического течения заболевания и формирования остаточных явлений.
Методы медикаментозного лечения:
- средства этиотропной терапии;
- средства патогенетической терапии;
- средства симптоматической терапии.
3.1 Режим
Рекомендуется строгий постельный режим в остром периоде, полупостельный в периоде ранней реконвалесценции [31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: сроки постельного режима при легком течении: 10-15 дней и 2-3 недели - при средней степени тяжести. Специальной диеты по основному заболеванию не требуется (общий стол). Коррекция питания должна осуществляться с учетом наличия/отсутствия сопутствующей патологии и сохранности акта глотания.
3.2 Консервативное лечение
Рекомендовано проводить лечение пациентов с КЭ в условиях стационара с целью своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи [1, 2, 4, 7, 10, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всех пациентов с КЭ с целью оценки неврологического статуса и своевременного выявления поражений нервной системы [14, 28, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется зондовое или парентеральное питание с концентрированными растворами декстрозы** (10-40 %), растворами для парентерального питания у пациентов с КЭ, находящихся в условиях ОРИТ, при отсутствии сознания и возможности самостоятельного приема пищи [30, 31, 33, 35, 36, 37, 79].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: применение энтерального питания обеспечивает введение фармаконутриентов, оказывающих влияние на воспалительный ответ, иммунный статус, сохранение кишечного барьера, улучшение белкового обмена, разрешение синдрома гиперметаболизма и гиперкатаболизма. При отсутствии рефлекса глотания парентеральное питание сочетают с частичным энтеральным питанием. Детям раннего возраста смеси (растворы для парентерального питания) назначаются в соответствии с возрастом или по дополнительным показаниям в зависимости от сопутствующих заболеваний. Противопоказания к проведению нутритивной поддержки указаны в Приложении А3.2.
Этиотропное лечение.
Этиотропное лечение включает в себя использование противовирусных препаратов системного действия и других иммуностимуляторов. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее их назначение [2, 5, 6, 7, 10, 13, 22, 23, 24].
Рекомендуется всем пациентам с КЭ назначение суппозиториев ректальных #интерферон альфа-2b в дозе 150 000 МЕ – детям в возрасте до шести месяцев и 500 000 МЕ – детям с шести месяцев до трех лет или иммуностимуляторов (код по АТХ: L03) с целью подавления размножения вируса КЭ [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: детям до 3-х лет предпочтительно использование #интерферона альфа-2b** содержащего в составе вспомогательных веществ аскорбиновую кислоту и альфа-токоферола ацетат в суппозиториях ректальных. Схема применения при остром течении заболевания – два раза в сутки ректально ежедневно в течение 14 дней. При затяжном течении после 14-дневной терапии лечение пролонгировалось до трех раз в неделю в течение месяца, при хроническом – в том же режиме в течение трех месяцев. Продолжительность терапии до 1 месяца.
Рекомендуется назначение #рибавирина** в дозе 10 мг/кг/сут. внутрь вместе с рекомбинантным #интерфероном- альфа-2b** (ИФН-α2) — в дозе 1 млн. МЕ внутримышечно 1 раз в сутки в течение 1 мес. (детям с 8 лет) всем пациентам с КЭ, с целью подавления размножения вируса [4, 7, 9, 16, 39, 41, 44].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: препарат #рибавирин** является ациклическим нуклеозидом, аналогом гуанозина. Его использование применимо в комбинации с #интерфероном альфа-2b** при КЭ. Длительность применения до 1 месяца.
Рекомендуется пациентам с КЭ старше 14 лет при невозможности терапии #рибавирином** назначение других иммуностимуляторов - #меглюмина акридонацетат** однократно, внутримышечно в дозе 250 мг в течение до 10 дней с целью подавления размножения вируса КЭ [69, 70, 75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: препарат #меглюмина акридонацетат** потенцирует продукцию собственного интерферона, препятствует инфицированию организма вирусами и бактериями, способствует формированию защитного барьера. Рекомендовано детям с 14 лет [75].
Не рекомендуется назначение иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита с лечебной целью в виду отсутствия его эффективности [4, 9, 44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: в Российской Федерации с лечебной целью долгие годы использовался иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита, содержащий специфические антитела к вирусу КЭ в титрах 1/80-1/160. Однако его эффективность остается недостаточной, а необходимость применения - спорной. Имеются сведения об утяжелении течения КЭ при использовании иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита.
Рекомендуется всем пациентам с КЭ после завершения курса терапии #интерфероном альфа-2b**, иммуностимуляторами (#меглюмина акридонацетат**) и #рибавирином**, назначение других иммуностимуляторов (#анаферон детский по 1 таблетке 1 раз в день (детям до 12 лет) и по 2 таблетки 1 раз в день (детям старше 12 лет) - в течение 6 месяцев) [76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: назначается после окончания основного курса терапии.
Рекомендуется пациентам с КЭ назначение антибактериальных препаратов системного действия при присоединении бактериальной инфекции для лечения инфекционных/септических осложнений: цефалоспоринов третьего поколения: цефотаксим**, цефтриаксон**, цефоперазон в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: цефоперазон/сульбактам** [14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: пациентам при отсутствии очагов бактериальной инфекции назначение антибактериальных препаратов системного действия не показано.
Патогенетическая терапия
Рекомендуется всем пациентам с КЭ при развитии судорожного синдрома провести осмотр (консультацию) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный с целью определения показаний для перевода в ОРИТ [14, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется пациентам с КЭ при тяжелом течении заболевания и подозрении на ОГМ перевод/госпитализации в ОРИТ [4, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: одним из осложнений тяжелого течения КЭ является развитие ОГМ и судорожного синдрома, что является показанием для перевода пациента на ИВЛ.
Рекомендуется при наличии клинических и/или инструментальных признаков развития отека головного мозга - использование глюкокортикоидов: #дексаметазона** в дозе 1мг/кг/сут. каждые 6-8 часов, внутривенно, в течение 3-5 дней или #метилпреднизолона** в дозе 10-15 мг/кг в сутки каждые 24 часа в течение 3-5 дней [1, 4, 10, 52, 74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется пациентам с КЭ проведение инфузионной терапии при неэффективности оральной регидратации с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, ирригационные растворы): 0,9 % раствор натрия хлорида**, раствор декстрозы**, Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**, Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Катрия хлорид]** [14, 81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного (исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня глюкозы крови) и функционального обследования (регистрация электрокардиограммы, эхокардиография, измерение центрального венозного давления).
Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с КЭ и признаками ВЧГ для профилактики отека головного мозга [2, 4, 7, 9, 10, 14, 52, 53, 54, 55, 56].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется в состав патогенетической терапии детям с КЭ включать препараты, обладающие комплексным действием, в том числе антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным (прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы) - #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** в суточной дозе 0,6 мл на кг массы тела (максимально 10 мл в сутки), внутривенно, 1 раз в день в течение 5 дней [2, 7, 9, 10, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: в острый период заболевания целесообразно использование комбинированного препарата #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**, оказывающего многофакторное действие. Препарат обладает антиоксидантным и антигипоксическим действием, оказывая положительный эффект на энергообразование в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов. Он активирует оксилительно-восстановительные ферменты дыхательной цепи митохондрий, ресинтез макроэргов, способствует утилизации глюкозы и жирных кислот. Препарат обладает антиишемическим действием, улучшает коронарный и мозговой кровоток, ограничивает зону некроза и улучшает метаболические процессы в ЦНС, восстанавливает сознание, рефлекторные нарушения и расстройства чувствительности [57].
У пациентов с вирусным энцефалитом применение #Эсцина лизината показало положительный эффект на уменьшение степени ВЧГ [69, 70, 77, 81]. В качестве ангиопротекторного средства у детей возможно использование #Эсцина лизинат, обладающего одновременно эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным, противоболевым действием. Препарат нормализует повышенную сосудистотканевую проницаемость, повышает тонус вен, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, дает мембраностабилизирующий эффект.
Симптоматическая терапия
Рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) при температуре тела выше 38,5°С производного пропионовой кислоты (ибупрофена**) или препарата группы анилидов (парацетамола**) [2, 4, 7, 9, 10, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: в педиатрической практике допустимо применение производного пропионовой кислоты (ибупрофена**) или препарата группы анилидов (парацетамола**) в возрастных дозировках. Применение различных лекарственных форм НПВП - в соответствии с инструкцией по применению.
Рекомендуется назначение ноотропных средств: другие психостимуляторы и ноотропные препараты (гопантеновая кислота - в соответствии с инструкцией по применению, возрастными ограничениями и лекарственными формами при когнитивных нарушениях; #пирацетам** в дозе 50 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно капельно в течение 14-20 суток), другие парасимпатомиметики (#холина альфосцерат** в дозе: в возрасте 1-3 лет - 250 мг , 4-7 лет - 330 мг, 8-12 лет - 500 мг, 13 лет и старше - 1000 мг внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в минуту, предварительно разводят в 50-100 мл раствора натрия хлорида** 1 раз в сутки в течение 14-20 суток в зависимости от тяжести неврологической симптоматики с нейропротекторной целью) [2, 7, 9, 10, 14, 59, 60, 61].
Для гопантеновой кислоты Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Для #пирацетама**, #холина альфосцерата** Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: ноотропные препараты (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) назначаются с острого периода и далее регулярно курсами в периодах ранней и поздней реконвалесценции.
Рекомендуется всем пациентам с тяжелыми формами КЭ назначение комплекса витаминов группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и / или B12) в период ранней (3-5 день болезни) и поздней реконвалесценции при развитии невритов, полинейропатий [1, 2, 5, 7, 9, 10, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется применение противоэпилептических препаратов с учетом ограничений по возрасту и режима дозирования для лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями и лекарственными формами (диазепам**, леветирацетам**, фенобарбитал**, вальпроевая кислота** или топирамат**) всем пациентам с КЭ при развитии судорожных приступов для их купирования [1, 2, 5, 7, 9, 10, 32, 64, 65].
Для диазепама** Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Для леветирацетама**, фенобарбитала**, вальпроевой кислоты**, топирамата** Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: ограничения по возрасту и режимы дозирования для лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями и лекарственными формами. Вальпроевая кислота** является препаратом выбора для стартовой терапии судорожных припадков. При КЭ показанием к использованию вальпроевой кислоты** служит даже однократный судорожный приступ, особенно если он клинически или электроэнцефалографически имел фокальный компонент. Топирамат** разрешен с 2 лет и используется при эпилепсии в качестве моно- или комплексной терапии для купирования парциальных или тонико-клонических приступов.
Рекомендуется пациентам с КЭ при гиперкинезах назначение галоперидола**, детям старше 6 лет тиаприда в таблетках, выбор доз и лекарственных форм препаратов в соответствии с инструкциями по применению препаратов [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: парентеральная форма тиаприда противопоказана. При тяжелых формах необходимо стартовать с парентерального введения препаратов.
Рекомендуется пациентам с КЭ при развитии гиперкинетического синдрома прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
3.3 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение не проводится.
3.4 Иное лечение
Рекомендуется всем пациентам с КЭ в раннем восстановительном периоде осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для подбора лечения [1, 2, 5, 7, 9, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется при стихании острого процесса проведение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в зависимости от степени тяжести КЭ в целях ранней реабилитации и предотвращения инвалидизации [1, 2, 4, 10, 14, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: при проведении реабилитации должны быть соблюдены основные принципы:
- реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде ранней реконвалесценции;
- необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
- комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия;
- адекватность реабилитационно - восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия; постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).
Общие подходы к профилактике.
Профилактика КЭ включает специфические и неспецифические меры защиты. Специфические меры включают в себя активную иммунизацию (вакцинацию) и пассивную иммунизацию (использование препаратов, содержащих антитела к возбудителю - иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита). По времени применения относительно момента инфицирования различают доэкспозиционную (до инфицирования) и экстренную (постэкспозиционную - после инфицирования) профилактику. Неспецифические меры включают в себя повышение иммунной реактивности организма путем использования немедикаментозных (закаливание и т.п.) и медикаментозных методов (применение различных иммуностимуляторов, поливитаминов, а также мероприятия, направленные на предупреждение присасывания клещей, а также как можно раннее их обнаружение и удаление [1, 14].
5.1 Специфическая профилактика клещевого энцефалита
Рекомендуется проведение вакцинации вакциной для профилактики клещевого энцефалита** - действующее вещество - антиген инактивированного вируса КЭ (возрастные ограничения – в соответствии с инструкцией) лицам, постоянно проживающим или временно находящимся на энзоотичных территориях эндемичных по клещевому энцефалиту с целью активной профилактики КЭ. Обязательной вакцинации подлежат дети, проживающие на эндемичной территории. Вакцинация может быть проведена по двум схемам: основной и экстренной. Основная схема (0, 1-3, 9-12 месяцев) проводится с последующей ревакцинацией каждые 3 года. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой. Экстренная схема (две инъекции с интервалом в 14 дней, третью дозу - через 9-12 месяцев после второго введения и последующие ревакцинации через 3 года) применяется для не вакцинированных ранее лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом [4, 7, 9, 10, 14, 41, 42, 44, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: все вакцины для профилактики клещевого энцефалита** обладают высокой иммуногенностью. Вакцинация проводится по схемам и в сроки, указанные в инструкции к препаратам, и с учетом региональной эпидемиологической обстановки. Экстренные схемы рекомендованы для обеспечения быстрой защиты в летние месяцы. Однако плановые схемы вакцинации имеют приоритет, т.к. экстренные графики вакцинации вызывают более низкий иммунный ответ после второй дозы, и защитные антитела снижаются быстрее, чем при плановой вакцинации.
Противопоказаниями для проведения вакцинации являются:
• выраженные, тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции);
• гиперчувствительность к любому компоненту вакцины;
• острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса.
Вакцинацию можно проводить через 1-2 недели по достижении ремиссии или выздоровления от острого инфекционного заболевания.
Рекомендуются детям, посещающим эндемичные по КЭ регионы, а также подвергшимся нападению клеща, с профилактической целью использование интерферонов (интерферон альфа-2b**) и/или других иммуностимуляторов [4, 7, 9, 10, 14, 31, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: интерфероны (интерферон альфа-2b**) и/или другие иммуностимуляторы обладают противовирусным эффектом и повышают неспецифическую резистентность организма. Препараты могут вводиться как с момента посещения парковых и лесных зон, так и с момента присасывания клеща. Интерфероны и/или другие иммуностимуляторы целесообразно применять в течение инкубационного периода.
Рекомендуется всем пациентам, подвергшимся нападению клещей, с целью предотвращения развития заболевания назначение других иммуностимуляторов (#анаферон детский (действующее вещество: антитела к гамма-интерферону человека аффинно очищенные) детям до 12 лет по 1 табл. (5 000 единиц модифицирующего действия) 3 раза/сут., с 12 лет и старше — по 2 табл. 3 раза/сут. в течение 21 дня после присасывания клеща [1, 7, 41, 44, 45, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендуется введение иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита пациентам, подвергшимся нападению клеща только после получения результатов на наличие антигена вируса КЭ в удаленном клеще и в течение первых 72 часов после присасывания [1, 2, 5, 7, 9, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: эффективность серопрофилактики КЭ препаратом иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита вызывает сомнения. В последние годы накапливаются данные о недостаточной эффективности данного метода специфической профилактики. Препарат иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита содержит низкий титр специфических антител, оказывает иммуносупрессивное действие на синтез собственных специфических антител, небезопасен в плане передачи парентеральных инфекций.
5.2 Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика включает ряд мероприятий, направленных на защиту от нападения клещей и/или их уничтожение:
1) при посещении лесопарковых зон с целью предупреждения нападения клещей использование специальной защитной одежды, репеллентов, предназначенных для обработки одежды и кожи и отпугивающих клещей [1, 7]. При отсутствии специальной одежды необходимо одеваться таким образом, чтобы облегчить быстрое обнаружение клещей и предотвратить их проникновение под одежду, а также присасывание к коже, включая кожу головы, с преимущественным использованием однотонной одежды светлых тонов;
2) с целью своевременного обнаружения клеща проведение регулярных осмотров детей каждые 10 мин. при посещении леса и парковых зон, а также осмотр после возвращения из леса снятой верхней одежды, тела и предметов, на которых могут оказаться клещи; исключение заноса в помещения растений непосредственно из леса; осмотр собак и других животных для обнаружения и удаления с них прицепившихся и присосавшихся клещей [1, 7, 62]. Наиболее тщательному осмотру подлежат заушные раковины, волосистая часть головы, кожные складки туловища;
3) для профилактики пищевого пути инфицирования использовать только те молочные продукты, которые подверглись пастеризации или кипячению [1, 7, 14].
5.3 Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за детьми, реконвалесцентами КЭ, осуществляет врач-педиатр/врач-инфекционист/врач-невролог/врач общей практики (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра).
Рекомендуется наблюдение за всеми детьми, пострадавшими от нападения клеща в течение 21 дня [31, 45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: наблюдение за детьми, пострадавшими от нападения клеща при отсутствии клинической симптоматики осуществляется в течение 21 дня. В течение всего инкубационного периода необходимо ежедневно проводить осмотр кожных покровов, пальпацию регионарных лимфоузлов, термометрию (визуальный осмотр терапевтический, пальпация при инфекционном заболевании, термометрия общая). Дополнительно даже при отсутствии клинической симптоматики проводится лабораторное исследование крови: с 1 по 14 день от момента присасывания клеща - определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови; с 7 суток определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови ; с 14 суток - определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови, а далее через 3, 6 и 12 мес. от момента нападения клеща.
Рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми детьми-реконвалесцентами КЭ (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога) [1, 4, 7, 9, 14, 31, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: кратность и сроки диспансерного наблюдения определяются лечащим врачом-неврологом. Первый год переболевшие должны проходить осмотр невролога (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога) не реже 1 раза в 3 мес., а некоторые чаще. Последующие 2 года осмотры (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога) планируются 2-3 раза в год [31]. Длительность диспансерного наблюдения определяется формой заболевания, наличием клинических симптомов и данными лабораторного и инструментального мониторинга. Основанием для снятия с диспансерного учёта является полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие клинических признаков заболевания и очаговой неврологической симптоматики, сероконверсия. Рекомендуемая схема наблюдения за реконвалесцентами КЭ указана в Приложении А3.3.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача скорой медицинской помощи и других медицинских работников, выявивших КЭ.
Показаниями для экстренной госпитализации в медицинскую организацию - вероятный КЭ независимо от формы, степени тяжести болезни.
Транспортировка (медицинская эвакуация)/госпитализация больного с нарастающей ВЧГ/отеком головного мозга в связи с возможностью развития жизнеугрожающих состояний должна осуществляться бригадой анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрической иди экстренной консультативной при условии возможности проведения ИВЛ.
Медицинская помощь пациентам с КЭ оказывается в условиях:
- стационара, имеющего ОРИТ.
Исход заболевания зависит от ранней постановки диагноза и начала немедленного лечения, в том числе этиотропного.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
- нормализация общего состояния;
- отсутствие интоксикации;
- значительное снижение или исчезновение неврологического дефицита. Лабораторные критерии выздоровления по результатам исследования крови и спинномозговой жидкости:
- отсутствие определения антигена вируса клещевого энцефалита в крови;
- отсутствие определения антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови не позднее 3 мес. от начала заболевания или их снижение после терапии;
- отсутствие нарастания титра антител при определении антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови через 3 и более месяцев после острого периода инфекции, нормализация состава спинномозговой жидкости.
Возможные исходы КЭ и их характеристика (Табл. 1) [1, 2, 4, 12, 15].
Таблица 1. Возможные исходы и их характеристика
|
№ П№ п/п |
Наименование исхода |
Общая характеристика исхода |
|---|---|---|
1 |
Восстановление здоровья |
При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д. |
2 |
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции |
При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д. |
3 |
Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа |
При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа |
4 |
Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа |
При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеет место полная потеря отдельных функций или утрата органа |
5 |
Ремиссия |
Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания |
6 |
Улучшение состояния |
Уменьшение выраженности симптоматики без излечения |
7 |
Стабилизация |
Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания |
8 |
Хронизация |
Переход острого процесса в хронический |
9 |
Прогрессирование |
Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании |
10 |
Отсутствие эффекта |
Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии |
11 |
Развитие ятрогенных осложнений |
Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д. |
12 |
Развитие нового заболевания, связанного с основным |
Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием |
13 |
Летальный исход |
Исход наступление смерти в результате заболевания |
