Атрофия зрительного нерва – это исход патологических процессов различной этиологии, характеризующийся снижением зрительных функций (вплоть до полного отсутствия) вследствие необратимой потери аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС).
Характерными клиническими признаками АЗН являются: нарушение зрительных функций и зрачковых реакций, структурные изменения ДЗН.
Врожденные аномалии диска зрительного нерва – группа заболеваний ДЗН, обусловленная нарушением его формирования в пренатальном периоде. Может быть изолированным состоянием, сочетаться с другими аномалиями развития структур глазного яблока или входить в симптомокомплекс врожденных синдромов, включающих мультисистемное поражение. К наиболее частым врожденным аномалиям ДЗН относятся гипоплазия и аплазия зрительного нерва, миелиновые нервные волокна, друзы ДЗН, ямка ДЗН, колобома ДЗН, синдром «вьюнка», синдром косого входа ДЗН мегалопапилла, перипапиллярная стафилома.
1.2.1 Этиология и патогенез атрофии зрительного нерва
Любая АЗН сопровождается уменьшением диаметра ЗН на всем протяжении, с нарушением трофики, утратой миелиновых волокон, а также пролиферацией глии [1-3].
АЗН подразделяется на восходящую и нисходящую. Для восходящей характерно повреждение ганглиозных клеток на уровне сетчатки. При нисходящей АЗН поражение может происходить на любом участке зрительного пути (ЗН, хиазма, зрительный тракт, наружные коленчатые тела) с дальнейшим вовлечением в патологический процесс ГКС [4].
Основным повреждающим фактором, приводящим к АЗН, является прекращение аксонального транспорта, как вследствие повреждения тела нейрона, так и при поражении его глиальных элементов, когда атрофические процессы распространяются как в сторону тел нейронов, так и в сторону синапса [5].
1.2.1.1 Механизмы атрофии ганглиозных клеток
Острая аксональная дегенерация
В первые минуты после поражения волокон ЗН развивается острая аксональная дегенерация [6]. Происходящий в этот момент быстрый поток внеклеточного кальция в аксон запускает апоптотический сигнал к телу нейрона [7, 8]. Согласно экспериментальным данным, уже спустя 30 минут с момента повреждения наблюдается дезорганизация органелл и значительно уменьшается диаметр самих аксонов, то есть развиваются признаки апоптоза [9].
Эксайтотоксичность ганглиозных клеток
Эксайтотоксичность (от англ. to excite — возбуждать, активировать и токсичность) – это воздействие эксайтотоксинов (нейромедиаторов, способных гиперактивировать NMDA-(N-метил-D-аспартат ) и AMPA-рецепторы (рецепторы α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты) на дендриты и аксоны нейронов сетчатки, вызывающeе длительную активацию этих специфичных аминокислотных рецепторов [9]. Происходящее при этом избыточное поступление ионов кальция в клетку активирует ферменты (фосфолипазы, эндонуклеазы, протеазы), которые разрушают основные клеточные структуры; таким образом запускается апоптоз клетки. В качестве эксайтотоксинов могут выступать L-глутамат и глутаматомиметики. В процессе апоптоза эксайтотоксины выходят из поврежденных ГКС в межклеточное пространство. Они способны вызывать апоптоз соседних клеток, тем самым увеличивая зону повреждения [10-12]. Стоит отметить, что в отличие от других нейронов ЦНС, указанные специфичные аминокислотные рецепторы в ЗН локализуются преимущественно на телах ГКС. В связи с этим активация таких рецепторов относительно долго не затрагивает аксоны ганглиозных клеток, а повреждаются только их тела [13]. Данные процессы объясняют также вторичную дегенерацию аксонов ЗН при ряде нейродегенеративных заболеваний, таких как рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и других [14].
1.2.1.2 Нисходящая АЗН
Нисходящая АЗН связана с распространяющимся от центра к периферии поражением аксонов ГКС и завершающимся их гибелью [15-17]. Длительность нисходящей атрофии связана с локализацией первичного повреждения, и чем дальше оно от глазного яблока, тем быстрее становятся видны изменения на глазном дне.
При поражении задней части зрительного тракта истончение комплекса ГКС наблюдается уже через 6-12 недель, что выявлено в экспериментальных исследованиях на животных [13,18]. В клинической практике уменьшение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) на оптической когерентной томографии (ОКТ) наблюдается уже через 4-6 недель с момента поражения зрительного тракта и имеет секторальный характер (атрофия по типу «галстука-бабочки») на парном глазу [19]. Подобные изменения отмечены у пациентов с интраоперационными повреждениями хиазмы с обеих сторон уже через 3-5 недель [20].
При поражении интракраниальной части ЗН у хиазмы по данным экспериментальных исследований, выраженное истончение глубоких слоев сетчатки, включая СНВС, отмечено через 4-8 недель, при поражении интраканаликулярной части ЗН побледнение ДЗН в среднем фиксируется на 7-8 неделе, а при поражении на уровне интраорбитальной части – через 5 недель [15, 21-22]. При травматической нейрооптикопатии на уровне интраорбитального сегмента ЗН установлено истончение СНВС по данным ОКТ ДЗН через 2 недели с момента травмы, наиболее быстрое прогрессирование на 2-4 неделе, а на интраканаликулярном уровне ЗН - на 3-6 неделях [23].
1.2.1.3 Восходящая АЗН
При восходящей АЗН (антеградной) различной этиологии, включая глаукомную нейрооптикопатию, атрофические процессы начинаются с тел ГКС, в дальнейшем вызывая дегенерацию аксона, вплоть до его синапсов в НКТ [21, 24]. При этом повреждение (фрагментация аксонов, дезорганизация микротрубочек и фагоцитоз внутриклеточных органелл) [25] начинается в течение суток и завершается гибелью на всем протяжении за неделю. Следует отметить, что дегенерация протекает медленнее в более тонких аксонах [26].
При посттравматической АЗН (травматическая нейрооптикопатия) наблюдается Валлерова дегенерация (дегенерация Wallerian), регулируемая за счет активации гена медленной дегенерации WldS («slow Wallerian degeneration»). При АЗН другой этиологии активность WldS остается низкой, в аксонах ГКС наблюдается дезинтеграция цитоскелета и фрагментация через миелиновые овоидные тельца, которые впоследствии утилизируются глией и макрофагами [27].
1.2.1.4 Транссинаптическая АЗН
Транссинаптическая атрофия наблюдается при целом ряде неврологических заболеваний, затрагивающих ретрогеникулярный зрительный путь, может являться как восходящей, так и нисходящей. В настоящее время механизм развития данной формы атрофии изучен недостаточно, но первые признаки нейродегенерации наблюдаются через 1 месяц и процесс полностью завершается через 420 суток [27]. Данные изменения сопровождаются истончением СНВС, а новые дефекты в поле зрения, как правило, не выявляются.
1.2.2 Патогенез и этиология врожденных аномалий ДЗН
Правильное развитие ДЗН регулируется сложным взаимодействием генов и молекулярных сигналов. Среди генов, патологическое влияние на структуру и функции которых в период онтогенеза приводит к развитию врожденных аномалий ДЗН, отмечают PAX6, PAX2, SHH, BMP4, Rx, netrin, POUF1, PROP1, SF-1, PITX2, NeuroD1, GATA-2, LHX3, TPIT, SOX3, SOX2, CDH7, HESX1 [28-29].
Гипоплазия ДЗН
Развивается вследствие нарушения формирования ЗН на сроке от 6 недель до 4 месяцев пренатального развития как следствие уменьшения количества аксонов в пораженном нерве при нормальном развитии поддерживающих тканей и сосудистой системы сетчатки. Чаще возникает спорадически, в случае семейных форм обычно отмечается аутосомно-рецессивный характер наследования [29]. В основе развития аномалии могут лежать генетические, метаболические нарушения, в 70 % случаев не удается выявить каких-либо факторов риска [30]. В отношении генетических нарушений специфическая корреляция генотипа/фенотипа, объясняющая большинство случаев гиполазии ДЗН, пока не найдена.
Аплазия ДЗН
Является результатом какого-либо повреждения, происходящего примерно на 3–4 месяцах пренатального развития, влияющего на нормальное развитие сетчатки и ангиогенез, вызывая дегенерацию ГКС. Различные теории, предложенные для объяснения патогенеза аплазии ЗН, включают нарушения развития мезодермальных элементов или образования фетальной щели, первичную недостаточность ганглиозных клеток и недостаточность мезодермальной индукции, хотя единой гипотезы не существует. Гистопатологические исследования обычно выявляют рудиментарную твердую оболочку, проникающую в склеру в ее нормальном положении, дисплазию сетчатки. Известны случаи мутаций в генах PAX6 и OTX2, хотя точная генетическая основа неизвестна [31].
Миелиновые волокна
На 5-м месяце внутриутробного развития миелинизация распространяется с НКТ к зрительным трактам, затем на хиазму и достигает ЗН к 8-му месяцу. Аномальные миелинизированные нервные волокна развиваются, когда миелинизация расширяется за пределы задней части решетчатой пластинки в дисковую и перипапиллярную области [32-33]. Точный патогенез этого аномального расширения миелина до сих пор не ясен.
Друзы ДЗН
Существует три теории формирования друз: первая - нарушение метаболизма аксонов с замедлением аксоплазматического тока; вторая - врожденная дисплазия ДЗН с предрасположенностью к развитию друз; третья - узкий склеральный канал, приводящий к компрессии ЗН, что вызывает гибель ГКС с экструзией и кальцификацией митохондрий. Однако, эта теория дискутабельна, поскольку результаты ОКТ не выявили уменьшение диаметра канала ЗН при друзах [34].
Ямка ДЗН
Рассматривают следующие гипотезы патогенеза: связь с частичной задержкой врастания волокон в период заполнения зрительно-нервными волокнами канала ЗН; «легкая» форма колобомы ЗН (неполное закрытие проксимального конца зародышевой щели) [35]; мутация гена PAX2 [36-38], приводящая к нарушению в развитии примордиального эпителия ДЗН. Гистологически в области ямки ДЗН наблюдается дефект решетчатой пластинки и уменьшение толщины СНВС папилломакулярного пучка.
Колобома ДЗН
Может иметь спорадический характер или наследоваться по аутосомно-доминантному типу (развитие связывают с мутациями в генах PAX2, PAX6, CDH7 и др.) [39-40]. В основе развития - неполное или аномальное закрытие проксимального конца зародышевой щели, которое в норме завершается к 4-5 неделе гестации [35].
Синдром «вьюнка»
Генетические основы изучаются (описана обусловленность мутациями в генах PAX6, MMP19). В основе развития мезодермальные нарушения и дефекты в эмбриональном развитии на уровне сочленения зрительного стебля с глазным пузырем [41-43].
Синдром косого входа ДЗН
Является результатом неполного закрытия плодной щели на 6 неделе беременности с образованием типичной колобомы диска, перипапиллярной сетчатки, ретинального пигментного эпителия и хориоидеи разной степени [44-46].
Перипапиллярная стафилома
Формируется предположительно во время 5-го месяца беременности, когда клетки задней части склеры и клетки нервного гребня не полностью дифференцированы. Считается, что нормальное внутриглазное давление может способствовать грыже ослабленной стенки склеры [43, 47].
Мегалопапилла
Точный патогенез не известен. Исследуется взааимосвязь генов TGFBR3 на хромосоме 1p22, ATOH7 на хромосоме 10q21.3-22.1 и SALL1 на хромосоме 16q125 с развитием данной аномалии [48].
Распространенность АЗН варьирует в широких пределах и является одной из пяти основных причин слепоты в Израиле, Японии, Шотландии, Заире и других странах согласно опубликованным данным [49-53]. В Омане АЗН является причиной 5 % случаев слепоты [54], в Египте среди городского населения 4,1 %, сельского населения 1,2 % [55]. В США распространенность нарушений зрения и слепоты, связанных с АЗН, составила 0,04 % и 0,12 % соответственно, при этом АЗН чаще встречается у афроамериканцев (0,3 %), чем у белых (0,05 %) [56]. Гендерных и возрастных различий не наблюдается.
В Российской Федерации по данным федеральной статистики на конец 2023 года было зарегистрировано 50852 пациента с диагнозом «атрофия зрительного нерва» [57-58]. В РФ 2021 году заболевание занимало третье ранговое место в структуре первичной инвалидности по зрению взрослого населения [59].
Врожденные аномалии ДЗН относятся к редким заболеваниями, однако занимают важное место в структуре причин значимых нарушений зрительных функций и инвалидности по зрению в детском и трудоспособном возрасте.
Гипоплазия ДЗН является наиболее часто встречающимся пороком развития ДЗН, третьей по распространенности причиной нарушения зрения, на долю которой приходится около 15–25 % случаев серьезной потери зрения у детей младше 3 лет [60]. Заболеваемость составляет 1 на 2287 живорожденных и 2,4 на 100 000 пациентов младше 19 лет [61], в Англии 10,9 на 100 000 [62] и 17,3 на 100 000 в Швеции [63].
Миелинизация волокон ЗН в перипапиллярной сетчатке возникает с частотой от 0,3 % до 1 % [64].
Частота встречаемости друз ДЗН составляет у детей – 0,4 %, у взрослых – 0,5-2,4 % [65], зависимость от пола отсутствует, чаще у европеоидов; > 70 % случаев двусторонние, но ассимметричные [66]. Предполагается аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [67].
Низкая частота выявляемости друз у детей может быть обьяснена более глубокой локализацией и трудностью их диагностики.
Распространенность ямки ДЗН составляет около 0,1 % населения (1 на 10000 населения) [68-69], мужчины и женщины страдают в равной степени; в 30-75 % случаев осложняются макулопатией [70].
Частота встречаемости колобомы ДЗН 3,7:100000 – 8,9:100000 населения (отсутствует взаимосвязь с полом) [71].
Распространенность синдрома «вьюнка» составляет 2,6 на 100 000 [72], оба пола страдают в равной степени, у чернокожих людей встречается реже. В основном одностороннее заболевание [73], двустороннее поражение наблюдается примерно в 16 % случаев [74].
Синдром косого входа ДЗН встречается у 1-2 % населения с равной частотой у мужчин и женщин [47].
Эпидемиологические данные о мегалопапилла и перипапиллярной стафиломе отсутствуют в связи с крайне низкой частотой встречаемости.
H47 Другие болезни зрительного [2-го] нерва и зрительных путей
Н47.1 Отек диска зрительного нерва неуточненный
H47.2 Атрофия зрительного нерва
H47.3 Другие болезни диска зрительного нерва
H48 Поражения зрительного [2-го] нерва и зрительных путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
H48.1* Атрофия зрительного нерва при болезнях, классифицированных в других рубриках
Q14 Врожденные аномалии [пороки развития] заднего сегмента глаза
Q 14.2 Врожденная аномалия диска зрительного нерва
В зависимости от этиологии различают приобретённую и наследственную (врождённую) атрофии ЗН.
Патогенетически выделяют восходящую и нисходящую атрофии.
В зависимости от морфологических изменений в ткани диска дифференцируют первичную и вторичную атрофии ЗН.
Глаукомную атрофию ЗН (глаукомную оптическую нейропатию) принято выделять отдельно.
В зависимости от степени повреждения нервных волокон различают частичную и полную атрофии ЗН.
Приобретённая атрофия ЗН развивается в исходе сосудистых, воспалительных, токсических и иных повреждений зрительного нерва вследствие следующих причин.
• Инфекционное воспаление: бактериальные инфекции (туберкулёз, сифилис, иксодовый клещевой боррелиоз), вирусные инфекции (Herpes zoster, вирусы коревой краснухи; вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции, болезнь «кошачьих царапин»), паразитарные инфекции (токсоплазмоз, токсокароз).
• Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз).
• Аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, болезнь Фогта-Коянаги-Харада, системная красная волчанка, болезнь Бехчета, гранулематоз с полиангиитом, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу).
• Заболевания крови (геморрагическая или пернициозная анемия, лейкоз).
• Компрессионное воздействие (новообразования орбиты, псевдотумор, эндокринная офтальмопатия, интракраниальные объёмные процессы, гидроцефалия).
• Травмы (черепно-мозговые и лицевого скелета).
• Сосудистые нарушения (артериосклеротическая ишемическая нейрооптикопатия, окклюзия ЦАС, глазной ишемический синдром).
• Токсические воздействия (злоупотребление алкоголем, табаком, отравление свинцом, мышьяком, талием, метиловым спиртом, солями хинина (хинина гидрохлорид, хинина дигидрохлорид, хинина сульфат), лекарственными препаратами: этамбутол**, хлорамфеникол**, гентамицин**, изониазид**,
• винкристин**, пеницилламин**, фторурацил** и др.).
• Алиментарный дефицит (недостаточность витаминов группы В).
• Офтальмогипертензия (глаукома), длительная гипотензия глазного яблока (постоперационная, воспалительные и дегенеративные заболевания цилиарного тела, проникающие ранения глазного яблока).
Наследственная атрофия ЗН имеет три формы: аутосомно-доминантную, аутосомно-рецессивную и митохондриальную.
• Аутосомно-доминантная атрофия протекает в тяжёлой и лёгкой формах, возможно сочетание с врождённой глухотой.
• Аутосомно-рецессивная атрофия включает синдромы Бера, Бурневилля, Вольфрама, Вента, Йенсена, Кенни-Коффи, Розенберга-Чаториана.
• Митохондриальная форма атрофии ЗН - атрофия Лебера - обусловлена мутациями мДНК.
Атрофия ЗН возникает при наследственных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (тапеторетинальная абиотрофия, друзы ДЗН).
Выделяют атрофию ЗН при синдромных заболеваниях: оптико-пирамидный синдром, оптико-ретиноневритический синдром, синдром Годтфредсена, адренолейкодистрофия.
Классификация врожденных аномалий ДЗН отсутствует, выделяют отдельные клинические формы, наиболее часто встречающиеся из которых: гипоплазия и аплазия ДЗН, миелиновые нервные волокна, друзы ДЗН, ямка ДЗН, колобома ДЗН, синдром «вьюнка», синдром косого входа ДЗН, мегалопапилла, перипапиллярная стафилома.
АЗН является исходом его предшествующего повреждения (клиническая картина при этом вариабельна) и проявляется снижением зрения вплоть до слепоты. В зависимости от формы и этиологии, клинические проявления могут различаться.
Начальные проявления характеризуются нарушением контрастной чувствительности или цветовосприятия при сохраненной остроте зрения. Более тяжелое поражение может приводить к инвалидности по зрению и слепоте. Поражение части волокон ЗН может проявляться снижением зрительных функций только в соответствующем секторе поля зрения. Иные жалобы, скорее всего, будут связаны с процессом - первопричиной атрофии или сопутствующими заболеваниями.
Первичная (простая) АЗН развивается из-за прямого поражения волокон ЗН без предшествующего воспаления, нарушения кровоснабжения или застойного ДЗН. Сопровождается постепенным снижением остроты зрения на одном или обоих глазах (в тяжелых случаях – вплоть до полной слепоты), сужением полей зрения (как концентрическим, так и секторальным выпадением; в редких случаях возможны центральные скотомы), снижением светочувствительности и нарушением цветовосприятия. Офтальмоскопически выявляется побледнение ДЗН за счет уменьшения числа мелких сосудов на поверхности нейроретинального пояска (симптом Кестенбаума), расширение и изменение формы экскавации, при ОКТ истончение слоя нервных волокон сетчатки перипапиллярно.
Вторичная атрофия ЗН развивается после воспалительных процессов (чаще всего вследствие перенесенного НЗН), вследствие ишемии ЗН при сосудистых нарушениях, либо на фоне застойного ДЗН, вызванного повышением внутричерепного давления. Зрение при этом снижается быстро, возможно острое начало. Поля зрения могут изменяться диффузно или локально, включая наличие кольцевых скотом (при ишемическом поражении чаще встречается секторное или дугообразное выпадение полей зрения). Офтальмоскопически вначале проявляются признаки основного заболевания, но по мере прогрессирования атрофии ДЗН становится бледным и суживаются артерии.
Токсическая атрофия ЗН - отдельный вариант вторичной атрофии, развивающейся вследствие воздействия экзогенных токсинов на ЗН. Характерно внезапное или постепенное снижение зрения, чаще всего двустороннее (вплоть до полной слепоты), можно выявить центральные или парацентральные скотомы. При офтальмоскопии наблюдается бледность ДЗН.
Глаукомная атрофия зрительного нерва характеризуется постепенной потерей поля зрения с последующим снижением остроты зрения (вплоть до слепоты) на фоне типичных глаукомных изменений ДЗН и СНВС. Основным признаком АЗН является побледнение ДЗН. Края его при этом становятся более четкими вследствие истончения или полной атрофии СНВС в этой зоне. Мелких сосудов на поверхности бледного ДЗН обычно не наблюдается.
При гипоплазии ДЗН отмечается уменьшение размера ДЗН, который может казаться серым или бледным из-за уменьшения количества аксонов ЗН с нормальной глиальной тканью. ДЗН окружен желтоватым перипапиллярным кольцом склеры и наружным концентрическим кольцом гипер- или гипопигментации («двойное кольцо»). Внешнее кольцо расположено по нормальной границе между склерой и решетчатой пластинкой. Внутреннее кольцо представляет собой аномальное «наползание» сетчатки и пигментного эпителия по внешним отделам решетчатой пластинки. Крупные вены и/или артерии сетчатки обычно имеют извилистый ход, хотя встречается и прямолинейный ход сосудов. Для гипоплазии ЗН характерно увеличение отношения расстояния ДЗН-макула к диаметру диска больше 3 (у 95 % здорового населения это соотношение составляет не более 2,94). Острота зрения колеблется от 1,0 до полного отсутствия светоощущения, определяется в основном целостностью папилломакулярного пучка и не коррелирует с размером ДЗН. Она остается стабильной или может немного улучшиться по мере постнатального развития зрительных путей. Могут отмечаться локальные дефекты поля зрения и/или периферическое сужение [75].
Односторонняя аплазия ДЗН обычно связана с нормальным строением головного мозга, тогда как двусторонняя аплазия - с врожденным гипопитуитаризмом и эктопией задней доли гипофиза, менингоэнцефалоцеле и септооптической дисплазией. Аплазия ДЗН может сопровождаться эзотропией, энофтальмом, трабекулодисгенезом, частичной аниридией, катарактой, микрокорнеа и увеоретинальной колобомой. Прогноз неблагоприятный, и наблюдение направлено на выявление любых сопутствующих системных аномалий [76].
Друзы ДЗН (гиалиновые тельца) образованы гиалиноподобными кальцифицированными отложениями в толще ДЗН, локализуются впереди решетчатой пластины внутриклеточно или внеклеточно. На остроту зрения обычно друзы ДЗН не влияют. ДЗН кажется приподнятым, могут присутствовать поверхностные или глубокие кровоизлияния. Друзы, как правило, располагаются с носовой стороны и при поверхностном расположении выглядят бугристыми. Глубокие друзы трудно различить при осмотре с помощью щелевой лампы, но иногда их можно увидеть рядом с сосудами или краем диска при косом освещении [77].
Миелиновые нервные волокна имеют беловатый, перистый вид. Миелинизация может прогрессировать после рождения, но не распространяется на макулу. Острота зрения обычно нормальная. Если миелинизация выражена сильнее, могут развиться амблиопия, косоглазие, нистагм, увеличение слепого пятна и относительные скотомы. Близорукость встречается примерно в половине всех случаев [64].
Ямка ДЗН клинически представляет собой овальную выемку ДЗН серо-белой окраски размером от 0,1 до 0,8 радиуса ДЗН, чаще всего расположенную в височном или нижне-височном сегменте диска; ДЗН нередко увеличен в диаметре. В 85 % случаев патология носит односторонний характер. «Неосложненная» ямка ДЗН обычно протекает бессимптомно [69].
Колобома ДЗН офтальмоскопически выглядит как четко очерченная белая выемка (экскавация), расположенная внутри увеличенного ДЗН. В отличие от синдрома «вьюнка», нет центрального глиального пучка, нет аномальной сосудистой сети сетчатки, имеются только минимальные перипапиллярные пигментные изменения. Вовлечение в колобому прилежащей сетчатки и хориоидеи может сочетаться с микрофтальмом, колобомой радужки и цилиарного тела. Ретинохориоидальная колобома может "сливаться" с колобомой зрительного нерва или иметь участок здоровой ткани между ними («bridge» colobomas). Может быть как односторонней, так и двусторонней с одинаковой частотой. Острота зрения снижена, степень снижения широко варьирует [78].
Синдром «вьюнка» обычно является односторонней аномалией (билатеральное поражение описано в 16 % случаев). Представляет собой врожденное образование в форме воронки в задней части глазного дна, в которую вовлечен ДЗН. Может сочетаться с базальным энцефалоцеле и с аномалиями средней части лица (гипертелоризм, «заячья губа», «волчья пасть»). ДЗН заметно увеличен в размере, оранжевого или розового цвета. Вокруг углубления приподнятая кольцевидная зона гиперпигментации. Белый пучок глиальной ткани покрывает углубленную центральную часть поражения. Многочисленные кровеносные сосуды отходят от периферии диска. Они имеют аномально прямой ход по перипапиллярной части сетчатки и тенденцию разветвляться под острыми углами. Часто трудно отличить артериолы от венул. Макула может быть включена в углубление (воронку). Острота зрения колеблется от 0,1 и до счета пальцев у лица [79].
Синдром косого входа ДЗН чаще является двусторонней патологией, характеризуется довольно разнообразной офтальмоскопической картиной, которая определяется степенью поражения диска и перипапиллярной сетчатки. Чаще верхневисочная часть диска проминирует, а нижненосовая часть смещена назад, в результате чего ДЗН имеет овальную форму, его длинная ось ориентирована косо; эти изменения сопровождаются situs inversus сосудов сетчатки, врожденным нижне-носовым конусом, истончением ретинального пигментного эпителия и хориоидеи нижне-носового квадранта [80]. Аномалия сопровождается миопическим астигматизмом. Максимальная корригированная острота зрения, как правило, высокая.
При мегалопапилла ДЗН увеличен в размере, но имеет нормальный внешний вид с точки зрения цвета, четкости края диска и конфигурации кровеносных сосудов Острота зрения, как правило высокая [81].
Перипапиллярная стафилома при офтальмоскопии имеет вид глубокой чашеобразной выемки с относительно нормальным, правильно сформированным ДЗН (может отмечаться некоторая деколорация височной половины). ДЗН расположен в нижней части стафиломы. В отличие от синдрома «вьюнка», центральная глиальная ткань и аномальная сосудистая сеть сетчатки отсутствует. В стенках стафиломы определяются ретинальный пигмент и хориоидальные атрофические изменения. Могут отмечаться сократительные движения стенок стафиломы. Перипапиллярная стафилома обычно не связана с другими врожденными аномалиями. Острота зрения обычно резко снижена, что связано с цекоцентральной скотомой [82].
Диагностика АЗН и аномалий развития ДЗН должна быть направлена на выявление патологических изменений ЗН и сетчатки, а также диагностику основных системных факторов риска возникновения и прогрессирования этой патологии.
Таблица 1. Основные диагностические критерии установления АЗН
Вариант диагностики |
Критерии установления заболевания |
|---|---|
Анамнез и жалобы |
АЗН возникает независимо от возраста и пола В анамнезе: • объёмные процессы головного мозга • внутричерепная гипертензия • демиелинизирующие поражения ЦНС • атеросклероз • острые и хронические нарушения мозгового кровообращения • поражения магистральных сосудов головы и шеи • системные заболевания (в том числе васкулиты) • сердечно-сосудистые заболевания • аутоиммунные заболевания • интоксикации (в том числе алкогольные) • перенесенные НЗН или ишемическая нейрооптикопатия • окклюзии сосудов сетчатки • прием лекарственных препаратов, обладающих нейротоксическим действием • травмы головы и шеи • менингит или менингоэнцефалит • воспалительные и объемные процессы придаточных пазух носа • профузные кровотечения • врожденные аномалии • отягощенный семейный анамнез в случае наследственных форм Жалобы: • снижение остроты зрения (различной степени выраженности) или слепота • изменение полей зрения (скотомы, концентрическое сужение, выпадение участков поля зрения) • нарушение цветовосприятия • нарушение темновой адаптации |
Критерии |
Общие: • Возраст начала заболевания - любой • Симптомы, связанные с заболеваниями или поражением различных органов и систем (см. этиологию) Врожденные аномалии: • Косоглазие • Нистагм • Отсутствие фиксации взора Офтальмологические: • Побледнение ДЗН разной интенсивности и локализации (секторальное, распространенное, тотальное), границы ДЗН четкие • При полной АЗН - отсутствие прямой реакции зрачка на свет при сохранении содружественной (афферентный зрачковый дефект) • Уменьшение количества мелких кровеносных сосудов на поверхности ДЗН (симптом Кестельбаума), сужение перипапиллярных кровеносных сосудов Врожденные аномалии: Офтальмологические критерии зависят от формы аномалии, любое отклонение от нормальных возрастных морфометрических параметров ДЗН |
Рекомендуется сбор жалоб у всех пациентов с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие для выявления функциональных зрительных расстройств и симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения расстройств [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется сбор анамнеза у всех пациентов с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие с целью получения данных о заболеваниях: демилиенизирующих, аутоиммунных, инфекционных, системных васкулитах, токсических поражениях, предшествующих вакцинациях, воспалительных процессах полости рта, придаточных пазух носа, глаза и орбиты, травмах, сердечно-сосудистых заболеваниях, интракраниальной и орбитальной патологии (аутосомно-доминантная атрофия, аутосомно-рецессивная атрофия (синдромы Бера, Бурневилля, Вольфрама, Вента, Йенсена, Кенни-Коффи, Розенберга-Чатториана), митохондриальня форма (атрофии Лебера), наследственных заболеваниях, особенностях течения беременности, семейных случаях врожденной аномалии развития ДЗН или других структур органа зрения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Физикальное обследование пациентам с АЗН или подозрением на его наличие с целью диагностики и лечения не рекомендуется [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: физикальное обследование выполняется врачами соответствующих профилей (врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом, врачом-ревматологом, врачом-оториноларингологом, врачом-фтизиатром, врачом-терапевтом, врачом-педиатром, врачом-инфекционистом или врачом общей практики (семейным врачом)) в рамках ведения заболевания, являющегося фактором риска развития АЗН. Выбор профиля специалиста проводится в зависимости от особенностей течения АЗН, планируемого лечения и наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и/или факторов риска системных осложнений.
Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня глюкозы в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 2 типа (Herpes simplex virus 2) в крови. Определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 2 типа (Herpes simplex virus 2) в крови. Определение антител класса G (IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus) в крови. Определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови. Определение антител к токсокаре собак (Toxocara canis) в крови. Определение антител класса A (IgA) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови. Определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови. Определение ДНК микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) (по показаниям, для исключения воспалительного процесса) всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие с целью диагностики и лечения основных системных факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания, при отрицательной динамике состояния ЗН, а также риска осложнений лечения при планировании или изменении тактики ведения пациента [58, 83-105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего заболевания, при подозрении на него.
Рекомендуется исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам при подозрении на туберкулезную этиологию [58, 93, 101, 105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие с целью диагностики и лечения основных факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие при выявлении признаков внутричерепной гипертензии и/или объемного образования головного мозга [58]
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с АЗН при наличии гемодинамически значимого стенозирующего процесса в бассейне внутренней сонной артерии с целью диагностики и лечения основных факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный всем пациентам с подозрением на аутоиммунный характер заболевания [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при отсутствии врача-ревматолога возможен прием (осмотр, консультация) врача-терапевта или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога всем пациентам с АЗН или подозрением на его наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств и выработки оптимальной тактики ведения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется визометрия (при необходимости определение ретинальной остроты зрения) всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется визуальное исследование глаз (определяют отсутствие или наличие экзофтальма, характер и направления движения глазных яблок, реакцию зрачков на свет, роговичный рефлекс) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58, 106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется определение характера зрения, гетерофории (при необходимости измерение угла косоглазия, исследование диплопии и конвергенции) пациентам с АЗН и аномалиями ДЗН при подозрении на нарушение координации глазного мышечного аппарата при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58, 106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется исследование цветоощущения пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется периметрия (в том числе компьютерная периметрия) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений полей зрения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикроскопия глаза (включая пупилометрию и оценку зрачковых реакций) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки состояния сред и структур глаза [58, 106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [58, 106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры, состояние радужки и реакцию зрачка.
Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока с помощью сканера ультразвукового диагностического (при наличии технической возможности) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрении на их наличие с целью определения патологических изменений оболочек глаза, области ДЗН и ретробульбарного отдела зрительного нерва, качественного и количественного анализа эхографических признаков для диагностики заболевания и контроля эффективности проводимого лечения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость и частота УЗИ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания. Следует проводить включая эхографическую оценку анатомо-структурных характеристик зрительного нерва с измерением показателей его толщины с оболочками и без оболочек, определение состояния экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки.
Рекомендуется ультразвуковое сканирование глазницы с помощью сканера ультразвукового диагностического (при наличии технической возможности) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или подозрении на их наличие с целью качественного и количественного анализа эхографических признаков орбитальных структур и ретробульбарного отдела ЗН с измерением толщины зрительного нерва в орбите для диагностики заболевания и контроля эффективности проводимого лечения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (при наличии технических возможностей) (оптическое исследование сетчатки или головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора), в том числе в режиме ангиографии (ОКТ-А) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или с подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной [58, 107-110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость и частота ОКТ и ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания, а также при динамическом наблюдении. ОКТ проводится для определения толщины сетчатки и оценки слоя ганглиозных клеток сетчатки, ОКТ-А применяется для оценки макулярной и перипапиллярной гемоперфузии. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора необходимо выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования.
Рекомендуется оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (при наличии технических возможностей), в том числе в режиме ангиографии в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) всем пациентам с АЗН, аномалиями ДЗН или с подозрением на их наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженным зрением, которое нельзя объяснить прозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной [108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость и частота ОКТ и ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания, а также при динамическом наблюдении. ОКТ проводится для оценки ДЗН и слоя нервных волокон, ОКТ-А применяется для оценки перипапиллярной гемоперфузии. Оптическое исследование области ДЗН и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии необходимо выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования.
Рекомендуется электрофизиологическое исследование (при наличии технической возможности) пациентам с АЗН и аномалиями ДЗН с целью оценки функции зрительного нерва и проводящих путей при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП) на паттерн стимуляцию - при несоответствии остроты зрения и состояния глазного дна (сетчатки, зрительного нерва), при патологии зрительных путей и зрительных областей коры мозга.
Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам с АЗН в диагностически сложных случаях, с целью дифференциальной диагностики АЗН, неврита, отека ЗН и ишемической нейрооптикопатии с дальнейшим определением тактики лечения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.
Рекомендуется ультразвуковая допплерография сосудов орбиты и глазного яблока с оценкой кровотока в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии (при наличии технических возможностей) для определения основных показателей гемодинамики в орбитальных артериях: глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях всем пациентам с АЗН или подозрением на ее наличие для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: УЗИ с оценкой кровотока в ретробульбарных сосудах выполняет врач ультразвуковой диагностики. Необходимость и частоту исследования, а также анализ и интерпретацию результатов проводит врач-офтальмолог. Оценка состояния кровотока в ретробульбарных сосудах осуществляется для определения дефицита кровоснабжения интраокулярного и интраорбитального отделов ЗН и дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися поражением зрительного нерва с признаками нарушения кровообращения ЗН.
Рекомендуется всем пациентам магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием (или компьютерная томография (КТ) головного мозга с внутривенным контрастированием при невозможности выполнения МРТ) всем пациентам с АЗН и при подозрении на наличие выявления признаков поражения головного мозга и орбиты [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость проведения КТ и МРТ, а также необходимость применения контрастного средства определяется специалистами (врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом) в зависимости от сопутствующих заболеваний. Использование МРТ с контрастным средством позволяет выявить признаки демиелинизирующих заболеваний. Чувствительность определения очаговых изменений зрительного нерва на МРТ составляет до 93 %.
Рекомендуется всем пациентам МРТ глазницы с контрастированием (или КТ глазницы с внутривенным болюсным контрастированием при невозможности выполнения МРТ) глазниц или головного мозга с внутривенным введением контрастного средства всем пациентам с АЗН при подозрении на поражение орбиты [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость проведения КТ и МРТ, а также необходимость применения контрастного средства определяется специалистами (врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом) в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Атрофия зрительного нерва характеризуется необратимой утратой нервных волокон, поэтому не существует эффективного метода лечения [58, 110].
Клиническое ведение пациента определяется по возможности лечением исходной нейрооптикопатии и осуществляется совместно с соответствующим специалистом (нейрохирургическое лечение при компрессионной нейрооптикопатии, «митохондриальная стимуляция» и генная терапия при наследственных нейрооптикопатиях, терапия в остром периоде оптиконеврита) [111].
Подходы к поддерживающей терапии при атрофии зрительного нерва условно подразделяются на нейропротекцию, нейростимуляцию, а также нейрорегенерацию. Нейропротекция направлена на увеличение устойчивости нейронов зрительного нерва к патологическим воздействиям, а нейростимуляции – на улучшение проводимости в аксонах ГКС. Нейрорегенерация, концепция стимуляции развития новых нейронов, замещающих погибшие, на сегодняшний день остается на уровне доклинических испытаний.
Пути воздействия на зрительный нерв могут быть подразделены на использование медикаментозной терапии, хирургических вмешательств, а также методик физиотерапии.
3.1 Медикаментозная терапия при атрофии зрительного нерва
Поддерживающая терапия при атрофии зрительного нерва исходно направлена на улучшение кровоснабжения и трофики сохранных аксонов ГКС и назначается в соответствии с основным заболеванием [58].
Рекомендуется назначение ноотропных препаратов (по N06BX – психостимуляторы и ноотропы другие) пациентам с АЗН сосудистого, поствоспалительного, глаукомного генеза, без тревожных расстройств, психических заболеваний и судорожной активности с целью улучшения или сохранения зрительных функций и стабилизации атрофического процесса [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 5)
Рекомендуется назначение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина** с 18 лет в дозе 600-900 мкг/сут. в виде 0.1 % раствора по 2–3 капли в каждый носовой ход 2–3 раза в день в течение 7-10 суток с возможностью продления приема в срок до 14. Кроме того, препарат может вводиться путем эндоназального электрофореза. Препарат вводится с анода. Сила тока 1 мА, продолжительность воздействия 8-12-15 минут. Суточная доза 400-600 мкг. Курс лечения 7-10 дней [112-114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 5)
Комментарии: препарат является синтетическим аналогом фрагмента АКТГ, лишенного гормональной активности, относится к классу регуляторных пептидов. Фармакологический эффект связан с устранением дисбаланса цитокинов вследствие достоверного уменьшения уровня индукторов воспаления и повышения содержания противовоспалительных и нейротрофических факторов, что приводит к угнетению локальной воспалительной реакции и улучшению трофического обеспечения ЗН [112-114].
С позиций доказательной медицины, назначение нейропротективных препаратов не является абсолютно обоснованным, поэтому в настоящее время не существует «золотого стандарта» метаболической терапии при АЗН. В литературе также описаны единичные исследования об эффективности нейропептидных препаратов, (по N06BX - психостимуляторы и ноотропы другие) положительный эффект которых обусловлен активизацией метаболических процессов в нервной ткани путем ускорения утилизации глюкозы клетками и повышения их устойчивости к гипоксии [115].
Перспективным направлением в лечении АЗН на сегодняшний день представляется терапия стволовыми клетками, поскольку показана возможность стимуляции аксональной регенерации ганглионаров при интравитреальном введении стволовых клеток у животных [112]. В настоящее время проводится несколько исследований, оценивающих терапию стволовыми клетками у пациентов с АЗН разной этиологии: ишемической, воспалительной, демиелинизирующей, глаукомной и других [116-119].
3.2 Обезболивание
Методы обезболивания не применяются, так как АЗН не сопровождается болевым синдромом.
3.3 Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва
В настоящее время не имеется доказанных эффективных хирургических методов лечения АЗН. Несмотря на имеющиеся в литературе данные по эффективности реваскуляризационных вмешательств при АЗН, вопрос об их проведении является спорным. Реваскуляризация хориоидеи и зрительного нерва представляет собой вмешательство, направленное на имплантацию в супрахориоидальное пространство различных материалов: пучков волокон косой или прямой мышц глаза, теноновой оболочки, конъюнктивы, полоски эписклеры с концевыми ветвями передних цилиарных артерий, аллотрансплантатов для улучшения гемодинамики периферического отдела зрительного нерва [120-121]. Возможно проведение реваскуляризационных вмешательств у пациентов с двухсторонней атрофией зрительного нерва при исходно низких зрительных функциях (острота зрения менее 0.1) и неэффективности консервативной терапии с целью улучшения зрительных функций и стабилизации атрофического процесса [122].
Методы лечения и профилактики врожденной аномалии ДЗН отсутствуют. Лечение проводится в случае развития осложнений, к основным из них относится серозная отслойка сетчатки и формирование хориоидальной неоваскулярной мембраны: при локальной отслойке проводится отграничительная лазеркоагуляция сетчатки, при распространенной, субтотальной, тотальной отслойке - микроинвазивная витрэктомия с эндотампонадой витреальной полости в различных модификациях, при формировании хориоидальной неоваскулярной мембраны – интравитреальное введение антиангиогенных препаратов.
3.4 Физиотерапия при атрофии зрительного нерва
Рекомендуется: Магнитотерапия зрительного нерва пациентам с АЗН при отсутствии противопоказаний к физиотерапевтическому лечению с целью улучшения зрительных функций и стабилизации атрофического процесса. Эффективность ограничена [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется: Электростимуляция зрительного нерва пациентам с АЗН при отсутствии противопоказаний к физиотерапевтическому лечению, с целью улучшения зрительных функций и стабилизации атрофического процесса. Эффективность ограничена [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется: Лазерстимуляция зрительного нерва пациентам с АЗН при отсутствии противопоказаний к физиотерапевтическому лечению с целью улучшения зрительных функций и стабилизации атрофического процесса. Эффективность ограничена [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется: Иглорефлексотерапия зрительного нерва пациентам с АЗН при отсутствии противопоказаний к физиотерапевтическому лечению с целью улучшения зрительных функций и стабилизации атрофического процесса. Эффективность ограничена [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.5 Диетотерапия
Специальной диеты при атрофии ЗН не существует.
Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
Рекомендуется проведение медицинской реабилитации пациентов с АЗН с целью предотвращения инвалидизации, что может быть достигнуто ранней диагностикой этиологических причин заболевания и назначением лечения с его своевременной коррекцией в случае необходимости при регулярном диспансерном наблюдении врача-офтальмолога [123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований определяется индивидуально. Реабилитация улучшает качество жизни, связанное со зрением, у пациентов с АЗН. Мультидисциплинарный подход, наблюдение пациентов врачами смежных специальностей (врача–невролога, врача-ревматолога, врача-инфекциониста и т .д) повышает эффективность лечения и реабилитации у пациентов с НЗН.
Рекомендуется проведение санаторно-курортного лечения с использованием природных лечебных факторов пациентам с перенесенным АЗН в стадии ремиссии с целью восстановления клеточного метаболизма, улучшения гемодинамики, а также повышения уровня трофического обеспечения тканей зрительного нерва и профилактики рецидивов [123, 124].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: санаторно-курортное лечение проводится в стадии ремиссии заболевания не ранее, чем через 3 месяца после выздоровления.
Рекомендуется диспансерный прием всем пациентам с АЗН в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: организация осмотров пациентов с АЗН рассматривается экспертами - членами рабочей группы как единственно эффективная мера оказания квалифицированной помощи пациентам с целью оценки динамики, уточнения этиологии АЗН, потребности в терапии, реабилитации, проведения профилактики развития заболевания парного глаза. Плановый диспансерный осмотр пациентов с АЗН проводится 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет от установки диагноза. Объем дополнительных исследований, необходимость в консультации профильных специалистов (врач-невролог, врач-ревматолог, врач-инфекционист) определяет врач-офтальмолог с учетом этиологии заболевания.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.
Проведение лечения АЗН проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара,
Показание к выписке пациента из медицинской организации:
1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения;
2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;
3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию или в другое отделение данной медицинской организации (для смены профиля оказываемой медицинской помощи).
