Болезнь Гиршпрунга (БГ) - это врожденный порок развития кишечника, характеризующийся отсутствием ганглиев в нервных сплетениях стенки кишки, наличием аномальных нервных волокон и нарушением проводимости в нервно-рефлекторных дугах стенки кишки, приводящих к расстройству ее моторной функции [1].
Синонимы: аганглионоз (аганглиоз); врожденный (аганглиозный) мегаколон.
Наиболее популярной теорией возникновения БГ остается гипотеза о нарушении миграции нервных клеток по кишечной трубке с 6-й по 12-ю неделю внутриутробного развития [2]. Непосредственной причиной нарушения миграции нейробластов или их гибели может быть воздействие тератогенных факторов во время беременности, внутриутробная ишемия кишки, тяжелая гипоксия или внутриутробная инфекция [3]. Кроме этого, существует гипотеза, согласно которой аганглиоз развивается вследствие нарушения дифференцировки нервных клеток, уже достигших кишечной стенки [4]. Влиять на созревание клеток могут различные факторы, такие, как гипоксия, воздействие химических агентов, повышенная радиация, вирусная инфекция. Существенную роль в объяснении происхождения БГ сыграло развитие генетики [5]. Вывод о роли наследственности первоначально был сделан на основании высокой частоты семейных случаев заболевания, достигающих 20-30 %. По данным литературы около 20 известных генов играют роль в патогенезе БГ, главными из которых генами являются RET (рецептор тирозинкиназы), GDNF (нейтрофический фактор глиальных клеток), ENDRB (ген рецептора эндотелина-В), EDN3 (эндотелин-3) [4, 8]. БГ в 30 % случаев сочетается с другими пороками развития и генетическими синдромами [6], наиболее частым является синдром Дауна [8].
Отсутствие ганглиев в нервных сплетениях является патогенетическим фактором, приводящим к накоплению в слизистой оболочке ацетилхолинэстеразы (АХЭ), что наряду с отсутствием медиаторов обеспечивает тормозящий эффект в кишечной стенке [7, 8, 9]. Аганглионарный участок не участвует в перистальтической активности и является функциональным препятствием для пассажа кишечного содержимого, в результате происходит хроническая задержка каловых масс в вышележащем отделе кишки, последний с течением времени расширяется и формируется вторичный мегаколон [1].
Частота БГ варьирует от 1:2000 до 1:12000 новорожденных, в среднем 1:5000 [10]. У мальчиков заболевание встречается в четыре раза чаще, чем у девочек [11]. В семейных случаях БГ описана более высокая частота сочетанных аномалий, чем в изолированных (39 % против 21 %) [5].
Q43.1 - Болезнь Гиршпрунга
Международная классификация [2, 11, 12, 13] выделяет:
1) БГ с коротким сегментом (типичная, ректосигмоидная, форма) (S-HSCR, 1 тип) - аганглиоз не распространяется выше проксимальной трети сигмовидной кишки;
2) БГ с длинным сегментом (L-HSCR, 2 тип) - аганглиоз распространяется проксимальнее сигмовидной кишки;
3) Тотальная форма БГ (тотальный аганглиоз) - аганглиоз распространяется на всю толстую кишку, часто с захватом разного по протяженности участка подвздошной кишки [14, 15].
При любой форме БГ в клиническом диагнозе необходимо указывать уровень распространения аганглиоза. Существование ультракороткой формы БГ описано некоторыми авторами [16, 17], но выделение ее в качестве самостоятельной нозологической единицы в настоящее время представляется нецелесообразным. Сегментарная форма аганглиоза признается не всеми исследователями, однако в литературе описаны единичные наблюдения [18].
В большинстве случаев БГ манифестирует в периоде новорожденности [19, 20, 21].
Дебют заболевания может проявляться острой кишечной непроходимостью, перфорацией толстой кишки, Гиршпрунг-ассоциированным энтероколитом (ГАЭК) [22, 23].
Критерии установления диагноза - на основании данных клинического, инструментального обследования и результатов патолого-анатомического (гистологического) исследования (патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой кишки) [1]:
1) жалобы на позднее отхождение мекония, задержку самостоятельного стула с раннего возраста;
2) наличие зоны относительного сужения с супрастенотическим расширением - по данным рентгенологического исследования (ирригоскопии/ирригографии);
3) отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) - по результатам аноректальной манометрии (у детей старшего школьного возраста);
4) отсутствие ганглионарных клеток в межмышечном и подслизистом сплетениях стенки толстой (и подвздошной) кишки - по результатам гистологического исследования (патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой, ободочной, прямой кишки).
Дифференциальная диагностика проводится с другими пороками развития и заболеваниями толстой и тонкой кишки [1, 24, 25, 26, 27]:
- хроническим функциональным запором;
- другими видами низкой кишечной непроходимости;
- аноректальными мальформациями;
- гипоперистальтическим синдромом;
- кишечной нейрональной дисплазией;
- синдромом хронической кишечной псевдообструкции (висцеральная миопатия, болезнь Альперса и другие генетические заболевания).
Принципы формирования диагноза:
При формулировке диагноза рекомендуется отразить протяженность пораженного сегмента:
Болезнь Гиршпрунга, короткая зона (ректо-сигмоидная форма);
Болезнь Гиршпрунга, длинная зона (указать пораженные отделы толстой кишки);
Болезнь Гиршпрунга, тотальная форма (тотальный аганглиоз толстой кишки).
Сбор жалоб (Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) у пациентов начинают с изучения семейного анамнеза для выявления пробандов и сибсов, имеющих БГ. Важно выяснить время отхождения мекония после рождения, возраст дебюта запоров, характер стула [1, 2, 20].
Характерные жалобы:
1) для пациентов неонатального возраста:
- вздутие живота;
- беспокойство ребенка;
- рвота с примесью желчи;
- повышение температуры (по мере прогрессирования заболевания);
- диарея.
2) для пациентов более старшего возраста:
- тяжелый хронический запор (отсутствие самостоятельного стула с раннего возраста и отсутствие позыва на дефекацию);
- плохая прибавка в массе и росте;
- увеличенный в размерах живот;
- вздутие живота;
- тошнота, рвота, боли в животе (редко);
- хроническая анемия.
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на БГ с целью установления диагноза проводить физикальное обследование в объеме: визуальное исследование при заболеваниях толстой кишки, при патологии сигмовидной и прямой кишки, осмотр перианальной области; пальпация брюшной полости при заболеваниях толстой кишки, аускультация при заболеваниях толстой кишки; трансректальное пальцевое исследование (за исключением новорожденных) [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: тяжесть состояния ребенка с БГ обусловлена задержкой стула и вздутием живота. Клинические проявления у новорожденных - отсутствие мекония в первые 24–48 часов, на этом фоне возникает вздутие живота и рвота с примесью желчи. В случае присоединения ГАЭК общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации, повышается температура тела. При визуальном исследовании при заболеваниях толстой кишки, при патологии сигмовидной и прямой кишки обращают внимание на вздутие живота и контурирование петель кишечника через переднюю брюшную стенку. При пальпации брюшной полости при заболеваниях толстой кишки, при патологии сигмовидной и прямой кишки определяется болезненность, без четкой локализация. Аускультативно выслушивается усиленная перистальтика в некоторых отделах брюшной полости. У пациентов с короткой зоной аганглиоза после постановки в анальный канал газоотводной трубки происходит «взрывной», массивный выход жидкого стула, нередко со зловонным запахом. У пациентов с длинной зоной аганглиоза, подобная «анальная стимуляция» и постановка очистительной клизмы неэффективны - вздутие живота не купируется, стул не отходит. У пациентов с осложненной БГ в виде перфорации кишки клиническая картина соответствует перитониту.
Визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки и трансректальное пальцевое исследование прямой кишки проводятся с целью выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки [1].
Специфическая лабораторная диагностика БГ отсутствует [1, 2]. Лабораторные диагностические исследования могут выполняться пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики [1, 2, 28, 29, 30, 31]. Мониторинг инфекционного статуса и обследование в пред- и послеоперационном периоде включают:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ крови развернутый;
- анализ крови биохимический общетерапевтический;
- общий (клинический) анализ мочи;
- исследование кислотно-основного состояния и газов крови;
- исследование уровня прокальцитонина в крови;
- определение основных групп по системе AB0;
- определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy;
- определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;
- микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile).
Всем пациентам с подозрением на БГ необходимо проведение инструментальных методов исследования (обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ирригоскопия/ирригография) для диагностики заболевания: рентгенологические методы исследования дают возможность оценить функциональное и анатомическое состояние толстой кишки, выявить осложненное течение, что существенно влияет на выбор дальнейшей диагностической и лечебной тактики.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БГ проведение рентгенологического обследования - обзорного снимка брюшной полости и органов малого таза - для диагностики/исключения осложненного течения заболевания [1, 2, 22, 30, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: рентгенологическое обследование начинают с выполнения обзорного снимка брюшной полости и органов малого таза для исключения осложненного течения заболевания — перфорации полого органа, низкой кишечной непроходимости. Специфическим признаком перфорации полого органа является наличие свободного воздуха под диафрагмой — симптом «серпа». Для низкой кишечной непроходимости специфическим признаком является наличие множественных уровней жидкости.
При неосложненном течении БГ определяется расширение кишечных петель по всей брюшной полости. У новорожденных, как правило, визуализируется расширенная ободочная кишка с «воздушной воронкой» при переходе нисходящего отдела в сигмовидную кишку и отсутствие пневматизации кишечных петель в проекции малого таза.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БГ выполнение рентген-контрастного исследования толстой кишки в объеме ирригоскопии/ирригографии с применением бария сульфата** у пациентов старше неонатального периода, у новорожденных предпочтительно использовать йогексол**. Цель ирригоскопии/ирригографии - выявление характерной рентгенологической картины БГ и визуализация зоны аганглиоза с оценкой ее протяженности [1, 2, 12, 29, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: рентгеноконтрастное исследование (ирригоскопия/ирригография) выполняют в режиме реального времени под контролем рентгеновского экрана с целью визуализации пораженного сегмента (аганглионарный суженный/«спазмированный» участок толстой кишки), переходной зоны (имеющей форму «воронки») и нормально сформированного участка толстой кишки (имеющего расширенный диаметр) [33]. Противопоказанием для рентгеноконтрастного исследования (ирригоскопии/ирригографии) является перфорация полого органа и течение ГАЭК. Перед проведением исследования необходимо очистить просвет кишки, выполняя высокое промывание толстой кишки. Техника проведения рентгеноконтрастного исследования(ирригоскопии/ирригографии): катетер Фолея (№ 8 у новорожденного, № 10–12 у детей до года, № 16–22 у детей старшего возраста) вводят в прямую кишку на расстояние 2 см, баллон не раздувают. Для проведения ирригоскопии используют контрастное вещество бария сульфат** (V08BA02) у пациентов старше неонатального периода, у новорожденных предпочтительно использовать йогексол** (V08AB02) в дозировке 5-10 мл/кг веса, вводят ректально, медленно вводят с помощью шприца, осуществляя рентгенконтроль прохождения контраста по толстой кишке. Начинать ирригоскопию необходимо в положении ребёнка на боку (если исследование начинается с переднезаднего изображения, переходная зона может быть пропущена). Введение контрастного вещества (бария сульфат** (V08BA02) или йогексол** (V08AB02)) в толстую кишку осуществляют до тех пор, пока не будет визуализирована расширенная толстая кишка, заполнять кишку необходимо до самого проксимального отдела - слепой кишки. Характерными рентгенологическими признаками БГ являются: расширенная в проксимальном отделе и узкая в дистальном отделе толстая кишка, которые соединяются переходной зоной, имеющей форму «воронки». Разница в диаметре между расширенным и суженным сегментами кишки составляет 2:1 и более. Если на всем протяжении толстая кишка имеет узкий диаметр, это может свидетельствовать о тотальном аганглиозе толстой кишки. Во время проведения ирригоскопии необходимо поворачивать пациента и фиксировать рентген-снимками в том положении, при котором отчетливо будет видна переходная зона. В сомнительных случаях или при нечёткой визуализации переходной зоны, необходимо выполнить отсроченные обзорные снимки брюшной полости и малого таза с интервалом 12 и 24 часа после проведения ирригоскопии, что делает более точным осуществление рентгенконтроля прохождения контраста по толстой кишке.
2.5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на БГ на диагностическом этапе провести патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой/толстой кишки с целью выявления аганглиоза и для установления диагноза [1, 7, 11, 12, 29, 31, 35].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: существует два вида получения биопсийного материала из прямой кишки: аспирационный и полнослойный [35]. Аспирационную биопсию проводят с использованием вакуумного «пистолета», имеющего на конце капсулу для забора препарата [36]. Перед проведением процедуры необходимо тщательно очистить просвет прямой кишки, затем на 3 см от зубчатой линии пистолет вводят в прямую кишку так, чтобы отверстия капсулы были обращены к задней стенке. Слегка надавливают на прямую кишку и создают адекватное отрицательное давление в течение 10 секунд, затем, нажимая на курок, активируют лезвие и извлекают инструмент из прямой кишки. Рекомендуется к проведению у детей младше 3 мес. Для объективности исследования рекомендуется брать 2-3 образца.
Трансанальную операционную полнослойную биопсию прямой кишки выполняют на открытом анальном канале с использованием ретрактора [37, 38]. После осмотра анального канала по задней стенке прямой кишки накладывают первый шов-держалку на расстоянии 1 см от зубчатой линии. Следующий шов накладывают на расстоянии 2 сантиметра от зубчатой линии - это будет зона самой биопсии. Третий шов-держалку накладывают на 3 сантиметра проксимальнее зубчатой линии. Затем, подтягивая за второй шов-держалку, выполняют 2 вертикальных разреза между первым - вторым и вторым - третьим швами до получения адекватного образца с достаточным количеством ткани для исследования. После извлечения биопсийного материала из просвета прямой кишки первым и третьим швами-лигатурами закрывают образовавшийся дефект.
Для проведения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой кишки используют методы гистологического окрашивания гематоксилин-эозином, а так же патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки на ацетилхолинэстеразу (АХЭ) с применением гистохимических методов и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических (ИГХ) методов на обнаружение кальретинина [7].
Отсутствие ганглиев при окрашивании гематоксилин-эозином свидетельствует в пользу БГ. Для обнаружения ганглиев можно использовать как замороженные срезы (взятые интраоперационно - для проведения срочного интраоперационного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой кишки), так и фиксированные в формалине 10 % нейтральном забуференном, после чего изготавливаются блоки с использованием парафина гистологического [39]. При исследовании могут быть обнаружены гипертрофированные нервные стволики, такая гистологическая картина может соответствовать переходной зоне либо «физиологическому» аганглиозу анального канала. При подобной гистологической картине требуется проведение дальнейшего патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических (ИГХ) методов окрашивания на кальретинин, либо проведение повторной операционной полнослойной биопсии прямой кишки.
Предположение о диагнозе у пациентов с БГ-подобными заболеваниями из-за ложного ректального аганглиоза имеет 2 возможные ошибки: первая заключается в том, что образец биопсии взят из кожи, анодермы или зубчатой линии, которые являются обычными aганглионарными сегментами, вторая возможная ошибка — это получение поверхностного образца биопсии без достаточного количества подслизистый основы.
При проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой кишки на ацетилхолинэстеразу (АХЭ) с применением гистохимических методов рекомендуемая толщина подслизистого слоя должна быть не менее 1/3 биоптата. В случае отсутствия подслизистого слоя в материале требуется повторение биопсии. Исследование слизистой оболочки на предмет гипертрофии АХЭ-положительных нервных волокон и повышение активности АХЭ в мышечной и собственной пластинках слизистой оболочки являются косвенными, в связи с чем патолого-анатомическое исследование только слизистой оболочки кишки (взятой, например, при проведении биопсии прямой кишки) нецелесообразно.
Проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических (ИГХ) методов на кальретинин при наличии болезни Гиршпрунга у пациента демонстрирует его отсутствие. В нормальных условиях кальретинин экспрессируется ганглиозными клетками, а также нервными волокнами по всей подслизистой оболочке, мышечной оболочке и самой слизистой оболочке кишки. В аганглионарной кишке все эти структуры остаются отрицательными для кальретинина, что приводит к «черно-белой» картине окрашивания.
Остальные маркеры, такие как S100, нейрон-специфическая енолаза, синптофизин и др. не показывают высокой точности диагностики и возможность их применения исследуется в настоящее время [40]. В последние годы появляются пилотные исследования с использованием оптической лазерной конфокальной микроскопии [41, 42], исследованием степени зрелости ганглиозных клеток [43, 44] и привлечением искусственного интеллекта для патолого-анатомической верификации БГ [45].
Пациентам с подозрением на БГ с осложненным течением заболевания при выполнении экстренного оперативного вмешательства рекомендуется проведение забора биопсийного материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой, ободочной (сигмовидной), прямой кишки с целью подтверждения диагноза и определения протяженности зоны аганглиоза [11, 12, 31, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: при выполнении экстренного оперативного вмешательства в объеме илеостомии или колостомии пациенту при сохраняющихся симптомах кишечной непроходимости, с перфорацией полого органа или при тяжелом энтероколите, необходимо провести интраоперационный забор биопсийного материала стенки кишки для исключения БГ (биопсия ободочной кишки оперативная, биопсия толстой кишки, биопсия прямой кишки). Рекомендуется проведение забора в нескольких точках: самая дистальная точка сигмовидной кишки, нисходящая ободочная кишка, поперечно-ободочная кишка, восходящая ободочная кишка, дистальный отдел подвздошной кишки. Забор биоптатов (биопсия ободочной кишки оперативная, биопсия толстой кишки, биопсия прямой кишки) проводится в зависимости от уровня перфорации кишки или уровня обструкции, установленного интраоперационно. Обязательным является полнослойный биоптат стенки кишки. Данный способ забора биоптатов предполагает проведение патолого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала прямой/толстой кишки как с использованием окраски гематоксилин-эозином, так и с использованием исследования на ацетилхолинэстеразу (АХЭ) и иммуногистохимических (ИГХ) методов окрашивания на кальретинин (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки на ацетилхолинэстеразу с применением гистохимических методов, с применением иммуногистохимических методов). После фиксации, вырезки, проводки препараты заливают в парафин гистологический. Парафиновые блоки и гистологические препараты сохраняются для возможности последующих консультаций биопсийноного материала в случае необходимости. В сомнительном случае рекомендуется проведение консультации результатов исследования в учреждениях более высокого уровня (оценка, интерпретация и описание результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала первой, второй, третьей, четвертой, пятой категории сложности, в том числе с использованием с использованием телемедицинских технологий).
2.5.2 Аноректальная манометрия
Рекомендуется пациентам школьного возраста с подозрением на БГ проведение аноректальной манометрии с целью определения ректоанального ингибиторного рефлекса, как дополнительный метод исследования в сочетании с другими методами диагностики [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. Аноректальная манометрия является полезным скрининговым методом, при котором наличие ректоанального ингибиторного рефлекса, состоящего из рефлекторного расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на баллонное растяжение прямой кишки, по существу исключает БГ [2, 48].
Общие принципы лечения включают хирургическую коррекцию порока развития, медикаментозную терапию, диетотерапию, лечение осложнений и функциональных нарушений в послеоперационном периоде [1, 2, 11, 28, 30, 31, 49, 50].
3.1 Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение включает все виды лечения, направленные на стабилизацию пациента при осложненном течении заболевания, предоперационную подготовку и послеоперационный период [1, 2, 49, 51, 52].
Медикаментозная терапия включает:
- периоперационную антибиотикопрофилактику;
- промывание толстой кишки (постановка очистительной клизмы, сифонной клизмы) с раствором #натрия хлорида 0,9 %** [29];
- инфузионную терапию;
- парентеральное питание.
Рекомендуется всем пациентам с БГ назначать периоперационную антибиотикопрофилактику с целью предотвращения развития инфекционных осложнений и антимикробную терапию для лечения инфекционных осложнений, рекомендуется применять [97, 101]:
• цефазолин** с метронидазолом**, или
• цефуроксим** с метронидазолом**, или
• амоксициллин + [клавулановая кислота]**, или
• ампициллин + [сульбактам]**, или
• #клиндамицин** (при аллергии к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам; комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; другим бета-лактамным антибактериальным препаратам), или
• #эртапенем** (при высоком риске осложнений и коморбидности, а также риске колонизации антибиотикорезистентными микроорганизмами в результате предшествующего применения антибактериальных препаратов системного действия).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий. Периоперационную антибиотикопрофилактику проводят при плановом хирургическом лечении. При этом важно учитывать анамнез заболевания пациента, сопутствующую патологию, перенесенные эпизоды ГАЭК. Антибиотик (антибактериальный препарат системного действия) вводят за 30-60 минут до начала операции. Во время продолжительной операции возникает необходимость повторного введения антибиотика во время операции.
При назначении цефалоспоринов первого поколения: цефазолин** (J01DB04) перед операцией препарат вводят дозировке 30 мг/кг, внутривенно, при продолжительности операции более 2 часов, во время операции дополнительно вводят препарат внутривенно в дозировке 25-30 мг/кг, после операции препарат вводят внутривенно в той же дозировке в течение суток каждые 6-8 часов [101].
При назначении цефалоспоринов второго поколения: цефуроксим** (J01DC02) перед операцией препарат вводят в дозировке 50 мг/кг внутривенно, после операции через 8 часов и через 16 часов в той же дозировке внутривенно, после операции препарат вводят внутривенно в той же дозировке в течение суток каждые 6-8 часов [101].
Метронидазол** (J01XD01) назначают в сочетании с цефалоспоринами первого или второго поколений в виде однократного введения, инфузия должна быть завершена за 1 час до операции, дозировка детям старше 12 лет 15 мг/кг, детям до 12 лет внутривенно 7,5 мг/кг.
При назначении амоксициллин + [клавулановая кислота]** (J01CR02) перед операцией препарат вводят внутривенно инфузионно (в течение 30 – 40 минут) с окончанием инфузии за 30-60 минут до операции детям младше 3 месяцев с массой тела менее 4 кг: 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, детям младше 3 месяцев с массой тела более 4 кг: 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, детям в возрасте от 3 месяцев до 12 лет с массой тела менее 40 кг: 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг обычно вводят 1000 мг + 200 мг, после операции в той же дозировке в зависимости от веса и возраста в течение суток каждые 6 часов.
При назначении ампициллин + [сульбактам]** (J01CR01) перед операцией вводят внутривенно (струйно или капельно) или внутримышечно с окончанием инфузии/введения за 30-60 минут в дозировке детям в возрасте от 7 дней до 28 дней 50 мг/кг, детям старше 1 месяца и до 12 лет с массой тела менее 40 кг в дозе 50 мг/кг, детям старше 12 лет и весом более 40 кг 1,5 – 3г , после операции в той же дозировке в течение суток каждые 6-8 часов.
При назначении #клиндамицина** (J01FF01) перед операцией (при аллергии к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам; другим бета-лактамным антибактериальным препаратам) детям старше 3 лет препарат вводят внутривенно инфузионно по 10 мг/кг, за 30–60 минут до операции, после операции в той же дозировке каждые 6 часов в течение суток [101].
При назначении #эртапенема** (J01DH03) перед операцией препарат вводят внутривенно (или внутривенно инфузионно) с окончанием инфузии за 30-60 минут до операции в дозировке детям от 3 мес. до 13 лет 15 мг/кг однократно за сутки [101].
Антимикробную терапию в послеоперационном периоде назначают с учетом анамнеза пациента, интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также с учетом результатов микробиологического (культурального) исследования кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и микробиологического (культурального) исследования фекалий/ректального мазка на возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile).
Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендуется проведение обезболивания с использованием эпидуральной аналгезии ропивакаином**, детям старше 12 месяцев - внутривенной аналгезии фентанилом** [54, 98].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при отсутствии противопоказаний возможно выполнение эпидуральной блокады с целью анальгезии (эпидуральная аналгезия) в послеоперационном периоде. Для обезболивания используют раствор ропивакаина** 0,2 % (N01BB09) для пациентов от 0 до 6 мес. в дозе 0,2 мг/кг/час, пациентам от 6 до 12 мес. в дозе 0,4 мг/кг/час, 1-12 лет 0,4 мг/кг/час (2 мг/мл) капельно в эпидуральное пространство длительностью до 72 часов [55, 98].
Для обезболивания в послеоперационном периоде применяют опиоидную внутривенную анальгезию. Для внутривенной анальгезии у детей старше 12 месяцев используют Фентанил** раствор 0,005 % (N01АН01). Длительность обезболивания в послеоперационном периоде определяется сохраняющимся болевым синдромом и парезом кишечника [54, 98].
Всем пациентам с БГ в послеоперационном периоде рекомендуется проведение инфузионной терапии и парентерального питания по стандартной методике [98]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.2 Немедикаментозное лечение
Рекомендуется пациентам с БГ применять постановку очистительной клизмы, постановку сифонной клизмы с целью очищения толстой кишки в предоперационном периоде с применением #раствора натрия хлорида** 0,9 %. Общее количество #раствора натрия хлорида** для каждой ирригации зависит от возраста пациента и может варьироваться от 60 мл до 500 мл [1, 2, 29, 57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. Для проведения и постановки очистительных клизм рекомендуется использовать катетер Фолея, который вводят в прямую кишку для декомпрессии. Через шприц однократного применения вводят #раствор натрия хлорида** 0,9 % (B05СВ01), катетер отсоединяют, чтобы газ и стул выходили наружу. Повторяют манипуляцию до «чистой» воды.
3.3 Диетотерапия
Специальной диеты для пациентов с БГ не существует.
Рекомендуется пациентам с БГ в послеоперационном периоде и при возникновении ГАЭК придерживаться специализированного энтерального питания [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: в послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения рекомендуется проведение энтеральной паузы на 48 часов. Энтеральную нагрузку возобновляют при появлении стула и отсутствии осложнений.
При развитии тяжелого течения ГАЭК рекомендуется проведение энтеральной паузы до нормализации лабораторных маркеров воспаления и восстановления пассажа по кишечнику [79, 80, 99].
Пациентам старше 1 года назначают диету с механическим и химическим щажением [79, 80]. Детям грудного возраста назначают кормление: грудное молоко, продукт детского диетического (лечебного) питания для детей раннего возраста сухая безлактозная смесь или сухая смесь на основе полностью гидролизованных белков молочной сыворотки. Введение прикорма проводят при нормализации стула и купировании воспалительного процесса, с постепенным расширением рациона. Пациентам с разжиженным стулом и после перенесенного ГАЭК показано ограничение употребления молока и молочных продуктов с лактозой. Следует заменить их на продукт детского диетического (лечебного) питания для детей раннего возраста сухую безлактозную смесь или сухую смесь на основе полностью гидролизованных белков молочной сыворотки, особенно пациентам после колэктомии. Исключить продукты богатые простыми сахарами (джемы, желе, конфеты, печенье, пудинги, мороженое), соки и сладкие напитки с добавлением сахарозы, кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, газированные напитки. Ограничить продукты, богатые растворимой клетчаткой (овсяные хлопья, тыква, морковь, бананы, яблочное пюре, яблоко без кожуры) [79, 80].
3.4 Хирургическое лечение
Рекомендуется всем пациентам с БГ проведение хирургического лечения в плановом порядке в объеме резекции патологического отдела толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием колоректального анастомоза проксимальнее зубчатой линии на 1-2 см для сохранения нормальной функции анального сфинктера (протяженность резекции определяют на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой, ободочной, прямой кишки) [1, 2, 11, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: вид и способ проведения операции зависят от протяженности аганглионарного сегмента, наличия кишечной стомы и предпочтений врача-детского хирурга. В любом случае выполняют резекцию патологического отдела толстой кишки (сигмовидная, левая гемиколон, субтотальная, тотальная) до нормально сформированного отдела кишечника.
Наиболее часто выполняемыми операциями являются операции Свенсона, Дюамеля и Соаве.
При операции Свенсона изведенный отдел анастомозируют с дистальной частью прямой кишки. Операция Дюамеля подразумевает создание ретроректального резервуара, при котором анастомозируют мобилизованную толстую кишку, проведенную пресакрально с задней стенкой прямой кишки, сохраняя ее аганглионарную часть. При операции Соаве оставляют серозно-мышечный футляр в дистальном отделе прямой кишки, через который низводят мобилизованную нормальную толстую кишку.
Мобилизация кишки может быть выполнена из абдоминального доступа (колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки), лапароскопического (лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки) или трансанально [1, 2, 11, 13, 63, 66, 67, 68, 69]. Протяженность мобилизации толстой кишки определяют по результатам патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой, ободочной, прямой кишки [38, 43]. При наличии кишечной стомы на нисходящей или сигмовидной кишке отдают предпочтение низведению приводящего к стоме отдела толстой кишки.
При тотальной форме БГ низводится подвздошная кишка с формированием илеоректального анастомоза (колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) [13, 14, 70, 71, 72].
В послеоперационном периоде на 10-14 сутки рекомендовано проведение осмотра пациента под общей анестезией и калибровка зоны анастомоза (бужирование толстой кишки), которую проводят расширителями Гегара.
3.5 Лечение осложнений
В послеоперационном периоде у пациентов с БГ могут возникать гнойно-воспалительные осложнения, несостоятельность швов анастомоза, ретракция кишки, рецидивирующий ГАЭК, обструктивный синдром [73, 74, 75,76].
Рекомендуется всем пациентам с БГ в послеоперационном периоде ежедневно проводить визуальное исследование, пальпацию и аускультацию при заболеваниях толстой кишки, при патологии сигмовидной и прямой кишки с целью выявления возможных осложнений [1, 2, 11, 12, 30, 31, 49, 51, 75, 77].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий. ГАЭК проявляется вздутием живота, ухудшением общего состояние ребенка, фебрилитетом, задержкой стула или диареей [75]. Несостоятельность швов анастомоза проявляется скоплением воздуха в свободной брюшной полости (пневмоперитонеум). При подозрении на послеоперационное осложнение необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении в прямой проекции. Показанием к экстренному оперативному вмешательству является наличие свободного воздуха под диафрагмой. Лечение непроходимости и ГАЭК начинают с консервативных мероприятий (антибактериальная терапия, постановка очистительной клизмы, введение лекарственных препаратов с помощью клизмы) [77]. При отсутствии эффекта от проводимого лечения или при ухудшении состояния пациента проводят экстренное оперативное вмешательство - выведение илеостомы (илеостомия).
3.6 Лечение обструктивного синдрома
Обструктивный синдром возникает в результате анатомических и функциональных причин [78, 79].
3.6.1 Анатомические причины обструкции
включают стеноз анастомоза, перекрут низведенной кишки, нарушение транзита через сформированный резервуар после операции Дюамеля, протяженный серозно-мышечный футляр после операции Соаве и остаточная (резидуальная) зона аганглиоза толстой кишки, что подтверждается на основании патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала прямой/толстой кишки [80, 81, 82, 83].
Рекомендуется пациентам с ригидным стенозом анастомоза при неэффективности бужирования толстой кишки определить показания к повторному хирургическому лечению с целью устранения причины обструкции [82, 85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: при выявлении анатомических причин обструкции – ригидного стеноза анастомоза, остаточной зоны аганглиоза, перекрута низведенной кишки – следует рассмотреть повторную резекцию патологического отдела толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием колоректального анастомоза проксимальнее зубчатой линии на 1-2 см [76, 79, 80]. Проведение повторного хирургического лечения и коррекции послеоперационных осложнений следует проводить только в реферативных центрах, учитывая, что повторное хирургическое лечение является технически сложным и не всегда приводит к восстановлению функции кишечника и сфинктерного аппарата.
3.6.2 Функциональная причина обструкции
обусловлена гипертонусом внутреннего анального сфинктера [2, 79, 84].
Рекомендуется пациентам после радикального хирургического лечения в случае выявления повышенного тонуса анального сфинктера или при рецидивирующем ГАЭК введение других миорелаксантов периферического действия (код по АТХ: M03AX) в область внутреннего анального сфинктера с целью устранения спазма мышечных волокон: вводят #ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс** (М03АХ01) в дозировке от 40 до 120 МЕ, препарат вводят в четырех точках внутреннего анального сфинктера [84, 86, 87].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: введение других миорелаксантов периферического действия (код по АТХ: M03AX) показано в случае выявления повышенного тонуса анального сфинктера. Для лечения гипертонуса анального сфинктера и профилактики развития ГАЭК рекомендуется применять введение в мышцу внутреннего анального сфинктера раствор #ботулинического токсина типа А – гемагглютинин комплекс** (М03АХ01). По данным разных авторов дозировка препарата варьирует от 40 до 120 МЕ [84, 86].
Неудовлетворительные функциональные результаты у пациентов с БГ после радикального хирургического лечения могут проявляться недержанием кала. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера с недержанием кала возникает при разрушении зубчатой линии при мобилизации прямой кишки. Другой причиной недержания кала может быть переполнение прямой кишки на фоне хронического запора при гипертонусе анального сфинктера (ретенционное недержание, псевдоинконтиненция или парадоксальное недержание кала) [88, 89, 93].
Специфических методов реабилитации пациентов с БГ не существует.
Рекомендуется всем пациентам после радикального хирургического лечения БГ проведение медицинской реабилитации пациента с заболеванием органов пищеварения с целью восстановления функции толстой кишки и сфинктерного аппарата, включая санаторно-курортное лечение по профилю гастроэнтерологии [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Профилактика.
Специфичных профилактических мероприятий при БГ нет.
Методы профилактики должны быть направлены на предотвращение развития ГАЭК, стеноза анастомоза и функциональных нарушений кишечника [37, 80].
Диспансерное наблюдение.
Рекомендуется пациентам с БГ проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врача-детского хирурга, врача-детского гастроэнтеролога, с целью оказания услуг по медицинской реабилитации пациентов, перенесших колопроктологическую операцию и выявления и коррекции осложнений [88, 89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий. Диспансерное наблюдение за пациентом осуществляет врач-детский хирург, врач-педиатр и врач-гастроэнтеролог (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга, врача-детского гастроэнтеролога, врача-педиатра) [1, 2, 90, 79].
Рекомендуется пациентам с БГ при возникновении осложнений после радикального хирургического лечения направить пациента в детский хирургический стационар [80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Лечение пациентов с БГ проводится в условиях многопрофильного детского стационара. Оказание помощи пациентам с БГ осуществляется врачами-детскими хирургами и врачами-анестезиологами-реаниматологами, имеющими практику в лечении детей с БГ. В штате детской больницы должны присутствовать врачи-патологоанатомы, имеющие опыт интерпретации биопсийного и операционного материала (патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала прямой/толстой кишки). Для проведения планового оперативного вмешательства госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке, при возникновении осложненного течения заболевания пациента госпитализируют в экстренном порядке.
Рекомендуется пациентам с подозрением на БГ проведение приема (осмотра, консультации) врача-детского хирурга первичного с целью определения показаний к экстренной или плановой госпитализации [4, 19, 22, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. Обследование детей проводится в отделениях детской хирургии [33, 39, 111, 142].
Показания для плановой госпитализации:
- подтвержденный диагноз болезни Гиршпрунга,
- подозрение на болезнь Гиршпрунга.
Показания для экстренной госпитализации:
- кишечная непроходимость,
- Гиршпрунг-ассоциированный энтероколит,
- перфорация кишки и другие состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства.
Показания к выписке пациента:
- при стойком улучшении, когда пациент без ущерба для здоровья может находиться вне стационара,
- при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение,
- по требованию пациента или его законного представителя.
Прогноз у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга, при отсутствии осложнений со стороны колоректального анастомоза, сохранении анатомической целостности анального канала, благоприятный [1, 93, 94, 95, 96].
Отрицательно влияют на исход лечения:
- присоединение инфекционных осложнений,
- протяженная и тотальная форма БГ,
- хромосомные аномалии и генетическая патология,
- повторные оперативные вмешательства.
