Крипторхизм – это аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку, и могут определяться в паховом канале (паховый крипторхизм) или в брюшной полости (абдоминальный крипторхизм), или за пределами пути опускания яичка (эктопия) [59].
Существует несколько теорий, описывающих процесс опускания яичек в эмбриогенезе. Согласно двухфазной теории, опущение яичек разделено на трансабдоминальную фазу и пахово-мошоночную. Пятифазная теория опускания яичек у плода человека соответствует стадиям эмбриогенеза, но разделено на большое количество фрагментов, по сравнению с двухфазной теорией [1].
Нарушения на любом этапе сложных анатомических процессов, происходящих под контролем не менее сложной эндокринной регуляции и обеспечивающих эмбриональное развитие и миграцию яичка могут приводить к развитию одно или двустороннего крипторхизма [2].
Крипторхизм – наиболее частая причина необструктивной азооспермии в зрелом возрасте [47]. Частота возникновения азооспермии при одностороннем крипторхизме составляет 13 %, при двустороннем – 32 %.
Около 10 % бесплодных мужчин из общей популяции имеют в анамнезе крипторхизм и орхиопексию [48].
Бесплодие у пациентов с односторонним крипторхизмом встречается в два раза чаще, чем в общей популяции.
Чем раньше начато лечение, тем ниже вероятность нарушения репродуктивной функции.
При одностороннем непальпируемом яичке снижается фертильность, но показатели отцовства не нарушаются.
Показатели фертильности и частоты отцовства существенно ниже у больных с двухсторонним крипторхизмом [49].
При одностороннем крипторхизме уровень ретенции не оказывает существенного влияния на показатели фертильности и отцовства.
Чем выше расположено яичко в брюшной полости и чем позже выполнена орхиопексия, тем к более выраженным нарушениям репродуктивной функции и сперматогенной дисфункции приводит влияние высоких температур [50].
Крипторхизм в анамнезе определяет значительный риск развития злокачественных новообразований яичка. Раннее выполнение орхиопексии (особенно важно до начала пубертатного периода) более чем в два раза снижает риск злокачественного поражения яичка. Чем выше уровень ретенции, тем выше вероятность развития злокачественного новообразования яичка и выявления семиномы [86, 87].
Крипторхизм является наиболее распространенной аномалией мужских половых органов. Встречаемость крипторхизма при рождении варьирует от 1,8 % до 8,4 %, а к концу первого года жизни данный показатель составляет от 1,3 % до 6,7 %. Примерно в 80 % случаев яички опускаются в мошонку в течение первых 6 месяцев жизни, что приводит к снижению частоты крипторхизма до 1 % к возрасту 1 года [3, 4]. Двусторонние формы регистрируют в 11,5-45 % случаев. Пальпируемые формы встречаются 73-80 % случаев, а в 10-27 % пальпировать яичко не удается [5, 6, 7, 8]. Среди непальпируемых форм, в 45,6-72,6 % случаев яички располагаются в брюшной полости [9, 10, 11, 12, 13]. В 30 % случаев обнаруживают значительно гипоплазированную гонаду [6, 7], полное отсутствие одного яичка (монорхизм) встречается в 4 %, а отсутствие обоих (анорхизм) яичек встречается реже 1 % случаев [14].
Перекрут неопустившегося яичка. Частота встречаемости перекрута неопустившегося яичка составляет около 23 % среди всех случаев перекрута яичка [37].
Q53.0 Эктопическое яичко (односторонняя или двусторонняя эктопия яичка)
Q53.1 Неопущение яичка одностороннее
Q53.2 Неопущение яичка двустороннее
Q53.9 Неопущение яичка неуточненное
По локализации крипторхизм может быть одно или двусторонним.
Неопущенные яички необходимо разделять на две группы: врожденный крипторхизм и приобретенный. Врожденный крипторхизм делится на пальпируемые и непальпируемые формы. Приобретенный - на первичный и вторичный.
Ниже представлена классификация неопущения яичек по рекомендациям Европейской ассоциации урологов [79].
Пальпируемые формы крипторхизма разделяют на паховые, эктопические и ретрактильные. Ретрактильное яичко – наиболее часто используемый термин, являющийся аналогом ранее употреблявшихся выражений: ложный крипторхизм или псевдокрипторхизм, гипермобильное яичко.
Яички, классифицируемые как ретрактильные – это яички, которые располагаются экстраскротально, но при этом могут быть легко низведены в мошонку и оставаться там без мануальной фиксации до тех пор, пока не будет вызван кремастерный рефлекс.
Эктопия яичка – это нарушение направления его миграции, при котором яичко располагается вне мошонки после прохождения его через паховый канал и выхода из него через поверхностное паховое кольцо. Эктопия яичка встречается у 5 % мальчиков с крипторхизмом.
Варианты эктопии яичка:
1) члено-лобковая – гонада располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости;
2) бедренная – гонада располагается в скарповском треугольнике ближе к медиальной поверхности бедра;
3) промежностная – гонада находится под кожей промежности;
4) паховая – яичко располагается в полости, образованной между фасцией Скарпа и фасцией наружной косой мышцы живота, прилегающей к поверхностному кольцу пахового канала. В зарубежной литературе такое анатомическое образование называют как «карман Дэниса Брауна» (Denis Browne pouch) или поверхностный паховый мешок (superficial inguinal pouch).
Непальпируемые яички классифицируют на абдоминальные и отсутствующие.
При абдоминальной форме яички могут располагаться в области внутреннего пахового кольца на расстоянии более 2 см от него – высокая абдоминальная ретенция, менее 2 см от него – низкая абдоминальная ретенция. В брюшной полости гонады могут располагаться в области почки, на передней брюшной стенке и области мочевого пузыря. Категория яичек, находящихся в брюшной полости, которые располагаются у внутреннего пахового кольца, относят к «подглядывающим».
Отсутствующие яички (синдром тестикулярной регрессии) чаще всего это атрофированные гонады в результате нарушения их кровоснабжения в процессе миграции в мошонку. К «отсутствующим яичкам» относят и случаи их агенезии.
Приобретенный крипторхизм. Выделяют первичные и вторичные формы. К первичному приобретенному крипторхизму относят случаи, когда при рождении яички располагались интраскротально, и это документировано в процессе медицинских осмотров, но в последующем заняли экстраскротальную позицию. Этиология приобретенного первичного крипторхизма остается неясной. Вторичный приобретенный крипторхизм диагностируют при внескротальном положении яичка после его низведения или грыжесечения.
Критерием постановки диагноза крипторхизм является отсутствие одного или обоих яичек в мошонке при проведении физикального обследования пациента.
Задачей врача при постановке диагноза является определение следующих характеристик:
- локализация: односторонний/двусторонний крипторхизм;
- происхождение: врожденный/приобретенный;
- форма: пальпируемые/непальпируемые гонады.
При проведении диагностики крипторхизма, важным этапом является проведение дифференциации между истинным крипторхизмом и ложным (избыточно подвижные/ретрактильные яички).
Стоит помнить, что двустороннее неопущение яичек может свидетельствовать о ряде заболеваний и синдромов (врожденная дисфункция коры надпочечников, различные нарушения формирования пола, синдром Нунан, синдром «prune-belly» и другие), требующих, как углубленного уроандрологического обследования, так и консультаций специалистов других профилей.
Основной жалобой пациентов с крипторхизмом является отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Как правило, отсутствие яичка в мошонке обнаруживается при рождении ребенка. В некоторых случаях выявление крипторхизма является случайной находкой во время профилактического осмотра врачом-детским хирургом. В редких случаях отмечаются болезненность тянущего характера. Жалобы на выраженное беспокойство мальчика с покраснением и отеком мошонки свойственно для перекрута недиагностированного неопущенного яичка или при не проведенной орхиопексии. Крипторхизм у взрослых является казуистическим явлением.
Осмотр пациента проводится в теплом помещении теплыми руками, в позе лягушки, когда при нахождении пациента на спине с разведенными бедрами, согнутыми в коленных суставах ногами соприкасаются пятки обеих ног.
При осмотре необходимо обратить внимание на состояние и размер мошонки, особенно ипсилатеральной крипторхизму стороне, поскольку мошонка или ее половина, в которой никогда не находилось яичко, закономерно уменьшена в размерах.
Помимо классического осмотра в горизонтальном положении целесообразен осмотр в вертикальном положении, при котором повышенное внутрибрюшное давление создает предпосылки для смещения ретинированной гонады вниз по направлению ее нормальной миграции в мошонку. Оптимален осмотр мальчика в вертикальном положении, когда его держат на руках, подтянув ноги пациента к передней брюшной стенке. Пальпацию гонады необходимо осуществлять в двух направлениях: вдоль пахового канала в каудальном направлении и поперек линии пахового канала.
При отсутствии возможности пальпировать гонаду по ходу нормального пути его миграции в мошонку необходимо исключить бедренную и промежностную форму эктопии, эктопию в контралатеральную половину мошонки.
Необходимо по результатам осмотра классифицировать положение яичка. Нормальное положение яичка – внутри мошонки, это положение, при котором центр яичка находится на границе между верхней и нижней половиной мошонки или ниже ее [15].
Рекомендовано для прогноза состояния непальпируемой гонады при одностороннем крипторхизме оценить тестикулярный объем условно здоровой контралатеральной гонады [60, 61, 62].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Рекомендовано при двустороннем неопущении яичек или признаках нарушения полового развития (НПР), включая половые органы смешанного типа или гиперпигментацию мошонки, проводить эндокринологическое и генетическое исследования, включающие выполнение кариотипирования (цитологическое исследование (кариотип)) и анализ гормонального профиля (исследование уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего тестостерона, андростендиона, антимюллерова гормона (АМГ) в крови) с последующей консультацией профильных специалистов (врача-генетика, врача-детского эндокринолога) с целью подтверждения или исключения НПР [59, 63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Клиническая картина при перекруте неопустившегося яичка очень размыта и зачастую представлена неспецифическими симптомами. Перекрут непальпируемого яичка наиболее часто может быть ошибочно принят за паховый лимфаденит, ущемленную грыжу, острую кишечную непроходимость и острый аппендицит [38].
Наиболее частыми симптомами являются: припухлость/бугорок в паховой области, не всегда сопровождающийся болевым синдромом, локальная гиперемия паховой области, а также неспецифические симптомы, такие как безутешный крик, отказ от приёма пищи/жидкости и рвота [39]. В совокупности с низкой осведомленностью специалистов первичного звена в данном вопросе это приводит к поздней диагностике и последующей потере яичка [40].
Лабораторные диагностические исследования не информативны для постановки диагноза.
Ультразвуковое исследование органов мошонки (А04.28.003), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (А04.16.001) демонстрируют неудовлетворительную специфичность и чувствительность (45 % и 78 % соответственно) в диагностике непальпируемых форм крипторхизма [16-18].
Не рекомендуется у пациентов с крипторхизмом выполнение ультразвукового исследования или других методов визуализации с целью диагностики согласно руководствам AUA [19], BAPS / BAUS [20], CUA [21] и EAU [22], поскольку их выполнение не повышает точность диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: возможно применение МРТ у детей с подозрением на НПР для выявления мюллеровых структур [79].
Рекомендовано для определения размеров яичка у пациентов с крипторхизмом использовать ультразвуковое исследование органов мошонки (А04.28.003), или измерение гонады сантиметровой линейкой [24, 91].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: в настоящее время существуют две формулы определения объема яичка – элипсоида: V = (длина × ширина × толщина) × 0,523 и Lambert [24]: V = (длина × ширина × толщина) × 0,71. Формулу элипсоида целесообразно применять при измерении сантиметровой линейкой. Формула Lambert оказалась более точной для данных УЗИ. Однако в некоторых ультразвуковых аппаратах установлена формула элипсоида. При 1-3 стадии развития по Таннеру толщину кожи мошонки принимают равной 1,5 мм, при 4-5 стадии полового развития толщина кожи мошонки 2 мм. При измерении размеров яичка с помощью линейки из полученных размеров необходимо вычесть значение толщины кожи мошонки исходя из стадии полового развития по Таннеру.
Использование линейки, с учетом поправки на толщину кожи мошонки, для измерения размеров яичка и формулы Lambert для вычисления объема, позволяет получить значения объема гонады, полностью сопоставимые с данными, полученными при УЗ измерении.
Рекомендуется пациентам с крипторхизмом с подозрением на перекрут неопущенного яичка проведение ультразвукового исследования с допплерографией органов мошонки / паховой области с целью диагностики и установления окончательного диагноза [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Лечение крипторхизма заключается в обеспечении полностью скротального положения яичка (это положение, при котором центр яичка находится на границе между верхней и нижней половиной мошонки или ниже ее).
3.1 Гормональная терапия
Не рекомендуется использовать гормонотерапию с целью обеспечения низведения яичка в мошонку, в том числе у пациентов с ретрактильными яичками [25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: анатомические особенности неопущенного яичка (короткие тестикулярные сосуды, незаращение влагалищного отростка брюшины, нарушение прикрепления губернакулума, абдоминальное положение гонады и заращение влагалищного отростка брюшины при абдоминальной ретенции) являются важным фактором, ограничивающим потенциальные возможности гормонотерапии. При рассмотрении вопроса о назначении гормонотерапии следует иметь ввиду побочные эффекты при ее применении.
Целесообразность адьювантной гормонотерапии после выполнения орхиопексии с целью улучшения репродуктивной функции в будущем является предметом изучения, со временем определятся показания для ее селективного использования.
3.2 Хирургическое лечение
3.2.1 Сроки хирургического лечения
Рекомендовано хирургическое лечение крипторхизма начинать в интервале от 6 до 12 месяцев и стремиться закончить к возрасту 18 месяцев [26, 64, 65, 66].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: если яичко не завершило свое опущение к 6 месяцам (с поправкой на гестационный возраст), то самостоятельное опущение после этого возраста маловероятно.
Алгоритм ведения пациента с односторонним непальпируемым яичком, предложенный Европейской ассоциацией урологов [90]:
3.2.2 Орхиопексия при пальпируемых гонадах
Рекомендуется оперативное низведение яичка при пальпируемых формах крипторхизма с целью сохранения индекса фертильности и снижения риска развития бесплодия у пациентов [88, 89, 92].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: низведение яичка при пальпируемых формах крипторхизма выполняется с использованием пахового (трансингвинального) или скротального доступов. Во время ревизии яичка при использовании как пахового, так и скротального доступов при обнаружении подвески придатка или яичка показано ее удаление [66, 79].
3.2.2.1 Трансингвинальный доступ при орхиопексии (операция Shoemaker)
Классическая двухразрезная трансингвинальная технология орхиопексии является универсальной и может быть использована при любых уровнях ретенции пальпируемого яичка [43].
Классическая двухразрезная трансингвинальная технология орхиопексии включает выполнение орхидофуникулолизиса трансингвинально с последующим низведением и фиксацией яичка по Шемакеру через транскротальный доступ. Доступ обеспечивает превосходную визуализацию элементов семенного канатика, дает возможность выполнить высокую мобилизацию и перевязку вагинального отростка брюшины с эффективностью до 92 %. Частота мальпозиции и атрофии яичка при паховом доступе достигает 1 %.
3.2.2.2 Трансскротальный доступ при орхиопексии
Трансскротальный доступ – операция Bianchi, показан пациентам с односторонним процессом, у которых яичко может быть низведено при осмотре ниже поверхностного кольца пахового канала (низведение яичка А16.21.018) [27].
При двухстороннем паховом крипторхизме целесообразно использовать доступ Веслинга, осуществляемый по raphe scrotum. Последующие манипуляции выполняются аналогично операция Bianchi.
В 80 % случаев неопущенные яички имеют низкое положение, располагаясь дистальнее поверхностного кольца пахового канала [28]. При таком положении яичка возможно использование мошоночного разреза при орхиопексии. Эффективность трансскротальной орхиопексии составляет от 88 до 100 %. Частота рецидивов достигает 3,5 %, атрофия яичка – менее 0,5 % [29]. Рассечение тканей при формировании доступа и на этапе выделения дистальной части влагалищного отростка брюшины сопровождается разрушением структур, которые используются при фиксации яичка при применении техники «dartos pouch».
Предложено использовать технику фиксации, которая предусматривает формирование в каудальном направлении «манжетки» из подкожно-жировой клетчатки, начиная от уровня поверхностного кольца пахового канала, сшивая отдельными швами клетчатку над и под элементами семенного канатика.
3.2.2.3 Лапароскопический доступ при пальпируемых формах крипторхизма
Рекомендовано при высокой паховой ретенции и в случаях, когда яичко при осмотре либо пальпируется, либо отсутствует в паховой области за счет миграции из брюшной полости в паховый канал, рассмотреть возможность использования лапароскопического доступа для высокой мобилизации тестикулярных сосудов и семявыносящего протока [30, 31, 79, 93].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: ограничением для использования лапароскопического доступа при низведении пальпируемых гонад является необходимость наличия анатомической возможности ввести гонаду в брюшную полость с дальнейшим пересечением губернакулюма для завершения мобилизации гонады. Устранить описанное ограничение можно путем трансскротальной мобилизации влагалищного отростка брюшины до переходной складки, с последующим вворачиванием последнего в брюшную полость. В настоящее время еще не сформирован консенсус в части определения показаний к использованию лапароскопического доступа при лечении пальпируемых форм крипторхизма.
3.2.3 Орхиопексия при непальпируемых гонадах
3.2.3.1 Выбор первичного хирургического доступа
Рекомендуется пациентам с непальпируемыми гонадами в качестве первичного хирургического этапа выполнять диагностическую лапароскопию с целью верификации анатомического варианта расположения яичка в брюшной полости [19, 30, 31, 94].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)
В случае слепо оканчивающихся на расстоянии друг от друга и от глубокого кольца пахового канала тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, закрытого входа в глубокое кольцо пахового канала дальнейшие хирургические манипуляции не рекомендуются - ситуация классифицируется как агенезия яичка [85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
В случае синдрома тестикулярной регрессии (лапароскопическая картина характеризуется сосудами и семявыносящим протоком, проникающих в паховый канал, и закрытым глубоким паховым кольцом) рекомендуется выполнение ревизионной скрототомии с целью поиска тестикулярных остатков [84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: викарная гипертрофия контралатерального яичка (более 2 см3) при одностороннем непальпируемом крипторхизме может быть индикатором наличия у пациента синдрома тестикулярной регрессии. В качестве начального хирургического доступа следует использовать трансингвинальный или трансмошоночный разрезы, которые позволяют выявить так называемые тестикулярные остатки «комочки». Наличие в «комочках» зародышевых клеток или семенных канальцев, обусловливает риски озлокачествления данных образований. При обнаружении интраоперационно «комочков» необходимо решить вопрос об их удалении.
Если сосуды и семявыносящий проток проникают в паховый канал и глубокое паховое кольцо открыто, рекомендована ревизия пахового канала с последующей орхиопексией (низведение яичка) при обнаружении яичка [30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
При обнаружении подглядывающего яичка непосредственно у входа в паховый канал и необлитерированного влагалищного отростка рекомендуется низведение яичка паховым доступом [31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: при обнаружении подглядывающего яичка и невозможности его низведения с использованием стандартного трансингвинального доступа целесообразно дополнить орхидофуникулолизис мобилизацией тестикулярных сосудов и семявыносящего протока лапароскопически.
В случае высоко расположенного (более чем в 2 см от глубокого кольца пахового канала) яичка рекомендовано двухэтапное лечение: пересечение тестикулярных сосудов с последующим лапароскопическим низведением яичка (операция Фовлера-Стефенса (ОФС) [82, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: второй этап ОФС выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после 1 этапа. Эффективность применения 2-х этапной ОФС 93 %. Наличие длинной петли протока является важной причиной развития тестикулярной атрофии после ОФС. При выявлении длинной петли протока и ее глубокого проникновения в паховый канал, с целью снижения рисков ятрогенного повреждения семявыносящего протока целесообразна трансингвинальная мобилизация влагалищного отростка брюшины и вместе с ним семявыносящего протока на 2 этапе ОФС.
В случае, когда яичко расположено в брюшной полости на расстоянии менее 2 см от глубокого кольца пахового кольца, рекомендуется выполнение лапароскопического низведения яичка без пересечения тестикулярных сосудов [82, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: риск атрофии яичка при сохранении тестикулярных сосудов 3 % [33, 82].
3.2.4 Орхиопексия у подростков
Низведение яичка в период пубертата или по его окончании существенно повышают риск развития злокачественных новообразований. У пациентов с постпубертатным врожденным крипторхизмом следует рассмотреть с родителями больного возможность выполнения орхэктомии. При отказе родителей и при выполнении орхиопексии пациент нуждается в тщательном наблюдении пожизненно [34].
Орхэктомия не показана мальчикам после завершения пубертата при первичном приобретенном крипторхизме [35].
Рекомендовано при абдоминальной форме ретенции яичка у пациентов в постпубертатном периоде выполнять лапароскопическую орхэктомию [36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
3.2.5 Перекрут неопущенного яичка
Рекомендуется при перекруте неопущенного яичка устранение перекрута и фиксация яичка – деторзия яичка [42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Степень и длительность перекрута взаимосвязаны с рисками развития некроза яичка. Вероятность сохранения неопущенных гонад при перекруте составляет от 0 % до 37,5 % [43, 44].
Рекомендуется при абдоминальных формах ретенции вне зависимости от состояния перекрученного яичка выполнение орхэктомии [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
3.2.6 Хирургия рецидивов крипторхизма
Частота рецидивов крипторхизма при использовании пахового доступа достигает 1 %, мошоночного – 3 % [51]. Частота вторичного приобретенного крипторхизма после операций по поводу патологии влагалищного отростка брюшины достигает 2 % [52].
Рекомендуется с целью ликвидации вторичного приобретенного крипторхизма использовать как паховый, так и мошоночный доступы [53-55].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: при использовании пахового доступа широкое распространение получила техника выделения семенного канатика единым блоком, суть которой заключается в том, что выкраивается полоска апоневроза наружной косой мышцы живота, спаянная с элементами семенного канатика после предшествующей операции, тем самым уменьшая риск нанесения травмы при орхиофуникулолизисе. Показатели успеха при использовании такого метода колеблются от 80 % до 100 % [56]. Преимущество скротального доступа обеспечивается работой на тканях в меньшей степени подверженных рубцовому процессу и не ограниченных апоневротическими и мышечными структурами, как при использовании пахового доступа. Использование как мошоночного, так и пахового доступа для лечения вторичного приобретенного крипторхизма обеспечивает сопоставимую эффективность и безопасность.
3.2.7 Протезирование яичка
Рекомендовано протезирование яичка с целью устранения психологического и косметического дискомфорта у пациентов с анорхизмом [80, 81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: операция включает формирование нового канала в соответствующую половину мошонки через разрез в паховой области, создание ложа для протеза и его фиксацию к мясистой оболочке мошонки. В качестве протеза используются специальные силиконовые протезы (протез яичка 183390), которые по своим физическим свойства максимально приближены к ткани яичка.
В послеоперационный период ребенок находится под наблюдением врача-детского уролога-андролога и врача-эндокринолога. Ежегодно проводится ультразвуковое исследование яичек с обязательной оценкой кровотока в органе.
С целью выявления вторичного приобретенного крипторхизма и атрофии гонады после орхиопексии рекомендуется проводить осмотры пациентов спустя 1, 6, 12 месяцев от даты оперативного лечения. После осмотра решается вопрос о необходимости ультразвукового исследования гонады. В дальнейшем наблюдение осуществляется в декретированные сроки, в период препубертата и пубертата обязательно проводится осмотр врача-эндокринолога с оценкой гормонального профиля пациента [60, 64, 67-78].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3)
Перекрут яичка требует экстренной госпитализации в стационар для обследования и хирургического лечения (см. соответствующий раздел).
