Острое повреждение почек (ОПП) – полиэтиологический синдром, характеризующийся острым снижением гомеостатических функций почек, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса.
Традиционно по патогенезу выделяют три основных варианта ОПП: преренальное, ренальное и постренальное повреждение почек, также в настоящее время все больше публикаций о фенотипах (гипоперфузионный, обструктивный, токсический, воспалительный\иммунный) и субфенотипах ОПП, которые по сути заменили старую классификацию, т.к. способствуют лучшему пониманию механизмов развития и прогрессирования ОПП, вариантов клинического течения заболевания и методов лечения и вероятных исходов [1,2].
В 75-85 % случаев ОПП у новорожденных обусловлено преренальными причинами (гипоксемия, гиповолемия, гипотензия), в 10-15 % ренальными, постренальные причины встречаются достаточно редко.
Основными причинами ОПП у новорожденных являются асфиксия новорожденного (острая гипоксия плода), артериальная гипотензия, тяжелые инфекционные заболевания (неонатальный сепсис), применение нефротоксических препаратов, тромбоз почечных сосудов.
В случае выявления врожденных аномалий развития мочевой системы (ВАРМС) со значительным снижением почечной функции (гипоплазия, дисплазия почечной ткани) или ее отсутствием (агенезия почек, ювенильная форма поликистоза почек) следует использовать термин «врожденная почечная недостаточность», а в случае наличия ВАРМС и фактора риска развития ОПП (сепсис, асфиксия в родах, перенесенного шока любой этиологии), и планируемого хотя бы частичного восстановления функции почек, возможно употребление термина «ОПП на фоне хронической болезни почек (ХБП)».
Преренальное ОПП может развиться при снижении системного кровотока вследствие фето-фетальной или фето-плацентарной трансфузии, кровотечения при отслойке плаценты, массивных кровоизлияний во внутренние органы, врожденных пороков сердца с обеднением большого круга кровообращения, тяжелой асфиксии, операций [3–11].
Патогенез гипотензии при сепсисе и асфиксии достаточно сложен: непосредственное поражение миокарда, изменения регуляции сосудистого тонуса, нарушение проницаемости сосудов и др. [12–14].
При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (более 24 часов) преренальное ОПП переходит в ренальное: происходит непосредственное поражение паренхимы почек [15–17].
Ренальное ОПП подразумевает развитие недостаточности функций при наличии поражения почечной паренхимы. В зависимости от патогенеза оно может развиться при длительном сохранении преренального (чаще) или постренального (редко) ОПП или первично - при воздействии нефротоксичных веществ, как экзогенных, так и эндогенных [18].
Постренальное ОПП развивается у новорожденных, как правило, на фоне врожденных пороков развития мочевыводящей системы, таких как задний клапан уретры, сужения и стенозы уретры и мочеточников, выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, киста уретры и т.д. [9,10,19–21].
При длительном сохранении обструкции повышается гидростатическое давление внутри нефронов, происходит повреждение тубулярного эпителия, снижение клубочковой фильтрации, что приводит к повреждению паренхимы почек [22,23].
Независимо от первичного механизма, возможны два клинических варианта ОПП:
- олигурический (со снижением диуреза);
- неолигурический (без снижения диуреза).
По срокам возникновения у новорожденных принято выделять:
- раннее ОПП (первые 7 суток жизни);
- позднее ОПП (при возникновении в возрасте старше 7 суток жизни) [24,25].
По срокам разрешения [26]:
- Транзиторное (разрешается в пределах 48 ч);
- Персистирующее (разрешается в пределах 48 ч – 7 сут.).
Приблизительно 8-15 % новорожденных после рождения требуют лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (около 6-10 % доношенных новорожденных и 40-50 % недоношенных новорожденных) [27–31]. Результаты завершенного многоцентрового исследования AWAKEN, J.G. Jetton et al (2017) [24] показали, что 605 из 2022 новорожденных (30 %) в ОРИТН имели статус ОПП. Установлено развитие ОПП у 131 (48 %) из 273 новорожденных, родившихся на 22 до 29 неделях гестационного возраста; у 168 (18 %) из 916 новорожденных, родившихся на 29-36 неделях; у 306 (37 %) из 833 пациентов, родившихся после 36 недели. ОПП чаще диагностировано у недоношенных новорожденных с низким гестационным возрастом 22-29 недель. Новорожденные с ОПП имели более высокую летальность 10 % (59 из 605), чем таковые, не имевшие ОПП 1,4 % (20 из 1417) (р < 0,0001). Авторы доказали, что ОПП у новорожденных является основным и независимым фактором риска смертности. По данным мета-анализа частота заболеваемости всех стадий ОПП составляет 30 %, тяжелое ОПП - в 15 %. Летальность, связанная с ОПП составляет 30 % [32].
В 2020 г. в Российской Федерации было проведено проспективное исследование 851 новорожденного из 20 отделений реанимации и интенсивной терапии. Результаты: частота ОПП по модифицированной классификации KDIGO [33] оставила 22,7 % (n = 193), из них раннего ОПП – 18,2 % (n = 155). Максимальная частота ОПП наблюдалась у детей, рожденных до 29-й недели гестации (44,9 %), у детей с экстремально низкой массой тела (МТ) при рождении (50 % при МТ менее 500 г), у пациентов с диафрагмальными грыжами (83,3 %) и кишечной непроходимостью (83,3 %). Летальность составила 6,2 %. Среди детей, перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, частота ОПП составляла 44,6 % [34].
Р96.0 Врожденная почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
Комментарий: учитывая нерациональность применения метода биопсии почки у новорожденных с ОПП, клинически установить вид ОПП бывает затруднительным, в связи с этим наиболее верным при отсутствии точных данных является диагноз «N17.9».
В случае наличия у ребенка ВАРМС со сниженной почечной функцией или врожденной почечной недостаточностью выставляется диагноз «Р96.0» Врожденная почечная недостаточность», в других случаях применение этого шифра является грубой ошибкой.
К настоящему времени предложено несколько классификаций ОПП у новорожденных, основанных на известных педиатрических классификациях (AKIN, KDIGO) [33,35–38].
M. Zappitteli et al, AKI Workshop (2017) [33] предлагают модификацию KDIGO ОПП у новорожденных по критериям нарастания креатинина в сыворотке крови и снижения почасового объема мочи в 1, 2, 3 стадиях за 24 часа.
Таблица 1. Предлагаемые модификации определения острого повреждения почек у новорожденных от KDIGO (2017) [33]
Стадия |
Критерии cывороточного креатинина (мг/дл) |
Критерии объема мочи |
|---|---|---|
1 |
Увеличение на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или в 1,5-1,9 раза выше базального уровня в течение 7 дней |
< 1,0 мл/кг/ч 24 час. |
2 |
Увеличение креатинина более чем в 2-2,99 от базального уровня |
< 0,5 мл/кг/ч 24 час. |
3 |
Увеличение креатинина в 3 раза от базального уровня или увеличение ≥ 2,5 мг/дл (≥ 221 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии |
< 0,3 мл/кг/ч в течение 24 час. |
Именно эта шкала с переводом значений креатинина крови в мкмоль/л предлагается для использования в клинической практике неонатологов.
Преобладают неспецифические симптомы, характерные для новорожденных, находящихся в критическом состоянии (угнетение сознания, нестабильная гемодинамика, нарушение ритма сердца, метаболические нарушения и т.д.), которые при отсутствии лабораторной диагностики не позволяют своевременно выявить снижение почечной функции.
При олигурической форме ОПП в клинической картине будут преобладать симптомы гипергидратации: периферические отеки, отек мозга, отек легких, асцит, гидроперикард, гидроторакс.
При развитии гиперкалиемии – нарушение сердечного ритма.
При развитии метаболического ацидоза – нарушение дыхания, одышка.
При тромбозах почечных артерий, в стадии восстановления почечной функции, или в остром периоде при выраженной гипергидратации (редко)- артериальная гипертензия.
Критерии установления диагноза/состояния:
Наиболее важными критериями ОПП являются:
- повышение уровня креатинина в крови (не только исходный уровень, но и скорость его нарастания);
- снижение почасового объема мочи (мл/кг/час).
Диагноз ОПП может быть поставлен при наличии следующих признаков [20]:
- увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов, по сравнению с исходными показателями;
- или увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови более чем в 1,5-1,9 раз от исходного (базального) в течение последних 7 дней;
- снижение темпа диуреза менее 1,0 мл/кг/час в течение 24 часов.
Комментарий: у новорожденных чаще отмечается неолигурический вариант ОПП - развивается при сохранном или умеренно сниженном почасовом и суточном объеме мочи.
При снижении темпа диуреза без развития азотемии необходимо искать преренальные причины нарушения выделительной функции почек, такие как снижение онкотического давления, нарушение центральной гемодинамики и т.д. Кроме того, требуется исключить механические препятствия для мочеиспускания.
Новорожденному ребенку с ОПП или подозрением на ОПП рекомендуется изучение анамнеза матери и ребенка для выявления причины возникновения ОПП [8,39–43].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
- отягощенное течение беременности у матери (приём лекарственных средств во время беременности, перенесённые заболевания, наличие хронической патологии);
- отягощённое течение родов;
- использование адренергических и дофаминергических средств (код АТХ С01СА) в первые 7 дней;
- внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3 степени;
- недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г;
- кардиохирургические вмешательства;
- сепсис новорожденного;
- применение нефротоксичных препаратов (аминогликозиды (код АТХ J01G), антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA), диуретики (код АТХ С03), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код АТХ М01А)).
См раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».
ОПП не имеет специфической клинической картины, и, как правило, маскируется проявлением основного патологического состояния (сепсис, асфиксия новорожденного).
Новорожденному ребенку для выявления ОПП рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [33,44–46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: визуальный осмотр терапевтический новорожденного с ОПП включает в себя:
- визуальную оценку степени гидратации (наличие пастозности, отеков);
- осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, желтушности, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции;
- оценку состояния центральной нервной системы;
- перкуссию и аускультацию терапевтическую легких и сердца, исследование пульса
- пальпация терапевтическая живота и почек (наличием синдрома «пальпирующейся опухоли» -пальпируемые почки)
При выраженной гипергидратации возможно развитие отека легких. При развитии ацидоза – ацидотическое дыхание, трудности с синхронизацией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ);
При развитии гиперкалиемии возможно появление аритмии и брадикардии.
Новорожденному ребенку с ОПП или подозрением на ОПП рекомендуется определение суточного и почасового объема мочи с целью выявления ОПП и определения стадии ОПП [25,33,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого и дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для диагностики инфекционных состояний и анемии, как этиологических факторов развития ОПП [8,39–41,49–53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для выявления инфекционной этиологии развития ОПП [51,54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови для диагностики и терапии метаболического ацидоза [54–60].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: рефрактерный к терапии натрия гидрокарбонатом** метаболический ацидоз при ОПП может являться одним из показаний для заместительной почечной терапии.
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов, общего кальция, общего белка и альбумина в крови) для оценки функционального состояния экскреторной функции почек и определения стадии ОПП [8,24,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов, общего кальция, общего белка и альбумина в крови является основным источником информации о функциональном состоянии экскреторной функции почек.
Для своевременного выявления ОПП у новорожденных высокого риска (тяжелая асфиксия новорожденного, врожденный неонатальный сепсис, шок различной этиологии) целесообразна следующая частота проведения биохимического анализа крови общетерапевтического на маркеры ОПП и уровня натрия, калия и хлоридов в крови: в первые часы после рождения, в 48-72 часов жизни, в 144-168 часов жизни, в последующем (при клинико-лабораторном подтверждении ОПП) - каждые 7 дней жизни до завершения неонатального периода. Дополнительные анализы назначаются при снижении темпа диуреза в динамике наблюдения и подозрении на отсроченное развитие ОПП.
Для ОПП наиболее характерными изменениями являются - азотемия, гиперкалиемия.
При трактовке биохимических анализов необходимо помнить, что:
- мочевина – увеличение мочевины в крови зависит не только от ренальных факторов: снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), олигурии и анурии, но и от многих экстраренальных факторов (в первую очередь, гиперкатаболизма, развивающегося при неадекватном питании);
- гипонатриемия является признаком гипергидратации, в том числе связанной с поражением канальцев. Гипонатриемия встречается при многих критических состояниях (потеря натрия через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), через кожу, дефиците минералокортикоидов, псевдогипоальдостеронизме, неолигурической ОПП, стадия полиурии ОПН, применении фуросемида**(код АТХ С03СА01) [47,62];
- гиперкалиемия при ОПП связана с потерей внутриклеточных электролитов, тканевыми повреждениями или гемолизом;
- гипокальциемия может сопровождаться гиперфосфатемией, как проявлением нарушения метаболизма витамина Д (при поражении почек снижается синтез активного метаболита витамина D).
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи для выявления мочевого синдрома [63–65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: лабораторными признаками мочевого синдрома любой степени выраженности относятся: протеинурия, глюкозурия (при нормальном или сниженном уровне глюкозы крови), лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, бактериурия, наличие солевого осадка, изменение реакции мочи с кислой на щелочную или нейтральную, снижение антикристаллообразующей способности мочи [66].
Рекомендуемые сроки контроля анализа мочи – 48-72 часа жизни, 144-168 часов, далее еженедельно до окончания неонатального периода [204]. Дополнительные анализы назначаются при снижении темпов диуреза и подозрение на развитие ОПП.
Новорожденному ребенку с ОПП не рекомендуется рутинное определение осмолярности мочи, определение удельного веса (относительной плотности) мочи, исследование уровня креатинина в моче, исследование уровня натрия в моче, осмотического концентрационного индекса, исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга), фракционной экскреции натрия [47,62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: данные лабораторные исследования не являются обязательными, но в сложных случаях помогают уточнить диагноз и выработать тактику лечения. При проведении данных исследований необходимо помнить, что терапия может влиять на результаты измерений: например, использование фуросемида**(код АТХ С03СА01), и ряда других препаратов приводит к увеличению экскреции натрия.
Зависит от возможностей конкретной МО.
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение эхокардиографии для исключения преренального компонента ОПП [67–70].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: преренальный компонент ОПП развивается вследствие сердечной недостаточности, гиповолемии, ВПС, дисбаланса между системным и легочным кровотоком, гемодинамически значимых коммуникаций с шунтированием крови, приводящих к обеднению большого круга кровообращения.
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и надпочечников и дуплексного сканирования артерий почек для выявления этиологии повреждения почек [71–75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в комплекс ультразвукового исследования почек обязательно должно входить: оценка положения, размеров и при возможности УЗИ-метрический объем почек, структуры паренхимы, ширины чашечно-лоханочного комплекса, наличие эхонегативных «дорожек». Для исключения/ подтверждения сосудистой природы ОПП целесообразно проведение дуплексного сканирования артерий почек.
Глубоко недоношенному ребенку с неолигурической гиперкалиемией рекомендуется регистрация электрокардиограммы для исключения аритмии и своевременной терапии [76–79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: у глубоко недоношенных детей может отмечаться так называемая неолигурическая гиперкалиемия, связанная с увеличением перехода калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное при метаболическом ацидозе. Данное состояние является небезопасным для ребенка, поскольку приводит к изменению трансмембранного потенциала, что способствует нарушению функционирования проводящей системы сердца. Дифференциальная диагностика с транзиторной олигурией.
Инвазивные методы дополнительного нефрологического обследования (цистография, внутривенная урография, сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы, биопсия почки) на фоне ОПП у новорожденных не применяются без крайней необходимости, например, невозможности определить дальнейшую тактику лечения без точных данных. В большинстве случаев применение вышеназванных методов целесообразно отложить до разрешения ОПП. Вопрос об использовании этих методов после разрешения ОПП или развитии ХБП решается консилиумом с учетом соотношения диагностической пользы и возможных осложнений от проводимого дополнительного обследования.
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение измерения массы тела в динамике для выявления задержки жидкости [33,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение термометрии общей для выявления инфекционной этиологии ОПП и оценки тканевой перфузии [54,60,80].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (частоты сердцебиений и артериального давления) для своевременного выявления осложнений ОПП (артериальная гипер- или гипотензия, нарушение ритма сердца) и снижения летальности [43,60,81–83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Терапия, направленная на устранение преренальных и постренальных причин ОПП
У новорожденных с диагностированными преренальными или постренальными причинами ОПП терапия направлена на устранение причин ОПП.
3.1.1.1 Постренальное ОПП
Новорожденным с постренальным ОПП рекомендуется устранение причин, вызвавших обструкцию мочевых путей и восстановление нормальной уродинамики [39,84,85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.1.1.2 Преренальное ОПП
У новорожденных с шоком или артериальной гипотонией при наличии ОПП или риском развития ОПП рекомендуется использование адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) (#допамин**, добутамин**, норэпинефрин** и эпинефрин**) в комбинации с растворами электролитами (код АТХ В05ХА) – натрия хлоридом** 0,9 % с кардиотонической и вазопрессорной целью [86-99]. Режим дозирования #допамина** 2-20 мкг/кг/мин. внутривенно, капельно [92,203].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Новорожденному с преренальным ОПП или подозрением на преренальное ОПП рекомендуется введение растворов электролитов (код АТХ В05ХА) (натрия хлорид**- 0,9 %) (проба с водной нагрузкой) в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. для дифференциальной диагностики и терапии гиповолемии [59,106].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: для восстановления ОЦК новорожденного проводят инфузионную нагрузку раствором натрия хлорида**(код АТХ В05ХА03) 0,9 % в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой, однако проводить ее нужно с осторожностью под контролем ЧСС и АД, избегая развития гипергидратации. Для уточнения текущего состояния гемодинамики необходимо проведение эхокардиографии (ЭХОКГ) и дуплексного сканирования артерий почек с определением сердечного выброса, фракции выброса, сократительной функции миокарда, скорости кровотока и индекса сосудистой резистентности в почечных артериях.
При увеличении диуреза (появление диуреза у пациентов с анурией или увеличение темпа диуреза более 1 мл/кг/час у пациентов с олигурией) рассмотреть целесообразность продолжения терапии, направленной на коррекцию дефицита объема. Цель терапии - нормализация ОЦК без введения пациента в состояние гипо- и гипергидратации.
Для повышения диуреза и дифференциальной диагностики преренального и ренального ОПП новорожденному с ОПП рекомендуется строго однократное введение сульфонамидов (код АТХ С03СА) - #фуросемида** в дозе 1-2 мг/кг [47,59,62,107,108].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: #фуросемид** (код АТХ С03СА01) назначается в дозе 1-2 мг/кг новорожденным после восстановления ОЦК и полной стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС), при отсутствии вазоспазма и сниженного кровотока в почечных артериях, но при сохраняющейся на прежнем уровне олиго/анурии [59,83,107].
При увеличении диуреза после введения #фуросемида**(код АТХ С03СА01) можно думать, что в патогенезе ОПП ведущую роль играют преренальные факторы, и в таком случае целесообразным является продолжение терапии, направленной на коррекцию гемодинамических расстройств: инфузионная терапия, коррекция жизнеугрожающей гипопротеинемии, кардиотоническая и вазопрессорная поддержка для нормализации центральной гемодинамики, а не повторное назначение препарата.
При отсутствии реакции на введение #фуросемида**(код АТХ С03СА01) (увеличение диуреза) у ребенка можно заподозрить ренальное ОПП. В этом случае необходимо рассмотреть вопрос о своевременном начале заместительной почечной терапии.
3.1.2 Инфузионная и диуретическая терапия
Новорожденным с ОПП рекомендуется проведение инфузионной терапии под контролем эхокардиографии в динамике, позволяющей исключить возникновение как гиперволемии, так и гиповолемии [109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в случае невозможности проведения полноценной инфузионной терапии из-за высокого риска развития гипергидратации показано рассмотрение вопроса о проведении заместительной почечной терапии.
Новорожденному с неолигурическим вариантом ОПП для восполнения физиологических потерь, введения лекарственных средств и парентерального питания рекомендуется рассчитывать объем вводимой жидкости в соответствии с физиологической потребностью, сроком гестации и массой тела при рождении [61,110–113].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Новорожденному не рекомендуется использовать диуретики (код АТХ С03) для профилактики и лечения ОПП, за исключением терапии пациентов с гипергидратацией и гиперкалиемией при наличии диуреза (фуросемид**) (код АТХ С03СА01) [39,59,107,114].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: единственным рекомендованным препаратом мочегонного действия, применяемым при ОПП у новорожденных, является фуросемид**(код АТХ С03СА01)[39].
Фуросемид**(код АТХ С03СА01) фармакологически не активен при гиповолемии и гипоальбуминемии, а также его использование не рационально при отсутствии адекватного кровотока в почечных сосудах.
Фуросемид**(код АТХ С03СА01) является препаратом с известным нефротоксическим действием, поэтому его сочетание с другими нефротоксическими препаратами (аминогликозиды (код АТХ J01G), антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код АТХ М01А) является потенциально опасным [115,116].
Абсолютным противопоказанием для применения фуросемида**(код АТХ С03СА01) является анурия в течение 12 и более часов. Фуросемид**(код АТХ С03СА01) нельзя использовать при гиповолемии. Следующей клинической ситуацией, при которой применяется фуросемид**(код АТХ С03СА01), является гиперкалиемия при наличии диуреза (неолигурическая гиперкалиемия): фуросемид**(код АТХ С03СА01) способствует выведению калия почками [59]. Основным осложнением длительного использования фуросемида**(код АТХ С03СА01) может быть нефролитиаз [18,117].
3.1.3 Антибактериальная терапия при ОПП
Более чем в 50 % случаев ОПП развивается на фоне септического процесса или осложняется вторичными бактериальными инфекциями, поэтому вопрос о назначении антибактериальной терапии является правомочным. В то же время подавляющее большинство применяемых в неонатологии антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) не метаболизируется в печени и выделяется почками в неизмененном виде, что делает их потенциально нефротоксичными [118].
При снижении диуреза концентрация антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) в канальцах почек увеличивается, нефротоксичность нарастает. Кроме того, при наличии нефункционирующих нефронов, что наблюдается при ОПП, возрастает нагрузка на функционирующие нефроны с соответствующим увеличением их токсического действия.
Следовательно, необходим выбор наименее нефротоксичных препаратов, а также решение вопроса об уменьшении кратности введения и снижении дозы антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01).
С целью снижения повреждающего воздействия на функцию почек новорожденному с ОПП рекомендуется отменить антибактериальные препараты системного действия (код АТХ J01) с доказанным нефротоксичным эффектом (аминогликозиды (код АТХ J01G) - гентамицин**, амикацин**, нетилмицин), (антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA) – ванкомицин** за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты [57,59,119–121].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при невозможности отмены нефротоксичного препарата необходимо провести коррекцию дозы или кратности введения в соответствии с инструкцией к препарату.
Антибактериальные препараты системного действия (код АТХ J01) с потенциальным нефротоксическим эффектом:
1. Аминогликозиды (код АТХ J01G) по уровню нефротоксичности стоят на первом месте не только среди антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), но и среди потенциально нефротоксичных средств в целом. При возможностях конкретной МО целесообразно контролировать концентрацию аминогликозидов (код АТХ J01G) в плазме крови пациентов в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение 24 часов с длительностью более суток [39].
2. Ванкомицин** (код АТХ J01XA01). Вторым по нефротоксичности препаратом обычно обозначают ванкомицин** (антибиотики гликопептидной структуры-код АТХ J01XA). Следует учитывать, что у пациентов с нормальными функциями почек период полувыведения препарата составляет 4-6 часов. При нарушении функций почек это время увеличивается до 7-10 суток. Как и цефалоспорины первого (код АТХ J01DB), второго (код АТХ J01DС), третьего (код АТХ J01DD) и четвертого поколений (код АТХ J01DE), ванкомицин** (код АТХ J01XA01) может вызывать развитие иммунопатологического процесса в интерстиции почек [39,41].
3.1.4 Терапия метаболических и электролитных нарушений
-
Новорожденному с ОПП рекомендуется коррекция выявленных нарушений гомеостаза [59,108,123–130]:
При гиперкалиемии рекомендуются следующие мероприятия:
- 6,0-6,5 ммоль/л - ограничение использования K+-содержащих препаратов, внутривенное введение - #натрия гидрокарбоната** в дозе 1 мЭкв/кг за 10-30 мин. [108], препаратов кальция (код АТХ А12АА) - #кальция глюконата** 10 % раствора в дозе 0,5-1 мл/кг [59,108];
- 6,5-7,0 ммоль/л - ограничение K+, внутривенное введение - #натрия гидрокарбоната** в дозе 1 мЭкв/кг за 10-30 мин. [108], препаратов кальция (код АТХ А12АА) - #кальция глюконата**, глюкозо-инсулиновой смеси (0,2 ед. (#инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]**) (код АТХ А10АВ01) + 0,5г/кг #декстроза**(код АТХ В05СХ01) 10 % раствор, внутривенно капельно за 2 часа) [59,108];
При гипокальциемии: #кальция глюконата** (код АТХ А12АА03) 10 % раствора, в дозе 0,5-1 мл/кг.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при К+ > 7 ммоль/л в 2-х анализах, взятых в течение 6 часов на фоне терапии, направленной на коррекцию избытка калия – показана заместительная почечная терапия.
Неолигурическая гиперкалиемия - это высокий (более 6,7 мэкв/л) уровень калия в сыворотке крови при нормальной концентрации креатинина в сыворотке крови и нормальном темпе диуреза. Гиперкалиемия может привести к нарушению сердечного ритма и, как следствие, к кровоизлиянию в мозг и/или внезапной смерти.
При ОПП особенно важен контроль за уровнем ионизированного кальция. Уровень общего кальция зависит от выраженности гиперфосфатемии, способности почек вырабатывать активный метаболит витамина D и сохранности канальцевой реабсорбции ионов кальция [124,125].
Гипонатриемию при ОПП большинство авторов связывают в первую очередь с неадекватной водной нагрузкой. При снижении уровня натрия менее 120 ммоль/л показана коррекция гипонатриемии. Целевой уровень достижения концентрации 125 ммоль/л. Расчет проводится по формуле (Приложение А3.2).
Следует помнить, что гипонатриемию, в большинстве случаев, легче предотвратить своевременным ограничением объема инфузии, чем корригировать.
При формировании ОПП тяжелой степени метаболический ацидоз развивается достаточно часто и является одним из наиболее грозных осложнений, что в сочетании с олигурией и гипонатриемией, может являться показанием к ЗПТ. Трудность его коррекции связана с невозможностью введения высоких доз) - #натрия гидрокарбоната** (у недоношенных новорожденных сопряжено с высоким риском развития ВЖК).
- при рН ниже 7,2 - #натрия гидрокарбонат** назначается методом внутривенного введения лекарственных препаратов. Формула для расчета представлена в Приложении А3.2.
Индивидуальная доза - #натрия гидрокарбоната** подбирается под контролем исследования кислотно-основного состояния и исследования уровня натрия, калия и хлоридов в крови в динамике [136,137].
Новорожденным с ОПП не рекомендуется использование препаратов на основе ионообменных смол (кальция полистиролсульфонат**) (код АТХ V03AE01) для лечения гиперкалиемии [131-134].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: использование препаратов на основе ионообменных смол (кальция полистиролсульфонат**) у новорожденных имеет высокий риск осложнений (поражение ЖКТ с развитием геморрагического, трансмурального и язвенно-некротического колита, гипернатриемия) [131–134].
3.1.5 Терапия артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия у новорожденных с ОПП встречается редко и по данным современных исследований составляет 1,8 % [141], в большинстве случаев фиксируется только в стадии восстановления функции почек. Поэтому все дети нуждаются в динамическом контроле АД. Референсные значения верхней границы АД представлены в Приложении А3.3. Препараты для снижения артериального давления в периоде новорожденных являются «off label», однако, применяются у детей данной возрастной группы по жизненным показаниям с оформлением информированного согласия от родителей ребенка и по решению консилиума врачей.
Новорожденному с ОПП при развитии артериальной гипертензии, связанной с патологией почек, рекомендуется назначение антигипертензивной лекарственной терапии. Препаратами выбора являются: #нифедипин**(код АТХ С08СА05) в дозе 0,1-0,25 мг/кг/сутки per os через 4-6 часов; #пропранолол**(код АТХ С07АА05) в дозе 0,75-2 мг/кг/сутки per os в 3 приема (при отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 5 мг/кг/сутки); #атенолол**(код АТХ С07АВ03) в дозе 0,5-2 мг/кг/сутки 1 раз в день per os; #эсмолол** (код АТХ С07АВ09) в дозе 50 – 500 мкг/кг/мин. внутривенно капельно (для детей с интолерантностью к энтеральному питанию, на полном парентеральном питании) [19,59,142–149,202].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: доза препарата подбирается индивидуально под контролем артериального давления.
#Нифедипин**(код АТХ С08СА05) является препаратом короткого действия и его применение целесообразно у пациентов с ОПП в стадии восстановления почечной функции, когда у детей могут возникать кратковременные подъемы АД. После приема #нифедипина**(код АТХ С08СА05) измерение артериального давления на периферических артериях проводится через 40 мин., 2 часа. В последующим, при наличии подъемов АД, можно повторить введение препарата.
3.1.6 Лекарственные препараты, не рекомендуемые для предотвращения и лечения ОПП
Нижеперечисленные препараты ранее использовались зарубежными исследователями в терапии ОПП у взрослых и детей, однако их эффективность была крайне низкой.
Новорожденному не рекомендуется применять низкие дозы #допамина**(код АТХ С01СА) – 1-3 мг/кг/мин. для предотвращения или лечения ОПП [87,100–102].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Новорожденному с тромбозом и ОПП не рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл**) (код АТХ С09АА01) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (лозартан**) (код АТХ С09СА01) из-за опасности прогрессирования уже нарушенных функций почек [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: к нарушенным функциям почек относятся: олигурия/анурия, гиперкалиемия, повышение креатинина.
3.2 Хирургическое лечение
В неонатологии в настоящее время используют как интракорпоральные методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - перитонеальный диализ (ПД), так и экстракорпоральные методики: продленный или продолжительный вено-венозный гемодиализ (ПВВГД) (гемодиализ продолжительный) или вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГДФ) (гемофильтрация крови продленная). Выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации и оснащенности лечебного учреждения.
При наличии показаний и возможности необходимо как можно раньше начать проведение ЗПТ [106,164–166].
В настоящее время нет доказательств преимущества какого-то одного вида ЗПТ перед другим [167,168].
Заместительная почечная терапия является одним из видов реанимационной помощи, и поражение ЦНС у ребенка не является противопоказанием к ее проведению.
Заместительная почечная терапия
Новорожденному с ОПП при безуспешности проводимого консервативного лечения рекомендуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лечения ОПП [22,62,120,150–154].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: показания к проведению ЗПТ у новорожденных [55,57,62,151,155–162]:
o анурия (менее 0,3 мл/кг/час) более 24 часов на фоне проведения адекватной терапии (см. выше) у ребенка старше 48 часов жизни
o анурия/олигурия в сочетании с:
- синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и прибавкой в массе тела более 15 % за 48 часов;
- СПОН и признаками перегрузки объемом и развитием отека мозга/отека легких/ сердечной недостаточности, недостаточности кровообращения;
- невозможностью обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2-х суток;
- декомпенсированным метаболическим ацидозом, безуспешно корригируемым консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, НСО3 менее 12 ммоль/л);
- гипонатриемией, концентрация сывороточного натрия в венозной крови ниже 120 мЭкв/л;
- гиперкалиемией в венозной крови выше 7 ммоль/л в 2-х анализах, взятых в течение 6 часов на фоне терапии, направленной на коррекцию избытка калия;
- повышением уровня мочевины более 30 ммоль/л на фоне проведения энтерального или парентерального питания (не менее 2 г белка на кг массы тела).
Также проведение ЗПТ является методом выбора при выявлении гипераммониемии, рабдомиолиза, гипергидратации [163].
Новорожденному с ОПП при наличии показаний в качестве основного интракорпорального метода заместительной почечной терапии рекомендуется проведение перитонеального диализа (ПД) для лечения ОПП [55,57,120,150,162,169].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: проводится при наличии технической возможности. Приложение А3.4.
Единственным абсолютным противопоказанием для проведения перитонеального диализа у новорожденных является перитонит, требующий экстренного оперативного вмешательства. Противопоказания, разработанные для взрослых: (сроки менее двух суток после лапаротомии, воспалительные явления на передней брюшной стенке, наличие дренажей в брюшной полости и стом) являются относительными для проведения ПД у новорожденных, в условиях отсутствия технической возможности проведения других методов ЗПТ.
В качестве альтернативного метода ЗПТ новорожденному с ОПП рекомендуется проведение экстракорпорального сеанса ПВВГД (гемодиализ продолжительный) или ПВВГДФ (гемофильтрация крови продленная) для лечения ОПП [177–179].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: проводится при наличии технической возможности. Приложение А3.4.
3.3 Иное лечение
Питание
Новорожденному ребенку с ОПП при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ (НЭК, пороки развития кишечника, послеоперационный период) рекомендуется сохранять энтеральное питание для поступления жизненно необходимых веществ и энергообеспечения [9,22,83,109,182].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: идеальным питательным субстратом является нативное женское молоко, т.к. оно содержит необходимое количество белка и фосфора. Поскольку выведение продуктов азотистого обмена при ОПП затруднено, питание должно обеспечивать основные энергетические потребности для предотвращения избыточного катаболизма:
Суточный калораж должен соответствовать рекомендуемым потребностям для данного гестационного и постнатального возраста.
Новорожденному с ОПП рекомендуется введение белка, жира и углеводов для обеспечения базовых потребностей [9,22,83,109,162,182].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: поступление белка необходимо не менее 1,5-2 г/кг/сут., жиры датируются индивидуально под контролем уровня триглицеридов и визуальной оценки хилезности сыворотки крови; остальной калораж должен обеспечиваться за счет углеводов.
Следует избегать сильного ограничения поступления белка с целью предотвращения или отсрочки начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). Целесообразнее своевременно проводить ЗПТ, чем резко ограничивать поступление белка [183].
Поддержание пищевого баланса как энтерального, так и парентерального, жизненно важно для лечения пациентов с ОПП.
5.1 Профилактика
Специфических профилактических мероприятий не разработано. Основные стратегии профилактики ОПП по-прежнему включают адекватную гидратацию, поддержание среднего артериального давления и минимизацию воздействия нефротоксических препаратов.
Новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар (Приложение Г1), сепсисом, шоком, критическими пороками сердца и новорожденные в периоперационном периоде входят в группу риска по развитию ОПП [186–190].
5.2 Диспансерное наблюдение
Новорожденному, перенесшему ОПП, рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-нефролога для предупреждения развития и своевременной диагностики ХБП [17,188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Ребенку первого года жизни, перенесшему ОПП в неонатальном периоде, рекомендуется мониторинг физического развития (измерение массы тела, измерение роста), артериального давления (измерение артериального давления на периферических артериях), определение объема мочи в динамике для своевременной диагностики развития хронической почечной недостаточности [17,188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Ребенку первого года жизни, перенесшему ОПП в неонатальном периоде, рекомендуется контроль общего (клинического) анализа крови развернутого - 1 раз в 1–3 месяца, общего (клинического) анализа мочи 1 раз в 14–30 дней, биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровней калия, натрия, общего кальция, неорганического фосфора, общего белка, мочевины, креатинина, определение активности щелочной фосфатазы в крови) – 1 раз в 1–3 месяца, расчет скорости клубочковой фильтрации - 1 раз в 6-12 месяцев для своевременной диагностики развития хронической почечной недостаточности [17,188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в случае интеркуррентных заболеваний проводится внеплановое обследование.
Ребенку первого года жизни, перенесшему ОПП в неонатальном периоде, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и надпочечников, дуплексное сканирование артерий почек – 1 раз в 6 месяцев для своевременной диагностики развития хронической почечной недостаточности [17,188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) снижение диуреза;
2) органная дисфункция;
3) выявленная азотемия.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) восстановление диуреза и снижение азотемии;
2) купирование септических осложнений;
3) нормализация функции органов и систем организма.
Дифференциальную диагностику ОПП следует проводить со следующими патологиями:
- Транзиторная олигурия.
- ОПП на фоне ХБП. ОПП у новорожденных может возникать на фоне ВАРМС. В таком случае бывает сложно дифференцировать ОПП на фоне ХБП и врожденную ХБП [66].
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
У детей, перенесших ОПП с острым тубулярным некрозом, примерно в 40% случаев сохраняется нарушение функций почек в течение первого года жизни [132].
Факторы неблагоприятного прогноза: степень тяжести состояния ребенка при выявлении ОПП (сепсис, ОПП после кардиохирургических операций, потребность в вазопрессорной терапии, ИВЛ, выраженная гипергидратация) и поздний старт ЗПТ [61,113,191–193].
При благоприятном течении ОПП в большинстве случаев функция почек восстанавливается. Прогноз при ОПП зависит во многом от причины, вызвавшей снижение почечной функции и от адекватности и своевременности начала терапии.
Дети, перенесшие ОПП, в дальнейшем имеют более высокий риск развития артериальной гипертензии, протеинурии и ХБП, требующие длительного наблюдения у специалистов [20,192,194,195].
ОПП (ОПН) редко является основной причиной смерти, но служит одним из информативных независимых предикторов летального исхода.
Смертность при полиорганной недостаточности, включающей ОПП, достигает 80 % [20,123,196–199] и применение методов заместительной почечной терапии позволяет значительно снизить летальность.
