Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это ретроградное поступление мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути [1].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это заболевание, имеющее анатомическую и/или функциональную природу и приводящее к серьезными последствиям, такими как формирование рубцов в почечной паренхиме, гипертония и почечная недостаточность. Выраженность описанных нарушений у пациентов с ПМР варьирует [2].
Этиология
Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Возникновение связано с фундаментальным нарушением антирефлюксного механизма пузырно-мочеточникового соустья (ПМС).
Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Возникает в следствии факторов, не связанных непосредственно с анатомо-функциональным состоянием пузырно-мочеточникового соустья [3,4,5].
Заболеваемость и распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса среди детского населения Российской Федерации точно не известная. В зарубежных работах частота возникновения ПМР у детей варьирует в широких пределах: от 0,8 % до 30 % [6].
Ряд современных исследований показал, что соотношение распространенности рефлюкса у мальчиков и девочек может достигать 3:1 в возрасте от 0 до 6 месяцев, к 21-24 месяцам оно снижается примерно до 1:1 [7].
На сегодняшний день существует достаточно литературных источников, в которых оценивается распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса у братьев и сестер. Частота выявления ПМР у сиблингов больных детей, которые в основном страдают ИМП, составляет примерно 30 %, но в некоторых исследованиях указана частота, достигающая 50 % [1,8,9,10,11,12].
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом
N13.8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-нефропатия
N13.9 Обструктивная уропатия и рефлюкс-нефропатия неуточненная
Q62.7 Врожденный пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс
Классификация по этиологии пузырно-мочеточникового рефлюкса:
Первичный.
Вторичный.
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по стороне поражения:
Односторонний.
Двухсторонний.
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по уровню внутрипузырного давления, на котором возникает рефлюкс:
Пассивный (рефлюкс наполнения).
Активный (рефлюкс опорожнения).
Смешанный [13].
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса Международного Комитета по изучению рефлюкса:
1 степень – рефлюкс в нерасширенный мочеточник.
2 степень – рефлюкс в почечную лоханку и чашечки без их дилатации.
3 степень – легкое или умеренное расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек с минимальным сглаживанием сводов чашечек.
4 степень – умеренная извитость мочеточника и расширение лоханки и чашечек.
5 степень – выраженное расширение мочеточника, лоханки и чашечек; исчезновение сводов почечных чашечек; извитость мочеточника [1].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, поэтому симптомы ПМР связаны с присоединением инфекции мочевых путей, клиническими проявлениями рефлюкс-нефропатии и течением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
У пациентов с ПМР могут отмечаться следующие симптомы:
Отставание в физическом развитии.
Изменение свойств мочи (помутнение, изменение цвета, зловонный запах).
Боли в поясничной области и/или внизу живота.
Резкое повышение температуры тела до фебрильных цифр на фоне полного предшествующего здоровья.
Интермитирующее повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Дневное или ночное недержание мочи.
Повышение артериального давления [13].
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс устанавливается при выявлении ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути по данным рентгеновской или изотопной цистографии в сочетании с подтвержденным отсутствием нарушений проходимости пузырно-мочеточникового соустья (исключение обструкции ПМС).
При сборе жалоб у пациентов с подозрением на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (Сбор анамнеза и жалоб при патологии почек и мочевыделительной системы) для получения первичной информации о возможных нарушениях уродинамики рекомендовано выяснить наличие следующих симптомов:
o рецидивирующее течение инфекции мочевых путей;
o нарушения ритма мочеиспускания, изменения объема порции мочи при мочеиспускании;
o мочеиспускания тонкой, вялой струей мочи;
o чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
o дневное и ночное недержание мочи;
o императивные позывы к мочеиспусканию;
o боли и дискомфорт, предшествующий или следующий за мочеиспусканием;
o двухфазное мочеиспускание (повторное мочеиспускание в скорости после микции, в связи с наличием в мочевом пузыре большого объема истинной или ложной остаточной мочи) [13,1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
При сборе анамнеза (Прием (осмотр, консультация) врача-детского уролога-андролога первичный) рекомендовано выяснить у детей с подозрением на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или их родителей следующую информацию:
o данные пренатального ультразвукового исследования (для исключения антенатального расширения чашечно-лоханочной системы);
o данные рутинных методов обследования ребенка (анализы крови и мочи, сонография почек и мочевых путей) для оценки ранних проявлений латентного течения инфекции мочевых путей, выявления косвенных признаков ПМР;
o эпизоды подъема температуры тела до фебрильных или субфебрильных значений на фоне предшествующего полного здоровья;
o периодические боли в животе, внизу живота или в поясничной области;
o эпизоды изменения физических свойств мочи (помутнение, появление резкого запаха и др.);
o перенесенные оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы, особенно нижние мочевые пути и мочеиспускательный канал;
o семейный анамнез (наличие в семье других детей, клинические проявления заболевания органов мочевой системы у ближайших родственников) [1,16,17].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет патогномоничных симптомов, поэтому при осмотре необходимо обратить внимание на строение наружных половых органов и выявить возможную инфравезикальную обструкцию как причину развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:
С целью оценки физического развития ребенка в связи с наличием прямой связи между пузырно-мочеточниковым рефлюксом и развитием хронической болезни почек рекомендуется проводить физикальное обследование пациента, включающее измерение и фиксацию роста, массы тела и артериального давления (Измерение артериального давления на периферических артериях) у детей с подозрением на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса [1,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
С целью исключения патологии наружных половых органов (Визуальный осмотр наружных половых органов) и инфравезикальной обструкции у детей с подозрением на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса рекомендуется осмотр и оценка:
o полового члена у мальчиков;
o преддверия влагалища у девочек;
o наружного отверстия мочеиспускательного канала;
o наличия или отсутствия изменений крайней плоти;
o наличие или отсутствие изменений малых половых губ;
o оценка состояния промежности;
o оценка наличия послеоперационных рубцов, рубцовых деформаций наружных половых органов;
o наличие или отсутствие отделяемого из мочеиспускательного канала;
o признаков склероатрофического лихена наружных половых органов [20,21,22,23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для оценки состояния мочеполовых путей и оценки активности течения микробно-воспалительного процесса детям с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс рекомендовано проведение следующих исследований:
1) общий (клинический) анализ мочи [24];
2) микробиологическое (культуральное исследование) мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с определением чувствительности к антимикробным препаратам [24,25];
3) общий (клинический) анализ крови [24,25];
4) биохимическое исследование крови (Анализ крови биохимический общетерапевтический, Исследование уровня креатина, мочевины в крови) [25];
5) оценка уровня острофазных белков сыворотки крови (Исследование уровня прокальцитонина в крови, Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови) [24,25,26].
Уровень убедительности рекомендаций (для 1, 2, 3, 4) С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций (для 5) A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: результаты лабораторных исследований позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек (сывороточного креатинина, мочевины). При наличии инфекции мочевыводящих путей возможно повышение острофазовых показателей (лейкоциты, С-реактивный белок, прокальцитонин. Оценка уровня маркеров воспаления дает возможность выбрать оптимальную этапную тактику лечения в зависимости от активности микробно-воспалительного процесса. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам позволяет составить схему рациональной антибиотикотерапии и последующей антибиотикопрофилактики для конкретного пациента [25,26].
2.4.1 Неинвазивная специальная диагностика
Выполнение сонографии (Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочеточников, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря) рекомендуется всем пациентам при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс для исключения анатомических аномалий строения мочевых путей, дилатации мочеточника и коллекторной системы почек, а также для оценки ренального кровотока и признаков вторичных изменений почечной ткани [27,28,29,30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.4.2 Инвазивная специальная диагностика
С целью оценки функции нижних мочевых путей детям с признаками нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей рекомендуется выполнение уродинамического исследования (Цистометрия, Профилометрия уретры, Измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) [1,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнять всем пациентам микционную цистоуретрографию для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса [34,35,36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнять пациентам для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса радиоизотопную цистографию (Цистография). Исследование имеет значительно меньшую лучевую нагрузку для пациента, однако не позволяет детально оценить анатомическое строение нижних мочевых путей, в том числе и мочеиспускательного канала. Кроме того, отсутствует возможность визуализации ПМР I степени. В связи с перечисленными особенностями метода радиоизотопная цистография не является методом выбора и должна рассматриваться в качестве дополнительной методики для диагностики рефлюкса и оценки отдаленных результатов лечения [32,33,34,37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
При выявлении по данным сонографии или рентгеновской цистографии дилатации мочеточника рекомендовано пациентам проведение экскреторной урографии (Внутривенная урография) для исключения нарушения эвакуаторной функции пузырно-мочеточникового соустья (т.е. для исключения обструкции мочевых путей на уровне ПМС). Мочевой пузырь предварительно должен быть дренирован мочевым катетером (Катетеризация мочевого пузыря) [13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнять пациентам статическую нефросцинтиграфию (Ангионефросцинтиграфия) для выявления вторичных патологических изменений почечной паренхимы на фоне ПМР и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (нефросклероз, гиподисплазия почки) [38,39,40].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется всем пациентам для оценки строения и расположения мочеточниковых устьев, их числа и определения протяженности интрамурального отдела мочеточника выполнение диагностической цистоскопии [41,42].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Наблюдение в динамике
Динамическое наблюдение включает, по показаниям, лечение эпизодов инфекций мочевыводящих путей (ИМВП). Обращение за медицинской помощью должно производиться при появлении симптомов, указывающих на МВП, или при появлении лихорадки неясного генеза.
С целью оценки отдаленных результатов рекомендуется динамическое наблюдение (Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный/повторный) детям с рефлюксом низкой степени (I и II степени), которые обучены пользоваться туалетом и могут самостоятельно сообщить о симптомах ИМВП [42,43].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: для пациентов с рефлюксом высокой степени (III–V степени), а также детей, не приученных к туалету или не способных сообщить о симптомах инфекции, целесообразно проведение антибактериальной профилактики, так как это снижает риск повторных ИМВП. Тем не менее наблюдение является возможным вариантом для родителей/опекунов, которые предпочитают не использовать профилактическую антибиотикотерапию и строго соблюдают рекомендации по медицинскому уходу и последующему наблюдению [42,43].
3.1.2 Антибактериальная профилактика
-
Рекомендуется медикаментозная терапия для лечения ПМР, включающая ежедневное профилактическое применение антибиотиков. Показания к назначению антибактериальной профилактики:
o Все пациенты с рефлюксом высокой степени (III, IV, V степени).
o Детям с рефлюксом низкой степени (I и II), если у ребенка ранее была инфекция мочевых путей, он не приучен к туалету и отсутствуют признаки нефросклероза почек, а также другие врожденные аномалии почек.
o Всем пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря независимо от степени ПМР [17,44,45].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: этот подход основан на предположениях, что использование антибиотиков в течение 2 лет приводит к поддержанию стерильности мочи, а в этом случае, продолжительный рефлюкс стерильной мочи не вызывает повреждения почек, а также ожидании самостоятельного разрешения рефлюкса [17,44,45]. Клинические исследования продолжают доказывать преимущества профилактики антибиотиками, так как при использовании антибиотика повторные ИМВП встречаются реже [46].
Препараты и дозировка:
Для профилактики эпизодов инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит) у детей с рождения с ПМР рекомендуется #сульфаметоксазол + триметоприм** (2 мг/кг по триметоприму + 10 мг/кг сульфаметоксазола в 2 приема [47]) или #нитрофурантоин в возрасте старше 1 месяца (1,5 мг/кг перорально один раз в сутки, максимум 100 мг/доза). Рекомендованная продолжительность проведения антибактериальной профилактики 2 года [44,45,47].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: антибиотики могут быть заменены, если возникают побочные эффекты или развивается резистентность к ним. Профилактика антибиотиками прекращается, когда ПМР разрешается самостоятельно или, выполняется его хирургическая коррекция, что подтверждается с помощью цистоуретрографии или радионуклидной цистографии [48].
3.2 Хирургическое лечение
Для проведения хирургической коррекции ПМР, целью которой является реконструкция уретеровезикального сегмента и создание антирефлюксной защиты, в настоящее время используются эндоскопические трансуретральные пластики устья мочеточника (эндоскопическая подслизистая имплантация обьемообразующего вещества), открытая уретероцистонеоимплантация, а также роботизированная и лапароскопическая реимплантация мочеточников.
Хирургическая коррекция у детей с ПМР рекомендуется с целью реконструкции уретеровезикального сегмента и создания антирефлюксной защиты, а также профилактики необратимого повреждения нефрона:
Детям с рефлюксом I-II степени:
Которые страдают рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей или отмечается появление очагов нефросклероза на фоне проведения антибактериальной профилактики.
Детям с рефлюксом III-IV степени:
Которые не проходят консервативное лечение, не выполняют рекомендации и не могут проводить профилактическую антибиотикотерапию по различным, в том числе и социальным причинам.
У которых отмечены инфекции мочевыводящих путей на фоне профилактической антибиотикотерапии
Детей с рефлюксом IV/V степени [49,50,76,77].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
3.2.1 Эндоскопическая пластика устья мочеточника объемообразующим препаратом
В настоящее время в Российской Федерации применяются различные по своему химическому составу биополимерные гели. Применение данных препаратов позволяет достичь высокой эффективности у пациентов с различными степенями ПМР и сопутствующими функциональными нарушениями работы мочевого пузыря.
Эффективность — успех лечения ПМР при проведении одной или нескольких процедур составляет от 75 до более чем 90 процентов. Уровень успешности первоначальной коррекции ПМР зависит от степени рефлюкса и анатомических факторов и составляет от 59 % до 89 % [51,52,53,54,55].
Эндоскопическая пластика устья мочеточника (Цистоскопия с моделированием устья мочеточника) рекомендуется в качестве первой линии хирургического лечения для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса в связи с малой инвазивностью метода и низкой травматичностью, которые сочетаются с высокой эффективностью методики, за исключением группы пациентов, у которых введение биополимерного геля заведомо неэффективно в связи с тяжелой анатомической аномалией ПМС [48,49,51,52,53].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
3.2.2 Лапароскопические и роботические реимплантации мочеточников
Лапароскопические и роботические реимплантации мочеточников являются методиками, при которых выполняется реконструкцию уретеровезикального сегмента, направленная на создание антирефлюксной защиты и нормализацию пассажа мочи. Исследования эффективности использования эндохирургических методов лечения пациентов с ПМР подтверждают схожие уровни эффективности открытых операций и лапароскопических/роботических вмешательств при более низком уровне травматичности, который характерен для эндохирургии [45,59,60,61].
Рекомендуется выполнять эндохирургические реконструкции уретеровезикального сегмента (Уретероцистонеостомии (Неоимплантация мочеточника по Коэну) для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при отсутствии эффекта от ранее проводимой трансуретральной эндоскопической пластике устья мочеточника объемообразующими препаратами [61,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
При выполнении реконструктивных операций (Уретероцистонеостомии (Неоимплантация мочеточника по Коэну) в области уретеровезикального сегмента у детей для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса рекомендуется стремиться к формированию антирефлюксной защиты с соотношением диаметра реимплантируемого мочеточника к длине подслизистого тоннеля 1:5, что соответствует принципам, ранее применявшимся при традиционных открытых хирургических вмешательствах [61,62,63,64,65,66,67,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: необходимо отметить, что следует выполнять лапароскопические и роботические реконструкции уретеровезикального соустья в специализированных отделениях, обладающих достаточным эндохирургическим опытом и подходящей материально-технической базой для выполнения подобных реконструктивных оперативных вмешательств. В случае отсутствия вышеперечисленных условий целесообразно отдать предпочтение высокоэффективным традиционным открытым уретероцистоимплантациям [69].
3.2.3 Открытые уретероцистонеоимплантации мочеточников
Открытая хирургическая реимплантация мочеточников у детей является высокоэффективной процедурой, с уровнем эффективности от 95 до 99 %, вне зависимости от степени ПМР.
-
Открытая хирургическая реимплантация мочеточников рекомендуется детям с ПМР любой степени в качестве альтернативы лапароскопическим и роботическим операциям с целью коррекции ПМР. Существуют несколько принципиальных подходов к выполнению подобных вмешательств.
- Интравезикальный доступ — выполняется цистотомия и мочеточники реимплантируются через детрузор, создавая подслизистый туннель, достаточно длинный, чтобы действовать как клапан, который выполняют антирефлюксную функцию.
- Экстравезикальный доступ — При этом подходе реимплантация проводится без полнослойного вскрытия мочевого пузыря, но принцип создания антирефлюксной защиты в подслизистой зоне, остается прежним [70,71,72,73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: целесообразно использование открытых хирургических вмешательств у пациентов с любой степенью ПМР в любой возрастной категории, у которых эндоскопическая пластика устья мочеточника не привела к выздоровлению, а использование лапароскопических и роботических реконструкций не представляется возможным в связи с наличием противопоказаний [63,65].
3.3 Иное лечение
Отсутствует.
Не предусмотрено.
После разрешения пузырно-мочеточникового рефлюкса — как спонтанного, так и достигнутого в результате хирургического лечения — пациентам с признаками рефлюкс-нефропатии рекомендовано длительное динамическое наблюдение вплоть до подросткового возраста с целью оценки состояния функции почек. Оно должно включать периодическое ультразвуковое исследование почек. При наличии вторичных изменений почечной паренхимы показано выполнение статической нефросцинтиграфии (Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы). Отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса подтверждается данными микционной цистографии (Микционная цистоуретрография) [74,75,78].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: контрольная цистография проводится через 6-12 месяцев от момента оперативного лечения, проведение ультразвукового исследования почек целесообразно с интервалом в 12 месяцев, выполнение статической нефросцинтиграфии показано с интервалом в 6-12 месяцев.
Догоспитальный поликлинический прием.
Плановая госпитализация для оперативного лечения с проведением дополнительных инструментальных обследований и проведением оперативного лечения при отсутствии противопоказаний.
Выписка из медицинской организации на амбулаторное наблюдение согласно рекомендациям.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Плановая госпитализация: наличие диагноза пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подтвержденного микционной рентгеновской цистографией (Микционная цистоуретрография) или радиоизотопной цистографией или уретроцистоскопией (Уретроскопия, Цистоскопия) или клинической картиной.
Госпитализация по экстренным показаниям: острый пиелонефрит.
Основания для выписки из стационара
Выписка пациента возможна на 1-7 сутки после проведенной диагностики или оперативного лечения при удовлетворительном состоянии пациента, отсутствия признаков гипертермии, признаков инфекции мочевых путей, восстановлении самостоятельного мочеиспускания или адекватном временном или постоянном дренировании мочевого пузыря.
Пациенты могут быть выписаны из стационара с уретральным и/или цистостомическим катетерами с последующим наблюдением в амбулаторном режиме согласно рекомендациям.
