• Периостит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется распространением воспалительного процесса из одонтогенного или неодонтогенного очага в челюсти в пределах одного зубо- альвеолярного сегмента, включая надкостницу альвеолярного отростка.
• Острый одонтогенный периостит – это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо - альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса.
• Хронический периостит челюсти – хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти.
• Хронический одонтогенный периостит – это хроническое одонтогенное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно- воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания.
• Остеомиелит челюсти – гнойно-некротическое воспалительное заболевание костной ткани челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) инфекционно-аллергической природы одонтогенного или неодонтогенного происхождения.
• Острый одонтогенный остеомиелит – это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти.
• Хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте.
Этиология.
Периостит развивается на фоне острого или обострения хронических одонтогенных заболеваний, чаще всего — хронического периодонтита, реже — пародонтита, перикоронита.
Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой локализации, в том числе и костной ткани, возникают вследствие их инфицирования микробиотой, которая вегетирует в полости рта, на кожных покровах.
Современные микробиологические исследования выявили, что типы бактерий, вызывающие одонтогенные инфекции, включают широкий спектр факультативных и строго анаэробных микроорганизмов, которые считаются представителями условно-патогенной микробиоты полости рта человека. При периостите микробиота может быть представлена: Peptcoccus niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella oralis, Prevotella mela-ninogenica, Streptococcus anginosus, Porphiromonas gingivalis. Микробный состав у лиц пожилого возраста представлен преимущественно факультативными анаэробами в комбинации из 2-3 видов, тогда как в молодом возрасте преобладают облигатные формы микроорганизмов в моновиде. Для хронического периостита характерно наличие длительно существующего очага одонтогенной инфекции с частыми рецидивирующими обострениями на фоне иммунодефицитных состояний организма. Рарефицирующий периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего в центральном отделе нижней челюсти [21, 22, 23, 27, 32, 83, 103].
Возбудителями одонтогенного остеомиелита также является условно-патогенная микробиота полости рта. По данным А.И. Яременко (2007), в 50 % случаев воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (ЧЛЛ), выявляется золотистый стафилококк в сочетании с анаэробами. По данным Т.Г. Робустовой и В.В. Шулакова (2016) 65-75 % микробиоты приходится на неспоробразующие анаэробы. Реже обнаруживаются актиномицеты, вейлонеллы; 35 % составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии [99]. Микробиота при остеомиелитах челюстей может быть представлена: Streptococcus pp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Actinomyces israelii, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus. По данным Яременко А.И. с соавт. (2019), при воспалительных заболеваниях челюстей состав микробиоты включает Candida albicans – 5,6 %, Candida krusei – 1,4 %, Candida spp. – 1,4 %, Enterobacter spp. – 1,4 %, Enterococcus faecalis – 2,8 %, Klebsiella pneumonia – 9,9 %, Proteus mirabilis – 1,4 %, Pseudomonas aeruginosa – 1,4 %, Staphylococcus aureus – 4,2 %, 26,8 %, Staphylococcus saprophyticus – 2,8 %, Streptococcus spp. – 9,9 %, Streptococcus viridians group – 31 %. По мере стихания воспаления микробиота становится более разнообразной и при хроническом течении остеомиелита состав её приближается по составу к микробиоценозу пародонтального кармана [21, 103].
Общими предрасполагающими факторами развития остеомиелита служат: анатомо- топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая патология (сахарный диабет, заболевания крови, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность или печеночно-почечная, воздействие ионизирующего облучения или приём антирезорбтивных препаратов [21, 23, 27, 32, 83].
Патогенез. Серозный периостит рассматривают как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту.
При гнойном периостите экссудат из тканей воспалённого периодонта проникает под надкостницу через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки. Вслед за фазой отёка и экссудации следует фаза инфильтрации, вызывая развитие инфекционно-аллергического воспаления с последующим выпотом экссудата под периост челюсти. В возникновении острого одонтогенного периостита челюстей основным предрасполагающим фактором является микробная сенсибилизация к стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространённостью процесса.
При хроническом периостите воспалительный процесс чаще начинается в надкостнице нижней челюсти и отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Такое течение наблюдают у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями или состояниями, и носит чаще всего первично-хронический характер. Для хронического периостита характерно наличие хронического воспалительного очага в периодонте, который вызывает вялотекущее локализованное воспаление надкостницы с образование фиброзной ткани (фиброзный периостит) и преобладанием продуктивного компонента в подлежащей кортикальной кости. При простом хроническом периостите вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию. При длительном течении в результате остеобластической реакции происходит превращение молодой костной ткани в зрелую, высокосклерозированную, воспалительный процесс заканчивается гиперостозом. Рарефицирующий периостит характеризуется поверхностной субпериостальной резорбцией костной ткани. В результате травмы надкостницы образуется гематома, а её организация ведёт к уплотнению надкостницы с выраженными резорбтивными явлениями по краю кортикальной кости и перестройкой костных структур.
В патогенезе одонтогенного остеомиелита решающая роль отводится нарушению иммунного баланса, в основе которого лежит сенсибилизация на фоне длительно существующих множественных и хронических очагов одонтогенной инфекции, усиливающаяся при обострении, и снижение общей реактивности организма. Постоянное воздействие микроорганизмов на костный мозг нарушает его структуру, клеточную реактивность и репаративные возможности. Расширение множества мелких кровеносных сосудов в околоверхушечной части альвеолы при обострении создаёт благоприятные условия к распространению инфекции непосредственно в костномозговые пространства альвеолярного отростка и тела челюсти. В основе микроциркуляторных расстройств лежит феномен аллергии 2,3,4 типов. Повышение проницаемости сосудов, происходящее как следствие активации клеток, участвующих в аллергических реакциях (тучные клетки, базофилы, макрофаги и др.), и выброса ими огромного количества медиаторов аллергии и воспаления, приводят к нарушению свёртываемости и фибринолитической активности, образованию микротромбов в сосудах костного мозга и их гнойному расплавлению. Питательные каналы остеона подвергаются гнойному расплавлению, в поражённом участке кости формируется зона некроза без демаркационного воспаления. Скопление гноя в костномозговых пространствах приводит к внутрикостной гипертензии и вовлечению экстраоссальных сосудов. Развивается коллатеральный отёк надкостницы, гнойное расплавление её и выход гноя в околочелюстные мягкие ткани с развитием одонтогенных флегмон. Увеличению объёма повреждения и некроза кости при остеомиелите способствуют такие вторичные механизмы, как расстройство кровообращения в очаге и усиление гипоксии в результате развития венозного полнокровия и лимфостаза; повреждение системы экстраоссальных сосудов при отслаивании надкостницы из-за экссудации, либо при дренировании очага, особенно на нижней челюсти.
Периостит челюстей встречается у 5,2-5,4 % пациентов, находящихся на лечении в поликлинике. По данным А.А. Тимофеева (2010) у 20-23 % пациентов, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями, наблюдаются осложнённые формы периостита. В острой форме периостит протекает в 94-95 % случаев, а в хронической - в 5-6 %. Воспалительный процесс при периостите локализуется на одной стороне челюсти, чаще с вестибулярной поверхности, у 93,4 % пациентов. По данным литературы, периостит развивается в области нижней челюсти у 61,3 % пациентов, в области верхней челюсти - у 38,7 % [64, 66, 71].
Остеомиелит челюсти одонтогенного происхождения составляет до 74,2 % всех других остеомиелитов челюстей. Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. По локализации «причинного» зуба при остеомиелите на нижней челюсти первое место занимает первый нижний моляр, второе - нижний «зуб мудрости», вокруг которого возникает не только периапикальный, но и маргинальный воспалительный процесс, третье - нижний второй моляр. У госпитализированных пациентов поражение нижней челюсти регистрируется в 85 % случаев от общего числа пациентов с остеомиелитом челюстей, а на амбулаторном поликлиническом приёме - с остеомиелитом верхней челюсти [27, 64, 66, 71].
К10.2 Воспалительные заболевания челюстей.
Остеит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
Остеонекроз (медикаментозный) (радиационный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
Периостит челюсти (острый) (хронический) (гнойный)
Секвестр челюстной кости
Периостит челюсти
Различают следующие формы периостита челюсти [50, 64, 71, 74]:
Классификация периоститов челюстей у взрослых:
1. Острый периостит:
1.1. Серозная форма.
1.2. Гнойная форма: ограниченный, диффузный.
2. Хронический периостит:
1.1. Простой.
1.2. Оссифицирующий.
1.3. Рарефицирующий.
Остеомиелит челюсти.
Различают следующие классификации остеомиелита челюстей:
1. Классификация остеомиелитов в зависимости от этиологического фактора и пути про никновения инфекции [21, 27, 36, 64]:
1. Одонтогенный.
2. Гематогенный.
3. Травматический, в том числе, и огнестрельный.
4. Контактный остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилежащих тканей или органов.
2. Классификация Лукьяненко В.И. (1968).
Форма воспаления |
Тяжесть течения |
Локализация |
Распространённость |
Клиническое течение |
|---|---|---|---|---|
Острая |
легкая |
верхняя челюсть |
ограниченный |
без осложнений |
Подострая |
средняя |
распространённый |
||
Хроническая |
нижняя челюсть |
|||
обострение хронической |
тяжелая |
диффузный |
с осложнениями |
3. Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Г. Шаргородскому (2002) [21, 27, 64]:
4. Клинико-рентгенологическая классификация остеомиелитов Соловьева М.М. (2016), в основу которой была положена классификация Соловьева М.М. и Худоярова И. (1979) [21, 59, 75, 103].
В силу отсутствия в России единой классификации остеомиелитов челюстей, в данных клинических рекомендациях предлагаем "сводную рабочую" классификацию остеомиелитов челюстей, в которой максимально полно учитываются этиологические особенности, основные звенья и механизмы патогенетических процессов в костной ткани челюстей, а также разделение на стадии и фазы процесса в сопряжении с основными клиническими и рентгенологическими проявлениями, что позволяет определить лечебную тактику, в том числе и оперативную, на каждой стадии (фазе) воспалительного процесса.
|
Стадия остеомиелита (длительность) |
Фаза остеомиелита (длительность) |
Основные рентгенологические проявления |
Лечение, в т.ч. оперативная тактика |
|---|---|---|---|
|
Острая стадия (- до 12 суток при нормергическом типе, -*до 14-21 суток при гипоергическом типе) |
нет |
Выявляется патологический хронический апикальный очаг (одонтогенная киста, пародонтит) или ретенция зуба. На 10-14 сутки заболевания - признаки неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости рентгенологические признаки могут определяться до 21 суток. |
1. удаление "причинного зуба", 2. дренирование поднадкостнич- ного абсцесса внутриротовым доступом, периостеотомия |
|
Хроническая стадия (с 12-21 суток) |
Подострая фаза* (при "доброкачест- венном" течение очагового или ограниченного процесса, и нормергическом типе: 4-5 нед. на в/чел., 6-8 нед. на н/чел.) |
Характеризуется формированием 1 или несколько очагов резорбции кости неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы, с отграничением секвестров, с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти |
секвестрэктомия (через 4-5 нед. на в/чел., 6-8 нед. на н/чел.) |
|
Фаза обострения хронического остеомиелита при: - гипоергическом типе, - диффузном поражении челюсти, - отягощённом соматическом статусе, (более 4-5 нед. на в/чел., 6-8 нед. на н/чел.) |
Характеризуется многообразием: при секвестрирующем варианте имеется 1 или несколько очагов резорбции кости неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При рарефицирующей, или гнездной, форме определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых располагается множество мелких секвестров. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани. |
1. медикаментозная комплексная терапия, 2. ФТ-лечение (при отсутствии данных за опухолевый процесс), 3. при наличии клинико-рентгенологических признаков завершения формирования секвестров - секвестрэктомия |
*Следует указать, что в соответствии с представленной выше классификацией, принятой в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова по М.М. Соловьёву и Худоярову И. [21, 75, 103], подострая фаза остеомиелита выделяется в отдельную стадию воспалительного процесса.
Одонтогенный периостит.
Клиническая картина острого одонтогенного периостита разнообразна и зависит от состояния иммунологической реактивности организма. В жалобах преобладает болевой синдром в области "причинного" зуба, отёк прилежащих околочелюстных мягких тканей. "Причинный зуб" может беспокоить умеренно. Общее состояние удовлетворительное или средней степени тяжести, температура тела повышена в пределах субфебрильных значений, реже – фебрильная. Возможны общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Отмечается реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Открывание рта, как правило, не затруднено или умеренно ограничено (I – II степени) из-за боли, при локализации в дистальных отделах нижней челюсти с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной) за счёт реакции жевательной или медиальной крыловидной мышц. Характерными местными признаками одонтогенного периостита являются наличие коллатерального отёка околочелюстных тканей, отёка, гиперемии и выбухания тканей по переходной складке в области "причинного" зуба и соседних с ним зубов только с одной стороны челюсти. Главным признаком является наличие воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба, на стадии гнойного воспаления происходит расплавление надкостницы и формирование абсцесса только с одной стороны альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, определяется положительный симптом флюктуации. Определяются «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность "причинного" зуба, при этом соседние с «причинным» зубы безболезненны при перкуссии и устойчивы [21, 23, 24, 25, 59, 65, 75, 103]. При локализации воспалительного процесса с язычной стороны нижней челюсти – отмечается боль при глотании. При развитии нёбного абсцесса – выбухание слизистой нёба, резко болезненное соответственно проекции «причинного» зуба.
При нормергическом типе течения воспалительной реакции при периостите воспалительный инфильтрат плотный, но быстро отграничивается от здоровых тканей и формируется абсцесс. Для гиперергического течения воспаления характерно быстро нарастающая и резко выраженная воспалительная реакция, достаточно хорошо поддающаяся лечению. Гипоергическое течение более вялое, заболевание развивается медленно, но имеет тенденцию к упорному распространению со слабой тенденцией к демаркации, несмотря на проводимое лечение.
Для хронического периостита характерно отсутствие чётко выраженной клинической симптоматики. Как правило, резкой боли не бывает, предшествующий острый воспалительный процесс стихает медленно. Общее состояние удовлетворительное, температурная реакция тела отсутствует, иногда отмечается субфебрилитет. При наружном осмотре изменение конфигурации лица незначительное. Пальпаторно отмечается плотное безболезненное утолщение кости. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненны или слабо болезненные. Слизистая оболочка полости рта в области "причинного" зуба отёчна, гиперемирована только с одной стороны челюсти [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75].
Одонтогенный остеомиелит.
Заболевание начинается с боли в зубе, которая вскоре утрачивает локализованный характер, распространяясь на соседние зубы с иррадиацией по всей половине челюсти и по ходу ветвей тройничного нерва. Часто беспокоит боль пульсирующего характера при смыкании зубов на стороне поражения. На нижней челюсти в том случае, если гнойно-воспалительный процесс в костной ткани распространяется из зоны зубо-альвеолярного сегмента на тело нижней челюсти ниже уровня нижнечелюстного канала, характерно появление симптома Венсана (снижение чувствительности по ходу нижнеальвеолярного нерва), возможно онемение кожи нижней губы, подбородка, передних зубов поражённой стороны. Общее состояние средней тяжести, отмечается вялость, бледность кожных покровов, лихорадка до 38°С и возможно выше, тахикардия. При внешнем осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт отёка мягких тканей челюстно-лицевой зоны. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации и поворотах головы. Открывание рта затруднено при вовлечении в процесс мышц жевательной группы.
В полости рта: перкуссия нескольких зубов поражённого участка челюсти резко болезненна, в то время как перкуссия "причинного" зуба может быть менее болезненной, выражена подвижность "причинного" зуба и, как минимум, 2-х соседних зубов. Переходная складка гиперемирована, сглажена, слизистая оболочка отёчна с обеих сторон челюсти, в том случае, если гнойно-воспалительный процесс в костной ткани на нижней челюсти распространяется из зоны зубо-альвеолярного сегмента не только вестибулярно, но и язычно, или вестибулярно и нёбно на верхней челюсти, при пальпации определяются признаки "муфтообразной" инфильтрации. При локализации гнойно-воспалительного процесса в зоне моляров верхней челюсти возможно развитие пристеночного отёка слизистой оболочки альвеолярной бухты в области дна верхнечелюстной пазухи над "причинным" зубом, что также следует расценивать как наличие "муфтообразного" инфильтрата.
Клинические проявления заболевания во многом зависит от варианта иммунологической реактивности. Нормергический вариант течения остеомиелита челюсти характеризуется умеренно выраженными общими и местными клиническими проявлениями, встречается редко. При гиперергическом типе воспаления характерно крайне острое и бурное начало (в течение 1-3 суток), гипертермия выше 38°С, появляются так называемые «ножницы» между температурой тела и пульсом. Воспалительный процесс проявляется выраженными местными признаками. При гипоергическом варианте воспаления имеет место вялое течение, умеренно выраженный болевой синдром и местная воспалительная реакция. Больные, как правило, обращаются через 3-5 суток от начала заболевания. Распространённость воспалительного процесса не соответствует общим проявлениям - температура тела не превышает 37,5°С, количественные показатели лейкоцитов соответствуют норме или могут быть ниже – 5-6 – 9 х 109/л, СОЭ либо резко повышена (≥ 30 мм/ч), либо резко снижена (около 2 мм/ч) [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Клиническая картина поражения нижней и верхней челюстей имеет существенные различия и обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения челюстей и прилежащих мягких тканей, особенностями кровоснабжения и иннервации. Остеомиелит верхней челюсти характеризуется более лёгким течением, быстрой реконвалесценцией, тенденцией к ограничению гнойно-некротического процесса костной ткани. Клиническая картина остеомиелита нижней челюсти в раннем периоде чаще всего проявляется утолщением края и нередко появлением симптома Венсана [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Критерии установления диагноза (состояния):
1. сбор жалоб,
2. сбор анамнестических данных,
3. данные физикального обследования,
4. данные инструментального обследования,
5. иные методы исследования, включая лучевые методы исследования,
6. дифференциальная диагностика заболеваний.
Рекомендуется проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [103].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, желательно не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар. При отсутствии в лечебном учреждении (стационаре) врача-челюстно-лицевого хирурга и/или врача-стоматолога-хирурга первичный приём (осмотр, консультация) может быть проведена врачом-хирургом с последующей маршрутизацией пациента.
Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики между различными нозологическими формами процесса у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей учитывать следующие жалобы: 1) локализацию боли: только в области одного «причинного» зуба или в нескольких зубах, и/или челюсти; её характер; 2) наличие иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва; 3) подвижность только в одного «причинного» зуба или 2-х рядом расположенных или нескольких соседних зубов; 4) наличие отёка слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей, его локализацию и распространённость; 5) наличие парестезии губы, зубов, кожи анатомической области; 6) возможно некоторое ограничение открывания рта (из-за наличия отёка); 7) возможно умеренно выраженные боли при глотании, жевании, движении языком; 8) возможно наличие свищевых ходов на слизистой оболочке полости рта и на коже околочелюстных мягких тканей; 9) возможно деформацию челюстей; 10) наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, головную боль, нарушение сна, потерю аппетита, озноб, быструю утомляемость, повышенную раздражительность или апатию) для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для правильной постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики между периоститом и остеомиелитом челюсти, необходимо чётко представлять их характерные, типичные, так называемые «патогномоничные» симптомы. При остром серозном периостите челюсти пациенты чаще предъявляют жалобы на боли в области только "причинного" зуба, усиливающиеся при накусывании на него, при дотрагивании языком или зубом-антагонистом, пациенты отмечают ощущение «выросшего» зуба. При остром гнойном периостите отмечаются жалобы пациентов на интенсивную боль в области только одного «причинного» зуба, которая постепенно ослабевает, а усиливается при пальпации по переходной складке и при дотрагивании до смежных зон на лице. Пациенты предъявляют жалобы на наличие отёка мягких тканей челюстно-лицевой зоны, слизистой оболочки полости рта; наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, потерю аппетита и т.д.) проявляются в зависимости от реактивности организма и вирулентности микробиоты [40, 50, 64]. При хроническом периостите пациенты могут предъявлять жалобы на наличие утолщения челюсти в зоне воспаления, как со стороны кожных покровов, так и со стороны полости рта [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
При острой или обострении хронической формы остеомиелита челюсти больного беспокоят острые, пульсирующего характера, нарастающие по интенсивности боли в области вначале только одного "причинного" зуба, затем ряда соседних зубов и далее участка челюсти, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва. Пациенты отмечают наличие отёка мягких тканей челюстно-лицевой зоны в проекции локуса поражения в челюсти и слизистой оболочки полости рта. Также жалобы могут быть на ограничение (из-за наличия отёка) и болезненность открывания рта, боль при глотании, разговоре, движении языком, заложенность или гнойные выделения из носа при развитии эмпиемы верхнечелюстного синуса в случае локализации первичного одонтогенного «очага» воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти. Пациенты отмечают постепенное появление подвижности зубов в зоне гнойно-воспалительного процесса, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов или свищевых ходов. Может отмечаться снижение или потеря чувствительности нижней губы, кожи подбородка (симптом Венсана) или подглазничной области и зубов верхней челюсти соответствующей стороны. Кроме того, наблюдаются значительная слабость, потеря аппетита, нарушения сна, лихорадка, головные боли [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].
При подостром остеомиелите челюсти пациенты отмечают незначительно выраженные болевой симптом в области нескольких зубов и/или сегмента (половины) челюсти, подвижность зубов, наличие отёка околочелюстных мягких тканей в проекции поражённого участка челюсти, гнойное отделяемое из раны. Отмечается некоторое купирование симптомов интоксикации, однако, полного выздоровления не происходит. Может определяться наличие свищевых ходов в области лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым и/или выделение мелких секвестров [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
При хроническом остеомиелите челюсти пациенты могут предъявлять жалобы на незначительные, периодические боли в области «причинного» и соседних зуба или челюсти, подвижность зубов в очаге воспаления. Может определяться деформация лица за счёт утолщения челюсти или наличие послеоперационных рубцов или свищевых ходов как со стороны кожных покровов, так и в полости рта, которые формируются в сроки, превышающие 4- 5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [19]. Жалобы могут быть на периодическое повышение температуры тела в пределах субфебрильных значений, приступы общей слабости, недомогание, повышенную потливость [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].
Рекомендуется тщательный сбор анамнеза заболевания у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при гнойно-воспалительном заболевании челюсти для дальнейшего планирования комплексного лечения врачу необходимо в первую очередь установить взаимосвязь между возникновением данного воспалительного процесса в челюсти и предшествующими заболеванию симптомами. С этой целью врач выясняет: предшествовало ли заболевание зубов данному воспалительному процессу, характеристика боли (только в "причинном" зубе или ещё и соседних зубов), их подвижность; или проводилось удаление зуба; имелись ли проявления неврита нижнеальвеолярного нерва (симптом Венсана); отмечал ли пациент переохлаждение или перенесённое простудное заболевание, физическое или эмоциональное перенапряжение; установить, с чем сам пациент связывает начало заболевания; динамику изменений клинической картины и проводимое лечение или его отсутствие: необходимо выяснить субъективную оценку эффективности проводимого лечения на догоспитальном этапе [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109].
Рекомендуется при физикальном обследовании пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проводить общеклинический осмотр (с оценкой цвета кожных покровов, слизистых оболочек, роговиц; частоты сердечных сокращений; показателей артериального давления; частоты дыхательных движений; характеристик пальпации живота и т.п.) для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [50, 57, 73].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: общее состояние у пациентов с острым периоститом челюсти, чаще всего, удовлетворительное или, реже, средней степени тяжести, температура тела может быть повышена в пределах субфебрильных значений, реже – фебрильная; в редких случаях отмечается общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Общее состояние пациентов при хронической форме периостита, как правило, не нарушено, крайне редко возможно повышение температуры тела.
Острый остеомиелит челюсти характеризуется более выраженным нарушением общего состояния пациента за счёт более выраженной интоксикации, повышения температуры тела до 38,2-38,5 при нормергическом типе течения воспаления, а при гиперерергическом типе до 39оС (со значительными колебаниями в течение суток), наличия тахикардии, нередко сопровождается повышением артериального давления, учащением дыхания. Кожные покровы больного бледные, влажные. У пациентов отмечается снижение аппетита, головные боли. При подострой стадии остеомиелита общее состояние пациента улучшается, снижается температура тела, уменьшаются её колебания в течение суток. Хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется удовлетворительным общим состоянием пациента, температура тела, чаще всего, снижается до нормы, либо находится в пределах субфебрильных значений [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Рекомендуется проведение внешнего осмотра пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой зоны с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 109].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при остром периостите клиническими признаками являются наличие незначительного коллатерального отёка околочелюстных тканей или его отсутствие, отмечаются явления острого серозного регионарного лимфаденита.
При подостром периостите клиническими признаками также могут являться наличие незначительного коллатерального отёка околочелюстных тканей, наличие острого серозного регионарного лимфаденита.
При хроническом периостите при внешнем осмотре изменение конфигурации лица пациента, как правило, незначительное.
При осмотре определяется «утолщение» кости, чаще с вестибулярной поверхности (при локализации «очага» гнойного воспаления в области верхушки корня второго резца, первого премоляра, нёбных корней моляров, более вероятно формирование поднадкостничного абсцесса с нёбной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти или язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти), на уровне зубо-альвеолярного сегмента только одного «причинного» зуба, явившегося входными воротами для инфекции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненные или слабо болезненные [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 109].
При осмотре пациента в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти часто выявляется нарушение конфигурации лица за счёт выраженного отёка мягких тканей, локализующегося в зоне воспалительного процесса кости. Кожа физиологической окраски или незначительно гиперемирована, в складку собирается. Определяется «утолщение» кости, распространяющееся за границы зубо-альвеолярного сегмента «причинного» зуба, явившегося «входными воротами» для инфекции, как минимум на 2 соседних зуба (возможно и более - на уровне нескольких соседних зубов, вплоть до половины нижней челюсти, соответствующей локализации первичного «очага» воспаления), с формированием, возможно, «муфтообразного» инфильтрата (при распространении воспалительного процесса в костных структурах челюсти в язычно-вестибулярном или язычно-нёбном направлении), или одностороннего, с вестибулярной поверхности (при локализации «очага» гнойного воспаления в области верхушки корня второго резца, первого премоляра, нёбных корней моляров, более вероятно формирование поднадкостничного абсцесса с нёбной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти или язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти). Определяются увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы. Могут отмечаться признаки воспалительной контрактуры нижней челюсти при локализации гнойного процесса в области жевательных мышц. Приём пищи, глотание могут быть затруднены.
В подострую фазу остеомиелита воспалительные изменения незначительны: отёк мягких тканей и гнойное отделяемое из ран уменьшаются, раны гранулируют или формируются свищевые ходы. Регионарные лимфатические узлы незначительно увеличены, слабо болезненны, плотные. Однако, возможно появление гнойного отделяемого из лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационной раны по переходной складке. Возможно «волнообразное» течение процесса, со сменой периодов ремиссии и обострения, в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, что требует определения показаний и срока выполнения контрольного рентгенологического исследования (при наличии технической возможности - компьютерной томографии челюстно-лицевой области или компьютерной томографии или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием) с целью решения вопроса о завершённости процесса формирования секвестров и определения показаний для выполнения в конце подострой фазы оперативного вмешательства в объёме секвестрэктомии. Возможно формирование свищевых ходов в области лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым.
При внешнем осмотре пациентов с хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате незначительной инфильтрации окружающих мягких тканей и периостального утолщения челюсти, кожа в цвете не изменена. Характерно наличие свищевых ходов, идущих до кости, из которых выделялся гной или выбухают пышные кровоточащие грануляции, которые формируются в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [21, 75, 103]. При зондировании свищевого хода можно определить подвижный участок костной ткани с неровной поверхностью. Ряд свищей может рубцеваться. Лимфатические узлы незначительно увеличены, плотные, слабо болезненные при пальпации [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75].
Рекомендуется проведение пальпации и осмотр органов полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [23, 25, 50, 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: у пациентов с предполагаемым диагнозом острого периостита определяются гиперемия слизистой оболочки и сглаженность переходной складки в области «причинного» зуба и соседних с ним зубов. Клиническим признаком является наличие болезненного воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба и соседних с ним зубов, при гнойном – положительный симптом флюктуации. Характерным симптомом периостита является расположение воспалительного инфильтрата с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной/нёбной). При локализации очага гнойного воспаления с нёбной стороны верхней челюсти формируется нёбный абсцесс. При хроническом периостите в полости рта изменения незначительны: багрово-синюшная слизистая оболочка в области "причинного" зуба.
При остром остеомиелите при осмотре полости рта выявляется гиперемия слизистой оболочки, отёк десны, сглаженность тканей преддверия рта в проекции гнойно-воспалительного очага в челюсти. При пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат в проекции верхушки корня «причинного» зуба и как минимум 2-х соседних с ним (или более) зубов, возможно - двусторонний ("муфтообразный") инфильтрат, при распространении воспаления в костных структурах челюсти в язычно/нёбно-вестибулярном направлении, может быть положительным симптом флюктуации. Возможно развитие признаков неврита нижнеальвеолярного нерва (симптом Венсана) при распространении воспаления в костных структурах нижней челюсти в вертикальном направлении (от альвеолярной части нижней челюсти ниже уровня нижнечелюстного канала). При распространении воспаления в костных структурах верхней челюсти в вертикальном направлении (кверху от альвеолярного отростка верней челюсти в верхнечелюстную пазуху) возможно развитие клинических признаков верхнечелюстного синусита (чаще острого серозного, но в случае развития остеомиелита верхней челюсти с локализацией первичного «очага» гнойного воспаления в области премоляров или моляров, на фоне исходного хронического одонтогенного или смешанного генеза верхнечелюстного синусита, - обострения хронического гнойного синусита), что требует проведения консультации оториноларинголога и выполнения контрольного рентгенологического исследования придаточных пазух носа (при наличии технической возможности компьютерной томографии придаточных пазух носа, гортани или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием), с целью решения вопроса о показании к выполнению диагностической пункции пазухи.
При подостром остеомиелите отёк слизистой оболочки полости рта выражен незначительно. Однако, возможно появление гнойного отделяемого и/или из лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационной раны по переходной складке, а также выделение мелких секвестров [21, 75, 103].
Возможно «волнообразное» течение процесса, со сменой периодов ремиссии и обострения, в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, что требует определения показаний и срока выполнения контрольного рентгенологического исследования (при наличии технической возможности - компьютерной томографии челюстно-лицевой области или компьютерной томографии полости рта и зубов или компьютерной томографии лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием) с целью решения вопроса о завершённости процесса формирования секвестров и определения показаний для выполнения в конце подострой фазы остеомиелита хирургического вмешательства в объёме секвестрэктомии. При этом определяются свищевые ходы в области лунки удалённого «причинного» зуба и/или послеоперационных рубцов в полости рта с гнойным отделяемым или выделением мелких секвестров [21, 75].
При хроническом остеомиелите слизистая оболочка в проекции поражённого участка челюсти рыхлая, гиперемированная или синюшная, иногда отёчна, как правило, имеется "муфтообразное" утолщение челюсти. Обострение хронического остеомиелита характеризуется ухудшением общего состояния, подъёмом температуры тела, нарастанием клинических признаков воспаления, формированием свищей с гнойным отделяемым, которые формируются в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса или после выполненного ранее, в подострую фазу, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [21, 75, 103].
Рекомендуется определение степени открывания рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при периостите нижней челюсти ограничение открывание рта может быть обусловлено локализацией воспалительного процесса в области моляров, причём в большей степени за счёт развития коллатерального отёка околочелюстных мягких тканей, а при дальнейшем распространении гнойно-воспалительного процесса в клетчаточные пространства - за счёт воспалительной контрактуры жевательных мышц. При острой стадии и подострой фазе остеомиелита в области нижней челюсти ограничение открывания рта также может быть связано с распространением воспаления на область жевательных мышц. При хроническом остеомиелите ограничение открывания рта может быть обусловлено локализацией воспалительного процесса в области угла и ветви нижней челюсти.
Рекомендуется проведение перкуссии и определение патологической подвижности зубов на поражённом участке челюсти у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при остром периостите челюсти отмечается «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность только "причинного" зуба.
При остром остеомиелите перкуссия болезненна не только «причинного» зуба, но и как минимум 2-х рядом стоящих зубов и/или группы соседних зубов. Отмечается нарастающая патологическая подвижность «причинного» зуба, 2-х или более соседних зубов, при этом «причинный» зуб, являющийся источником инфекции, подвижен больше других.
При подостром остеомиелите челюсти подвижность зубов в области поражённой кости сохраняется, зубы, стоящие по периферии, становятся менее подвижными.
При хроническом остеомиелите челюсти подвижность зубов в области пораженной кости значительна.
Рекомендуется определить снижение или отсутствие чувствительности слизистой оболочки кожи нижней губы и подбородка или верхней губы и подглазничной области на стороне повреждения у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: одним из ранних, но не обязательных, местных симптомов при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти является гипестезия участков мягких тканей, иннервируемых нервами, проходящими через поражённый участок челюстной кости. Гипестезия обусловлена тем, что в воспалительном очаге нерв находится в состоянии перераздражения, которое аналогично парабиозу (воспалительный неврит). Очень редко гипестезия наблюдается на верхней челюсти (в зоне иннервации подглазничного нерва), значительно чаще — на нижней (в зоне иннервации нижнелуночкового нерва). В последнем случае этот признак почти всегда подтверждает диффузный или очаговый характер поражения тела нижней челюсти и известен как симптом Vincent (Венсана) [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 103].
Рекомендуется проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-терапевта у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей при наличии в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде [21, 23, 24, 25, 29, 32, 33, 34, 59, 65, 71, 75, 109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: врач-терапевт оценивает общесоматический статус больного, уточняет диагноз по поводу сопутствующих заболеваний, определяет показания к проведению дополнительных методов исследований с учётом технических возможностей лечебного учреждения (эхокардиографии, мониторирование электрокардиографических данных, холтеровское мониторирование сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания (ФВД), эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковая диагностика с учётом индивидуальной патологии у пациента (например, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и т.д.), согласовывает схемы назначения лекарственных препаратов по поводу имеющейся/впервые выявленной сопутствующей (коморбидной) патологии и согласовывает с лечащим врачом-стоматологом протокол периоперационного ведения пациента [3, 31, 34, 35, 40, 54, 57, 60].
Рекомендуется у пациентов с остеомиелитом верхней челюсти в случае развития тотального или субтотального гнойно-некротического процесса с распространением на область глазницы проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-офтальмолога [50, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: осмотр глазного дна является неинвазивным способом, позволяющим выявить признаки внутричерепной гипертензии. Врач-офтальмолог выявляет признаки атрофии зрительного нерва и отёка диска зрительного нерва, зрительные нарушения, которые могут свидетельствовать о развитии внутричерепных осложнений [64].
Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при наличии неврологических нарушений проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-невролога [36, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: врач-невролог оценивает неврологический статус, определяет показания к проведению ЭЭГ, МРТ головного мозга при подозрении на развитие неврологических осложнений (с учётом технических возможностей лечебного учреждения). При развитии невропатии ветвей тройничного нерва проводит дообследование, уточняет диагноз и назначает патогенетическое лечение [36, 50, 71].
Рекомендуется у пациентов с одонтогенным остеомиелитом челюстей при локализации гнойного процесса в верхней челюсти и наличии признаков верхнечелюстного синусита проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врача-оториноларинголога [104-107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: врач-оториноларинголог оценивает стояние ЛОР-органов, уточняет диагноз, определяет показания к пункции верхнечелюстной пазухи, корректирует комплексное, в том числе, местное лечение, и/или согласовывает с лечащим врачом-стоматологом протокол лечения с целью предупреждения развития осложнений со стороны ЛОР-органов [25, 27, 36, 104-107].
Рекомендуется первичный осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей в случае проведения оперативного вмешательства с применением сочетанной анестезии или комбинированного эндотрахеального наркоза, а также в случае наличия/выявления впервые тяжёлой сопутствующей (коморбидной) патологии - для проведения предоперационной подготовки и/или решения вопроса о показаниях к переводу в ОРИТ в периоперационном периоде [1, 3, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выбор методики анестезии определяется общим состоянием больного и объёмом стоматологического вмешательства [1, 3, 27].
Рекомендуется у пациентов с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстей в предоперационном периоде перед проведением экстренного оперативного вмешательства проведение комплекса диагностических лабораторных исследований с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения [50, 108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: с целью уточнения диагноза и характера течения воспалительного процесса, определения объёма и согласования тактики проведения подготовки к оперативному вмешательству показано выполнение комплекса лабораторных исследований согласно медико-экономическому стандарту. Среди них при отсутствии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при нормергическом типе, благоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнённых форм ГВП, обязательными исследованиями [109] являются: определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy; определение антител к антигенам системы Резус (при наличии подгруппы - определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, C, K, k и определение антиэритроцитарных антител); общий (клинический) анализ крови («развёрнутый») с исследование скорости оседания эритроцитов, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: аланинаминотрансферазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): АПТВ/АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, при приёме пациентом варфарина** - определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови. Сопоставление этих показателей с клинической картиной болезни позволяет объективно оценивать исходную выраженность интоксикации и реактивность организма [27, 32, 45, 61]. Следует учитывать, что выполняемый объём лабораторных исследований должен планироваться с учётом технического оснащения и возможностей лечебного учреждения.
При наличии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при гипо- или гиперергическом типе течения ГВП, сомнительном или неблагоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, выявлении рисков развития осложнённых форм ГВП, показано проведение лабораторного исследования в «расширенном» объёме: определение групповой и резус-принадлежности крови; общий (клинический) анализ крови «развёрнутый» (с СОЭ), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок и белковые фракции (альбумин), определение уровня аспартатаминотранферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия, кальция, хлоридов); назначение «развёрнутой» коагулограммы с включением в объём исследования дополнительно: уровня D-димера (количественного), по показаниям – определение активности антитромбина III в крови. При нетипичном течении гнойно-воспалительных процесса, гипо- или гиперергической форме, рисках развитии осложнений показано определение уровня СРБ должно выполняться всем пациентам с ГВП, по показаниям – прокальцитонина (по согласованию с врачом-анестезиологом-реаниматологом) [21, 50, 73, 92, 96, 108, 109].
Особенно важны данные «расширенного» объёма лабораторных исследований при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, в случаях развития осложнений и для объективной оценки динамики лечения пациентов [21, 50, 73, 92, 103, 109]. Кроме того, при определении перечня лабораторных исследований необходимо учитывать не только наличие и характер сопутствующей (коморбидной) патологии, но и факт приёма лекарственных препаратов по поводу сопутствующей патологии, требующих проведения лабораторного контроля при их применении (например, Варфарин** (АТХ: B01AA03), гепарин натрия** (АТХ: C05BA03), Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) - АТХ: А10АВ01).
Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой зоны для уточнения первичного источника инфекции («причинного» зуба), характера поражения костной структуры челюсти в зависимости от локализации очага воспаления: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография «в прикус» (окклюзионная) интерпроксимальная рентгенография, длиннофокусная рентгенография; внеротовая рентгенография: обзорная рентгенограмма челюсти, прямая и боковая проекции рентгенографии челюсти, рентгенография черепа в полу- аксиальной и аксиальной проекции, по показаниям и с учётом технической оснащённости и возможностей лечебного учреждения - ортопантомография [110, 111, 134], компьютерная томография челюстно-лицевой области, конусно-лучевая томография [110], магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа [21, 48, 50, 67, 72, 73, 75, 77, 90, 103, 109-111].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования.
При отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования [147-154].
При остром периостите челюсти рентгенологическая картина неспецифична и позволяет лишь выявить первичный одонтогенный источник инфицирования в виде хронического деструктивного очага периапикальных тканей, одонтогенной кисты, пародонтита, ретенции зуба. При хроническом периостите в начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере её перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг.
Рентгенологическое исследование больного в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей также позволяет выявить «первичный» патологический очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. Следует иметь ввиду, что в случае наличия у пациента множественных очагов одонтогенной хронической инфекции, в области соседних с «причинным» зубов, могут выявляться рентгенологические признаки хронических деструктивных очагов периапикальных тканей (хронический апикальный периодонтит, одонтогенной кисты, пародонтита), что потребует проведения не только удаления «причинного» зуба и периостеотомии, но и удаления соседних зубов с периапикальными изменениями. На 10-14 сутки заболевания рентгенологическая картина остеомиелита проявляется признаками неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости, и/или наличии у пациентов в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии (особенно, сахарного диабета) и/или при приёме бисфосфонатов, клинические проявления местной картины гнойно-воспалительного процесса в челюсти могут продолжаться длительнее, и рентгенологические признаки чередования неравномерных участков резорбции костной ткани и выраженной периостальной реакции в виде утолщения надкостницы могут определяться до 21 суток. Рентгенологическая картина подострой формы остеомиелита при продолжении процесса свыше 21 суток от начала заболевания, но в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, может характеризоваться формированием одного или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Важно, что отграничение секвестров с формированием зоны демаркации («секвестральной капсулы») обязательно должно завершиться в сроки, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса [21, 59, 75, 103]. Именно этот факт подтверждает завершённость воспалительного процесса в костных структурах с формированием и отграничением секвестров, образованием «секвестральной капсулы» в качестве демаркационной зоны, и, в сочетании с соответствующими клиническими признаками является критерием для определения хирургической тактики лечения пациента, а именно: определения срока выполнения оперативного вмешательства в объёме секвестрэктомии, проводимого в конце подострой стадии остеомиелита [21, 59, 75, 103].
Рентгенологическая картина хронической формы остеомиелита характеризуется значительным многообразием: при секвестрирующем варианте (при формировании в сроки, превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти, в конце подострой стадии остеомиелита или после выполненного ранее, в подострую фазу, хирургического вмешательства (секвестрэктомии)[21, 59, 75, 103]. На рентгенограмме можно увидеть один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются «тени» секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани [21, 48, 50, 59, 65, 73, 75, 77, 83, 90, 103].
Рекомендуется пациентам с острым диффузным периоститом, субтотальным или тотальным острым, хроническим и обострением хронического остеомиелита челюсти, при наличии технической возможности, проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области (КЛКТ или МСКТ челюстей) с целью уточнения характера деструктивных процессов кости [21, 50, 59, 65, 75, 83, 93, 94, 103, 110, 111].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в комплексном обследовании для более точной диагностики при воспалительных заболеваниях челюстей и развитии их осложнений, по результатам КЛКТ или МСКТ-исследования возможно установить «первичный» одонтогенный очаг воспаления и определить изменения в костной ткани (например, определить завершённость процесса отграничения секвестра, формирования секвестральной капсулы, оценить состояние надкостницы). Данный метод исследования позволяет получить чёткое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [21, 50, 59, 65, 75, 83, 93, 94]. Важно учитывать, что лучевая нагрузка при выполнении КЛКТ челюстей не превышает подобную при выполнении ортопантомограммы.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) тканей полости рта пациентам с предполагаемым диагнозом острого субтотального или тотального остеомиелита челюсти с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями и определения тактики лечения [109, 110, 112].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: метод УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить наличие отёка и инфильтративных изменений в мышцах, а также скопление жидкости/газа в тканях. Метод УЗИ успешно используется для проведения дифференциальной диагностики при остром гематогенном остеомиелите с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами височно-нижнечелюстного сустава и злокачественными новообразованиями костей [32, 50].
Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из лунки удалённого "причинного" зуба, из свищевых ходов с целью определения видового состава микробиоты (аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов) с определением их чувствительности/резистентности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам у всех пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, находящихся на стационарном лечении [10, 21, 65, 73, 75, 83, 103].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при необходимости возможно производить взятие биоматериала из раны (биоптат) интраоперационно для изучения микробиоты и её чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам с целью контроля проводимого лечения и последующей коррекции целенаправленной антибактериальной терапии в динамике [10, 21, 65, 75, 83, 103]. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, при нетипичном течении гнойно-воспалительного процесса, гиперергической формах течения, в случаях развития осложнений, а также для объективной оценки динамики лечения пациентов [10, 21, 65, 75, 83, 103].
Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата тканей полости рта и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей для уточнения диагноза и при необходимости проведения дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) или опухолями (саркома Юинга) или опухолеподобными образованиями с поражением челюстей [109, 111, 135, 136, 137].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата), необходимо не только для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими неспецифическими, специфическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями ЧЛЛ [21, 65, 75]. Гистологическое исследование биоптатов пораженных тканей было и остается «золотым стандартом» диагностики. Значительные изменения микроскопической техники в последние десятилетия позволяют говорить о возможности выполнения современных способов микроскопического исследования как о способе неинвазивной прижизненной диагностики при стоматологических заболеваниях [113].
Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями у пациентов при остром периостите челюсти с целью уточнения диагноза [21, 50, 65, 73, 75, 83].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: дифференциальная диагностика у пациентов при остром периостите челюсти проводится с острым периодонтитом, периапикальным абсцессом без свища, острым остеомиелитом, лимфаденитом неодонтогенного происхождения, нагноившимися кистами челюстей, абсцессами и флегмонами, саркомой Юинга [25, 27, 50, 64, 74].
Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики у пациентов с острым и хроническим остеомиелитом челюсти с целью уточнения диагноза [21, 50, 65, 73, 75, 83, 103].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: дифференциальная диагностика у пациентов с острым остеомиелитом челюсти проводится с острым периодонтитом, острым периоститом, лимфаденитом неодонтогенного происхождения, нагноившимися кистами челюстей, абсцессами и флегмонами, саркомой Юинга [25, 27, 50, 64, 74, 103].
Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей включают:
Этиотропное лечение:
• Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага);
• Антибактериальная терапия: антибиотикотерапия, местное применение антисептиков (общее и местное лечение);
Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) - общее и местное лечение;
Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания);
Терапия по поводу сопутствующей (коморбидной) патологии.
Консервативная терапия у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, нормализацию основных звеньев патогенеза, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности организма. Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма.
Цели лечения:
• Устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, осуществляемое путём вскрытия и дренирования гнойного «очага» воспаления).
• Профилактика и лечение осложнений.
Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексным и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также локализацию, стадии, формы и распространённость гнойно-некротического процесса в костной ткани.
Рекомендуется решение вопроса о возможности проведения лечения пациентов с периоститом челюсти (но только у пациентов без наличия сопутствующей патологии в анамнезе, при нормергическом типе течения воспалительной реакции, отсутствии рисков развития осложнений) в условиях стоматологической поликлиники в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: оказание медицинской помощи при периостите челюсти в условиях стоматологической поликлиники показано в большинстве случаев пациентам "молодого" (от 18 до 45 лет) и «среднего» возраста (от 46 до 60 лет) по классификации ВОЗ (пересмотр 2017 года).
Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными остеомиелитом челюсти осуществлять в условиях стационара в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при лечении пациентов с одонтогенным остеомиелитом верхней или нижней челюсти следует учитывать вероятность распространения воспалительного процесса на околочелюстные мягкие ткани (с развитием флегмоны). А в том случае, если «причинным» зубом являются премоляры или моляры, развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита. В этой связи оказание медицинской помощи пациентам с одонтогенным остеомиелитом челюстей должно осуществляться в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность проведения при необходимости консультации врача-терапевта и узкопрофильных специалистов (врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог и т.п.), а при развитии гнойно-воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях и наличии показаний для оказания хирургического вмешательства в условиях общего обезболивания – врача-анестезиолога-реаниматолога.
Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями, а именно, периоститом и остеомиелитом челюсти, протекающих на фоне декомпенсированных форм сопутствующей патологии, или при гипергическом типе течения воспалительной реакции, осуществлять в условиях многопрофильного стационара в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: оказание медицинской помощи пациентам с одонтогенным периоститом или остеомиелитом челюстей при наличии сопутствующей патологии должно осуществляться в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность проведения первичного приёма (осмотра, консультации) узкопрофильных специалистов (врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-невролога, врача-нефролога, врача-сердечно-сосудистого хирурга и т.п.), а при выявлении признаков декомпенсации – врача-анестезиолога-реаниматолога.
3.1 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при воспалительных заболеваниях челюстей является основным методом и осуществляется согласно важнейшим принципам лечения больных с гнойной инфекцией, включающих хирургическую санацию гнойного «очага» путём ликвидации одонтогенной причины заболевания (чаще всего, удаление "причинного" зуба и дренирования поднадкостничного абсцесса при его наличии), а также проведение местного медикаментозного лечения.
При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оперативное вмешательство должно быть проведено в экстренном порядке. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, его локализацию, протяжённость и распространённость, индивидуальные особенности организма (возраст, давность заболевания, характер и особенности проводимого ранее лечения, наличие сопутствующей патологии и др.) [2, 21, 29, 55, 59, 75, 103].
Принципы лечения при гнойно-воспалительных процессах челюстей:
1) Вскрытие и дренирование гнойного «очага» воспаления (путём, чаще всего, удаления «причинного» зуба, если зуб не удалён ранее, и проведения периостеотомии). В случае вскрытия гнойного очага (на амбулаторном этапе лечения до госпитализации в специализированный стационар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство.
2) Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с врачами-анестезиологами-реаниматологами и другими смежными специалистами (при наличии сопутствующей патологии) после тщательного обследования больного с учётом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.
Оперативный доступ должен соответствовать локализации гнойного очага. Вскрытие гнойного очага может осуществляться наружным или внутриротовым доступом, при наличии показаний - сочетанным. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:
√ путь к гнойному «очагу» воспаления будет наиболее коротким,
√ опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) при рассечении тканей на пути к гнойному «очагу» воспаления наименее вероятна,
√ обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата или ревизии раны, удаления патологически изменённых тканей.
Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей выполнение хирургического вмешательства с учётом патогенеза и в зависимости от фазы течения ГВП [21, 27, 50, 59, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выполнение хирургического вмешательства желательно не позднее 2-х часов от момента установления диагноза. У больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей на фоне тяжёлой сопутствующей патологии показано проведение дополнительного расширенного обследования и подготовки к выполнению хирургического вмешательства в предоперационном периоде) [21, 27, 50, 59, 75, 103].
Рекомендуется удаление «причинного» зуба у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью улучшения условий для оттока экссудата из первичного «очага» одонтогенной инфекции в челюсти [21, 50, 59, 71, 73, 75, 103, 109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: немедленному удалению полежат те зубы, которые не представляют функциональной или эстетической ценности, и у которых невозможно сформировать полноценный отток экссудата через корневой канал [21, 50, 59, 64, 71, 73, 75, 103, 109].
Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью создания условия для оттока экссудата обязательное вскрытие и дренирование абсцесса полости рта [10, 14, 16, 21, 25, 43, 50, 59, 64, 71, 75, 103, 109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создаёт наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Основным средством в качестве дренажа при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей являются резиновые ленточные дренажи и трубчатые полихлорвиниловые дренажные трубки различной конфигурации. Если необходимо, во избежание дислокации дренажа в рану, можно его фиксировать к одному из краёв раны с помощью узлового шва любым шовным материалом, который удаляется при удалении дренажа. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора [56]. При гиперергической форме острого остеомиелита для снижения внутрикостной гипертензии и профилактики прогрессирования остеонекротического процесса необходимо проведение дренирования путём внутрикостного лаважа кости [14, 16, 21, 25, 43, 59, 75, 103, 109]. При остром периостите дренаж оставляют в ране на 1-2 суток, если зуб был удалён, или до 4-5 дней - при сохранении зуба, до купирования острых воспалительных явлений и прекращения гноетечения из раны [16, 21, 27, 59, 75, 103]. Сохранение зуба возможно только в случае острого серозного периостита челюсти при условии наличия хорошо проходимого корневого канала [21, 59, 75], при «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнений, нормергической форме течения воспалительного процесса, отсутствии «отягощённого» соматического статуса, «очаговообусловленных» заболеваний, возможности и/или целесообразности сохранения данного зуба с точки зрения консервативного лечения и возможности его использования в последующем в качестве опоры зубного протеза [21, 59, 75, 103]. В случае сохранения «причинного» зуба после выполнения периостеотомии целесообразно провести остеоперфорацию в проекции периапикального очага с последующим планированием «зубосберегающей» операции после купирования острых явлений воспаления (гранулёмэктомия, цистэктомия или цистостомия с резекцией верхушки корня) [21, 59, 75, 103].
Рекомендуется проводить вскрытие и дренирование очага воспаления мягких тканей лица или дна полости рта (поднадкостничного абсцесса) у пациентов с острым одонтогенным периоститом челюсти с целью создания оттока экссудата [10, 21, 25, 59, 75, 103, 109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при остром серозном одонтогенном периостите удаление зуба, как правило, приводит к выздоровлению, в таком случае у пациентов молодого возраста, при нормергическом типе течения воспалительной реакции, при отсутствии рисков развития осложнений, при отсутствии в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии, периостотомию возможно не выполнять. Если зуб сохраняется (при условии сохранения коронковой части зуба, проходимости корневых каналов для возможности и целесообразности проведения эндодонтического лечения, наличии возможности в дальнейшем, после купирования острых явлений воспаления и заживления послеоперационной раны, выполнения зубосохраняющей операции в сроки, обусловленные сроками нормального течения и завершения гнойного раневого процесса), то хирургическая тактика не зависит от стадии воспалительного процесса и разрез выполняется обязательно.
При периостотомии разрез слизистой оболочки необходимо проводить строго по переходной складке на протяжении минимум трёх зубов, на всю ширину инфильтрата (на уровне «причинного» и, как минимум, рядом стоящих зубов, рассекая всю толщу мягких тканей - слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости), после чего «тупым» путём вскрывают и опорожняют поднадкостничный абсцесс. Далее осуществляют механическую обработку раны для элиминации свободного гноя и при наличии некротизированных тканей, после чего производят взятие биоматериала для проведения микробиологического (культурального) исследования. Затем рану промывают раствором местных антисептиков. В рану вводят резиновый ленточный, полутрубчатый дренаж (при необходимости – трубчатый), который целесообразно фиксировать к верхнему краю послеоперационной раны с помощью шва (полиамидной нитью или шелком).
При вскрытии поднадкостничного абсцесса при периостите с язычной стороны нижней челюсти в области 2-3-го моляров разрез выполняют выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область, держа скальпель почти перпендикулярно к челюсти, во избежание ранения сосудов и органов подъязычной области. Все остальные манипуляции выполняют по описанному выше протоколу «тупым» путём. На твёрдом нёбе линия разреза слизистой оболочки должна быть параллельна альвеолярному краю и проходить по линии, соединяющей резцовое отверстие и большое нёбное отверстие. Для предотвращения слишком быстрого слипания краёв раны и обеспечения её дренирования иссекают участок слизистой оболочки двумя сходящимися полуовальными разрезами, либо в виде треугольника, основание которого параллельно альвеолярному отростку [10, 21, 25, 59, 73, 75, 103].
Рекомендовано у пациентов с острым серозным периоститом челюсти, при отсутствии противопоказаний, решение вопроса о возможности сохранения резцов или клыков в качестве «причинного» зуба [103, 109].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: сохранение центральных зубов по показаниям возможно только в случае острого серозного периостита челюсти [25, 50, 71, 73, 103], при условии наличия хорошо проходимого корневого каналанормергическом типе течения воспалительной реакции и «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнений, у пациентов без «отягощённого» соматического статуса и «очагово-обусловленных» заболеваний, при соблюдении следующих условиях: обязательность выполнения «остеоперфорации» в проекции периапикального «очага» воспаления при проведении периостеотомии, целостность коронковой части зуба, наличие хорошей проходимости корневого канала, возможность проведения в последующем адекватного эндодонтического лечения [21, 25, 50, 59, 71, 73, 75, 103], при возможности и/или целесообразности сохранения данного зуба с точки зрения проведения консервативного лечения и его использования в последующем в качестве опоры зубного протеза [21, 25, 50, 59, 71, 73, 75, 103]. В случае сохранения «причинного» зуба и осуществления дренирования «очага» гнойного воспаления в костной ткани челюсти только путём проведения периостеотомии и «остеоперфорации» в проекции периапикального очага, важно обеспечить в лечебном учреждении техническую возможность и обязательности соблюдения этапности лечения, с возможностью обеспечения «сопровождения» комплексного лечения с участием врача-стоматолога-терапевта, который должен осуществить раскрытие полости зуба, удаление наркотизированной пульпы, провести эндодонтическую и медикаментозную обработку корневых каналов «причинного» зуба, создать условия для адекватного оттока экссудата (желательно в первое посещение до выполнения хирургических манипуляций и разрезов), с последующим обязательным планированием выполнения в плановом порядке после купирования острых явлений воспаления и заживления раны «зубосберегающей» операции (гранулёмэктомия, цистэктомия или цистостомия с резекцией верхушки корня) [21, 59, 75, 103].
Рекомендовано у пациентов с периоститом челюстей в случае наличия сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (например, ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ и пр.) и/или приёма пациентом лекарственных препаратов, приводящих к медикаментозной гипокоагуляции (например, при приёме Варфарина** (АТХ: B01AA03); Апиксабана** (АТХ: B01AF02); ацетилсалициловой кислоты** (АТХ: B01AC06) и пр.), при отсутствии противопоказаний, проведение удаления «причинного» зуба отсрочено, после проведения предоперационного обследования и подготовки по согласованию с врачами-интернистами (врач-терапевт/врач-кардиолог) [138, 139].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: при периостите челюстей у пациентов с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и/или на фоне приёма лекарственных препаратов, приводящих к медикаментозной гипокоагуляции в случае отсроченного удаления «причинного» зуба, необходимо выполнять дренирование «очага» гнойного воспаления в кости с минимальной травматизацией тканей на фоне проводимого консервативного лечения и только после стабилизации состояния пациента, с проведением предоперационного обследования (дополнительных лабораторных и инструментальных исследований). Удаление «причинного» зуба может быть осуществлено вторым этапом только после проведения подготовки по согласованию с узкопрофильными врачами-интернистами (врач-терапевт/врач-кардиолог, врач-эндокринолог и пр.) [21, 25, 27, 36, 50, 59, 71, 73, 75, 103].
Рекомендуется у пациентов с периоститом челюстей в случае наличия объективных технических трудностей (дистопия, задтруднённое прорезывание зубов, гиперцементоз корней, контрактура) отсроченное удаление зуба при условии обязательности выполнения дренирования первичного «очага» воспаления в костных структурах внутриротовым доступом путём проведения периостеотомии и «остеоперфорации» в проекции «причинного» зуба [21, 27, 50, 59, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: отсроченное удаление «причинного» зуба при наличии объективных технических трудностей возможно только при «благоприятном» прогнозе течения гнойно-воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнений, при нормергической форме течения воспалительного процесса, отсутствии «отягощённого» соматического статуса и/или «очагово-обусловленных» заболеваний. Сроки проведения отсроченного удаления «причинного» зуба определяются индивидуально, с учётом динамики течения местного воспалительного процесса и системного ответа организма, оптимально - после купирования острых явлений воспаления на фоне проводимого консервативного лечения [21, 27, 50, 59, 75, 103].
Рекомендуется пациентам с подтверждённым диагнозом острого или обострившегося хронического остеомиелита челюстей проводить вскрытие очага воспаления в полости рта с обеих сторон челюсти. В случае формирования гнойного процесса в околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендован внеротовой или сочетанный оперативный доступ к воспалительному очагу [10, 21, 50, 59, 64, 71, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лечение пациентов с острым или обострением хронического остеомиелита челюстей начинать с решения вопроса об удалении «причинного» зуба, что является обязательным. Удаление зуба в подавляющем большинстве случаев необходимо проводить одновременно со вскрытием гнойных очагов.
У пациентов с острым или обострением хронического остеомиелита челюстей вскрытие поднадкостничных абсцессов путём проведения периостотомии необходимо проводить с двух сторон "муфтоообразного" инфильтрата челюсти - вестибулярной и язычной/нёбной. Внеротовой оперативный доступ применяют в случае возникновения гнойных «очагов» в околочелюстных мягких тканей или при наличии функционирующих свищевых ходов на коже [10, 21, 50, 59, 64, 71, 75, 103].
Рекомендуется при подострой стадии остеомиелита или при хроническом остеомиелите челюстей с целью устранения очага инфекции проводить хирургическое вмешательство в объёме секвестрэктомии (Код по Номенклатуре медицинских услуг: A16.03.015) по согласованию с врачом-анестезиологом-реаниматологом под сочетанной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом [1, 21, 25, 27, 36, 59, 73, 75, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: радикальное оперативное вмешательство – секвестрэктомия, является единственно правильным методом лечения при подострой или хронической форме остеомиелита, которая производится только после подтверждения формирования секвестров по результатам КЛКТ- исследования челюстей компьютерной томографии челюстно-лицевой области в сроки: при подострой стадии остеомиелита, не превышающие 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, при хроническом остеомиелите челюстей - более 4-5 недель на верхней и 6-8 недель на нижней челюсти, или после выполненного ранее, в подострую фазу процесса, оперативного вмешательства (секвестрэктомии) [21, 59, 75, 103].
Этиопатогенетической особенностью хирургического лечения пациентов при одонтогенном остеомиелите челюстей являются: удаление «причинного» зуба, ЭОД соседних зубов и расположенных в очаге воспаления, эндодонтическая обработка поражённых зубов (при показателях ≥ 64 мкА) в дооперационном периоде с последующим их лечением, подвижные зубы иммобилизуют различными методами.
В зависимости от локализации секвестра применяют внутри- и внеротовые оперативные доступы. В случае остеомиелитического процесса на верхней челюсти рационально использовать внутриротовые доступы. При осложнении остеомиелита верхней челюсти верхнечелюстным синуситом или секвестрации стенок верхнечелюстной пазухи целесообразно секвестрэктомию выполнять по типу радикальной синусотомии (операция по Колдуэллу-Люку). На нижней челюсти чаще используют наружные доступы, особенно наружный оперативный доступ показан в случае субтотального остеомиелита челюстей, а также при наличии свищей на значительном расстоянии от поражённого участка кости. В таком случае применяют типичные доступы с выполнением разреза кожи с соблюдением линий Лангера (при возможности) по эстетическим соображениям, и принципов анатомического расположения сосудов и нервов.
Оперативное вмешательство заключается во вскрытии секвестральной полости, удалении патологического очага, иссечении свищевых ходов, рубцовоизмененных, нежизнеспособных тканей [25]. Операционный материал в обязательном порядке должен быть направлен на гистологическое исследование. Часть материала направляют для выполнения микробиологического исследования. Вопрос о срочности и объёме оперативного вмешательства имеет чёткое обоснование – проводится только после формирования секвестральной полости и полного отграничения секвестра по результатам клинико-рентгенологической картины в сроки: на верхней челюсти – 4-5 недель, на нижней челюсти – 6-8 недель от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса [21, 25, 27, 36, 59, 73, 75, 103].
В послеоперационном периоде после вскрытия и дренирования гнойных «очагов» воспаления и устранения первичной причины заболевания важная роль в профилактике отводится местному ведению ран. Местное лечение раны включает медикаментозное воздействие на гнойную рану, дополняет хирургическое лечение и должно проводиться с учётом фазы течения гнойного раневого процесса [6, 21, 24, 31, 32, 33, 43, 49, 53, 54, 65, 75, 103].
Рекомендуется в 1 периоде I фазы раневого процесса, исходя из патогенеза раневого процесса, с целью борьбы с инфекцией использовать противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта (АТХ: A01AB), или комбинированные антибактериальные препараты для местного применения (например, Бацитрацин + Неомицин - АТХ: D06AX - Другие антибиотики для наружного применения), при некротическом характере ГВП - в сочетании с ферментными препаратами протеолитического действия (D03BA - Протеолитические ферменты) [33, 35, 114, 115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: системная антибиотикотерапия при лечении пациентов при периостите и остеомиелите челюстей рассмотрена в разделе 3.2. «Консервативное лечение». Местное лечение должно осуществляться с учётом всех принципов терапии гнойно-воспалительных заболеваний, проводиться в зависимости от фазы течения гнойного раневого процесса. Необходимо придерживаться общехирургических принципов дифференцированного подхода в выборе лекарственных средств для местного лечения гнойных ран [4, 6, 33, 35, 56, 103]. Первая фаза течения гнойного раневого процесса подразделяется на 2 периода: 1 - сосудистых изменений (длительность 1-3 дня) и 2 - очищения раны (с 3 до 5-6 суток). В I фазе течения раневого процесса следует проводить активное местное медикаментозное лечение с акцентом на местное противомикробное действие основного компонента препарата, по показаниям - некролитическое, а также дегидратирующий и, по возможности, обезболивающий эффекты.
Рекомендуется в 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления продолжать использовать лекарственные препараты с антимикробным, противомикробными препаратами и антисептиками для местного лечения заболеваний полости рта (АТХ: A01AB), или комбинированные антибактериальные препараты для местного применения (например, МНН: Бацитрацин + Неомицин - АТХ: D06AX - Другие антибиотики для наружного применения), а также применять антисептические средства в виде гелей или мази для наружного применения (АТХ: D08АG02) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата в сочетании с применением различных инструментальных методов санации гнойной раны при некротическом характере ГВП [33, 35, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ежедневно проводят орошения, инстилляции, внутрикостный лаваж с использованием растворов антисептиков в соответствии с инструкцией фармакологического препарата: Хлоргексидина** 0,05-0,2 % водный раствор, Водорода пероксид** 3 % (АТХ: D08AX01), Гексэтидин 0,2 % (АТХ: A01AB12), Калия перманганат** (АТХ: D08AX06), Гидроксиметилхиноксалиндиоксид 0.5 % раствор (АТХ: J01XX), Повидон-йод** в виде раствора 10 % (АТХ: D08AG02) в разведении в 10 или 100 раз.
Показано назначение внутриротовых тепловых процедуры, начиная со 2-го дня лечения - ротовые «ванночки» 1-2 % раствором Натрия гидрокарбоната (АТХ: B05CB04), затем – антисептические средства: хлорсодержащие детергенты (Хлоргексидин** 0,05 – 0,2 % (АТХ: D08AC02), и Гексэтидин (АТХ: A01AB12) 0,2 %, и хлорсодержащие фенолы: Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, Нитрофурал в разведении 1:5000 (АТХ: D08AF01) по несколько раз в сутки, а также Натрия дезоксирибонуклеат 0,25 % раствор (АТХ: L03AX) для оптимизации репарации тканей [4, 73].
Рекомендуется в 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления при дренировании «очага» гнойного воспаления наружным доступом применять антибактериальные препараты и противомикробные препараты для лечения заболеваний кожи; Комбинация антибиотиков с противомикробными препаратами (АТХ: D06C) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при назначении препаратов для местного применения в 2 периоде I фазы раневого процесса воспаления при дренировании «очага» гнойного воспаления наружным доступом широкое применение получили мази, в состав которых входят антибактериальные препараты (например, мазь Диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил) + хлорамфеникол, АТХ: D06C), кроме того, они обладают малой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами, что позволяет проводить перевязки 1 раз в сутки [27, 50].
Во II фазе раневого процесса - фазе регенерации, происходит образование и созревание грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, они становятся мелкими, покрываются слизистым налётом. Всякое замедление развития грануляций ведёт к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.
Рекомендуется во II фазе раневого процесса - фазе регенерации применять лекарственные средства, оптимизирующие репаративные процессы в ране из группы Регенеранты и репаранты в комбинациях (например, комбинированный препарат - Декспантенол + Хлоргексидин (АТХ: D08AC52 - Хлоргексидин в комбинации с другими средствами)) и предупреждающие развитие вторичной инфекции в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в фазе регенерации необходимо применять лекарственные средства с определенным противовоспалительным эффектом, так как продолжается борьба с инфекцией, необходимо улучшать микроциркуляцию тканей, клеточный и тканевой обмен, тем самым способствуя росту грануляций и скорейшей эпителизации раны. Для предотвращения вторичного инфицирования показано применение ранозаживляющих и антибактериальных мазей на водорастворимой основе. К таким препаратам относят: стимуляторы репарации тканей растительного происхождения облепихи масло (АТХ: D11A), ТН Комбутек-2 (АТХ: D08AF), Гидрокортизон + Окситетрациклин (АТХ: D07CA01 - Гидрокортизон в комбинации с антибиотиками), Диоксометилтетрагидропиримидин (АТХ: L03AX), Повидон-йод** в виде мази 10 % (АТХ: D08AG02 Повидон-йод), мази, содержащие серебро, например, мазь Сульфадиазин, стимуляторы регенерации тканей для наружного применения, обладающие противомикробным, противовоспалительным действием, и, параллельно улучшающие регенерацию тканей, например, мазь Диэтилбензимидазолия трийодид (АТХ: D08AG) и другие средства [56, 73]. В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения – разработка носителей лекарственных средств с иммобилизованными на них лекарственными препаратами [117, 118].
Рекомендуется в третьей фазе раневого процесса продолжать использовать лекарственные средства, являющиеся стимуляторами репарации тканей, например, Гидроксиметилхиноксалиндиоксид + Биен (АТХ: D11AX) в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: III фаза раневого процесса - фаза реорганизации рубца и эпителизации. Основной задачей лечения больных в 3 фазе является нормализация репаративных процессов и эпителизации и защита раны от механических повреждений. В связи с чем показано применение препаратов с низкой осмотической активностью: ТН Солкосерил дентальная адгезивная паста, Диоксометилтетрагидропиримидин (АТХ: L03AX),облепихи масло (АТХ: D11A), а также прочие препараты, применяемые в дерматологии (АТХ: D11AX).
3.2 Консервативное лечение
Рекомендовано проведение рациональной антибактериальной терапии в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей с целью этиотропного воздействия на возбудителей заболевания в соответствии с инструкцией фармакологического препарата [7, 9, 10, 21, 30, 41, 43, 46, 48, 51, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 68, 74, 75, 83, 84, 98, 99, 100, 101, 102, 103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: один из важнейших принципов антибиотикотерапии – проведение её по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибиотиков недопустимо.
Рациональная антибиотикотерапия возможна только тогда, когда выбор препарата базируется на идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему микробиоты по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. Эмпирическую антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, ещё до получения результатов антибиотикограммы. Эмпирически назначают противомикробные препараты системного использования широкого спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии и переходят на целенаправленную схему АБТ. Эффективность антибактериальной терапии следует оценивать через 2-3 дня от момента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динамике. Необходимо учитывать, что микробиота в процессе развития заболевания и вследствие проводимой эмпирической антибактериальной терапии может меняться, что определяет необходимость коррекции лечения в соответствии с результатами бактериологических исследований гнойного отделяемого из раны пациентов в динамике [5, 21, 48, 60, 72, 78, 103].
Рекомендовано соблюдение рекомендаций «СКАТ» при назначении антибактериальной терапии в составе комплексного многокомпонентного протокола лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [103].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии при оказании стационарной медицинской помощи, 2018) является стандартом при назначении Антибиотикотерапии при выполнении хирургических вмешательствах. Клинические рекомендации «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» «СКАТ» ежегодно пересматриваются [48, 103]. На их основе разрабатываются локальные формуляры назначения антибактериальных препаратов для конкретных учреждений практического здравоохранения при различных нозологических формах гнойно-воспалительных процессов (локальные приказы главного врача медицинского учреждения), которые также должны пересматриваться ежегодно, в основе которых заложены результаты ан
Для обеспечения полной реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей, особенно с остеомиелитом челюсти, необходима скоординированная работа команды специалистов: врача-стоматолога-хирурга, врача-стоматолога-терапевта, врача-стоматолога-ортопеда, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-невролога, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача физической и реабилитационной медицины и врача по медицинской реабилитации. Восстановительные мероприятия проводятся, исходя из конкретных клинических проявлений (стоматологических, неврологических, функциональных и т.д.), и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях.
Рекомендован осмотр (консультация) врача-физиотерапевта с целью назначения курса физиотерапевтических процедур в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при отсутствии общих и местных противопоказаний [6, 67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: своевременное и правильное назначение физиотерапевтических процедур в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей способствует купированию острых явлений воспаления, улучшает микроциркуляцию тканей, способствует уменьшению гнойного экссудата и регенерации раны. Физиотерапевтическое лечение может быть включено в комплекс лечебных мероприятий, но только при условии и после своевременно и адекватно проведённого хирургического вмешательства, обеспечивающего эффективное дренирование раны, после комплексного обследования больного и на фоне медикаментозного лечения, при отсутствии противопоказаний по поводу сопутствующих заболеваний (прежде всего, онкологического генеза), обязательно с учётом фазы течения раневого процесса. При остром периостите и остром остеомиелите челюсти возможно проведение низкочастотной магнитотерапии (Магнитотерапия при патологии полости рта и зубов) - воздействие на гнойный «очаг» электрическим полем ультравысокой частоты в атермической или олиготермической дозах, ультрафиолетового облучения поражённой области гелий-неоновым лазером, затем - электрофореза с лекарственными препаратами (Электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов), КВЧ-терапии (Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)), флюктуоризации и др. При хронических формах воспалительных заболеваний челюстей могут быть проведены: электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции, сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой, парафинотерапия заболеваний периферической нервной системы [27, 50, 67].
Рекомендован приём (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре (ЛФК) и проведение курса лечебной физкультуры и механотерапии у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при отсутствии общих и местных противопоказаний с целью восстановления функции жевательного аппарата в максимально ранние сроки, улучшения кровоснабжения тканей ЧЛЛ, предотвращения развития воспалительной контрактуры [6, 40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в острый период воспаления необходимо проводить упражнения для мышц, не связанных с повреждёнными тканями; упражнения должны быть дозированы и направлены на улучшение микроциркуляции тканей, профилактику формирования грубых рубцов. Лечебная физкультура в подострой и хронической стадиях направлена на профилактику развития контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстного сустава и функций различных групп мышц, окончание рубцевания и эпителизации ран [6, 40].
Назначение общего лечебно-оздоровительного режима способствует оптимальному восстановлению организма [6].
Рекомендуется своевременная санация полости рта, заключающаяся в проведении комплекса мероприятий по выявлению и лечению кариеса зубов и его осложнений, воспалительных заболеваний пародонта [13, 103, 159, 161].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в профилактике развития кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта большая роль отводится гигиене полости рта, санитарно-просветительской работе, обучению гигиене полости рта детей и взрослых [13]. Посещение врача-стоматолога должно осуществляться не реже 1 раза в год, профессиональная гигиена полости рта - не реже 1 раза в 6 месяцев. Важное значение имеет своевременное эндодонтическое лечение осложнённых форм кариеса [146].
Показания к проведению профилактических мероприятий:
Низкий уровень гигиены полости рта;
Наличие у пациента заболеваний твёрдых тканей зубов и пародонта;
Наличие у пациента сопутствующей патологии в декомпенсированной форме.
Противопоказания к проведению профилактических мероприятий: абсолютных противопоказаний нет.
Вид оказания помощи: МП по профилю «челюстно-лицевая хирургия»:
• специализированная МП.
• скорая, в том числе, скорая специализированная МП.
Условия оказания МП: амбулаторно, стационарно.
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
Острый серозный или гнойный периостит при наличии у пациента сопутствующей патологии в суб- или декомпенсированной формах; гиперергической формы течения воспалительного процесса; злокачественных новообразований любой локализации; состояний, сопровождающихся иммунодефицитом организма.
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1) Остеомиелит в подострой фазе и хронический остеомиелит челюсти при наличии сформированного секвестра.
2) Хронический остеомиелит челюсти в случае затяжного, торпидного или прогрессирующего течения заболевания и длительного формировании секвестров.
Показания к выписке пациента из стационара:
1) Неосложнённое течение раннего послеоперационного периода, удовлетворительное состояние пациента, контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования приёмом пероральных лекарственных средств, возможность приёма антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях под наблюдением врача-челюстно-лицевого хирурга, или хирурга-стоматолога, или хирурга.
2) Необходимость перевода пациента в другое лечебное учреждение или отделение;
3) По требованию пациента или его законного представителя;
4) В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.
Дальнейшее наблюдение и лечение пациента осуществляется в амбулаторных условиях врачом челюстно-лицевым хирургом, а при его отсутствии – врачом-стоматологом-хирургом, врачом-хирургом.
Отрицательно влияют на исход лечения:
Недостаточное вскрытие и дренирование гнойного «очага», что может привести к прогрессированию воспалительного процесса и его распространению в окружающие ткани.
Несоблюдение режима местной контактной гипотермии в ранний послеоперационный период.
Несоблюдение личной гигиены полости рта.
Несоблюдение рекомендаций по физиотерапии и лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.
Отсутствие диспансерного наблюдения.
Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача (общего и местного лечения, режима питания и т.д.).
Наличие у пациента декомпенсированных форм соматических заболеваний.
