Саркопения является прогрессирующим, возраст-ассоциированным, генерализованным, потенциально обратимым заболеванием скелетной мускулатуры, связанным с высоким риском неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, инвалидизацию и смерть [1]. Развитие саркопении связано с большим количеством факторов, включающих старение, недостаточность питания, низкую физическую активность, наличие хронических заболеваний [2]. Саркопения также является важным прогностическим показателем вероятности развития осложнений имеющихся заболеваний и выживаемости пациентов [3].
Саркопения является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого обусловлено множеством факторов. Эти факторы включают как внутренние (генетические, гормональные, метаболические), так и внешние (образ жизни, питание, физическая активность) аспекты. К факторам, тесно ассоциированным с риском развития саркопении, относятся:
Пожилой возраст;
Недостаточная масса тела и ожирение;
Проживание в учреждениях длительного ухода;
Мальнутриция;
Вредные привычки (алкогольная зависимость, курение);
Низкая физическая активность;
Дефицит витамина D (менее 20 нг/л);
Полиорганная недостаточность;
Прогрессирование хронических заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярные заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, иммуновоспалительные ревматические заболевания, мальабсорбция, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования;
Длительный бесконтрольный прием лекарственных препаратов, относящихся к следующим группам: статины, глюкокортикоиды, петлевые диуретики.
Половую принадлежность пациентов (а именно женский пол) в настоящее время не представляется возможным считать фактором, тесно ассоциированным с риском развития саркопении ввиду имеющихся противоречивых данных в современных исследованиях и публикациях [4, 5].
Патогенетические механизмы развития саркопении достаточно разнообразны и сложны. Они обусловлены в первую очередь процессом старения организма в целом и поперечно-полосатой мышечной ткани в частности. Поддержание гомеостаза мышц зависит от эндогенных (эндокринных, воспалительных, метаболических) и экзогенных (физическая нагрузка, питание) факторов. Важную роль в развитии и поддержании функции мышц на протяжении всей жизни играют гормональные факторы, в особенности тестостерон, эстрогены, гормон роста (ГР), инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), синтез которых снижается с возрастом [6, 7].
Старение скелетных мышц характеризуется потерей альфа-моторных нейронов и уменьшением количества мышечных волокон I и II типа, с развитием атрофии миофибрилл. Ремоделирование скелетной мышечной ткани через невропатические, нейрогормональные и воспалительные пути приводит к уменьшению площади поперечного сечения мышц, объема и скорости регенерации. Деградация нервно-мышечного соединения, характеризуется нарушением работы шванновских клеток, которые способствуют неэффективной реиннервации мышечных волокон с постепенным замещением мышечной массы на жировую и соединительную ткань [8, 9].
Прогрессированию саркопении также способствует недостаточное потребление белковой пищи, что приводит к снижению синтеза мышечного белка. Имеет важное значение качество потребляемого белка. Полноценные белки, содержащие 10 незаменимых аминокислот, являются мощными стимуляторами mTOR-пути (мишень рапамицина у млекопитающих), который регулирует синтез белка. С возрастом для достижения максимального анаболического ответа требуется потреблять большее количество белка, чем в более молодом возрасте. Кроме того, на интенсивность белкового обмена влияет нарушение всасывания, а также повышение распада белка, в котором активное участие принимает миостатин, являющийся членом семейства ТРФβ [10-13].
В регуляции метаболических процессов в мышечной ткани ведущую роль играет витамин D и его активная форма кальцитриол, действие которого осуществляется за счет геномных и негеномных механизмов. Витамин D оказывает прямое воздействие на мышечные клетки через активацию специальных рецепторов витамина D (VDR), присутствующих в скелетных мышцах. Эти рецепторы активируются кальцитриолом и регулируют экспрессию генов, связанных с мышечным ростом и функцией. Также, витамин D подавляет экспрессию провоспалительных цитокинов (например, ФНО-α и ИЛ-6), оказывая противовоспалительное, антиоксидантное и антиапоптотическое действие [14-17]. Во время старения организма клетки приобретают секреторный фенотип, усиливающий продукцию провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ФНО-α, С-реактивного белка (СРБ) и др., с развитием слабого хронического воспаления, которое активирует катаболические процессы в мышечной ткани [18].
Немаловажную роль в метаболизме мышечной ткани принимают гормоны адипокины, синтезируемые как жировой, так и мышечной тканью. С одной стороны, в мышцах происходит выработка провоспалительных адипокинов, таких как лептин, резистин и другие, нарушающих дифференцировку миобластов и стимулирующих синтез провоспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста β (ТРФβ), с другой стороны происходит синтез противовоспалительных адипокинов – адипонектина, иризина, улучшающих метаболизм мышечных белков и способствующих синтезу противовоспалительных цитокинов [19-21].
Известна негативная роль окислительного стресса в патогенезе саркопении. С возрастом наблюдается снижение митохондриальной функции, а также снижение антиоксидантных систем, вследствие чего увеличивается продукция супероксидных анионов, способных повреждать ДНК мышечных клеток, окислять белки и липиды, нарушать механизмы клеточной сигнализации, и, в конечном итоге, активировать апоптотические пути. Также, окислительный стресс взаимосвязан с другими патогенетическими факторами саркопении. Например, хроническое воспаление, часто наблюдаемое у пожилых людей (так называемый "инфламэйджинг"), усиливает производство активных форм кислорода через активацию провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНО-α [22-24]. В свою очередь, снижение митохондриальной функции способствует потере скелетных мышц и их силы двумя способами: путем увеличения накопления поврежденных белков и за счет уменьшения способность митохондрий генерировать энергию [25].
По данным исследований частота саркопении варьирует в разных странах мира: от 4,3 % в США до 58 % в Испании, в странах Европы от 21,8 % до 46,5 % [26].
Проведенные исследования в Российской Федерации показали, что частота саркопении в общей популяции людей старшего возраста варьировала от 30 до 37 % [27, 28].
Распространенность саркопении напрямую зависит от того, рекомендации каких международных групп применялись для диагностики саркопении в проводимых исследованиях, варьируясь от 9,9 до 40,4 % [29].
Распространенность саркопении зависит от этнической принадлежности, которая была ниже в США, Китае и Японии (4,3 %, 9,0 % и 9,4 %, соответственно) по сравнению с жителями Мексики и Испании (33,6 % и 58 %, соответственно) [26].
У пожилых людей, проживающих самостоятельно, частота саркопении варьирует от 1 % до 29 %, а у лиц, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания – от 14 до 33 % [30].
Доля лиц, страдающих саркопенией увеличивается с возрастом, достигая 57,2 % в 90 лет и старше [31].
Стоит отметить, что распространенность саркопении выше у людей, страдающих болезнями системы кровообращения (острая и хроническая сердечная недостаточность, инсульты, артериальная гипертензия), сахарным диабетом 2-го типа, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек, анемией, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными и ревматическими заболевания, остеопорозом и остеоартритом [32-38, 267].
M 62.8 – другие уточненные поражения мышц
В клинической практике используется несколько классификаций саркопении.
I. По форме:
Первичная саркопения, ассоциированная с возрастом;
Вторичная саркопения:
– саркопения, ассоциированная со сниженной физической активностью (малоподвижный образ жизни, длительная иммобилизация, отсутствие гравитации);
– сакропения, ассоциированная с хроническими неинфекционными заболеваниями (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, головного мозга, воспалительные заболевания, заболевания эндокринной системы, злокачественные новообразования);
– саркопения, ассоциированная с недостаточным питанием (недостаточное потребление белков с пищей как при мальабсорбции, мальнутриции, желудочно-кишечных расстройствах, так и при использовании медикаментов, провоцирующих анорексию).
II. По соотношению между жировой тканью и мышечной массой:
1 типа – связана с высоким содержанием жировой ткани (более 38 % у женщин и более 27 % у мужчин) при снижении мышечной массы скелетных мышц;
2 типа – характеризуется снижением мышечной массы скелетных мышц при нормальном или сниженном содержании жировой ткани.
III. По длительности заболевания:
– острая саркопения (длительность до 6 месяцев);
– хроническая саркопения (длительность свыше 6 месяцев) [1].
Пациенты могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие саркопения или повышенный риск ее развития. Наиболее значимыми признаками саркопении являются трудности при выполнении определенных действий, которые требуют мышечной силы и выносливости [1]. К таким действиям относятся:
1. Поднятие и удержание груза:
Пациенты могут испытывать затруднения при поднятии и удержании предметов весом 4-5 кг и более. Это может проявляться в виде слабости в руках, дрожи или быстрой утомляемости [39, 40].
2. Ходьба по комнате:
Заметное замедление скорости ходьбы, неустойчивость, потребность в дополнительной опоре (например, трость или ходунки) или частые остановки для отдыха [39, 40].
3. Вставание с кровати или со стула:
Трудности при вставании с кровати или стула, необходимость опираться на руки или использовать дополнительные приспособления (например, подлокотники) [39, 40].
4. Подъем по лестнице:
Затруднения при подъеме на один пролет лестницы, включая необходимость отдыха на половине пути, одышку или выраженную усталость [39, 40].
5. Наличие падений:
Наличие или учащение эпизодов падений, связанных с потерей равновесия, слабостью в ногах или снижением координации движений [39, 40].
Диагностическими критериями саркопении являются:
снижение мышечной силы;
снижение мышечной массы.
Диагноз саркопении подтверждается по результатам низких значений мышечной силы и мышечной массы. Для определения тяжести саркопении проводится оценка физической работоспособности. При этом низкая мышечная сила, является мощным предиктором функциональных ограничений, плохого качества жизни и смерти.
В 2018 году Европейская рабочая группа второго созыва (EWGSOP2) обновила рекомендации по диагностике саркопении, дав определение вероятной, подтвержденной и тяжелой саркопении. Основным диагностическим компонентом для выявления саркопении стала мышечная сила, которая наилучшим способом отражает функцию скелетных мышц, а подтверждающим наличие саркопении – мышечная масса. При этом снижение физической работоспособности свидетельствует о тяжелой саркопении [1].
На сегодняшний день нет единого алгоритма, позволяющего провести диагностику саркопении. При невозможности определения мышечной массы в практической работе можно пользоваться термином вероятная саркопения, основываясь на наличие характерных жалоб и выявления снижения мышечной силы. С точки зрения специализированной экспертной группы EWGSOP2, определение вероятной саркопении достаточно для того, чтобы начать лечебные интервенции при саркопении.
Исходя из данных фактов, для реальной клинической практики следует говорить о наличии саркопении при выявлении у пациента жалоб, характерных для саркопении, и снижении мышечной силы.
Пациенты с саркопенией могут не предъявлять жалоб, считая свои симптомы закономерными проявлениями старения.
Для более структурированного сбора жалоб следует целенаправленно уточнять наличие следующих симптомов: повышенной усталости, мышечной слабости, трудностей при выполнении определенных видов деятельности (например, ходьба по ровной местности, подъем со стула, подъем по лестнице), число падений за последний год [41, 42, 43, 268]. Данные жалобы не являются специфичными для саркопении, однако относятся к категории «характерных» для сакропении.
Рекомендуется оценивать наличие жалоб (Сбор анамнеза и жалоб терапевтический), характерных для саркопении, при каждом осмотре пациента 60 лет и старше с целью скрининга саркопении [1, 9, 11].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: саркопения является одним из наиболее неблагоприятных гериатрических синдромов в отношении прогноза пациента. Наличие саркопении ассоциировано с более тяжелым течением хронических неинфекционных заболеваний, высоким риском падений и переломов, высокой частотой инвалидизации. Выявление саркопении имеет решающее значение в определении прогноза, тактики ведения, продолжительности и качества жизни пациента [44].
Рекомендуется оценивать наличие непреднамеренной потери веса на 5 % и более за последние 6 месяцев при каждом осмотре пациента 60 лет и старше с целью скрининга саркопении (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/повторный; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/ повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/ повторный [45, 46].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: критерием непреднамеренной потери веса является снижение массы тела > 5 % в течение предшествующих 6 месяцев или > 10 % за период более 6 месяцев. Снижение массы тела тесно связано с наличием у пациентов 60 лет и старше мальнутриции и синдрома старческой астении, течение которых зачастую сопровождается развитием саркопении. У пациентов пожилого и старческого возраста любая потеря веса связана с развитием и/или прогрессированием саркопении, мальнутриции, потерей костной массы и повышением смертности [46].
Рекомендуется измерять вес и рост, рассчитывать индекс массы тела, оценивать окружность голени и плеча всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита (A02.07.004 Антропометрические исследования; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/ повторный) с целью выявления риска развития саркопении и оценки ее прогноза [47-49].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: индекс массы тела (ИМТ) – показатель, позволяющий оценить степень соответствия массы человека и его роста. ИМТ = масса тела/рост2(кг/м2). Референсные значения ИМТ:
• < 18,5 кг/м² — недостаточная масса тела;
• 18,5–24,9 кг/м² — нормальная масса тела;
• 25–29,9 кг/м² — избыточная масса тела;
• ≥ 30 кг/м² — ожирение.
Развитие саркопении наиболее вероятно при низких значениях ИМТ. Однако, наличие у пациента нормальной, избыточной массы тела или ожирения не исключает рисков развития саркопении.
Снижение объема голени (окружность менее 31 см для обоих полов) является признаком снижения мышечной массы [269].
Рекомендуется проведение скрининга и диагностики саркопении (A02.02.003 Измерение силы мышц кисти; A02.02.005 Определение динамической силы одной мышцы) всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью лёгких, сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными и ревматическими заболеваниями и т.д. с целью оценки риска развития и прогрессирования саркопении, прогнозирования тяжести основного заболевания, разработки индивидуального плана ведения и реабилитации [50-54, 270].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: в рамках скрининга саркопении оцениваются показатели кистевой динамометрии и/или результаты выполнения теста с 5-ю подъемами со стула (Приложение Б).
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) сопровождаются системным воспалением, оксидативным стрессом, гормональными изменениями, недостаточным питанием, низким уровнем физической активности, что, в свою очередь, ускоряет процесс потери мышечной ткани и её функции. Наличие саркопении ухудшает прогноз таких пациентов, ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, снижением толерантности к физическим нагрузкам, повышенным риском декомпенсации ХНИЗ, увеличивает частоту инвалидизации.
Рекомендуется проводить скрининг и диагностику синдрома старческой астении (СА) (B03.007.001 Комплексная гериатрическая оценка функционального и когнитивного статуса; B01.007.001 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у всех пациентов 60 лет и старше с выявленной саркопенией с использованием опросника «Возраст не помеха» (Приложение Г1) с целью определения показаний для консультации гериатра, индивидуализации плана ведения пациента [55-59].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Скрининг СА на уровне первичного звена здравоохранения доказал свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста [58, 59]. Использование коротких валидированных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, - международная практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность. Скрининг СА проводится с использованием шкалы «Возраст не помеха» (Приложение Г1), по результатам которого пациент маршрутизируется к врачу-гериатру.
Рекомендуется оценивать риск падений у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки пациент-ориентированного плана ведения пациента с саркопенией (B03.007.001 Комплексная гериатрическая оценка функционального и когнитивного статуса) [60-64].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: при оценке факторов риска падений следует ориентироваться на клинические рекомендации Минздрава России «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста».
Рекомендуется оценивать 10-летнюю вероятность низкоэнергетических переломов (B01.058.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный/ повторный; B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) с использованием инструмента FRAX у всех пациентов 60 лет и старше с саркопенией с целью разработки пациент-ориентированного плана ведения пациента и снижения риска развития неблагоприятных исходов [60, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: обследование, ведение и наблюдение пациентов с остеопорозом осуществляется на основании клинических рекомендаций «Остеопороз».
Рекомендуется оценивать статус питания (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/повторный;) по краткой̆ шкале оценки питания (Приложение Г3) всем пациентам в возрасте 60 лет и старше с целью выявления синдрома недостаточности питания как фактора риска развития саркопении, разработки индивидуального плана ее профилактики и лечения [65-71].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: поскольку основной стратегией вмешательства при саркопении является повышение уровня потребляемого белка, активное выявление мальнутриции играет решающую роль в тактике ведения пациента. При выявлении мальнутриции или риска ее развития обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста», размещенных в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.
Рекомендуется определение наличия болевого синдрома и оценка его интенсивности по ВАШ (Приложение Г4) всем пациентам старше 60 лет с саркопенией (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/повторный) с целью разработки пациент-ориентированных программ лечения и реабилитации [72-75].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: хроническая скелетно-мышечная боль у пациентов 60 лет и старше рассматривается во взаимосвязи с развитием и прогрессированием саркопении. С одной стороны, сама по себе боль может снижать активность пациентов, усугубляя саркопению, с другой – патогенетические изменения в мышцах при саркопении (в первую очередь, каскад воспалительных реакций) могут усугублять дегенеративные изменения в хрящевой и костной ткани [74, 75].
Рекомендуется оценивать социальный статус у людей пожилого и старческого возраста с диагностированной саркопенией для определения потребности в социальном обслуживании и долговременном уходе и передавать данную информацию в социальную службу (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный), с целью планирования долговременной помощи и ухода за пациентом с саркопенией и снижением/утратой автономности при тесном взаимодействии медицинских и социальных служб [66, 76-78].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: социальный статус пациента частично оценивают все участники мультидисциплинарной команды, но наиболее полную оценку проводит специалист по социальной работе. При оценке социального статуса уточняют данные об уровне образования, профессии, семейном статусе пациента, с кем проживает пациент, к кому обращается за помощью в случае необходимости, оценивают безопасность быта, выявляют признаки пренебрежения, самопренебрежения и жестокого обращения с лицами пожилого и старческого возраста.
Рекомендуется проведение исследования уровня гемоглобина (A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам пожилого и старческого возраста с саркопенией с целью проведения дифференциального диагноза первичной и вторичной саркопении [66, 79, 80].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: анемия – часто встречающееся состояние у людей̆ пожилого и старческого возраста, ассоциированное с повышенным риском развития саркопении. Критерием ВОЗ для диагностики анемии является снижение гемоглобина (Hb) менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у небеременных женщин. Анемия даже легкой степени влияет на увеличение риска смерти, повышает заболеваемость, снижает качество жизни пациентов.
Рекомендуется исследование уровня ферритина (A09.05.076 Исследование уровня ферритина в крови) в крови всем пациентам пожилого и старческого возраста с саркопенией с целью диагностики латентного дефицита железа как фактора, усугубляющего тяжесть саркопении [320, 323].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: железо является одним из ключевых микроэлементов, поддерживающих нормальное функционирование мышечной ткани. Железо входит в состав миоглобина, а также необходим как кофактор для переноса электронов всеми комплексами цепи переноса электронов в митохондриях, обеспечивая энергетический метаболизм в миоцитах. Мышечная ткань содержит до 15 % всего железа и является одной из наиболее энергопотребных тканей в организме. Дефицит железа и анемия приводят к снижению аэробной способности мышцы, мышечной силы, мышечной массы и мышечной функции [319-324].
Рекомендуется выполнять исследование уровня общего белка и альбумина в крови у людей в возрасте 60 лети старше как серологического маркера саркопении с целью выявления наличия саркопении, а также синдрома недостаточности питания как фактора риска и прогрессирования саркопении [81, 82, 83].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и недостаточности питания. Низкий уровень общего белка и альбумина является серологическим маркером саркопении.
Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови с исследованием уровня глюкозы, АСТ, АЛТ, билирубина, железа, витамина В12 (цианкоболамина) (B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический; A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови; A09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; A09.05.042 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови; A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови; A09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки крови; A12.06.060 Определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови) всем пациентам с саркопенией с целью проведения дифференциального диагноза первичной и вторичной саркопении [84-88].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: при изменении данных показателей, выходящих за рамки референсных значений, необходимо проводить диагностический поиск с целью выявления заболеваний, которые могут являться причиной развития вторичной саркопении.
Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (A09.05.009 Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови) пациетам при диагностике саркопении с целью проведения дифференциального диагноза первичной и вторичной саркопении, определения интенсивности системного воспаления как патогенетического фактора саркопении и составления индивидуального плана ведения пациента [83, 89-93].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: уровень СРБ в крови является сильным независимым прогностическим маркером саркопении, нарушения мобильности и активности в повседневной жизни.
Рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина D в крови у пациентов старше 60 лет как серологического маркера саркопении с целью выявления наличия недостаточности или дефицита витамина D [83, 94-104].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: уровень 25-ОН витамина D в крови является сильным независимым диагностическим и прогностическим маркером саркопении [83,94-104]. Дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 < 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаток витамина D - 25(ОН)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень - более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)D3 при коррекции дефицита витамина D составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л) [105].
Рекомендуется исследование уровня общего и/или ионизированного кальция, паратиреоидного гормона в крови у пациентов с саркопенией, получающих терапию активными метаболитами витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и их аналогами (Витамин D и его аналоги A11CC) для контроля эффективности назначаемых доз [325].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: эти препараты ввиду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и в ряде случаев в моче (при нормальной скорости клубочковой фильтрации).
Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4) (A09.05.063 Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови) и свободного трийодтиронина (СТ3) в крови у пациентов с саркопенией с целью проведения дифференциального диагноза первичной и вторичной саркопении [106, 107, 108].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: уровни ТТГ, свободного тироксина (Т4) и свободного трийодтиронина (СТ3) ассоциированы с показателями мышечной массы и функции. Как гипо-, так и гипертиреоз могут способствовать развитию саркопении за счет изменения синтеза и распада мышечных белков, а также усиления окислительного стресса.
Рекомендуется исследование уровня креатинина и цистатина С в крови с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI всем пациентам для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств [109, 110, 111]. (A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови - далее расчет предпочтительно проводить по формуле CKD-EPI, доступно на https://www.kidney.org/professionals/gfr_calculator).
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: кроме расчета СКФ по формуле CKD-EPI, целесообразно рассчитывать клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта, поскольку в инструкциях по использованию многих лекарственных средств этот показатель используется для коррекции дозы. Применение расчета СКФ с использованием концентрации цистатина С по формуле CKD-EPI «Цистатин С» возможно в тех клинических ситуациях, при которых точность рСКФ с использованием креатинина крови снижается [109, 110, 111].
Рекомендуется проведение тестов оценки мышечной силы рук (A02.02.003 Измерение силы мышц кисти) всем пациентам 60 лет и старше для идентификации низкой мышечной силы с целью выявления саркопении [112].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: кистевую динамометрии целесообразно проводить всем пациентам пожилого и старческого возраста для оценки мышечной силы рук с целью диагностики саркопении. Методика [271] проведения представлена в Приложении Г5. Динамометрия проводится с помощью электронного или механического динамометра. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить троекратное измерение мышечной силы на правой и левой руке. Время отдыха между подходами – около 1 минуты. Для оценки результатов можно использовать максимальное значение мышечной силы сильнейшей руки. Значения динамометрии, позволяющие судить о снижении мышечной силы, составляют < 16 кг у женщин и < 27 кг у мужчин силы рук с целью диагностики саркопении.
Рекомендуется оценивать мышечную силу и физическую работоспособность с помощью проведения «краткой батареи тестов физического функционирования» – КБТФФ (Приложение Г6) всем пациентам 60 лет и старше с целью диагностики саркопении, оценки тяжести заболевания и прогнозирования неблагоприятных событий (падения, переломы, зависимость от посторонней помощи, инвалидность, смерть) [1, 64, 113-118].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: «Краткая батарея тестов физического функционирования» (Приложение Г6) проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения», размещенными в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.
Оценка мышечной силы нижних конечностей производится с помощью теста с 5-ти кратным подъемом со стула [115].
Скорость ходьбы на 4 метра оценивается с целью определения степени тяжести саркопении и прогнозирования неблагоприятных событий. Снижение скорости ходьбы < 0,8 м/с является неблагоприятным прогностическим показателем. Скорость ходьбы ≥ 1 м/с в свою очередь рассматривается как целевой показатель скорости ходьбы [116, 117].
Оценка равновесия производится посредством следующих тестов: положение «стопы вместе», полутандемное положение, тандемное положение. Снижение мышечной силы и функции ухудшает способность поддержания равновесия, увеличивает риск падений и неблагоприятных исходов [64, 118].
Рекомендуется оценка мышечной массы с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (A06.03.061 Рентгеноденситометрия) с программным обеспечением «Все тело» (Wholebody) и расчетом количества мышечной массы в абсолютных значениях и индекса аппендикулярной мышечной массы пациентам пожилого и старческого возраста, при наличии жалоб, характерных для саркопении и не измененной мышечной силе, в сочетании с высоким риском падений, остеопоротическими переломами или перенесшим падение, с СД, ХСН, ХОБЛ, ХБП, онкологическими заболеваниями, нарушением функции щитовидной железы, анемией, ревматическими и другими хроническими воспалительными заболеваниями, мальнутрицией с целью оценки мышечной массы, подтверждения диагноза саркопении и оценки прогноза пациента [1, 119-122].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3).
Рекомендуется измерение мышечной массы путем выполнения КТ/МРТ с измерением поперечного размера поясничной мышцы на уровне L3 (A05.02.002 Магнитно-резонансная томография мышечной системы; A06.03.058 Компьютерная томография позвоночника (один отдел)) [1, 121], а также оценка мышечной массы с помощью биоимпедансометрии (A05.30.014 Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра) с расчетом количества мышечной массы в абсолютных значениях и индекса аппендикулярной мышечной массы некоторым пациентам пожилого и старческого возраста при наличии жалоб, характерных для саркопении и не измененной мышечной силе, с целью оценки мышечной массы, подтверждения диагноза и оценки прогноза пациента [123-126].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: биоимпедансометрия основана на измерении электрического сопротивления тканей организма. Она позволяет оценить основные параметры состава тела, такие как количество мышечной массы, жировой ткани и содержание воды в организме. Индекс аппендикулярной мышечной массы (ИАММ) рассчитывается как отношение мышечной массы конечностей к квадрату роста (кг/м²). Этот показатель используется для стандартизации данных и сравнения с нормативными значениями.
Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда (B01.050.001 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) пациентам старше 60 лет с саркопенией и снижением мобильности, нарушениями походки и равновесия, с целью повышения мобильности и физической активности для подбора ортопедических приспособлений, средств малой адаптации (трости, ходунки и пр.), обуви и ортопедических стелек [127, 128, 129].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: достижение мобильности, зачастую, невозможно без использования ортопедических приспособлений и средств малой адаптации. У пациентов с деформацией пальцев стопы использование традиционной обуви без ортопедических приспособлений вызывает болевые ощущения, по причине которых ограничивается мобильность (пациенты перестают выходить из дома), что может привести к саркопении. Следует рекомендовать специальные средства и обувь, облегчающие использование последних, согласовать стратегию расширения мобильности с ортопедом. Пациенты со страхом падений (и/или перенесенным падением) резко ограничивают мобильность, им следует подобрать соответствующие средства для ходьбы (трость, ходунки, специализированную обувь), уменьшающие риск падений.
Рекомендуется консультация врача-гериатра (B01.007.001 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный) при наличии 5 и более баллах по опроснику «Возраст не помеха» (Приложение Г1) и/или 7 и менее баллах по результатам КБТФФ (Приложение Г6) пациентам старше 60 лет с саркопенией и наличием других гериатрических синдромов (старческой астенией, снижением мобильности, падениями или их высоким риском, нарушениями походки и равновесия, остеопорозом) с целью повышения мобильности и физической активности [56, 57].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: выявление синдрома СА при саркопении определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Осуществление скрининга СА при выявленной саркопении на уровне первичного звена здравоохранения доказало свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста. При обращении пациентов 6о лет и старше за медицинской помощью следует активно выявлять признаки, указывающие на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования, особенно у лиц с саркопенией. Использование коротких валидированных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, - практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность во многих странах. В России разработан и валидирован опросник «Возраст не помеха» (Приложение Г1). Результат 5 и более балла по опроснику «Возраст не помеха» требует направления пациента в гериатрический кабинет.
3.1 Консервативное
3.1.1 Немедикаментозная терапия
Рекомендуется одновременное сочетание комплекса физических упражнений и коррекции уровня потребляемого белка (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры; A25.30.002 Назначение диетического питания при неуточненных заболеваниях) пациентам 60 лет и старше с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [130-134].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: сочетание физических упражнений и питания является эффективным вмешательством для улучшения здоровья мышц при саркопении, у пожилых людей с риском саркопении или риском/недостаточностью питания. При сочетании повышенного потребления белка и любых физических упражнении увеличивается и мышечная масса, и мышечная сила. А сочетание увеличенного потребления белка и любых физических упражнений оказывает более сильный эффект в предотвращении потери мышечной массы и силы нижних конечностей у пожилых людей, подвергающихся риску саркопении и старческой астении, по сравнению с применением только физических упражнений.
Рекомендуется информировать о важности одновременного сочетания силовых физических упражнений и коррекции потребления белка (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у пациентов 60 лет и старше с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за такими пациентами, с целью повышения приверженности пациента и членов его семьи к назначенному лечению [130-134].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: требуется обучение пациентов с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за ними, на предмет необходимости коррекции белкового компонента в питании и выполнении силовых физических упражнений с целью лечения саркопении. Повышение осведомленности пациентов о причинах и методах коррекции саркопении, может устранить любые неправильные представления о саркопении как неизбежном последствии старения и улучшить соблюдение назначенных вмешательств.
Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры) всем пациентам с саркопенией 60 лет и старше с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [135-142].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше физическая активность приводит к большей пользе в соответствии с Руководством ВОЗ 2020 г. При этом рекомендуется лицам в возрасте 65 лет и старше включать аэробные физические упражнения: 150 минут умеренной интенсивности или 75 минут высокой интенсивности, силовые физические упражнения два или более дней в неделю. Ведущую роль в увеличении массы скелетных мышц и улучшении их функции (увеличение мышечной силы и физической работоспособности) отводят силовым тренировкам. Результаты исследований демонстрируют, что анаэробные физические (силовые) упражнения, выполняемые в течение ≥ 3 месяцев, положительно влияют на мышечную массу, силу и скорость ходьбы у пожилых людей. В результате курса анаэробных тренировок в течение 3 месяцев у пожилых мужчин происходит прирост площади поперечного сечения четырехглавой мышцы бедра на 6—9 %. Кроме того, выполнение силовых физических упражнений в достаточном количестве, связано с большим приростом тощей мышечной массы, основной составляющей которой является мышечная ткань. Установлено, что при дополнительном повторении 10 повторений анаэробного упражнения, выполняемым за один подход, возможно достичь прибавки тощей мышечной массы на 0,5 кг.
Продемонстрировано снижение в плазме крови пожилых пациентов активности факторов субклинического хронического воспаления после курса силовых тренировок. При этом силовые тренировки должны постепенно нарастать по интенсивности выполнения и включать достаточное количество повторений, чтобы вызвать тренировочный эффект.
Примерная схема анаэробных упражнений: не менее 2-х раз в неделю, включение упражнений нацеленных на повышение силы мышц нижних конечностей с помощью приседаний или «жим» нижними конечностями, сгибание в коленном суставе, подъем на носки, отжимания от стены, сгибание рук с гантелями и/или эспандером, интенсивность упражнений должна увеличиваться с 40-60 % до 70-85 % 1-го максимального повторения, состоять из 6-12 повторений каждого упражнения по 1-3 подхода, с перерывами между подходами от 6 до 120 сек., предпочтительный интервал (перерыв) между тренировками должен быть минимум 48 часов. При этом, у некоторых пациентов с саркопенией с более низкой мышечной силой, тренировки могут начаться с меньшей интенсивностью (например, 30-60 % от 1ПМ) по сравнению с теми, у кого более высокая базовая сила.
Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (врачами ЛФК). Программа тренировок должна регулярно пересматриваться и корректироваться в зависимости от прогресса пациента и изменения его состояния.
Рекомендуется проводить консультирование по вопросам рационального питания (при необходимости направляя на консультацию к врачу-диетологу) (B01.013.001 Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный) всем пациентам с саркопенией с целью коррекции потребления белка, и выбора оптимального водно-питьевого режима [12, 143-151].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий: людям пожилого и старческого возраста с саркопенией без острых или обострения хронических заболеваний нуждаются в повышенном ежедневном потребленииреок протеина до 1,5 г/кг массы тела в день, что объясняется развитием «анаболической резистентности» в результате замедления пищеварения и усвоения белка после его приема с пищей, что является важным фактором в снижении синтеза мышечного белка. Увеличить поступление протеина в организм можно или путем корректировки диеты или использованием пищевых добавок с определенным набором нутриентов. При этом, прием полноценных пищевых продуктов, в отличие от приема отдельных аминокислот, приносит большую пользу. Наиболее богатые белком продукты питания - рыба, бобовые, мясо и яйца.
Целесообразно потребление протеина до 1,5–2,0 г/кг/ день тем пациентам, которые страдают острыми или хроническими заболеваниями, и увеличение протеина до 2,0 г/кг в сутки для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточностью питания. Желательно увеличение потребления белка до 1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки пациентам с синдромом старческой астении с целью лечения и профилактики саркопении при условии СКФ не ниже 30 мл/мин./1,73 м². Некоторые исследования предполагают, что пороговое значение составляет 25–30 г белка на прием пищи, тогда как другие предлагают 0,4 г/кг белка за прием пищи. При этом пожилым людям предпочтительнее утанавливать поэтапный прием белка по 25–30 г три раза в день для оптимизации скорости синтеза мышечного белка.
Международная группа по исследованию старческой астении и саркопении подчеркнула необходимость комплексного решения проблемы полноценного питания пожилых людей, т.е. не только лишь за счет употребления адекватного количества белка, а включением в рацион питания полезных жиров/омега 3, достаточного потребления жидкости, а также с проведением оценки качества потребляемых калорий и с учетом влияния лекарств на потребление питательных веществ.
Рекомендуется пациентам с саркопенией при отсутствии достижения необходимого уровня потребляемого белка посредством диеты назначение перорального энтерального питания (сипингов) с высоким содержанием белка [272-274] с целью повышения мышечной силы и повседневной активности/ физической работоспособности/физического фунукционирования и т.д. (Приложение А3).
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: белковые добавки показали преимущества в улучшении мышечной силы, однако в сочетании с физическими упражнениями показали существенное улучшение мышечной массы и силы, а также физического функционирования у пожилых людей с саркопенией.
Рекомендуется консультация медицинской сестры медико-социальной помощи (A13.29.011 Социально-реабилитационная работа) пациентам старше 60 лет с саркопенией или выраженным снижением мобильности (или потери автономности) с целью выявления потенциально корригируемых проблем социального характера [152, 153, 310].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: одиночество и социальная изоляция являются серьезными факторами неэффективного лечения саркопении и ее прогрессирования. Необходимо предлагать обращение в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.
Рекомендуется обсуждать индивидуальный план лечения пациентов с саркопенией с врачами других специальностей в зависимости от коморбидности пациента с целью повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий [154, 155, 310].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: согласованные действия многопрофильной команды способствуют индивидуальному управлению здоровьем мышц, внедрению питания, обогащенного белком, внедрению реабилитационного питания, кроме того, увеличивается частота оценки саркопении. Образ жизни, биологические и психосоциальные факторы, влияющие на здоровье мышц, также должны выявляться и контролироваться различными медицинскими работниками.
Рекомендуется проведение консультирования по вопросам организации безопасности быта и окружающей среды, профилактики падений и переломов пациентам старше 60 лет с саркопенией с целью предупреждения развития гериатрических синдромов и их последствий [156-159, 310-312].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: основная деятельность, направленная на снижение риска падений, должна предусматривать: консультации специалистов (врач-гериатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-гинеколог) для устранения сенсорных дефицитов, гериатрических синдромов и патологии мочевыделительной системы; подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.); обеспечение устойчивости мебели; установка поручней, особенно в санузле и ванной комнате; использование нескользящих напольных покрытий; подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин); устранение порогов там, где это возможно; достаточное, но не слишком яркое освещение; контрастные маркировки на лестницах и ступенях.
3.1.2 Медикаментозное лечение
В настоящее время нет убедительных данных о роли лекарственных препаратов в замедлении прогрессирования саркопении. Однако, учитывая известную патогенетически обусловленную роль инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирения, воспалительных заболеваний, гипогонадизма, дефицита железа, витамина В12, дефицита витамина Д3, а также ряда других возраст-ассоциированных заболеваний, требуется составление индивидуального плана ведения пациента с учетом коррекции этих заболеваний и достижения целевых показателей контроля. Только прием препаратов витамина Д и его аналогов продемонстрировал наиболее убедительные данные по эффективности и безопасности его применения у пациентов с саркопенией.
При выборе тактики лекарственной терапии саркопенией принимают во внимание не только наличие хронических и/или острых заболеваний, но и гериатрических синдромов, особенно старческой астении, результаты оценки функционального статуса, наличие психоэмоциональных нарушений и социальных проблем у пациентов пожилого и старческого возраста.
Рекомендуется назначать нативные формы витамина D3 (Витамин D и его аналоги A11CC, колекальциферол**) пациентам с саркопенией и дефицитом/недостаточностью витамина D с целью коррекции его уровня, улучшения функции скелетных мышц, профилактики падений и переломов. Лечение дефицита витамина D рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола** 400 000 МЕ с использованием ежедневного или еженедельного режима дозирования с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Приложение А3, таблица 1) [100, 157, 160-169].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л), недостаточность 25(ОН)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень – 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается лекарственным препаратам нативной формы D3 (колекальциферол**), которые обладают сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [334, 335]. Прием добавок Колекальциферола** (витамина D) в дозе 800–1000 МЕ/день связан с более низким риском падений среди пожилых людей и оказывает благоприятное воздействие на профилактику падений среди населения, получающего ежедневные дозы, в то время как прерывистый прием колекальциферола** не имеет профилактического эффекта [276]. Высокие дозы колекальциферола** (> 1000 МЕ/день) повышают риск падений по сравнению с дозой 800-1000 МЕ/день колекальциферола**. Препараты кальция увеличивает положительный эффект колекальциферола** на профилактику падений, а монотерапия препаратами кальция менее эффективна, чем монотерапия колекальциферолом**. Более редкие режимы дозирования 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца повышают риск падений. Пероральный прием нативных форм витамина D3 (колекальциферол**) способствует увеличению мышечной силы, физической работоспособности, снижению частоты падений и переломов [276]. Высокие дозы колекальциферола** приводят к высоким концентрациям 25(ОН)D в сыворотке крови и при значениях выше 40-45 нг/мл (100-112,5 нмоль/л) риск падений у пожилых людей увеличивается. Ожирение снижает эффективность терапии колекальциферолом**, уменьшая прирост уровня 25(ОН)D примерно на 15 нг/мл.
Длительная терапия противоэпилептическими препаратами приводит к снижению концентрации колекальциферола** в сыворотке крови. Этим пациентам требуются более высокие дозы для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов H02AB сопровождается развитием синдрома Кушинга и требует увеличение дозы колекальциферола** на весь высокодозной терапии для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Для коррекции дефицита и недостаточности витамина D у пациентов с саркопенией при наличии ХБП в лечении применяются стандартные дозы колекальциферола**, способствующие увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, снижению риска падений и переломов и смертности от всех причин. Данная терапия не сопровождается развитием гиперкальциемии, но приводит к значимому увеличению фосфора в крови. Совместный прием сывороточного протеина и колекальциферола** может увеличить массу аппендикулярных мышц у пациентов с саркопенией, улучшить мышечную силу, и физическую работоспособность [100, 162, 163, 164, 165, 167-189].
Рекомендуется назначать активные метаболиты витамина D (Витамин D и его аналоги A11CC, альфакальцидол**, кальцитриол**) пациентам с саркопенией и высоким риском падений при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям [167, 277-278].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: активные метаболиты витамина D продемонстрировали большую эффективность по сравнению с колекальциферолом** для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной СКФ (< 65 мл/мин.) [279]. Альфакальцидол** показал увеличение мышечной силы у пожилых людей, при этом совместный прием с препаратами кальция не приводил к дополнительному эффекту на силу мышц [278]. Положительное влияние альфакальцидола** на мышечную силу и функцию скелетных мышц не зависит от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [280].
Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности [313], и диабетической нефропатией [314.]. Необходимо помнить, что активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови ввиду их структурных отличий от колекальциферола**, а также их быстрой деградации. Назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и их аналогов возможно у пациентов с саркопенией и высоким риском падений только при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям, приведенным в таблице 2.
С осторожностью также следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола** выше профилактической (более 800–1000 МЕ в сутки) [315].
Известно, что при наличии гипопаратиреоза среднетерапевтические дозы кальцитриола** составляют 0,25-2,0 мкг/сутки, для альфакальцидола** - 1,0-4,0 мкг/сутки. Для поддержания уровня кальция крови при гипопаратиреозе в пределах целевого уровня при гипопаратиреозе необходима титрация доз препаратов витамина D и его производных, разделение суммарной дозы препарата в 2-3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола** [316]. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Предпочтительный временной интервал для коррекции доз препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) при гипопаратиреозе составляет 2-3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7-10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2-3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его производных.
Не рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), а также препараты, обладающие анаболическим эффектом пациентам с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физического функционирования [190-211].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: в РФ в рутинной клинической практике сложилось устойчивое убеждение об эффективности препаратов, обладающих анаболическим эффектом, однако результаты исследовании не продемонстрировали стойкую эффективность этих препаратов.
Не обнаружено влияния на мышечную массу и функцию скелетных мышц на фоне приема ингибиторов АПФ и БРА.
Эффективность применения тестостерона в клинических исследованиях для увеличения мышечной массы или функции варьирует в зависимости от включаемых пациентов, длительности применения, дозы, методов оценки компонентов саркопении.
Применение эстрогенов в клинических исследованиях не способствовало увеличению мышечной массы и улучшению функции скелетных мышц у пожилых людей.
Рекомендуется восполнять дефицит железа и проводить терапию железодефицитной анемии препаратами железа у пациентов старше 60 лет с саркопенией с целью нормализации концентрации ферритина и гемоглобина и увеличения мышечной силы и улучшения мышечной функции в соответствие с действующими клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия» [318].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2).
3.1.3 Иное лечение
Рекомендуется пациентам с саркопенией и остеоартритом с болевым синдромом назначать биоактивный концентрат мелких морских рыб (Алфлутоп) (2,0 мл внутримышечно 1 раз в 2 суток № 10) с целью улучшения физического функционирования [328].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: в одноцентровом проспективном сравнительном исследовании было показано, что применение биоактивного концентрата мелких морских рыб в течение 2 месяцев наблюдения привело к значительно большему увеличению показателя мышечной силы верхних конечностей. Также в группе вмешательства отмечалось клинически значимое уменьшение времени при выполнении теста «Встань и иди», увеличилась скорость ходьбы в сравнении с группой контроля.
Рекомендуется пациентам с саркопенией и остеоартритом назначать БАД, содержащий хондроитина сульфат натрия, глюкозамин, гиалуроновую кислоту, метилсульфонилметан (в двух таблетках 736 мг + 832 мг + 600 мг + 30 мг соответственно, прием по 2 таблетки в сутки ежедневно в течение 8 недель), а также БАД, содержащий гидролизованный коллаген, необработанный коллаген II типа , витамин Д, витамин С, селен, марганец, витамин В6 (в 1 флаконе 11 000 мг, 20 мг, 10 мкг, 48 мг, 27,5 мкг, 0,3 мг, 1,4 мг, соответственно) с целью улучшения физического функционирования [329].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: в одноцентровом проспективном сравнительном исследовании применение комбинированного препарата у пациентов с остеоартритом и хроническим болевым синдромом было ассоциировано со снижением боли по WOMAC на 76 % (p = 0,04) и по Визуальной аналоговой шкале на 74 % (p < 0,05), а также улучшением функциональных показателей (скорость ходьбы + 12 %, время выполнения теста «Встань и иди» - 42 %).
Рекомендуется прием добавок ресвератрола в дозе 500 – 1000 мг 1 раз в сутки в комбинации с физическими упражнениями с целью улучшения мышечной силы и функции при саркопении и саркопеническом ожирении [330, 331].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: комбинация ресвератрола с физическими упражнениями может представлять собой более эффективную стратегию обратного развития саркопении, чем изолированные тренировки. При этом комбинация тренировок с ресвератролом показала безопасность и хорошую переносимость.
Рекомендуется прием Л-карнитина в дозе 1000 – 1500 мг в сутки у пожилых людей с саркопенией и старческой астенией с целью улучшения мышечной силы и функции [332].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пожилых людей с синдромом старческой астенией и снижением силы мышц 10-недельный прием левокарнитина в дозе 1,5 г/сут. привел к значимому улучшению показателей индекса хрупкости и силы кисти по сравнению с группой плацебо. Добавка левокарнитина продемонстрировала благоприятное влияние на функциональный статус и утомляемость у пожилых лиц с саркопенией и старческой астенией.
Рекомендуется назначение препарата Траумель С пациентам с саркопенией, выполняющих комплекс лечебных упражнений с целью улучшения переносимости физических упражнений, применяемых для лечения саркопении, а также при посттравматических состояниях (вывих, растяжение связок, сухожилий и мышц) в результате падений с целью снижения интенсивности боли и разрешения травмы [336, 337].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: снижая повреждение волокон и воспалительный отклик, Траумель С помогает пациентам с саркопенией лучше переносить силовые тренировки и быстрее восстанавливать функцию мышц. Меньшее повреждение мышечных волокон и ослабленное воспаление позволяют раньше вернуться к тренировке, тем самым увеличивая суммарный тренировочный стимул, который критичен для борьбы с атрофией. Снижение ICAM-1 и нейтрофилов означает меньшее вторичное разрушение ткани и оксидативного стресса — факторов, усиливающих саркопению. В РКИ Траумель С достоверно сокращал боль и отёк: до 65–85 % участников достигали безболезненной подвижности уже к 8–10 дню, а эффективность препарата не уступала диклофенаку при лучшей переносимости.
Рекомендуется пациентам с саркопенией включать в программу лечения тренировки вибрации всего тела, электромиостимуляцию, стабилотренажеры (A22.30.006 Вибрационное воздействие; A17.02.001 Электростимуляция мышц; A19.30.011 Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции) для увеличения мышечной силы и улучшения физической работоспособности [281-287].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: программы тренировки вибрации всего тела (ВВТ) в течение 12 недель показали улучшение мышечной силы и тонуса мышц у пожилых людей [281-282].
Метод электростимуляции (ЭС) мышц может быть дополнительным вариантом тренировки для улучшения мышечной функции и силы у пациентов с саркопенией в течение 4-недельной программы реабилитации. ЭС обеспечивает улучшение функции скелетных мышц с дополнительными потенциальными преимуществами для здоровья пациентов с саркопенией, страдающих сердечными заболеваниями и ортопедическими заболеваниями [283-285].
Также было показано, что метод ЭС может применяться у пожилых людей с саркопенией, которые могут не выполнять обычную физическую активность, модулируя аналогичные факторы, связанные с физическими упражнениями [285]. Прогрессивные тренировки на стабилотренажерах могут улучшить мышечную массу и функцию скелетных мышц. Динамическая антигравитационная постуральная система, обеспечивает постуральную устойчивость и повышает проприоцептивную вестибулярную и зрительную чувствительности, снижая риск падений у пожилых людей [286-287].
Пациенты с саркопенией, в том числе перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательство, а также лица с вторичной саркопенией нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности. Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра или отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделения после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.
Для эффективной коррекции прогрессирующей потери мышечной массы и ее функции при саркопении необходимо применять персонализированные и эффективные стратегии профилактики, диагностики на ранней стадии заболевания, а также комплексы медицинской реабилитации [224].
Целью реабилитации при саркопении является минимизация потери мышечной массы и ее функции, что достигается за счет увеличения физической активности, обеспечения адекватного питания и комплекса немедикаментозных вмешательств для улучшения функционального состояния пациентов [226].
Рекомендуется пациентам с избыточной массой тела, ожирением и наличием саркопении назначение реабилитационных вмешательств с целью снижения веса тела и улучшения качества жизни [254].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: ожирение усугубляет течение саркопении, способствует жировой инфильтрации мышц и снижает физическую функцию [250–253]. В Корейском национальном исследовании (2008–2009 гг.) с участием 2264 пожилых пациентов выявлена распространенность саркопении приблизительно у 12 % пациентов, а саркопенического ожирения примерно в 2/3 случаев. Умеренная и высокая физическая активность снижали риск саркопении и саркопенического ожирения у мужчин (38–74 %), у женщин — только высокая активность снижала вероятность саркопенического ожирения [254].
Рекомендуется пациентам с саркопенией и сопутствующим остеопорозом назначение программ реабилитации, включающих тренировки основных групп мышц для повышения мышечной силы, снижения риска падений и переломов [261, 262, 326, 327].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: известно, что остеопоротические переломы связаны со значительным снижением мышечной силы, низкими показателями саркопенического индекса, а также уменьшением массы и процентного содержания жировой ткани, что указывает на повышенный риск развития саркопении [261].
В исследовании Марченковой Л.А. и соавт. (2024) изучалась эффективность комплексной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с переломом шейки бедра на фоне остеопороза. Программа включала: динамические упражнения под контролем инструктора ЛФК, тренировки на интерактивной беговой дорожке с биологической обратной связью, силовые тренировки мышц бедра на специализированном тренажере, импульсную лазеротерапию тазобедренного сустава (инфракрасный диапазон, 80 Гц, 20 Вт). Через 12 дней наблюдалось увеличение общего балла по шкале Харриса (р = 0,034) и максимальной силы разгибания бедра (р = 0,041), повышению скорости и улучшению биомеханики ходьбы — увеличение длины шага правой ноги через 12 дней (р = 0,036) и сокращение ширины шага через 60 дней (р = 0,22), быстрой регрессии болевого синдрома, улучшению физического функционирования, повышению мышечной силы нижних конечностей, улучшению базовых двигательных и координационных способностей [262]. 5.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение пациентам с саркопенией с целью снижения прогрессирования заболевания, повышения качества жизни и повышения функциональных возможностей [255].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: клинические преимущества бальнеотерапии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата обусловлены ее способностью снижать уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) в сыворотке крови, что приводит к уменьшению болевого синдрома и улучшению функциональных возможностей [255-260].
Профилактика саркопении включает мероприятия, направленные на поддержание мышечной массы и функции скелетных мышц, предупреждение падений у здоровых людей пожилого и старческого возраста, а также профилактику падений и переломов у лиц с диагностированной саркопенией.
Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений, диеты и изменение образа жизни всем лицам в возрасте 60 лет и старше с целью сохранения мышечной массы, силы и физической работоспособности, а также предотвращения падений и переломов [290-293].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: нефармакологические подходы, включая физические упражнения, диету, изменение образа жизни могут помочь в предотвращении саркопении. Традиционные методы упражнений, включая силовые тренировки и аэробные упражнения, оказывают положительное влияние на мышечную силу, физическую работоспособность и мышечную массу у здоровых пожилых людей [274, 288-289]. Недостаток физической активности является важным фактором развития саркопении [290]. C целью профилактики падений и улучшения координации показаны программы упражнений на равновесие, упражнения с сопротивлением, а также йога, тай-чи [291].
Употребление белка 0,8 г/кг массы тела/ сутки, позволит замедлить потери костной массы, снизить риск переломов проксимального отдела бедра [292].
Предпочтительными являются индивидуальные упражнения на тренировку баланса и упражнений на сопротивление по сравнению с групповыми занятиями [293]. Прогрессивные тренировки на стабилотренажерах могут улучшить мышечную массу и функцию скелетных мышц. Динамическая антигравитационная постуральная система, обеспечивает постуральную устойчивость и повышает проприоцептивную, вестибулярную и зрительную чувствительности, снижая риск падений у пожилых людей [286-295]. Физиотерапия, например, электромиостимуляция, а также вибрация всего тела может являться важным компонентом тренировки для улучшения мышечной функции с целью профилактики падений и переломов [221, 282, 285].
В профилактических целях целесообразно проведение групповых и индивидуальных образовательных программ пациентов пожилого и старческого возраста для проживающих дома с целью профилактики развития и прогрессирования саркопении. Санитарное просвещение у молодых и пожилых людей с применением видеороликов продолжительностью 4–6 минут каждый о саркопении, ее факторах риска, имеет положительное влияние на развитие саркопении. Видеозапись физических упражнений по 30 минут способствует улучшению мышечной силы как у мужчин, так и женщин. Повышения осведомленности о саркопении и ее профилактике оказывает положительное влияние у пожилых людей [263-266].
При профилактическом консультировании лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, высокую вероятность полипрагмазии. Необходимо ориентировать пациента не только на устранение симптомов имеющихся хронических заболеваний, но и на здоровое долголетие, активный образ жизни. Всем пациентам следует проводить консультации по регулярной физической активности, питанию, клинико-психологическому тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств.
Рекомендуется пациентам с признаками депресии, наличием сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли консультирование профильных врачей-специалистов, наблюдение врачом-терапевтом участковым в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации (Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового, Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового) с целью оценки динамики выявленных гериатрических синдромов и эффективности мероприятий по их коррекции [121, 317].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами пожилого и старческого возраста с учетом выявленных заболеваний, при наличии сочетания саркопении и старческой астении - врачом-гериатром (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гериатра) с составлением индивидуального плана ведения, разработанного на основании КГО (Комплексная гериатрическая оценка функционального и когнитивного статуса) с целью создания персонализированного плана лечения, реабилитации и ухода. КГО выполняется не реже 1 раза в год или по необходимости при развитии острого функционального снижения [121, 317].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Лечащим врачом пациента с саркопенией является врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)). Показания к консультации врача-гериатра перечислены в пункте 2.5.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Для большинства пациентов с саркопенией при возникновении у них обострения хронических заболеваний предпочтительно оказание медицинской помощи на дому при возможности обеспечения необходимого объема диагностической и лечебной помощи. В случае наличия трудностей, связанных с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях, рекомендуется рассмотреть вопрос о госпитализации пациента с саркопенией в отделение, соответствующее профильному заболеванию.
Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение
Показанием для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение является сочетание саркопении и синдрома СА.
Направление пациента с саркопенией и синдромом СА на госпитализацию в гериатрическое отделение осуществляют врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-гериатр, другие врачи-специалисты.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
1) Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации.
2) Улучшение уровня функциональной активности пациента с саркопенией или обоснование невозможности улучшения.
Механизмы саркопении продолжают активно изучаться, и уже ясно, что универсального механизма возрастной потери количества и качества мышечной массы не существует. Саркопения – это многофакторный синдром со сложным междисциплинарным патогенезом. Согласно современным представлениям, мышечная ткань выступает в качестве одного из наиболее значимых эндокринных органов человека, поскольку вырабатывает большое количество биологически активных веществ, гормоноидов и особые цитокины (миокины). Последние являются клеточными регуляторами роста и распада, и поддерживают функцию мышечных митохондрий, соответственно как митохондриальная дисфункция (свойственная всем возраст-ассоциированным заболеваниям), так и саркопения, усугубляют друг друга и составляют порочный круг прогрессирования функциональной недостаточности пациентов старших возрастных групп. Поэтому так важно проводить массовый скрининг и как можно раньше выявлять саркопению в современной популяции.
Данные биобанка Англии, содержащие сведения о 499046 пациентах, демонстрируют, что у больных с полиморбидностью вероятность саркопении почти в два раза выше по сравнению с теми, у кого нет сочетания нескольких заболеваний (OR 1,96 (95 % ДИ: 1,91, 2,02) [296].
Ряд исследований подчеркивают высокую распространенность саркопении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа хронической обструктивной болезнью легких, хроническими заболеваниями печени, болезнями костно-мышечной системы, эндокринными и неврологическими заболеваниями, офтальмологической патологией [296-300]. Ассоциация саркопении и хронических неинфекционных заболеваний не благоприятна, ухудшает прогноз у пациентов пожилого возраста. Вероятно, достижение компенсации сопутствующей патологии позволит улучшить состояние мышечной системы.
Саркопения может являться значимым фактором риска частых госпитализаций пожилых людей [301]. Саркопения является многофакторным заболеванием людей пожилого и старческого возраста, у которых уже установлены множественные хронические сопутствующие заболевания и выявлены их осложнения с различной степенью нарушения функций организма. Такое сочетание приводит к ограничению двигательной активности пациентов преклонного возраста, и, соответственно, к повторным госпитализациям, ограничению активности больного и, в свою очередь, усугубляет проявления саркопении.
Одно из основных проявлений саркопении – это падения, которые нередко сопровождающиеся травмами различной тяжести, что также приводит к повторным и затяжным госпитализациям. Кроме того, саркопения считается предиктором будущих переломов у пожилых людей, что повышает риск и последующих (повторных) госпитализаций.
Следует отметить, что саркопения связана с когнитивными функциями человека, поэтому раннее выявление этого заболевания снизит риск когнитивных нарушений в клинической практике [302].
С учетом многофакторности и сочетанной коморбидности, саркопения увеличивает риск смерти от всех причин в 3,6 раза людей пожилого и старческого возраста [303].
Пожилые пациенты с СД подвергаются большему риску для развития гериатрических синдромов, в том числе саркопении, которая, как известно, характеризуется прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы [304-305]. СД ускоряет снижение мышечной массы и силы вследствие гипергликемии, прогрессирования осложнений диабета, сопутствующего ожирения, инсулинорезистентности, активации воспалительных цитокинов [306-308]. Сочетание избыточного веса и уменьшенной мышечной массы и/или силы были определены, как “саркопеническое ожирение” [309]. Эти патологические состояния, связанные с изменением “качества” мышечной ткани, в свою очередь, вносят значительный вклад в закрепление инсулинорезистентности, усугубляют нарушения гликемического контроля за счет снижения поглощения глюкозы мышцами. Важным фактором риска развития и прогрессирования саркопении при СД2, является хроническая гипергликемия. Гипергликемия ускоряет снижение мышечной массы, а увеличение концентрации конечных продуктов гликирования способствует снижению мышечной силы. Так, накапливаясь в скелетных мышцах и хрящах, конечные продукты гликирования снижают их эластичность у пациентов с диабетом. Установлено, что высокие уровни продуктов гликирования ассоциированы с худшими показателями кистевой динамометрии и низкой скоростью ходьбы у пожилых лиц [304]. В связи с чем необходимо стремиться к достижению целевых показателей гликемии. Потеря веса, связанная с гипергликемией, может привести к потере и мышечной массы, и мышечной силы. Кроме того, потеря веса, может быть, обусловлена снижением аппетита и соблюдением низкокалорийных диет. Некоторые лекарства, применяемые при диабете (например, агонисты ГПП-1), могут повлиять не только на жировую, но и на мышечную массу [294]. При назначении препаратов, влияющих на массу тела, необходимо рекомендовать физические нагрузки для коррекции снижения мышечной массы.
Известны, связанные с полом человека, особенности изменения и сохранения мышечной массы в организме. Так тестостерон является мощным митохондриальным протектором, а при его возрастном дефиците развивается митохондриальная дисфункция клеток Лейдига, что рассматривается в качестве одного из ключевых молекулярных механизмов возрастного гипогонадизма, распространенность которого среди мужчин в возрасте старше 60 лет достигает 20 %, а после 80 лет возрастает до 50 %. Более низкие концентрации тестостерона ассоциированы со снижением как массы, так и силы скелетных мышц.
Аналогичная тенденция прослеживается и у женщин в постменопаузе. Существует положительная связь между снижением мышечной массы и уровнем эстрогенов. Кроме того, эстроген может оказывать прямое анаболическое влияние на мышечное волокно, поскольку клеточные мембраны скелетных мышц содержат бета-эстрогеновые рецепторы.
Низкий уровень половых гормонов достоверно связан с ожирением и инсулинорезистентностью посредством механизмов саркопении (дефицит количества и качества скелетных мышц), поскольку утилизация глюкозы происходит главным образом в мышечной ткани.
