Блефарит – воспалительный или инфекционный процесс края века, обычно затрагивающий кожу, ресницы и мейбомиевые железы и как правило, двусторонний [1; 2].
Бактериальный блефарит (ББ) – основную роль в развитии ББ играют стафилококки и их экзотоксин, который принимает участие в реакции гиперчувствительности 3 типа. Довольно часто одновременно вовлекается роговица в виде появления краевых кератитов и периферических язв роговицы.
Паразитарный блефарит (ПзтБ) – роль эктопаразита демодекса в патогенезе хронического блефарита остается предметом дискуссий. Считается, что демодекс широко распространен, поражает фолликулы ресниц и сальные железы век. Также описаны протозойные инфекции, которые редки в РФ, включая лейшманиоз и трипаносомоз.
Аллергический блефарит (АБ) – воспаление век при атопическом, контактном дерматите, а также при синдроме Стивенса–Джонсона, болезни Лайелла и других.
Дисфункция мейбомиевой железы – хроническая диффузная патология мейбомиевых желез, обычно характеризующаяся закупоркой терминальных протоков и/или качественными/количественными изменениями секрета желез [1; 2; 14].
Халязион (Халазион) – острое или хроническое воспаление мейбомиевой железы, при ее окклюзии, которая ведет к обструктивному нарушению выделения мейбума из протоков. В настоящее время считается липогранулемой [2; 3].
Гордеолум – острое воспаление сальной железы вокруг ресницы, как правило, бактериальной этиологии [3].
ФАКТОРЫ РИСКА
Наличие атопического, аллергического или себорейного дерматита;
Розацеа;
Дефицит слезопродукции и дисфункция слезных желез;
Использование контактных линз;
Изотретиноин, используемый для лечения тяжелых кистозных угрей;
Менее распространенные факторы риска включают основные иммунологические нарушения, такие как волчанка, опухоли век, травмы и другие дерматозы.
ПАТОГЕНЕЗ
Многофакторный:
– Результат сложного взаимодействия между патологическими выделениями из края век, микроорганизмами края век и дисфункцией слезной пленки.
Инфекционный блефарит:
– Бактерии, такие как стафилококк, могут вызывать прямое инфицирование век, вызвать реакцию на экзотоксин, или вызвать аллергическую реакцию на стафилококковые антигены.
Воспалительный блефарит:
– Воспаление мейбомиевых желез приводит к нарушению секреции желез и нестабильности слезной пленки. Это состояние может иметь прямой токсический эффект и способствует бактериальному росту.
Блефариты входят в 14,4 % прочих первичных заболеваний глаза и его придаточного аппарата по данным РОССТАТа в РФ в 2023 г. среди взрослого населения и 14,29 % случаев среди детей [3].
H00 Гордеолум и халазион
H00.0 Гордеолум и другие глубокие воспаления век
H00.1 Халазион
H01 Другие воспаления век
H01.0 Блефарит
H01.1 Неинфекционные дерматозы века
H01.8 Другие воспаления века уточненные
H01.9 Воспаление века неуточнённое
Блефарит классифицируют по этиологии, анатомической локализации и типу течения.
По этиологии блефариты делятся на следующие группы:
Инфекционный блефарит:
Бактериальный;
Паразитарный или грибковый;
Вирусный.
Неинфекционный блефарит:
Себорейный;
Аллергический;
Связанный с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ);
Связанный с розацеа.
Неуточненный блефарит:
По анатомической локализации воспаления:
Передний блефарит – воспаление тканей века кпереди от анатомической серой линии по линии роста ресниц: кожа век, основание ресниц и ресничные фолликулы, например, стафилококковый (СБ) или себорейный (СебБ) блефарит [2; 3; 4; 10; 11; 24];
Задний блефарит – воспаление тканей века после анатомической серой линии, например, дисфункция мейбомиевых желез [2; 3; 4; 10; 11; 24];
Смешанный блефарит (передний и задний) [2; 3; 4; 10; 11; 24].
По типу течения:
Острый блефарит;
Хронический блефарит [1; 2; 4; 10; 11; 24].
При всех типах блефарита наблюдается значительное совпадение симптомов.
Жалобы: на шелушение кожи век и образование корок на веках, покраснение края века, жжение и зуд век, раздражение, жжение, слипание век, нечеткость или неустойчивость зрения, непереносимость контактных линз, светобоязнь, учащенное моргание [5; 6; 15].
Для блефарита характерно ухудшение симптомов утром, в то время как ухудшение симптомов позже в течение дня характерно для синдрома «сухого глаза» с дефицитом влаги.
Клиническая картина: гиперемия и отек век, образование корочек и чешуек по краю века, корки могут покрывать изъязвления поверхности края век, сопровождающиеся микроабсцессами фолликулов и сальных желез, что приводит к образованию рубцов и васкуляризации края века, телеангиоэктазиям по краю век. Возможно выпадение ресниц и поражение роговицы, включая точечные эпителиальные эрозии в параоптической и периферической зонах, краевые инфильтраты, а также васкуляризацию роговицы при рецидивирующем воспалительном процессе [4].
Блефарит с частыми рецидивами приводит к конъюнктивиту, синдрому «сухого глаза» и кератитам, а также может усугубить симптомы аллергических конъюнктивитов и дефицита слезной жидкости [10; 11; 12].
В педиатрической практике блефарит часто вызывает вторичный иммуноопосредованный кератит и конъюнктивит, поэтому спектр клинических проявлений был назван блефарокератоконъюнктивитом (БКК) [7; 8; 9; 10; 11; 26]. В литературе БКК также упоминается под такими названиями, как стафилококковый блефарокератит, кератоконъюнктивит, связанный с мейбомитом, детская глазная розацеа и фликтенулезный кератоконъюнктивит [9]. Снижение остроты зрения у ребенка может наблюдаться в более запущенных случаях с поражением роговицы, включая осложнения: неоваскуляризацию, рубцевание и изъязвление. Указанные осложнения потенциально могут способствовать развитию амблиопии. Рефракционная амблиопия возможна из-за индуцированного нерегулярного астигматизма в результате неоваскуляризации или рубцевания роговицы, а депривационная амблиопия возможна при плотных помутнениях роговицы [7; 8; 9].
Осложнения блефаритов.
Осложнения блефаритов зависят от их клинической формы, длительности течения и терапии, а также от сопутствующих заболеваний (розацея, себорея, атопический дерматит, псориаз). Осложнения блефаритов - мадароз, трихиаз, тилоз, полиоз, неправильное расположение слезных точек, рубцевание и васкуляризация роговицы, десцеметоцеле и перфорация роговицы [13; 25].
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ
Себорейный дерматит;
Аллергический или контактный дерматит;
Синдром Дауна (трисомия 21-й хромосомы);
Глазная розацеа;
Сухой глаз (сухой кератоконъюнктивит);
Гордеолум;
Халазион;
Системные заболевания;
Доброкачественные опухоли век: плоскоклеточная папиллома, гиперплазия сальных желез, гемангиома, пиогенная гранулема;
Злокачественные опухоли век: базально-клеточная карцинома, плоскоклеточный рак, саркома Капоши.
Халязион.
Глубокий халязион вызывается воспалением мейбомиевой железы. Поверхностный халязион вызывается воспалением железы Цейса. Халязион, как правило, является доброкачественным и самоограничивающимся [17; 18]. Рецидивирующие халязионы должны быть оценены на предмет злокачественности.
При халязионе продукты распада липидов проникают в окружающие ткани и провоцируют гранулематозную воспалительную реакцию. По этой причине халязион также называют конъюнктивальной гранулемой.
Клинические признаки: халязион обычно проявляется в виде безболезненной припухлости на веке в течение нескольких недель или месяцев. Часто халязион вызывает ухудшение зрения или дискомфорт, а также воспаление и боль. Иногда у пациента в анамнезе есть предыдущие подобные поражения. Как правило, что размер халязиона составляет менее 1 см. Чаще всего он проявляется на верхнем веке в виде одиночного поражения, хотя возможны множественные поражения. Если анамнез и клиническая картина согласуются, дальнейшее обследование не требуется. Но при возникновении альтернативного диагноза, следует рассмотреть возможность проведения биопсии.
Гордеолум (ячмень) – возникает из-за стафилококков, которые поражает волосяной фолликул ресниц. Инфекция возникает из-за сгущения, высыхания или застоя секрета желез Цейса, Молля. Развивается гнойное локальное воспаление с инфильтрацией лейкоцитами иногда вплоть до абсцесса. Пациента беспокоит болезненное, красное и опухшее веко без инородного тела или травмы в анамнезе. Острота зрения может быть снижена [20; 22].
Диагноз ставят клинически.
Во многих случаях ячмень может самопроизвольно дренироваться без какого-либо лечения. Гигиена век с солевым раствором или мягким шампунем (например, детским шампунем), могут способствовать дренажу. Длительное воспаление или более крупные поражения могут потребовать антибиотикотерапии [2; 10; 11; 23].
Осложнения гордеолума (ячменя) – развитие абсцесса века. Может потребоваться хирургическое лечение.
Критерии установления диагноза блефарит, халязион и гордеолум включают:
- анализ жалоб и анамнеза заболевания;
- данные офтальмологического осмотра;
- результаты лабораторных диагностических исследований;
- результаты инструментальных диагностических исследований.
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб всем пациентам с блефаритами, халязионом и гордеолумом для установления или уточнения диагноза [5; 8; 10; 11; 16; 23; 24; 27-29; 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
При блефарите жалобы на шелушение кожи век и образование корок на веках, покраснение края века, жжение и зуд век, раздражение, жжение, слипание век, нечеткость или неустойчивость зрения, непереносимость контактных линз, светобоязнь, учащенное моргание, выпадение ресниц, корочки и язвы на веках. При опросе следует обращать внимание на характер начала и развития заболевания, длительность его течения, ухудшение состояние к вечеру после зрительной нагрузки, наличие сопутствующей дерматологической патологии или атопии.
При халязионах жалобы на безболезненное образование на веке, возникшее в течение нескольких недель или месяцев, ухудшение зрения или дискомфорт, редко — боль.
При гордеолуме (ячмене) пациента беспокоит болезненное, красное и опухшее веко без инородного тела или травмы в анамнезе. Острота зрения может быть снижена.
У всех пациентов с воспалительными заболеваниями век следует уточнить наличие общих соматических патологий, прием лекарственных препаратов, установленных специалистами.
Аллергоанамнез. Для детей — и/или аллергоанамнез родителей.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный (В01.031.001) для исключения наличия гельминтоза, сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта и других хронических заболеваний [10; 11; 23; 24; 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Физикальное обследование не показано.
Лабораторные диагностические исследования не проводятся. Диагноз ставится клинически. Нет конкретных диагностических тестов для подтверждения диагноза блефарит. Назначение дополнительных методов лабораторной диагностики проводится с целью уточнения диагноза, выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с блефаритом, халязионом, гордеолумом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента. Решение о выборе и назначении дополнительных лабораторных методов исследования принимается по результатам базового обследования врачом-офтальмологом.
По решению врача-офтальмолога может быть назначено дополнительноелабораторное исследование:
Рекомендуется пациентам с неинфекционным блефаритом проведение микроскопического исследования соскоба с кожи на клещей для выявления/подтверждения инвазии демодексом [10; 11; 12; 21; 22; 23; 24; 42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при обнаружении клещевой инвазии специфическая терапия не проводится. Необходимо соблюдение правил личной гигиены и назначение симптоматической терапии.
На этапе постановки диагноза и повторных обследований:
Рекомендуется визометрия всем пациентам с блефаритами, халязионом и гордеолумом с целью выявления снижения остроты зрения и возможности её коррекции [3; 10; 11; 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется визуальное исследование глаза всем пациентам с блефаритами, халязионом и гордеолумом с целью выявления изменений кожи лица, век, состояния ресниц и устьев мейбомиевых желез [11; 23; 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикроскопия век и переднего отдела глаза всем пациентам с блефаритами, халязионом и гордеолумом с целью выявления признаков воспаления, дегенеративных изменений и/или наличия осложнений [1; 2; 10; 11; 23; 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с подозрением на снижение слезопродукции при неинфекционных блефаритах постановка теста Ширмера для определения показателя слезопродукции [2; 10; 11; 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: постановка теста Ширмера рекомендуется пациентам с подозрением на снижение слезопродукции при неинфекционных блефаритах [2; 10; 11; 24].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика между различными видами блефаритов, а также дерматитом и конъюнктивитом. Так же при блефарите, халязионе и гордеолуме необходима дифференциальная диагностика онкологических заболеваний век и конъюнктивы.
3.1 Консервативное лечение
Цель лечения – элиминация возбудителя при его наличии, купирование активного воспаления на основе локального и системного применения лекарственных препаратов, достижение клинического выздоровления и/или длительной, желательно нефармакологической ремиссии, сохранение зрительных функций.
Тактика лечения определяется этиологией воспалительного процесса, риском развития осложнений блефарита и снижения зрительных функций, наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний.
Лечение блефарита, халязиона, гордеолума осуществляется врачом-офтальмологом, при наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания – в тесном контакте с профильными специалистами (врачом-ревматологом, врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом, врачом-педиатром).
Врач-офтальмолог проводит местную терапию, определяет показания к назначению и коррекции системного лечения, осуществляет контроль за развитием возможных локальных и системных осложнений терапии в случаях отсутствия системного заболевания.
Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания, осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии.
Пациенты (родители пациентов) должны быть проинформированы о достоинствах и возможных побочных эффектах терапии.
Рекомендуется назначение антибиотиков для местного применения (S01А Противомикробные препараты) – антибактериальных препаратов группы фторхинолонов (офлоксацин** взрослым и детям с 1 года инстилляции в пораженный глаз(а) по 1-2 капли каждые 2-4 часа в течение 2 дней; затем по 1-2 капли 4 раза в день 5 дней; левофлоксацин** взрослым и детям с 1 года инстилляции в пораженный глаз(а) по 1-2 капли каждые 2 часа до 8 раз в сутки первые 2 суток, затем по 1-2 капли 4 раза в день 3-5 дней ) [2; 10; 11; 20-24; 28; 32-34; 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная терапия антибиотиками проводится как этиотропная терапия для лечения инфекционного блефарита (бактериального), халязиона, гордеолума с антибактериальной целью.
Сведения о способе применения в соответствии с инструкцией по медицинскому применению S01А Противомикробные препараты – антибактериальных препаратов группы фторхинолонов (офлоксацин**, левофлоксацин**) [2; 10; 11; 20-24; 28; 32-34; 46].
Рекомендуется назначение антибиотиков для местного применения (S01А Противомикробные препараты) – антибактериальных препаратов группы антибиотиков-аминогликозидов (нетилмицин взрослым и детям с 3 лет инстилляции глазных капель в пораженный глаз(а) по 1-2 капли 3 раза в день; глазную мазь закладывать за веко пораженного глаза 0,5-1 см 3-4 раза в день; в сочетании с каплями – 1 раз в день на ночь; тобрамицин** взрослым и детям с 2 мес. при блефаритах при поражении глаз легкой и средней степени - инстилляции глазных капель в пораженный глаз(а) по 1-2 капли каждые 4 часа 7 дней; при поражении глаз тяжелой степени – инстилляции глазных капель в пораженный глаз(а) по 2 капли каждые 60 мин. 3-5 дней [34; 52; 53; 65; 66].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная терапия антибиотиками группы антибиотиков-аминогликозидов проводится как этиотропная терапия для лечения инфекционного блефарита (бактериального), халязиона, гордеолума, вызванного чувствительной к данному препарату флорой с антибактериальной целью [34; 52; 53].
Рекомендуется назначение антибиотиков для местного применения (S01А Противомикробные препараты) – антибактериальных препаратов группы антибиотика-тетрациклина (тетрациклин** взрослым и детям с 8 лет при блефарите глазная мазь закладывать за нижнее веко пораженного глаза 0,5-1см 3-4 раза в день 5-7 дней [26].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная терапия антибиотиками группы антибиотика-тетрациклина проводится как этиотропная терапия для лечения инфекционного блефарита (бактериального), вызванного чувствительной к данному препарату флорой с антибактериальной целью [54; 55].
Рекомендуется назначение антибиотиков для местного применения (S01А Противомикробные препараты) при блефаритах – антибактериальных препаратов группы антибиотика-макролида (эритромицин - взрослым и детям от 0 лет глазная мазь закладывать за нижнее веко пораженного глаза 0,5-1 см 3 раза в день 14 дней [56-60; 73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная терапия антибиотиками группы антибиотика-макролида проводится как этиотропная терапия для лечения инфекционного блефарита (бактериального), вызванного чувствительной к данному препарату флорой с антибактериальной целью [56-60; 73].
Рекомендуется назначение противомикробных препаратов для местного применения S01АХ – другие противомикробные препараты (пиклоксидин) взрослым и детям при инфекционном блефарите (бактериальном) или при блефарите другой этиологии при подозрении на присоединение бактериальной флоры в качестве монотерапии или в качестве комплексной терапии в сочетании с антибактериальными и противовирусными препаратами по 1 капле от 2 до 6 раз/сут. Курс лечения может продолжаться 10 дней. Детям - инстилляции по 1 капле 6 раз/сут. Курс лечения может продолжаться 7-10 дней в соответствии с инструкцией по медицинскому применению по показанию бактериальные инфекции переднего отдела глаза [2; 10; 11; 23; 24; 28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначение кортикостероидов в комбинациях (S01СА Кортикостероиды в комбинации с противомикробными средствами) взрослым и детям при блефаритах с противовоспалительной и антибактериальной целью, когда необходимо применение кортикостероидов и профилактического назначения антибактериальной терапии: Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B 1 мг/мл + 3500 МЕ/мл + 6000 МЕ/мл взрослым и детям по 1-2 капли 6 раз в день [61; 62; 63; 64; 67-72; 74-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначение кортикостероидов в комбинациях (S01СА Кортикостероиды в комбинации с противомикробными средствами) взрослым и детям при блефаритах с противовоспалительной и антибактериальной целью дексаметазон + тобрамицин 1 мг/мл + 3 мг/мл взрослым и детям с 2 лет по 1-2 капли 4 раза в день в соответствии с инструкцией [61; 62; 63; 64; 67-72; 74-75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется назначение противоаллергических препаратов (S01GX Другие противоаллергические средства) (#олопатадин 0,1 %) всем взрослым и детям с неинфекционным блефаритом (аллергическим). Сведения о способе применения лекарственного препарата #олопатадин 0,1 %; 0,2 %, дозе и длительности его приема: по 1 капле 2 раз/сут. Курс лечения – до 4 месяцев [10; 24; 25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная противоаллергическая терапия является этиотропным лечением у пациентов с неинфекционным блефаритом (аллергическим).
Рекомендуется назначение противоаллергических и противовоспалительных препаратов (S01BA Кортикостероиды) (дексаметазон 0,1 %; гидрокортизон** 0,5 %) всем взрослым в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с неинфекционным блефаритом (аллергическим). Сведения о способе применения лекарственного препарата дексаметазон 0,1 %, дозе и длительности его приема: по 1 кап. каждые 4 часа до исчезновения клинических симптомов. Курс лечения - не более 3 недель. Сведения о способе применения лекарственного препарата гидрокортизон** 0,5 %, дозе и длительности его приема: в конъюнктивальный мешок вводят 1 см 2-3 раза/сут. Курс лечения – 1-2 недели. По рекомендации врача курс лечения может быть продлен [2; 10; 11; 23; 24; 43-45; 50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная противоаллергическая и противовоспалительная терапия является этиотропным лечением у взрослых с неинфекционным блефаритом (аллергическим).При использовании кортикостероидов для местного применения необходим контроль внутриглазного давления с целью профилактики его повышения и контроль состояния переднего отдела глаза с целью предотвращения развития осложнений [43-45].
Рекомендуется назначение S01XA20 Искусственные слезы и другие индифферентные препараты – гипромеллоза** взрослым и детям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с неинфекционными блефаритом (дисфункция мейбомиевых желез) и клиническими проявлениями синдрома «сухого глаза» с целью купирования его симптомов [2; 11; 23; 37-39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется пациентам с воспалительными заболеваниями глаза и его придатков при отсутствии эффекта от консервативной терапии хирургическое лечение [47-49].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: удаление халязиона (А16.26.013); удаление контагиозного моллюска, вскрытие малых ретенционных кист век и конъюнктивы, ячменя, абсцесса века (А16.26.014); иссечение обызвествленной мейбомиевой железы (А16.26.015).
Плановая медицинская помощь осуществляется в амбулаторных условиях.
Этапы оказания медицинской помощи
а. амбулаторно-поликлиническая.
Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию
Не требуется.
Основания выписки пациента из медицинской организации: не требуется.
Пациентов следует предупреждать, что частые манипуляции с веком могут привести к раздражению кожи век и конъюнктивы; процедура очищения век может потребоваться в течение длительного времени, поскольку симптомы часто возобновляются после прекращения лечения.
Прогноз течения блефарита благоприятный и во многом определяется этио-патогенетической формой заболевания. Предикторами хорошего функционального прогноза являются ежедневная гигиена век, соблюдение диеты, лечение основного заболевания, а также своевременное назначение местной терапии.
Предикторами низкого функционального прогноза являются: тяжелое течение и развитие осложнений блефарита, множественные или рецидивирующие халязионы, гордеолумы (ячмени), резистентность к проводимой терапии, длительное течение заболевания, наличие тяжелой сопутствующей патологии.
