Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного

Код: 1057 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

ГЗФАП — это функционирующий артериальный проток у недоношенного ребенка с направлением сброса из аорты в легочную артерию, функционирование которого сопровождается клиническими или эхокардиографическими признаками гиперволемии легких и системной гипоперфузии, приводящей к нарушению перфузии в кишечнике, почках и головном мозге. Персистирование ГЗФАП связано с многочисленными неблагоприятными исходами и осложнениями, такими как высокий уровень смертности, длительная зависимость от искусственной вентиляции легких, бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротический энтероколит (НЭК), нарушение функции почек, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) и детский церебральный паралич (ДЦП).

Согласно современным исследованиям, установлена прямая связь наличия ГЗФАП и развития ВЖК у крайне незрелых глубоко недоношенных новорожденных [3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Функционирование артериального протока является основным компонентом фетального кровообращения, осуществляющим связь между легочной артерией и аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена является плацента. Направление тока крови по протоку определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево – из легочной артерии в аорту.

После рождения и первого вдоха, происходит падение давления в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в результате чего меняется направление тока крови по протоку - слева направо (из аорты в легочную артерию). При этом артериальный проток под действием кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. Срок спонтанного закрытия артериального протока пропорционален гестационному возрасту, в среднем - в возрасте 71 суток жизни для новорожденных < 26 недель гестации и 6 суток жизни для новорожденных > 30 недель гестации [4].

К функциональному закрытию артериального протока, которое продолжается в течение следующих 24–72 часов, ведет целый ряд механизмов, в том числе утолщение интимы и спазмирование сосуда [5]. У доношенных детей обычно артериальный проток сужается сразу после рождения и становится функционально закрытым к 72 часам жизни с последующим анатомическим ремоделированием [6]. В дальнейшем, в связи с прекращением тока крови по протоку, закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия протока происходит в течение первой недели жизни, затем превращение протока в артериальную связку занимает несколько месяцев. В то же время у новорожденных очень низкой и, особенно у детей экстремально низкой массы тела, часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Анатомическое закрытие протока происходит в течение первой недели жизни.

К материнским факторам риска развития ГЗФАП относятся: отсутствие антенатальной профилактики кортикостероидами системного действия (код по АТХ Н02А), хориоамнионит и преэклапсия у матери. К постнатальным факторам: недоношенность, асфиксия в родах, низкая масса тела при рождении, развитие позднего неонатального сепсиса, перегрузка жидкостью в течение первых дней жизни, тромбоцитопения в первые сутки жизни, потребность в искусственной вентиляции легких и терапия легочными сурфактантами (код по АТХ R07AA) [7–14].

Определено сложное взаимодействие факторов, влияющих на длительное функционирование ОАП: повышенная чувствительность к сосудорасширяющим эффектам простагландина E2 (PGE2), менее развитая мышечная стенка артериального протока, транзиторная недостаточность надпочечников и нарушение функции тромбоцитов [4].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Крайне незрелые недоношенные новорожденные подвергаются наибольшему риску развития ГЗФАП: у новорожденных гестационного возраста (ГВ) 23–24 недели в 93 %; у новорожденных ГВ 25–26  недели - в 64 %, ГВ 27-28 недели - в 21 % случаев [15]. Частота развития обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Определено, что самопроизвольное закрытие ОАП на восьмые сутки жизни встречается в 94 % у новорожденных массой тела при рождении > 1000 г, у новорожденных ЭНМТ - в 34 % случаев [16,17].

Глубоко недоношенные новорожденные гестационного возраста 23–26 недель относятся к группе высокого риска развития массивного легочного кровотечения и ВЖК в первые 72 часа жизни, связанных с функционированием ГЗФАП. У крайне незрелых недоношенных новорожденных при развитии ГЗФАП риск смертности увеличивается в 8 раз [18].

ОАП остается открытым в возрасте семи суток жизни у 87 % новорожденных ГВ 24 недели, у 65 % новорожденных ГВ 25–28 недель и у 2 % новорожденных ГВ старше 29 недель [19]. В 30 % случаев отмечается повторное открытие ОАП, который может стать гемодинамически значимым с необходимостью медикаментозного или хирургического закрытия [20].

Отсутствие профилактики антенатальными кортикостероидами системного действия (код по АТХ Н02А), развитие респираторного дистресс-синдрома и проведение искусственной вентиляции легких способствуют функционированию ОАП и препятствуют его самопроизвольному закрытию [21].

Изменения в стратегиях респираторной терапии, применение неинвазивной искусственной вентиляции легких, широкое использование антенатальных кортикостероидов системного действия (код по АТХ Н02А), а также - выжидательной тактики с возможностью спонтанного закрытия ОАП у более зрелых недоношенных новорожденных, привело к уменьшению потребности в медикаментозном и хирургическом лечении ГЗФАП [20].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Р29.3 Стойкое фетальное кровообращение у новорожденного

В настоящее время по МКБ-10 код Р29.3 применяется для обозначения различных по патофизиологии, лечению и последствиям состояний - «задержка закрытия артериального протока у новорожденного» и «легочная гипертензия новорожденного (стойкая)».

1.5 Классификация заболевания или состояния

В зависимости от степени гемодинамической значимости ОАП выделяют ГЗФАП легкой, умеренной и тяжелой степени значимости [22] (см. «Критерии установления диагноза» - таблицу 1).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические признаки ГЗФАП зависят от величины объема шунтируемой крови, проходящей через артериальный проток, что в первую очередь зависит от системного и легочного сосудистого сопротивления, способности миокарда адаптироваться к увеличению объема шунта и размера артериального протока [23,24].

Клинические проявления ГЗФАП у детей ЭНМТ можно подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.

Клинико-лабораторные признаки ГЗФАП [215]:

- Легкая степень значимости: потребность в дополнительном кислороде (FiO₂) < 30 %, потребность в неинвазивной ИВЛ со средним давлением в дыхательных путях < 8 см H₂0;

- Умеренная степень значимости: потребность в дополнительном кислороде (FiO₂) = 30-50 %, потребность в неинвазивной ИВЛ со средним давлением в дыхательных путях > 8 см H₂0; олигурия, потребность в 1 вазопрессоре/инотропе;

- Тяжелая степень значимости: потребность в дополнительном кислороде (FiO₂) > 50 %, потребность в инвазивной ИВЛ; значительное или рецидивирующее легочное кровотечение, ОПН (олигурия с повышением креатинина), потребность 2 вазопрессоров/инотропов.

Клинические признаки ГЗФАП имеют крайне низкую чувствительность и специфичность и отстают по времени появления от эхокардиографических признаков в среднем на двое суток [25].

Существуют шкалы оценки риска развития гемодинамически значимого протока у недоношенных новорожденных, основанные на факторах риска и клинических данных [26]. (см. Приложение Г1).

Функционирование ГЗФАП у недоношенных новорожденных может привести к различным гемодинамическим нарушениям, которые проявляются клиническими признаками избыточного кровообращения в легких или системной гипоперфузией. Клиническим проявлением гемодинамической значимости ОАП является наличие диастолической и / или систолической гипотензии. Риск рефрактерной гипотензии значительно увеличивается у недоношенных новорожденных с ГЗФАП [27].

На начальной стадии системной гипотензии, связанной с ГЗФАП, миокард левого желудочка адаптируется к увеличению преднагрузки левого предсердия (из-за увеличения возврата в легочную вену) за счет увеличения своего ударного объема (УО). При ГЗФАП снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), уменьшая преднагрузку левого желудочка. Клинически это приводит к широкому пульсовому давлению (нормальный уровень систолического АД за счет повышения сердечного выброса ЛЖ и снижение диастолического давления). На более поздних стадиях левый желудочек не может поддерживать ударный объем, возникает снижение сократительной способности, приводящее к дальнейшему застою в легких, системной гипоперфузии и тяжелому поражению органов-мишеней. Клинически отмечается снижение систолического и диастолического артериального давления. «Феномен обкрадывания» системного кровотока нарушает перфузию органов-мишеней, таких как почки и желудочно-кишечный тракт [28]. Незрелая церебральная ауторегуляция у недоношенных новорожденных с ГЗФАП при гипоперфузии головного мозга приводит к повышению риска ПВЛ [128]. Кроме того, риск раннего внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) (в первые 72 часа жизни) пропорционально возрастает при функционировании ГЗФАП у глубоко недоношенных новорожденных [29]. К поздним проявлениям функционирования ГЗФАП относится появление застойной сердечной недостаточности.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза на основании данных эхокардиографии

Открытый артериальный проток является гемодинамически значимым, если диаметр протока более 1,5 мм, на протоке лево-правый сброс и присутствует один признак перегрузки малого круга кровообращения и один из критерий системной гипоперфузии [23,192,193,196–198]

Для оценки степени гемодинамической значимости ОАП необходимо определить:

-(А) характеристику протока: диаметр, направление сброса и скорость кровотока на ОАП, систолодиастолическое отношение (СДО);

-(В) провести оценку признаков легочной гиперперфузии (один из признаков):

маркеры легочной гиперперфузии — V_КДЛЛА, V_ДВЛВ, маркеры объемной перегрузки левого сердца — ЛП/Ао и критерии перегрузки давлением — Е/А;

-(С) провести оценку признаков системной гипоперфузии (один из признаков): оценка допплерометрических показателей на периферических артериях (в нисходящей (или в брюшной) аорте или в чревном стволе (или в верхней брыжеечной артерии).

Определение этих критериев (см. таблицу 1) помогут оценить степень ГЗФАП как патологического состояния и определиться с тактикой лечения. 

Таблица 1. Эхокардиографические критерии диагностики ГЗФАП [215].

2.1 Жалобы и анамнез

См. 1.6. «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

См. раздел 1.6 «Клиническая картина».

• Недоношенному пациенту для выявления ГЗФАП и определения дальнейшей тактики терапии рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [26,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется определение объема мочи для выявления противопоказаний к терапии и для контроля безопасности при проведении медикаментозного и хирургического лечения [32,33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: снижению ренального кровотока способствует функционирование ГЗФАП, а также медикаментозная терапия #ибупрофеном**. При диурезе менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов проведение медикаментозного закрытия откладывают до восстановления диуреза.

2.3 Лабораторные исследования

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с подсчетом тромбоцитов для определения противопоказаний к терапии, для контроля безопасности при проведении консервативного лечения и перед проведением хирургического вмешательства [34,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: препараты группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) влияют на агрегацию тромбоцитов и способны вызывать тромбоцитопению.

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП с целью оценки рисков геморрагических осложнений при подготовке к хирургическому вмешательству рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование уровня фибриногена в крови, активированного частичного тромбопластинового времени, определение протромбинового времени в крови или в плазме [36,214].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при дефиците факторов свертывания по данным коагулограммы, сопровождающихся активным геморрагическим синдромом, хирургическое вмешательство может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения.

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП рекомендуется исследование анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови) для выявления противопоказаний к терапии и для контроля безопасности при проведении медикаментозного лечения и после хирургического лечения [37,214].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: функционирование ГЗФАП способствует гипонатриемии и повышению креатинина, учитывая влияние на снижение почечного кровотока и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Контроль исследования анализа крови биохимического общетерапевтического рекомендуется до начала медикаментозной терапии ГЗФАП и после проведения первого медикаментозного курса [32,38,39].

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется динамический контроль исследования кислотно-основного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов в крови, исследование уровня углекислого газа в крови, исследование уровня буферных веществ в крови) для определения противопоказаний к консервативному или хирургическому лечению, а также после проведения закрытия протока (медикаментозного или хирургического) [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при функционировании ГЗФАП отмечается метаболический и лактат - ацидоз вследствие гипоперфузии тканей при «обкрадывании» системного кровотока.

2.4 Инструментальные исследования

• Для диагностики гемодинамической значимости ОАП и для оценки реакции на лечение недоношенному ребенку рекомендуется проведение эхокардиографии – дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, дуплексного сканирования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей [42,44–53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: эхокардиографию целесообразно применять для оценки динамики гемодинамической значимости ОАП, её применение улучшает эффективность медикаментозной терапии при лечении ГЗФАП и снижает гемодинамические осложнения хирургической коррекции ГЗФАП, приводит к снижению смертности и частоты легочного кровотечения у недоношенных с ГЗФАП [54–57].  

Всем недоношенным новорожденным целесообразно проводить динамическое Эхо-КГ в течение 72 часов после рождения [216,232].

• Для определений противопоказаний к хирургическому вмешательству ГЗФАП и с целью контроля после оперативного вмешательства недоношенному ребенку с ГЗФАП рекомендовано проведение рентгенографии легких [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выявление напряженного пневмоторакса по данным рентгенографии легких является противопоказанием для проведения оперативного вмешательства ГЗФАП.

После выполнения хирургического лечения, учитывая торакальный доступ, целесообразно провести рентгенографию легких [61].

• Для исключения развития ВЖК недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется проведение нейросонографии [62–64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при выявлении ВЖК II–III степени лечение может быть начато при условии отсутствия прогрессирования ВЖК в течение 24-48 ч.

• Для исключения развития НЭК недоношенному ребенку с ГЗФАП рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) [65–66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: диагностированный или предполагаемый НЭК или другая хирургическая абдоминальная патология являются противопоказанием к медикаментозной терапии ГЗФАП [67].

• Недоношенному ребенку с ГЗФАП перед хирургическим вмешательством для определения рисков анестезиологического пособия и после его выполнения рекомендуется регистрация электрокардиограммы [68,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Иные исследования

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при проведении медикаментозного или оперативного вмешательства, для определения рисков анестезиологического пособия и после его выполнения рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (частота сердцебиений и артериальное давление) для оценки сердечно-сосудистых нарушений [68-71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП перед выполнением оперативного вмешательства рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: см. Приложение Г2.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Терапевтические стратегии лечения ГЗФАП [106–113]:

1. Раннее целевое (таргетное) лечение (с 3 по 6 сутки жизни): в возрасте старше 72 ч. ж. при постоянном функционировании ГЗФАП показано крайне незрелым недоношенным новорожденным менее 26 нед. ГВ при тяжелой или умеренной степени ГЗФАП [58,114].

2. Симптоматическое лечение (выжидательная тактика с назначением медикаментозной терапии старше 7 суток жизни).   

3. Принимая во внимание высокую частоту спонтанного закрытия ОАП у недоношенных ГВ ≥ 28 недель, допустимо придерживаться консервативного “выжидательного” подхода, благодаря возможностям эхокардиографии с динамическим контролем критериев значимости ОАП [128,225].

• Для медикаментозного закрытия ГЗФАП недоношенному новорожденному рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) - #ибупрофена**(код АТХ М01АЕ01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) или других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B) - #парацетамола** (код АТХ N02BE05) в дозе 15 мг/кг/доза (раствор для инфузий или суспензия для приема внутрь) каждые 6 часов в течение 3–7 суток [42,80,85,86-89,229-231].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) – для #ибупрофена**

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) – для #парацетамола**

Комментарии: абсолютные противопоказания для медикаментозного закрытия ОАП: состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым: ВПС (атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), а также персистирующая легочная гипертензия;

Дополнительные противопоказания для терапии #ибупрофеном** (код АТХ М01АЕ01):

- Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;

- Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);

- ВЖК II–III степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);

- Диурез менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов;

- Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л);

- Количество тромбоцитов менее 60*10⁹/л (лечение может быть начато после трансфузии концентрата тромбоцитов);

- Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;

- Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.

• Недоношенному ребенку ГВ ≤ 26 недель с выявлением ГЗФАП тяжелой степени значимости с 3 суток жизни по данным Эхо-КГ, независимо от клинических симптомов  или ГЗФАП умеренной степени значимости в сочетании с клиническими проявлениями рекомендуется начать медикаментозную терапию для закрытия ОАП по решению консилиума врачей [215]. Предпочтительнее использование #ибупрофена** (код АТХ М01АЕ01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) в качестве препарата первой линии [83,84,222].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: у когорты глубоко недоношенных новорожденных детей ГВ менее 26 недель выявлено влияние ГЗФАП на развитие массивного легочного кровотечения, ВЖК, летального исхода и БЛД [115,118]; они менее восприимчивы к медикаментозному лечению [218].

Раннее лечение до 7 суток жизни  у крайне незрелых новорожденных ГВ менее 26 недель способствует снижению частоты тяжелых ВЖК (II степени и выше) и снижению частоты раннего легочного кровотечения, однако не приводит к снижению летальности и не снижает развитие БЛД или нарушения нервно-психического развития [76,113,116–119].

• Недоношенному ребенку ГВ более 26 недель при наличии ГЗФАП не рекомендуется назначение медикаментозной терапии в первые 7 дней жизни для закрытия ГЗФАП [215,220,221,222].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в связи с высокой частотой спонтанного закрытия ОАП целесообразна выжидательная тактика [232].

Продолжительность лечения

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при уменьшении диаметра ОАП ≤ 1,5 мм (легкая степень значимости ГЗФАП) или закрытии ОАП по данным эхокардиографии на фоне медикаментозного закрытия рекомендуется курс лекарственной терапии завершить [108,131,132].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: уменьшение курса медикаментозной терапии на основе данных эхокардиографии не увеличивает частоты неэффективности проводимого лечения, повторного открытия ОАП, хирургического вмешательства или клинических исходов, таких как легочное кровотечение, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит или острое повреждение почек [108,131,132].

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель при сохранении признаков ГЗФАП по данным эхокардиографии через 24 ч после проведения первого медикаментозного курса, рекомендуется проведение второго курса медикаментозной терапии [133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при проведении повторного курса возможна смена лекарственного препарата на альтернативную группу (#ибупрофена**(код АТХ М01АЕ01) на #парацетамол**(код АТХ N02BE05) и наоборот) [45,88,94,134,135,222,228].

Если через 24 часа после окончания второго курса медикаментозной терапии сохраняется ГЗФАП тяжелой степени значимости, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

• Недоношенному ребенку ГВ менее 32 недель при медикаментозном закрытии ГЗФАП препаратами из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) -  #ибупрофен^** (код АТХ М01АЕ01) не рекомендуется одновременное назначение антибактериальных препаратов из группы других аминогликозидов (код АТХ J01GB) для снижения рисков острого повреждения почек, кортикостероидов системного действия (код по АТХ Н02А) при терапии БЛД и артериальной гипотензии для снижения рисков перфорации кишечника [136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Хирургическое лечение

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП на инвазивной искусственной вентиляции легких при неэффективности двух курсов медикаментозного лечения рекомендуется хирургическое лечение для закрытия ОАП (перевязка отрытого артериального протока) по решению консилиума врачей [137,138,139-142,153].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: методика хирургического лечения ГЗФАП проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Открытый артериальный проток» (Q25.0).

Противопоказания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей [153]:

- Нестабильная центральная гемодинамика: не корригированная артериальная гипотензия, шок;

- Наличие нарушений гемостаза, ДВС синдром в стадии гипокоагуляции;

- Декомпенсированный метаболический ацидоз;

- Тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью;

- Напряженный пневмоторакс.

3.3 Иное лечение

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП без признаков отека легких не рекомендуется введение петлевых диуретиков из группы сульфонамидов (код АТХ С03СА) (#фуросемида^**) во избежание поддержания функционирования артериального протока [177].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: #Фуросемид** (код АТХ С03СА) увеличивает выработку простагландинов и потенциально может снизить чувствительность ОАП к действию ингибиторов ЦОГ, целесообразно ограничить его применение в первые три недели, когда чаще происходит спонтанное закрытие ОАП.

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется оптимизация параметров ИВЛ, поддержание оптимального уровня насыщения крови кислородом (91-95 %) для закрытия ОАП [179,180,226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в качестве оптимизации параметров целесообразно увеличение РЕЕР при проведении неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких, уменьшение времени вдоха [226].

Диетотерапия

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при терапии  #ибупрофеном** (код АТХ М01АЕ01) рекомендуется проведение энтерального питания в трофическом объеме для предупреждения развития НЭК или спонтанной перфорации кишечника на фоне терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (код АТХ М01А) [182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: доказано, что сохранение энтерального питания в пределах трофического объема (до 24 мл/кг/сут.) при медикаментозном лечении ГЗФАП способствует быстрому достижению полного энтерального питания (150 мл/кг/сут.) без увеличения частоты инфекционных осложнений, НЭК и спонтанной перфорации кишечника.

Обезболивание

• Недоношенному новорожденному после проведения хирургического лечения ГЗФАП рекомендуется назначение опиоидных анальгетиков (код АТХ N01AH) - #фентанил** (код АТХ N01AH01) 0,005 % раствор для внутривенного и внутримышечного введения в дозе 5 мкг/кг/час внутривенно в виде продленной инфузии или природных алкалоидов опия (код АТХ N02AA) - #морфин**(код АТХ N02AA01) 1 % раствор для инъекций в дозе 10-15 мкг/кг/час) внутривенно в виде продленной инфузии с целью обезболивания с последующим снижением дозы на 50 % со вторых суток. На третьи и четвертые послеоперационные сутки обезболивание проводится по показаниям при оценке интенсивности болевого синдрома у ребенка [153].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

5. Профилактика

Профилактика

• Недоношенному ребенку не рекомендуется назначение медикаментозной терапии для профилактики развития ГЗФАП [183–186].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: профилактическое закрытие ОАП без появления клинических и эхокардиографических признаков по данным современных исследований не показало эффективность в связи с повышением частоты побочных эффектов и уменьшения шансов спонтанного закрытия ОАП. Профилактическое введение у новорожденных ГВ менее 27 недель снижает частоту ГЗФАП, БЛД или смертности от БЛД, однако не снижает частоту тяжелых ВЖК и не улучшает психоневрологические исходы.

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель рекомендуется предотвращение перегрузки жидкостью в раннем неонатальном периоде для снижения риска развития ГЗФАП [176].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: объем жидкости в первую неделю жизни не должен превышать 170 мл/кг/сут.; в первые три дня не выше 130 мл/кг. 

Диспансерное наблюдение

• Недоношенному ребенку с ОАП рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога с выполнением эхокардиографии и регистрацией электрокардиограммы [187,188]. Частота приемов и выполнение вмешательств представлены в таблице 2 [190].

Таблица 2. Частота приемов и выполнение вмешательств на амбулаторном этапе

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: наиболее частым осложнением длительно функционирующего ОАП является легочная артериальная гипертензия с развитием синдрома Эйзенменгера в тяжелых случаях. При повышении сопротивления сосудов легких выше системного шунт меняется на право-левый - возникает синдром Эйзенменгера с развитием правожелудочковой систолической сердечной недостаточности [189].

Возможно спонтанное закрытие ОАП после выписки (до 18 мес.) примерно в 47–58 % случаев [190].

После оперативного вмешательства эхокардиография выполняется непосредственно после и через 1, 3, 6, 12 месяцев после хирургического лечения [191]. 

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) Медикаментозное закрытие ГЗФАП необходимо проводить в условиях ОРИТ стационара (предпочтительно на уровне родовспомогательной организации III уровня (группы));

2) Хирургическое лечение ГЗФАП проводится в специализированном стационаре с кардиохирургическим профилем. При отсутствии возможности транспортировки хирургическое закрытие проводится «на месте» в отделении реанимации новорожденных врачом-сердечно-сосудистым хирургом или врачом-детским хирургом;

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Отсутствие гемодинамически значимого артериального протока по данным эхокардиографии;

2) Отсутствие иных противопоказаний к выписке.

7. Дополнительная информация

Длительное функционирование ГЗФАП ассоциировано с развитием тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний, легочного кровотечения и БЛД у глубоко новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 28 недель, а также приводит к увеличению летальности в 3 раза.