Приобретенные деформации конечностей представляют собой различные приобретенные патологии, которые характеризуются изменением формы, длины и оси конечностей. Эти изменения часто сопровождаются не только внешними отклонениями, но и различной степенью функциональных нарушений.
Для установления диагноза используются данные симптоматики и анамнеза, а также результаты рентгеновских снимков, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов исследования. В зависимости от причин возникновения деформации, её тяжести и уровня нарушения функций конечности, выбирается консервативный или хирургический метод лечения.
Посттравматические деформации нижних конечностей — это обширная и разнообразная группа патологических состояний, сопровождающихся изменением длины и формы конечности, как результат сращения при неправильном расположении костных фрагментов. Также, перенесенный в раннем возрасте гематогенный остеомиелит является одной из основных причин тяжелых прогрессирующих деформаций опорно-двигательной системы у детей и подростков, поскольку их ростковые пластинки уязвимы к инфекции [6, 7]. Кроме внешних признаков деформации, в большинстве случаев, как правило, наблюдается более или менее выраженное нарушение функции конечности [1-4]. Определение посттравматической деформации может быть сформулировано следующим образом: «Деформация кости – это фиксированное клинически значимое нарушение осей костных фрагментов, т.е. констатация несоответствия взаимоотношений РЛУ, принятых за норму» [1, 2, 5].
Приобретенное неравенство длины нижних конечностей (НДНК) и деформации являются одними из наиболее частых причин для направления к ортопеду [3, 4, 8]. Укорочение одной из нижних конечностей приобретенной этиологии, даже кажущееся незначительным, влияет на развитие вторичной патологии [9]. Неравенство длины более 1,5 см может вызвать изменение биомеханики движений, приводящее к сколиотической деформации позвоночника, нарушениям походки и раннему развитию деформирующего артроза крупных суставов [10, 11].
По данным В.И. Москвина (1969) нарушения функции конечностей и различные деформации после остеомиелита составляют 71,2 %. У детей в основном поражаются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая (27 % и 26 % соответственно) [6]. Основными механизмами инфицирования являются гематогенное распространение и прямая инвазия в следствие травмы или хирургических вмешательств [7].
Постинфекционные деформации нижних конечностей возникают вследствие перенесённой инфекции (остеомиелит, септический артрит, туберкулёз костей/суставов, глубокие гнойные инфекции мягких тканей и др.). Поражение суставов нижних конечностей, как осложнение гематогенного остеомиелита, наиболее часто возникает у детей первого года жизни (80,5 %), особенно в периоде новорожденности [12-14].
Основные возбудители трансфизарного гематогенного остеомиелита это Staphylococcus aureus и Kingella kingae [14]. В дальнейшем это приводит к контрактурам суставов, ложным суставам, большим укорочениям, многоплоскостным деформациям конечностей, возможно формирование фиброзного или костного анкилоза [6, 7, 12-14]. Деформации конечностей после перенесенного остеомиелита в процессе роста ребёнка прогрессируют. Сложные анатомические диспропорции и функциональные изменения вызывают расстройства статики, кинематики опорно-двигательного аппарата, нарушают походку, функцию смежных суставов, вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и в конечном итоге в 53,7 % случаев ведут к инвалидности [6, 7, 12-14]. Больные с последствиями гематогенного остеомиелита составляют до 10 % от числа инвалидов, что свидетельствует об актуальности проблемы реабилитации детей с последствиями остеомиелита [6, 7, 12-14].
Среди причин первичной инвалидности пациентов с последствиями травм опорно-двигательной системы исходы реабилитации с формированием дефектов, ложных суставов и сращений с нарушениями оси и длины поврежденных сегментов занимают третье место [1-4].
К наиболее частным причинам формирования приобретенной деформации конечности относятся допущенные ошибки в тактике ведения и развившиеся осложнения в лечении пациента с переломом кости [1-4]:
√ ошибки консервативного лечения – неадекватная по срокам и качеству иммобилизация поврежденного сегмента конечности, перерастяжение отломков на скелетном вытяжении;
√ дефект оперативного вмешательства – нестабильная фиксация и репозиция перелома, девитализация и/или резекция отломков при хирургической обработке;
√ ошибки послеоперационной реабилитации – недостаточные сроки иммобилизации конечности после перелома, использование нестабильного остеосинтеза, раннее удаление фиксатора кости, несвоевременная нагрузка на конечность.
Таким образом, на неправильное сращение перелома влияет ряд системных и местных факторов. Наличие системных факторов необходимо учитывать при выборе метода лечения перелома. При планировании первичного остеосинтеза необходимо, с учётом тяжести повреждения и системных факторов пациента, обеспечить достаточный уровень стабильности фиксации.
Частота переломов бедренной кости, как правило, имеет бимодальное распределение по возрасту. Большинство деформаций бедренной кости является результатом сочетания угловой и ротационной девиации в сочетание с укорочением. Диафизарный перелом большеберцовой кости является наиболее часто встречающимся перелом длинной трубчатой кости. Зарегистрированная частота диафизарного перелома бедренной кости составляет 10/100000 человек в год [15]. Частота диафизарных переломов большеберцовой кости составляет приблизительно 26/100000 переломов в год [16]. По данным Milner et al, до 8 % переломов диафиза большеберцовой кости заживают с уровнем деформации, выходящим за пределы приемлемого диапазона [17]. В перечне осложнений лечения переломов посттравматические деформации занимают одно из первых мест, достигая 40-60 % [1-4].
Распространенность гематогенного остеомиелита составляет 9,2 случая на 100000 населения [12]. Особенно часто страдают дети младшего возраста - 50 % пациентов в возрасте до 5 лет [7]. У детей в основном поражаются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая (27 % и 26 % соответственно) [6]. Трансфизарный гематогенный остеомиелит в зависимости от вирулентности возбудителя и реакции организма на инфекцию ТГО может протекать в острой или подострой форме и развивается в 25,7 % случаев гематогенного остеомиелита [13, 14, 18].
В данной клинической рекомендации представлена информация по приобретенным деформациям конечностей (общая группа М21), а также добавлены коды МКБ-10, которые также могут быть применены в данных рекомендациях:
М21.0 Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках
М21.1 Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках
M21.2 Сгибательная деформация
М21.7 Разная длина конечностей (приобретенная)
М21.8 Другие уточненные приобретенные деформации конечностей
М21.9 Приобретенная деформация конечностей неуточненная
М95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы
М99.9 Биомеханическое нарушение неуточненное
1). В зависимости от плоскости деформации выделяют:
а. вальгусные деформации – имеется отклонение оси сегмента кнаружи;
б. варусные деформации – имеется оси сегмента кнутри;
в. антекурвационные деформации – угловая деформация с углом, открытым кзади, т.е. с отклонением оси сегмента (конечности) кзади;
г. рекурвационные деформации – угловая деформация с углом, открытым кпереди, т.е. с отклонением оси сегмента (конечности) кпереди;
д. многоплоскостные деформация – имеется деформация более чем в одной плоскости;
е. торсионные деформации – определяется изменение оси сегмента на протяжении по типу «скручивания».
2). В зависимости от уровня деформации кости: метафизарные, диафизарные, метадиафизарные, многовершинные.
3). В зависимости от вовлечения сегмента/ов конечности: односегментарные, полисегментарные.
Основные клинические признаки: наличие видимого «искривления» (собственно «деформации») сегмента, конечности; укорочение; боль и ограничение подвижности в области смежных суставов, нарушение функции конечности, снижение силы и атрофия мышц, хромота. Степень проявления этих признаков зависит от выраженности деформации и укорочения конечности.
Клинически значимые деформации, в том числе многовершинные, могут иметь место и при отсутствии девиации общей механической оси.
Приобретенная деформация возникает вследствие того, что репозиция перелома не была обеспечена («посттравматические» деформации), или в детском возрасте была повреждена зона роста при травме либо вследствие перенесенного инфекционного процесса.
Деформации могут быть «простыми» (однокомпонентные, одноплоскостные), «средней сложности» (одно- трикомпонентные и одно-двух плоскостные) и «сложные» (многокомпонентные многоплоскостные). Деформации с изменением значений анатомических (механических) углов до 15º могут быть долгое время быть бессимптомными. На фоне приобретенной деформации зачастую снижается опороспособность всей конечности, возникает вторичная деформация стопы. Приобретенные деформации могут быть самыми разнообразными: с варусным или вальгусным ее искривлением, антекурвацией или рекурвацией, многоплоскостные и многоуровневые, с изменением торсионного профиля.
Укорочение сегмента конечности при приобретенной деформации также может быть различным. Приобретенная деформация и укорочение конечности определяют и основные функциональные нарушения: нарушение опорности, заставляющее пациента пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами), подбивкой к обуви, индивидуальными ортопедическими стельками [1-4]. В результате перенесенной травмы или инфекционного процесса, приведшего к приобретенной деформации конечности, оперативных вмешательств по поводу перелома или деформации, возможных осложнений, изменений статики возникают физиологические и морфологические изменения во всех тканях измененной конечности, составляющие патологический симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи и подлежащих мягких тканей, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т.ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов).
Рентгенологическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику приобретенной деформации с ложным суставом, замедленным сращением перелома при некорректном расположении костных фрагментов.
Ложные суставы могут сопровождаться наличием деформации, диагностика и планирование которых также должно осуществляться на основе РЛУ.
Основными рентгенологическими признаками приобретенной деформации нижней конечности являются: отличие от референтных значений девиации общей механической оси, механических (анатомических), «торсионных» углов, укорочение кости. При длительно существующей деформации будут иметься признаки артроза смежных суставов, а при укорочении – деформация и дегенеративные изменения в позвоночнике.
Критерии установления заболевания или состояния:
Диагноз ставят на основании анамнестических данных и клинических проявлений (искривление оси конечности, ее укорочение, болезненность в области суставов при нагрузке). Однако все эти симптомы не обязательны и у ряда пациентов могут отсутствовать. Наиболее информативным диагностическим приемом является рентгеновское исследование, при отсутствии состояний, требующих кодирования другими кодами МКБ-10 (см. раздел 1.4).
В настоящее время приняты определения неприемлемого выравнивания бедренной кости включают ангуляцию или мальротацию > 10° или укорочение > 2 см [19], хотя определение неприемлемого выравнивания большеберцовой кости остается труднодостижимым и описывается в литературе по-разному. В литературе описаны рекомендации по коррекции, которые включают варусную/вальгусную ангуляцию > 5°, передняя/задняя ангуляция > 10°, внутренняя ротация > 5°, наружная ротация > 10°, или укорочение > 1 см [20]. Изменения в походке, включая хромоту, были зарегистрированы при несоответствии длины ног на 1,5 см или более [21].
Особый интерес в плане решения экспертных вопросов и определения показаний к хирургической коррекции представляет свод норм, регламентирующих годность призывников к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации: положения о военно-врачебной экспертизе [22]: статья 69 «Приобретенные и врожденные деформации конечностей, вызывающие нарушение функции и (или) затрудняющие ношение военной формы одежды, обуви или снаряжения» выделяет следующие виды деформаций и укорочений травматического генеза:
- пункт «а»: О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей более 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней более 15 см; осевое укорочение руки или ноги более 8 см, а также его ротационная деформация более 30 градусов;
- пункт «б»: О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см; осевое укорочение руки или ноги от 5 до 8 см включительно, а также его ротационная деформация от 15 до 30 градусов;
- пункт «в»: осевое укорочение ноги от 2 до 5 см включительно, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 5 до 15 градусов;
- пункт «г»: осевое укорочение руки до 5 см или ноги до 2 см, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) менее 5 градусов.
Важна формулировка: «При укорочении ноги, для ликвидации угловых и ротационных деформаций руки или ноги освидетельствуемым по графам I, II, III расписания болезней при наличии показаний предлагается лечение с использованием остеосинтеза. При отказе от лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о годности к военной службе выносится по соответствующим пунктам этой статьи».
Фактически это единственный официальный экспертный документ, подробно регламентирующий показания к хирургическому лечению.
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы при диагностике и лечении пациентов с приобретенными деформациями длинных трубчатых костей с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, срока, прошедшего с момента получения травмы, проводимого ранее лечения, наличия возможных хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов [2, 4, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам с подозрением на приобретённую деформацию нижних конечностей рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный с целью установления диагноза и определения тактики лечения [2, 4, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: визуальное исследование сегментов конечностей с целью оценки состояния кожных покровов, выявления деформации/ий и укорочения конечности, гипо- или атрофии мышц, нейротрофического статуса конечности, уточнения локализации деформации и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [2, 4, 24].
Рекомендуется пальпация области деформации (пальпация костной системы, пальпация мышц, пальпация суставов) пациентам всех групп с целью оценки уровня боли в области повреждения, нарушения функции конечности, ограничения подвижности смежных суставов, снижение силы мышц, нарушения кровоснабжения конечности, уточнения локализации нарушения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [2, 4, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с приобретенными деформациями конечности провести общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы (дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование общего уровня кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови) с целью оценки общего состояния организма и возможности выполнения оперативного вмешательства [2, 4, 24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется перед оперативным лечением взрослым пациентам с целью диагностики проводить комплексное обследование, включая определение антигена D системы Резус (резус-фактор), показателей коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), электролиты крови, исследования на гепатиты (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови [2, 4, 24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: анализы крови необходимо повторять согласно срока годности анализа (общий анализ крови 10 дней, б/х анализ крови – 1 месяц и т.д.), а также индивидуально по показаниям состояния больного.
Пациентам с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется выполнение панорамной рентгенограммы («телерентгенограммы») (рентгенография нижней конечности) стоя с нагрузкой в прямой и боковой проекциях [2, 26-31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в виде исключения допустимо выполнение рентгенограмм раздельно сегментов, но с обязательным захватом смежных суставов (рентгенография бедренной кости, рентгенография большой берцовой кости и малой берцовой кости, рентгенография коленного сустава, рентгенография тазобедренного сустава, рентгенография голеностопного сустава). Также возможно выполнение специфических проекций (косая проекция, «функциональная» рентгенография и др.) [2, 26-31].
При деформациях нижней конечности только рентгенограмма на протяжении от тазобедренного до голеностопного сустава («панорамная» рентгенография, «телерентгенограмма») (рентгенография нижней конечности) позволяет судить о прохождении общей механической оси. Неправильным является выполнять телерентгенограмму путем сложения 3-4-х раздельно сделанных рентгенограмм, т.к. при этом возникают значительные искажения. Для выявления деформаций нижних конечностей исследуют референтные линии и углы (РЛУ) (Приложение Г3) : девиацию механической оси, анатомические (механические) углы, углы торсионного профиля [31]. В норме референтные линии должны пересекаться между собой под определенными углами в определенных точках (рис. 1).
При подозрении на наличие торсионного компонента деформации, сомнении в степени консолидации костных фрагментов рекомендуется выполнение компьютерной томографии нижней конечности (сегмента конечности) [2, 29, 32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: целью компьютерной томографии нижней конечности является: уточнение формы и размеров кости (диаметр костномозговой полости, толщина кортикальных стенок, поперечные и продольные размеры в миллиметрах) для корректного подбора правильного типа и размера фиксатора, расположения вершины деформации кости, остеофитов, оссификатов и костных дефектов, определения степени консолидации костных фрагментов. Также данные компьютерной томографии позволяют оценить объем требующихся резекций и костнопластического материала, определить проекционные линии расположения фиксирующих элементов имплантата (при их наличии) для правильного планирования оперативного доступа для удаления имплантата, установки нового и выполнения реконструктивно-пластического компонента вмешательства [29, 23, 33].
Пациентам с приобретенной деформацией конечности, у которых в анамнезе есть данные за воспаление в области перелома как последствия открытой травмы или инфекционного осложнения ранее проведенного оперативного вмешательства, рекомендуется пункция (пункция гнойного очага, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) с бактериологическим посевом области нарушения с целью исключения скрытой глубокой инфекции в период подготовки к оперативному вмешательству [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
-
Взрослым пациентам для лечения приобретенной деформацией нижней конечности в сочетание с ее укорочением рекомендуется применять несколько подходов:
Первый подход включает одномоментную коррекцию деформации и остеосинтез костных фрагментов внутренним (например, 246140 Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [35-43] или внешним фиксатором [44, 45] для достижения сращения с последующим плановым удлинением сегмента.
Второй подход - одновременная коррекция деформации и удлинение измененной конечности при помощи аппарата внешней фиксации (аппарат Илизарова, ортопедический гексапод) [46-55]. Фиксация внешним фиксатором может быть продолжена до полной консолидации дистракционного регенерата или он может быть заменен на внутреннюю фиксацию [43-45, 52].
Третий подход - одномоментная коррекция деформации за счет резекционной (укорачивающей) остеотомии с последующим удлинением сегмента с помощью удлиняющего электромагнитного стержня или удлинение «поверх» простого интрамедуллярного стержня с помощью внешнего фиксатора [37, 38, 40, 41].
Важно отметить, что удлинение и коррекция деформаций нижних конечностей с использованием наружной чрескостной фиксации, основанной на принципах метода Илизарова, является наиболее распространенной операцией [46-55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам рекомендуется одномоментная коррекция приобретенной деформации, методика чаще применяется для лечения изолированных угловых и ротационных деформаций с укорочением меньше 2 см [35-43]. Данный метод наиболее комфортен для пациентов, к тому же при этом, как правило, применяются погружные металлоконструкции [35-43].Так, например, коррекция изолированной торсионной деформации нижних конечностей может быть выполнена одномоментно с последующей фиксацией интрамедуллярным стержнем (111880 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный*** и/или 111890 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный*** и/или 258660 Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный*** и/или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: значительная часть публикаций посвященных одномоментной коррекции приобретенных одноплоскостных деформаций бедра и голени касаются вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Единичные публикации, посвященные посттравматическим деформациям, носят очень низкий уровень достоверности [57-58]. Однако одномоментная коррекция имеет ограниченные возможности коррекции. Величина угловой деформации, которую можно одномоментно устранить не превышает 30°, а максимальное одномоментное удлинение для бедра не должно превышать 4 см [60]. При большей одномоментной коррекции возможны сосудистые и нейротрофические осложнения, для профилактики которых могут потребоваться дополнительные оперативные вмешательства на мягких тканях [29]. Деформации, сочетающие несколько компонентов, требуют очень точного и довольно сложного предоперационного планирования [41-42] оперативного вмешательства и операционной техники [35]. Возможность одномоментной коррекции должна определяться индивидуально, приняв во внимание сегмент, тип и величину деформации, расположение магистральных сосудов и нервов, состояние мягких тканей, наличие хронического инфекционного процесса. При сомнениях в безопасности одномоментной коррекции и внутренней фиксации необходимо использовать дозированную во времени коррекцию при помощи АВФ.
3.1 Лечение пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей с применением аппарата и метода Илизарова
Пациентам с целью коррекции деформации и удлинения конечности рекомендуется использовать Метод Илизарова (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, Система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования, Проволока костная ортопедическая***, Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***) [53, 62-83], см. Приложение А3.1 – А.3.4.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: в соответствии с действующим законодательством пациент должен быть ознакомлен не только с планом лечения, но и основами (особенностями) использования внешней фиксации в объеме, необходимом для его осознанного сотрудничества с врачом в послеоперационном периоде. При использовании внешней фиксации у детей, аналогичная беседа должна быть проведена с родителями. Информированное соглашение подписывают обе стороны. Следует предупредить пациента о неудобствах, связанных с «ношением» чрескостного аппарата, обратить внимание на прохождение фиксирующих элементов через мягкие ткани и кость, что накладывает особые требования на соблюдение режима асептики и антисептики в послеоперационном периоде. Пациент должен знать и с пониманием относиться к манипуляциям, которые предполагается производить в послеоперационном периоде для решения задач остеосинтеза: взаимное смещение внешних опор, замена, «перепроведение» чрескостных элементов и т.п. Пациент должен получить общие сведения о возможных осложнениях и мероприятиях по их профилактике и лечению.
Двухэтапное лечение деформаций
Пациентам рекомендуется двухэтапное лечение деформаций («Аппарат - затем гвоздь/пластина»): устранение компонентов деформации, используя приемы чрескостного остеосинтеза, а затем - стабилизация фрагментов при помощи имплантата [19, 29, 37, 40, 81, 82], см. Приложение А3.1 – А.3.4.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при последовательном применении чрескостного и погружного остеосинтеза внутренняя конструкция должна быть установлена при сохранении АВФ, при этом некоторые чрескостные элементы могут препятствовать проведению интрамедуллярного стержня и блокирующих винтов, а также установке накостной пластины. В этом случае потребуется частичный перемонтаж аппарата с проведением чрескостных элементов вне зон установки внутренней конструкции и удалением тех, которые могут создать конфликт. В данном случае для выбора позиций для проведения чрескостных элементов можно использовать «позиции доступности», так как аппарат будет демонтирован по окончании операции. При интрамедуллярном остеосинтезе также эффективно использование экстракортикальных фиксаторов [80].
3.2 Медикаментозная терапия
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [112].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [112, 113] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин** однократно перед оперативным вмешательством: 900 мг для взрослых, 10 мг/кг для детей внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи) [112]. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии [112, 115, 116]
Антибактериальные препараты |
Взрослые |
Дети † |
|---|---|---|
цефазолин** |
2 г (при весе пациента ≥ 120 кг — 3 г) |
30 мг/кг |
цефуроксим** |
1,5 г |
50 мг/кг |
#клиндамицин** |
900 мг |
10 мг/кг |
ванкомицин** |
15 мг/кг |
15 мг/кг |
Примечания: † учитывать возрастные ограничения в инструкции по медицинскому применению.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
При хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [117].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [117] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного применения не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарат системного применения. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного применения проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного применения и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного применения ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
Послеоперационное обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [118, 119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: при проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [122]. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF), регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [119, 123]. В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
При большой мышечно-скелетной травме взрослым пациентам в составе мультимодальной анальгезии рекомендуется применение комбинации опиоидных анальгетиков группы N02A, НПВП и габапентина в зависимости от интенсивности болевого синдрома, риска развития нейропатической боли [122]. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания представлены в Таблице 2.
Таблица 2. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых
В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [122]. Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ (N02A, M01A) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.
Этап лечения |
Анальгетики из группы опиоды (N02A) |
Неопиоидные анальгетики и габапентин |
|---|---|---|
Стационар |
Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. |
Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз (за 2 дня), затем ибупрофен 600 мг перорально каждые 8 часов [122] |
ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. |
Габапентин по 300 мг 3 раза в день [122] |
|
Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях |
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов |
|
Амбулаторный этап | ||
Первая неделя (после выписки) |
Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней |
Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [122] | ||
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней | ||
Вторая неделя |
Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
НПВП по требованию |
Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) | ||
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) | ||
Третья неделя |
Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
НПВП по требованию |
Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут.) | ||
Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) | ||
Четвёртая неделя |
Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
НПВП по требованию |
Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут.) | ||
Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) | ||
Пятая неделя и более |
- |
НПВП по требованию |
Парацетамол** по требованию | ||
Габапентин по требованию, затем отменить. | ||
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства взрослым пациентам в составе мультимодальной анальгезии рекомендуется применение комбинации анальгетиков группы опиоиды N02A, НПВП в зависимости от интенсивности болевого синдрома, риска развития нейропатической боли [122]. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания представлены в Таблице 3.
Таблица 3. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых
В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [122]. Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ (N02A, M01A) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.
Вид травмы |
Анальгетики из группы опиоды (N02A) |
Неопиоидные анальгетики |
|---|---|---|
Малая травма (переломы небольших костей, растяжения, поверхностные раны) |
Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
НПВП по требованию, парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов, затем по требованию |
ИЛИ трамадол** разовая доза 50 мг в/в по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | ||
Большая травма (переломы крупных костей, разрывы) |
Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
НПВП по требованию, парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов, затем по требованию |
ИЛИ Трамадол** разовая доза 50 мг в/в по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При обезболивании детей в послеоперационном периоде рекомендуется мультимодальная анальгезия с применением комбинаций парацетамола**, НПВП, опиоидных и опиоидоподобных анальгетиков в соответствии с возрастными ограничениями в инструкциях по медицинскому применению [121]. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания у детей представлены в Таблице 4.
Таблица 4. Режим дозирования обезболивающих препаратов для детей
Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.
1 Детям до 12 лет предпочтительно применять морфин** при необходимости назначения опиоидных анальгетиков, так как применение трамадола** ассоциировано с большим риском нежелательных реакций [125, 126].
2 Тримеперидин** не следует применять у детей, так как его метаболит накапливается в организме и при повторном применении провоцирует судороги [127].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [119, 124].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Всем пациентам, которым планируется проведение оперативного вмешательства, рекомендуется проводить оценку риска и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и кровотечений с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов с целью выбора тактики профилактики ВТЭО [128, 129, 130, 131]. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде для пациентов старше 18 лет представлены в Таблице 5.
Таблица 5. Рекомендуемый режим дозирования нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у пациентов с высоким риском ВТЭО у взрослых
Препарат |
Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения |
|---|---|
Гепарин натрия** |
Подкожно по 5000 МЕ 3 раза в сутки При вмешательствах первая инъекция за 1-2 часа до начала операции |
Бемипарин натрия |
Подкожно 3500 ME анти- Ха один раз в сутки При вмешательствах за 2 часа до начала операции или через 6 часов после, в последующие дни каждые 24 часа |
Далтепарин натрия |
Выбрать один из режимов дозирования, приведенных ниже. а. при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции. б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ п/к. в. при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 МЕ п/к в сутки. |
Надропарин кальция |
Подкожно (стандартная дозировка: 9500 анти-Ха МЕ/мл): 1. При профилактике ВТЭО у пациентов с высоким риском тромбообразования: 1) при массе тела до 70 кг 0,4 мл один раз в сутки; 2) при массе тела 70 кг и более 0,6 мл один раз в сутки; 3) для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл. 2. При ортопедических вмешательствах: 1) При массе тела до 50 кг 0,2 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,3 мл один раз в сутки; 2) При массе тела до 50-69 кг 0,3 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,4 мл один раз в сутки. 3) При массе тела до 70 кг и более 0,4 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,6 мл один раз в сутки. |
Эноксапарин натрия** |
Подкожно 40 мг один раз в сутки При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки в течение послеоперационного периода |
Парнапарин натрия** |
Подкожно 0,4 мл (4250 анти-Ха МЕ) один раз в сутки При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, затем один раз в сутки в течение послеоперационного периода |
Примечание: следует учесть, что проведение спинальной или эпидуральной анестезии возможно только спустя 12 часов после введения дозы низкомолекулярных гепаринов и не раньше, чем через 4-6 часов после введения нефракционированного гепарина (при этом показатели АЧТВ или АВСК должны соответствовать норме) [139, 140].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г4).
Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО следует проводить профилактику ВТЭО механическими методами [129]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО необходимо проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.
Следует рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО при плановых оперативных вмешательствах в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения.
Всем пациентам, которым проводятся нейраксиальные вмешательства, рекомендуется соблюдать минимальный временной интервал между последним применением антикоагулянта перед нейраксиальной процедурой, минимальный срок возобновления применения антикоагулянта после установки или удаления эпидурального катетера для профилактики геморрагических осложнений (Таблица 6) [140].
Таблица 6. Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами
Антикоагулянт |
Перед нейраксиальным вмешательством (минимальное время между последним применением антикоагулянта и нейраксиальной процедурой) |
При установленном эпидуральном катетере |
После удаления эпидурального катетера (сроки возобновления применения антикоауглянта) |
|---|---|---|---|
Гепарин натрия** |
4-6 ч |
Предпочтительный антикоагулянт |
1 ч |
|
НМГ B01AB в профилактической дозе - эноксапарин натрия** 40 мг 1 раз в день п/к (при нормальной функции почек); - эноксапарин натрия** 20 мг 1 раз в день п/к (при клиренсе креатинина < 30 мл/мин.) |
≥ 12 ч ≥ 24 ч (при клиренсе креатинина <30 мл/мин) |
После установки катетера должно пройти не менее 8 ч перед подкожной инъекцией НМГ. Удалять катетер следует не ранее, чем через 12 ч после подкожной инъекции НМГ. |
4 ч |
фондапаринукс натрия |
36-72 ч |
Противопоказаны |
6 ч |
дабигатрана этексилат** |
3-5 дней |
||
ривароксабан** |
3 дня |
||
апиксабан** |
3 дня |
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
При выборе фармакопрофилактики ВТЭО у детей рекомендуется рассмотреть возможность применения #эноксапарина натрия** по 0,5 мг/кг п/к каждые 12 часов, но не более 60 (указан режим дозирования для детей с нормальной функцией почек весом менее 60 кг) с учетом функции почек и веса ребенка [138]. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО представлен в Таблице 7 [130, 132, 133, 134, 135, 136, 137].
Таблица 7. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО [133, 134, 135, 130, 136, 137, 138, 141, 142]
Популяция пациентов |
вес |
Схемы профилактики ВТЭО |
|---|---|---|
|
Нормальная функция почек
|
< 60 кг |
• #эноксапарин натрия** 0,5 мг/кг п/к каждые 12 часов (макс. 60 мг/день) [138] |
≥ 60 кг |
• #эноксапарин натрия** 40 мг п/к каждые 24 часа (рассмотрите вариант 30 мг п/к каждые 12 часов для тотального эндопротезирования коленного сустава) [138] • гепарин натрия** 5000 МЕ п/к каждые 12 часов [138] |
|
|
Почечная недостаточность (*СКФ < 30 мл/мин./1,73м²) |
< 60 кг |
• #эноксапарин натрия** 0,5 мг/кг п/к каждые 24 часа [138] |
≥ 60 кг |
• #эноксапарин натрия** 30 мг п/к каждые 24 часа [138] • гепарин натрия** 5000 МЕ п/к каждые 12 часов [138] |
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в педиатрической практике не существует стандартизированного и валидированного инструмента оценки риска тромбопрофилактики [138]. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [128] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [129].
3.3 Диетотерапия
Только при наличии сопутствующей патологии.
3.4 Иное лечение
Рекомендуется физиотерапия в послеоперационном периоде при оперативном лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей. Цель физиотерапевтических процедур – стимуляция процессов репаративной регенерации костной ткани, улучшение трофики тканей, нормализация микроциркуляции, уменьшение отека мягких тканей, рассасывание гематом, обезболивание. Роль физиотерапии значительно повышается в восстановительном периоде после прекращения иммобилизации конечности [2, 87-88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: современная физиотерапия широко использует несколько десятков физических и природных факторов: электрический ток высокого и низкого напряжений, постоянного и переменного направлений, электрические, магнитные и электромагнитные поля, ультразвуковые колебания, различные разновидности света, ионы воздуха и воды, кислород под повышенным давлением, ингаляции лекарственных веществ, природные и искусственные минеральные воды, тепловые методы воздействия с использованием парафина, озокерита и лечебной грязи. Выбор физического фактора и метода физиотерапевтического лечения зависит от стадии репаративной регенерации костной ткани, уровня оперативного вмешательства, способа фиксации отломков, возможности или невозможности посещения больным физиотерапевтического отделения, его оснащения [89-90].
Приобретенная деформация нижней конечности является сложным состоянием, которое может оказать значительное влияние на качество жизни человека. При соблюдении рекомендаций по реабилитации можно значительно улучшить результаты лечения данных больных, добиться улучшения функции и восстановить качество жизни, что позволит вернуться к своей повседневной деятельности [88, 91-92] (Приложения Г1 и Г2).
В литературе представлены рекомендации по реабилитации, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, причем в основном по использованию физиотерапевтических факторов. Поэтому основанием для выбора средств и методов реабилитации служат общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов [93].
Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации.
Рекомендуется при консервативном и оперативном лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей этапная реабилитация с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани, профилактики осложнений, вызванных гипокинезией и длительным ограничением двигательной активности, восстановления нарушенных функций поврежденной конечности, социально-бытового и профессионального восстановления [91-93].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: реабилитация проводится МДРК и начинается в первые 48 часов после поступления в стационар и оперативного лечения по индивидуальным программам, с конкретными целями и задачами в соответствии с методом и этапом ортопедического лечения, возрастом пациента и состоянием его здоровья. В основе программ реабилитации лежит дифференцированное применение физиотерапевтических факторов и методов и средств лечебной физкультуры, решающих общие задачи профилактики развития осложнений и сохранения двигательной активности пациента, и локальные задачи по профилактике функциональных нарушений в конечности и восстановлению ее функции. Улучшают результаты лечения и реабилитации правильное питание с обязательным включением в рацион творога, молочных продуктов, твердых сортов сыра, трески, лосося, фасоли, печени, злаков [91-94].
Рекомендуется на всех этапах лечения индивидуальная программа реабилитации, которую составляет врач ФРМ (Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре и/или Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) для пациентов с приобретенной деформацией конечности в соответствии с задачами, обусловленными клинической симптоматикой конкретного периода лечения [91-94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ранний этап реабилитации начинается в стационаре и продолжается в среднем до 2 недель после операции. Амбулаторный этап проводится после снятия иммобилизации в дневном стационаре или специализированных реабилитационных центрах. По показаниям, при выраженных функциональных изменениях и в связи с длительностью процесса регенерации, следует продолжить реабилитацию в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях.
Показания и противопоказания к назначению определенных средств медицинской реабилитации, определяются индивидуально с учетом локализации повреждения, методом хирургической стабилизации костных фрагментов или консервативной иммобилизации, а также возраста, общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии внутренних органов.
Рекомендуется ранняя, и стационарная реабилитации, которая проводится МДРК по индивидуальным программа с дифференцированным выбором средств и методов в зависимости от локализации деформации или метода лечения [91-94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: программа реабилитации направлена прежде всего на улучшение кровообращения в конечности.
4.1 Физиотерапевтическое лечение
В период иммобилизации или ранний период после операции рекомендуется физиотерапевтическое лечение (Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия, Общая магнитотерапия, Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП), Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия), Ультрафиолетовое облучение кожи, Воздействие интерференционными токами, Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии, Массаж нижней конечности медицинский, Воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов, Дыхательные упражнения дренирующие, Лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей, Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при переломе костей, Роботизированная механотерапия, Обучение пациента самопомощи при перемещении с помощью дополнительной опоры) с целью снижения боли, уменьшения отеков, улучшения микроциркуляции и трофики тканей [91-94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Больным рекомендуется амбулаторная реабилитация после снятия иммобилизации или в позднем послеоперационном периоде, которая проводится МДРК с целью восстановления функции конечности, социальной и бытовой адаптации (Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре и/или Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта), Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, Лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей, Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях позвоночника, Массаж нижней конечности медицинский, Массаж нижней конечности и поясницы, Вакуумное воздействие, Гидрокинезотерапия при переломах костей, Электростимуляция с использованием биологической обратной связи, Воздействие интерференционными токами, Сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой терапии, Роботизированная механотерапия, Тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (по силе) при заболеваниях и травмах суставов) [91-94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ультразвуковую терапию (Сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой терапии), основной задачей которой является стимуляция кровоснабжения тканей вокруг суставов, необходимо с особой осторожностью применять при наличии металлических конструкций, которые могут быть использованы для репозиции отломков.
Рекомендуется при замедленном сращении области остеотомии после коррекции приобретенной деформации нижней конечности для ускорения формирования костной мозоли использовать новый метод ударно-волновой терапии (Ударно-волновая терапия) [95-98].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: УВТ это метод лечения с использованием акустических (ударных) волн, которые в отличие от звуковых волн характеризуются более высокими амплитудами энергии и малой длительностью импульса. Под воздействием УВТ включается ремоделирование поврежденных тканей за счет стимулирующего воздействия на фибробласты и теноциты, приводяшее к пролиферации компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген и глюкозаминогликаны. Ударные волны усиливают микроциркуляцию и ангиогенез, способствуя заживлению тканей, усиливают экспрессию ангиогенных факторов, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF), что приводит к образованию сосудов и улучшению доставки кислорода к поврежденным тканям [95-98]. В случаях воздействия над областью перелома УВТ вызывает [95-98]:
- рост остеобластов посредством остеогенных факторов (рост эндотелия сосудов А(VEGF-A) и фактора индуцируемый гипоксией Ia,
- регуляцию и стимуляцию хондрогенеза и регенерацию костной ткани через механизм мезенхимальных стволовых клеток,
- стимуляцию надкостницы с уменьшением активности остеокластов,
- пролиферацию остеобластов за счет регуляции оксида азота, протеинкиназы В, костно-морфологического белка и др.
Таким образом, основываясь на изученных механизмах действия и данных доказательной литературы, УВТ является неинвазивным, безопасным и эффективным методом лечения многих заболеваний ОДА, в том числе и в случаях после проведенного реконструктивного лечения. Это ценный и быстро развивающийся метод лечения, который благодаря постоянным исследованиям, будет обладать большим потенциалом для повышения эффективности лечения многих мышечно-скелетных заболеваний и в первую очередь после проведенного реконструктивного лечения.
Рекомендуется профилактика различных осложнений: инфекционных осложнений, нарушений процессов консолидации дистракционного регенерата, формирования стойких контрактур смежных суставов у пациентов после оперативного и консервативного лечения приобретенной деформации конечности с целью повышения качества жизни и предотвращения осложнений. Профилактикой осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации, корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в суставах оперированной конечности, и своевременная нагрузка на оперированную конечность [2, 5, 65, 66, 99-100].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: профилактикой инфекционных осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации (с исключением вмешательств при некупированных местных воспалениях и недиагностированных общих хронических инфекциях, а также лабораторно доказанной аллергии к металлам), корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в оперированном суставе, и своевременная нагрузка на оперированную конечность, строгое соблюдение правил асептики, выполнение периоперационной антибиотикопрофилактики. С целью профилактики металлоза целесообразно применение винтов и пластины из однородного металла и из одного набора. Случайное применение винтов из разного металла может приводить к металлозу и позднему нагноению вследствие электрохимического конфликта контактирующих элементов [99-100].
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-хирурга / диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга) рекомендуется всем пациентам после оперативного и консервативного стационарного лечения после коррекции приобретенной деформации в сочетание с удлинением конечности с целью контроля консолидации и процесса восстановления функции конечности [2, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Диспансерный прием рекомендуется проводить в период 3, 6 и 12 месяцев после лечения, а также в отдаленный период более 1 года после операции [2, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: пациентам необходимо наблюдаться в поликлинике (травмпункте) у врача-травматолога-ортопеда до достижения полной консолидации и принятия решения об удалении (или оставлении) имплантата. По достижении консолидации и восстановления функции оперированного сегмента пациент с наблюдения снимается [2, 94].
Этапы оказания медицинской помощи у пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей:
первичная доврачебная медико-санитарная помощь;
первичная врачебная медико-санитарная помощь;
первичная специализированная медико-санитарная помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Для оценки исходов лечения у пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей разработаны вопросники, позволяющие оценить (а) функциональный результат лечения и (б) качество жизни пациента, связанное со здоровьем:
Опросник SF-36 [101] – оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых.
Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales [102] – оценка качества жизни, связанного со здоровьем детей (в рамках данных ФКР возраст от 13 до 18 лет).
Данные вопросники переведены на русский язык, опубликованы исследования по валидации переводов (см. Приложение Г1-ГN).
