Недостаточность витамина D. Рахит.

Код: 1059 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Недостаточность витамина D – состояние, характеризующееся снижением концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже нормальных значений, которое может потенциально приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов.

Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови характеризует статус витамина D (табл. 1); однако, критерии недостаточности и дефицита витамина D, остаются дискутабельными [116], а пороги, используемые для определения этих состояний (табл.1), основаны на ассоциации концентраций 25(OH)D с клиническими признаками рахита и повышением уровня щелочной фосфатазы и других маркеров метаболизма костной ткани (более подробно эта информация изложена в разделе 1.5). Недостаточность и дефицит витамина D связаны со многими хроническими заболеваниями и значительно увеличивают риск инфекций.

Таблица 1. Интерпретация концентраций 25(ОН)D в сыворотке крови [116].

Превышение целевых концентраций витамина D при сопутствующей гиперкальциурии и снижении активности паратиреоидного гормона может быть потенциально токсичным.

Гипервитаминоз D – патологическое состояние, вызванное D-витаминной интоксикацией, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих тканях [42].

Рахит – заболевание детей грудного и раннего возраста, возникающее в результате изменений в кальциево-фосфатном гомеостазе, приводящих к нарушению минерализации костной ткани. Клиническая картина рахита зависит от возраста пациента, продолжительности болезни, а также от этиологической причины патологического процесса.

В настоящее время известно более 20 приобретенных или наследственных причин рахита. Последние обусловлены мутациями в генах, участвующих в метаболизме или действии витамина D, реабсорбции или синтезе фосфатов почками, или деградацией фактора роста фибробластов 23 (FGF23, или фосфатурического гормона) [1, 2, 123], при этом при некоторых таких состояниях - уровень 25(OH)D сохраняется в сыворотке крови в пределах нормы [40].

Витамин D-дефицитный (или алиментарный, классический) рахит – вызванный дефицитом витамина D и / или дефицитом кальция в пище, является наиболее частой причиной рахита. В 2016 г. принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита алиментарной этиологии, в котором рахит определен как нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция [3], В 2022 г. – обзор по различным видам рахита [93, 123]. Таким образом, дефицит витамина D, дефицит кальция, дефицит фосфора и ацидоз дистальных почечных канальцев - основные этиологические причины возникновения рахита [1]. Патологический процесс локализуется при рахите, главным образом, в метафизарных зонах костей; костные проявления рахита наиболее выражены у детей первых 2-3 лет жизни.

Дефицит витамина D вызывает рахит у младенцев и детей, а также остеомаляцию во всех возрастных группах. Ранее считали, что риск рахита выше в социально-экономически неблагополучных регионах. Однако, в настоящее время доказано, что данное состояние может развиться у любого ребенка – в случае, если не обеспечивается достаточное потребление витамина D в форме лекарственных средств, биологически активных добавок или в виде обогащенных пищевых продуктов, особенно при наличии предрасполагающих факторов, в том числе при ограниченном воздействии солнечного света и/или у детей с хроническими заболеваниями.

Остеомаляция – нарушение минерализации костного матрикса в уже созревшей костной ткани — хотя и присутствует морфологически у детей с рахитом, но как термин обычно используется для описания дефекта минерализации после завершения роста кости.

Клинические последствия недостаточности витамина D менее изучены, однако устойчиво низкая концентрация витамина негативно влияет на минеральную плотность костей даже при отсутствии рахита.

В данных клинических рекомендациях рассматривается рахит, возникший в результате недостаточного поступления витамина D и кальция с пищей или рахита алиментарной этиологии.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Витамин D существует в двух формах – холекальциферол и эргокальциферол, которые известны как витамин D₃ и витамин D₂ и отличаются строением боковой цепи; различия не влияют на обмен веществ, обе формы витамина D функционируют как гормоны. Всасывание витамина D₃ и витамина D₂ практически не отличается [4], однако трансформация эргокальциферола в активные формы витамина D происходит более медленно, поэтому витамин D₂ реже используется для компенсации дефицита витамина.

Холекальциферол (витамин D₃) синтезируется под действием ультрафиолетовых (УФ) лучей в коже и поступает в организм с пищей. Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин D, а затем преобразуется в витамин D₃.

Эргокальциферол (витамин D₂) вырабатывается грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает в организм только с пищей, в том числе в виде обогащенных витамином D₂ продуктов питания, либо в виде биологических активных добавок к пище [1].

Большая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции, и большинство населенных пунктов характеризуются малым числом солнечных дней в году (40-70). Помимо этого, для синтеза витамина D необходим не просто солнечный свет, а УФ-излучение спектра В, которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах страны. При сочетании неблагоприятных факторов (недостаточная интенсивность УФ-излучения спектра В, смуглый цвет кожи, плохие экологические условия, использование кремов с защитными факторами, гиподинамия и т.д.) эндогенный синтез витамина D резко снижается [1].

Витамин D становится биологически активным после прохождения этапов ферментативных преобразований гидроксилированием. На первом этапе метаболизма витамин D связывается с витамин D-связывающим белком (VDBP) плазмы крови, который взаимодействует с альбумином и транспортируется в печень. В купферовских клетках печени под воздействием мембранного фермента семейства цитохрома Р450 25-гидроксилазы (CYP3F4) холекальциферол превращается в первый активный метаболит – 25-гидроксихолекальциферол [25(ОН)D], или кальцидиол. В осуществлении этой реакции также задействованы цитохромы CYP2C9 и CYP2D6 [5].

25(ОН)D является основной формой витамина D, циркулирующей в крови. Образование 25(ОН)D в печени регулируется по механизму обратной связи и поддерживается на относительно постоянном уровне. Уровень этого метаболита в крови может служить критерием обеспеченности организма витамином D [6].

Второй этап метаболизма происходит в почках с помощью фермента 1α-гидроксилазы (CYP27В1), преобразующего 25(ОН)D в биологически активный гормон кальцитриол – 1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25(ОН)₂D]. Именно 1,25(ОН)₂D вместе с паратиреоидным гормоном (ПТГ) и тиреокальцитонином обеспечивает фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей.

25(ОН)D метаболизируется в 1,25(ОН)₂D также в различных тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, способствует синтезу интерлейкинов и цитокинов, в том числе кателицидина D – противомикробного полипептида в макрофагах, а также обеспечивает другие внескелетные эффекты витамина D [7, 8].

1,25(ОН)₂D (кальцитриол) связывается с рецептором в таргетных тканях. Кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D (VDR), чем 25(ОН)D. Связываясь с ним, кальцитриол вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. На сегодня экспрессия гена рецептора VDR установлена практически во всех тканях организма человека [10]. Молекулярные эффекты активированного VDR включают влияние на уровни гормонов, факторов роста и воспаления, белков, уровня кальция в крови [11]. Результаты физиологических исследований, клинических наблюдений, рандомизированных контролируемых исследований показывают, что дефицит витамина D является универсальным фактором риска различных многофакторных заболеваний [12, 13, 14] (см. Приложение А3.1).

Фармакологические и физико-химические исследования показали, что абсорбция витамина D в тонком кишечнике наиболее полно происходит из растворов так называемых мицелл. Мицеллы – наночастицы (10 – 1000 нм в диаметре) с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора. Именно за счет образования мицелл и происходит «солюбилизация» витамина D (т.е. переход в водорастворимую форму) [15]. В норме мицеллы, содержащие витамин D, образуются при транзите в кишечнике под действием природных эмульгаторов – желчных и жирных кислот. Благодаря процессу мицеллообразования (эмульгации) происходит всасывание в тонкой кишке не только витамина D, но и сложных липидов (например, лецитина), других жирорастворимых витаминов (А, Е и К) [1]. 

Факторы, обуславливающие развитие рахита у детей

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах (табл. 2), особенно у недоношенных детей (см. в разделе 5).

2. Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания. Основная патогенетическая причина рахита - недостаточное потребление с питанием витамина D, кальция и фосфора, не обеспечивающее потребности ребенка в этих пищевых веществах. 

Таблица 2 - Потребности в витамине D, кальции и фосфоре детей раннего возраста (по МР 2.3.1.0253-21 Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации) [92].

Новорожденные и недоношенные дети – наиболее чувствительные группы населения по развитию недостаточности витамина D. Обеспеченность витамином D новорожденного, а также ребенка в период его внутриутробного развития, напрямую зависит от обеспеченности витамином D матери. Концентрация 25(ОН)D в пуповинной крови ребенка составляет 50-80 % от уровня в крови матери независимо от срока гестации. Дефицит витамина D широко распространен среди беременных женщин, что объясняет высокий уровень дефицита витамина D у детей первого месяца жизни [16, 17, 18, 19]. Прием витаминно-минеральных комплексов (биологически активных добавок или лекарственных препаратов (АТХ A11AA04 Поливитамины в комбинации с микроэлементами) или обогащенных микронутриентами пищевых продуктов, содержащих витамин D, в прегравидарный период, в течение беременности и лактации приводит к улучшению обеспеченности женщины и ее ребенка.

Известно, что витамин D проходит через плаценту, вероятно, с помощью пассивного или облегченного транспорта и преимущественно в форме 25(ОН)D, затем метаболизируется в 1,25(ОН)₂D в почках новорожденного ребенка. Эта способность отмечена уже на 24-й неделе гестации. Считается, что основным источником фетального 1,25(ОН)₂D являются почки ребенка в период внутриутробного развития [16, 19, 20].

Значимым фактором риска развития недостаточности витамина D у детей грудного возраста выступает исключительно грудное вскармливание. Содержание витамина D в грудном молоке низкое (от 15 до 50 МЕ/л) даже у матери, получающей достаточное количество витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании и потребляющие в среднем 750 мл грудного молока в день, получают от 10 до 40 МЕ в день (от 0,25 до 1 мкг/ сут.) витамина D при отсутствии пребывания на солнце или дополнительной дотации витамина D [21, 22]. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл, дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция при потребности для детей первых 6 месяцев жизни 400 - 500 мг/сутки, во втором полугодии – 600 мг/сут., на 2-м году жизни - 800 мг/сут. Содержание фосфора в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл; дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфора. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфора составляет не менее 300 мг [1, 23]. Длительное вскармливание грудным молоком на фоне позднего введения прикорма (в 7-8 месяцев и позже) может явиться причиной развития у ребенка гиповитаминоза даже при соблюдении кормящими матерями полноценной сбалансированной диеты [24].

Недостаточность витамина D у детей, находящихся на искусственном вскармливании, встречается реже, так как адаптированные детские смеси являются преимущественно обогащенными. Однако искусственное вскармливание также требует дотации витамина D. При введении прикорма источником витамина D служат каши промышленного производства, обогащенные витаминно-минеральным комплексом (в том числе кальцием и витамином D). В Приложении А3.2 представлены основные продукты, являющиеся источником витамина D [25, 26]. В патогенезе рахита доказано отрицательное влияние дефицита в пищевом рационе витаминов А, С, группы В (особенно В1, В2, В6), фолиевой кислоты), таких микроэлементов, как цинк, медь, железо, магний, марганец и др. Чаще возникает и тяжелее протекает рахит при избыточном употреблении однообразной пищи, в том числе мучных изделий.

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.

4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе микроэлементов (цинка, магния, стронция, алюминия), обусловленных различными причинами.

5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов (паратгормона и тиреокальцитонина), связанного со снижением продукции ПТГ (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).

6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, низкий уровень метаболита вита­мина D как модулятора обмена фосфатов и кальция.

7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка (при различных хронических заболеваниях / состояниях) и связанные с этим вторичные нарушения обмена кальция.

Повышенная пигментация кожи (в том числе у людей негроидной расы) обусловливает более низкие уровни 25(OH)D и, как следствие, высокий риск развития дефицита витамина D. Тем не менее, у людей негроидной расы в связи с влиянием полиморфизма витамин-О-связывающего белка, отмечается более высокая минеральная плотность костной ткани и низкий риск переломов по сравнению с представителями белокожей расы [9].

Клиническая манифестация рахита, как правило, встречается в весеннее и зимнее время года, особенно у детей, родившихся с октября по апрель, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, частыми туманами, облачностью, или в районах экологического неблагополучия.

Таким образом, основными предрасполагающими к развитию рахита факторами являются высокие темпы роста ребенка в первые месяцы жизни; наличие белково-энергетической недостаточности, недоношенность, задержка внутриутробного развития, морфофункциональная незрелость и другие патологические состояния (табл. 3).

Таблица 3 - Группы риска по развитию рахита алиментарной этиологии.

У детей с низкой массой тела при рождении развитие рахита связано с дефицитом фосфора на фоне усиленного роста и малого количества данного элемента в пище. Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм, низкая тубулярная реабсорбция фосфатов и последующая гипофосфатемия могут развиться при синдроме мальабсорбции. Повышенная пигментация кожи обусловливает более низкие уровни 25(ОН)D и, как следствие, высокий риск развития дефицита витамина D. Тем не менее у людей с темным оттенком кожи в связи с влиянием полиморфизма витамин-D-связывающего белка отмечается более высокая минеральная плотность костной ткани и низкий риск переломов по сравнению с представителями светлокожей расы [9].

В многочисленных эпидемиологических исследованиях изучали возможную связь недостаточности витамина D и различных патологических состояний, однако причинно-следственной взаимосвязи установлено не было. Описаны предположения о связи с иммунологическими нарушениями, такими как рассеянный склероз [48], сахарный диабет 1 типа (СД 1 тип) [49], ревматоидный артрит [50], воспалительные заболевания кишечника [51], а также с психическими расстройствами [52, 53], заболеваниями сердечно-сосудистой системы [54], онкологической патологией [55, 56, 57]. Низкие концентрации 25(OH)D могут быть сопряжены с артериальной гипертензией, гипергликемией, метаболическим синдромом (даже с поправкой на расу/этническую принадлежность, индекс массы тела, социально-экономический статус и физическую активность) [58], инфекциями верхних дыхательных путей [59, 60], пищевой аллергией и бронхиальной астмой [61, 62, 63, 64, 65].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

На сегодняшний день нет точных данных по распространенности и заболеваемости рахитом у детей.

Наибольшее количество исследований уровня витамина D в плазме крови среди населения проведено на территории северной части РФ в связи с естественным низким уровнем инсоляции. Изучение обеспеченности витамином D детей и подростков в Приамурье выявило клинические маркеры низкого уровня витамина D у 26,2 % обследованных детей: недостаточность витамина D – в 16 % случаев, дефицит – в 9 %; случаев авитаминоза выявлено не было [27]. При обследовании детей и подростков в Северо-Западном округе выявлена высокая распространенность недостаточности витамина D во всех возрастных группах [28, 29]. У детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет и школьников в Приволжском округе в зимний период средний уровень кальцидиола составил 18,2 ± 1,0 нг/мл, лишь у 14,8 % пациентов выявлены показатели 25(ОН)D, соответствующие нормальной обеспеченности. У школьников достаточный уровень обеспеченности витамином D выявлен в 11,2 % случаев [30, 31].

По данным многоцентрового проспективного когортного фармакоэпидемиологического исследования по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D (исследование РОDНИЧОК-1), в РФ 66 % детей в возрасте до 3 лет жизни имеют недостаточный уровень витамина D. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефиците витамина D в различных регионах РФ независимо от географического положения. Лишь 34 % детей раннего возраста имеют показатели 25(OH)D выше 30 нг/мл, 24 % детей относятся к группе с недостаточностью и 42 % - к группе, испытывающей дефицит витамина D [32, 33, 34]. Самая низкая распространенность недостатка витамина D зарегистрирована в Северо-Западном и Центральном регионах. Самая низкая частота дефицита витамина D (> 10 нг/мл) наблюдается у детей Москвы и Екатеринбурга, что обусловлено наибольшей частотой дотации рациона препаратами колекальциферола** у детей раннего возраста, проживающих в этих городах [34]. Напротив, низкие уровни обеспеченности витамином D выявлены в городах Юга России и Дальнего Востока, расположенных ниже 45-й широты Северного полушария [33, 34].

 Большая часть детей старшей возрастной группы (70,6 %) имеет дефицит витамина D и лишь каждый двадцатый подросток имел нормальную обеспеченность витамином D [35, 36]. В Хабаровском крае, разница обеспеченности витамином D зависит от проживания в одной из трех географических зон региона: у детей северной географической зоны края концентрации 25(OH)D в сыворотке крови значительно ниже, по сравнению со сверстниками из центральной и южной зон, при этом в южной зоне у детей чаще выявляется достаточная обеспеченность витамином D [37].

В США общая распространенность недостаточности витамина D (определяемая как концентрация 25(OH)D в сыворотке < 20 нг/мл) в детском возрасте составляет приблизительно 15 %, уровень 25(OH)D < 10 нг/мл обнаружен у 1–2 % детей [38, 39, 43, 44].

Частота гиповитаминоза D у беременных женщин и новорожденных детей варьирует в разных странах в зависимости от расы, образа жизни, времени года и приема витамина D во время беременности. Так, уровень 25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл наблюдался у 18 % неиспаноязычных белокожих матерей США, у 42-48 % беременных в Канаде, Австралии и Великобритании, у 68-82 % - в Финляндии, Индии, Новой Зеландии, афроамериканских матерей в США, у 98 % женщин ОАЭ [17].

По результатам исследования, проведенного в ФГБУ НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова в 2015-2016 гг., большинство детей в России независимо от гестационного возраста рождаются с недостаточным уровнем витамина D. Медианы значений витамина D на первой неделе жизни не превышали 15 нг/мл; у 85 % новорожденных уровень 25(ОН)D был ниже 20 нг/мл, а у 1/3 детей – ниже 10 нг/мл. У глубоко недоношенных новорожденных, обследование которых проводилось в течение всего года, был выявлен наиболее низкий уровень 25(ОН)D зимой и наиболее высокий – летом: 8,1 нг/мл (3,3-14,5) и 17,9 (4,5-29,3), соответственно [1].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

E55 – Недостаточность витамина D

Е55.0 – Рахит активный

Е55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время, учитывая современные представления о фосфорно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, а также с точки зрения клинической целесообразности предлагается использование классификации рахита у детей раннего возраста по степени тяжести [45]:

o Рахит легкий – I степени;

o Рахит средней тяжести – II степени;

o Рахит тяжелый – III степени.

По периоду заболевания:

o Разгар;

o Реконвалесценция;

o Остаточные явления.

Период начальных проявлений вследствие неспецифичности проявлений в настоящее время выделять не принято, но следует на них обращать внимание, начиная с 3 мес. возраста у недоношенных, с 6-ти мес. у доношенных.

По течению:

o Острое;

o Подострое.

В зависимости от основной причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания [46, 47]:

Кальцийдефицитный (кальцийпенический) рахит – вызван дефицитом кальция, как правило, возникает из-за недостаточного потребления витамина D или неспособности метаболизировать пищевой витамин D в активную форму. В некоторых случаях вызван недостаточным потреблением или усвоением кальция при нормальном уровне витамина D.

Фосфатдефицитный (фосфопенический) рахит – характеризуется низким уровнем фосфора в сыворотке крови, вызванным потерей фосфатов почками или, реже, недостаточным поступлением фосфатов (при недоношенности), при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста, нарушении всасывания в кишечнике и др.

Витамин D-дефицитный рахит – часто ассоциирован не только с дефицитом витамина D, но и с нарушениями обмена кальция и фосфора, что и определяет клиническую картину заболевания (в т. ч. лабораторные и рентгенологические изменения).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

У большинства пациентов недостаточность витамина D протекает бессимптомно.

Временные рамки от момента развития дефицита витамина D (снижения уровня 25(ОН)D менее 20 нг/мл или 50 нмоль/л) до возникновения клинических проявлений рахита четко не установлены, поэтому крайне важно осуществлять адекватную профилактику и лечение недостаточности витамина D.

Клиническая картина витамин D-дефицитного рахита чаще всего встречается у младенцев и детей раннего (преддошкольного) возраста, и проявляется в основном скелетными изменениями, иногда сопровождающимися симптомами, вызванными гипофосфатемией и/или гипокальциемией.

Костные признаки рахита у детей раннего возраста обусловлены быстрыми темпами роста, высокой скоростью ремоделирования костной ткани, дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Признаки и симптомы со стороны скелета могут включать:

• отсроченное закрытие большого родничка (в норме закрывается к 9-18 мес., в среднем, к 1,5 годам);

• отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 мес., отсутствие моляров к 18 мес.);

• деформации нижних конечностей (О-образное/Х-образное/Z-образное искривление ног);

• рахитические четки (увеличение реберно-грудинных сочленений: ощущается при пальпации по передней поверхности грудной клетки, латеральнее сосковой линии);

• выступание лобных бугров;

• краниотабес (размягчение костей черепа, обычно выявляется при пальпации лобных швов в первые 3 мес. жизни симптомом «фетровой шляпы» или «шарика для пинг-понга» (прогибание кости черепа при пальпации с последующим восстановлением формы));

• остеоидная гиперплазия (утолщения в межфаланговых суставах пальцев рук («нити жемчуга»), в области лучезапястных («рахитические браслеты») и голеностопных суставов, «гаррисонова борозда» - деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер);

• рентгенологические признаки (остеопороз в местах наибольшего роста костей, нечеткость ядер окостенения, расширение зон роста расширение/уплощение/блюдцеобраз­ная деформация, шероховатость поверхности и трабекулярность метафизов; истончение коркового слоя диафизов, нарушение четко­сти границ между эпифизом и метафизом);

• деформации таза, в том числе сужение выхода из малого таза (риск патологического течения родов и смерти).

При тяжелом течении - стойкие и клинически значимые деформации; патологические переломы.

Внекостные проявления рахита развиваются вместе с костными симптомами и включают проявления гипокальциемии и гипофосфатемии: снижение мышечного тонуса (в т.ч. увеличение в объеме живота («лягушачий» живот)), замедленное формирование двигательных навыков, гиперрефлексию, гипокальциемические судороги и тетанию, ларингоспазм, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, дыхательную недостаточность, дисфункцию эритроцитов и лейкоцитов, признаки энцефалопатии, беспокойство и раздражительность, повышение внутричерепного давления, отставание в прибавке массы тела и росте. При тяжелом течении - гипокальциемическую дилатационную кардиомиопатию (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, остановку сердца, смерть).

К осложнениям рахита можно отнести состояния, связанные с повышенным риском переломов конечностей, компрессионных переломов позвоночника, переломов шейки бедра, тяжелого корешкового синдрома, уменьшения роста за счет снижения высоты тел позвонков при выраженном остеопорозе.

Для рахита I степени характерны костные изменения: податливость при пальпации костей черепа, краниотабес, утолщения на ребрах, в местах перехода хряща в кость – «четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было принято ранее.

Рахит II степени тяжести характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: отмечаются лобные и теменные бугры, «четки», «гаррисонова борозда»; умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также «лягушачий» живот.

Рахит III степени (тяжелый) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский» лоб), грудной клетки (килевидная/воронкообразная), позвоночника (рахитический кифоз); утолщением эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х- или О-образные); нарушаются время и порядок прорезывания зубов (отсутствие резцов к 10 месяцам, отсутствие моляров к 18 месяцам), возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, «лягушачий» живот, задержка в развитии статических функций.

В период разгара рахита преобладают симптомы поражения костей, выраженность которых зависит от степени тяжести и течения процесса: остеомаляция, остеоидная гиперплазия, гипоплазия костной ткани, костные деформации, изменения со стороны мышечной системы, связочного аппарата, внутренних органов и органов кроветворения, соответствующие средней и тяжелой степени рахита.

При реконвалесценции симптомы активного рахита купированы (деформация костей, мышечная гипотония, анемия, симптомы со стороны нервной системы, восстанавливается функция других органов и систем). В биохимическом анализе крови содержание фосфора нормализуется, могут сохраняться небольшая гипокальциемия и повышенная активность щелочной фосфатазы.

Остаточные явления рахита могут отмечаться у детей старше 2–3 лет, когда сохраняется деформация костей – последствия рахита II или III степени. У ребенка нормальные показатели содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Деформация трубчатых костей после 3 лет исчезает в результате перемоделирования костной ткани, но сохраняются изменения со стороны плоских костей (увеличение теменных и лобных бугров, уплощение затылка, деформация костей таза), нарушение прикуса, деформация грудной клетки.

Течение алиментарного рахита может быть острым и подострым. Острое течение выявляется у быстрорастущих детей в первые шесть месяцев жизни и характеризуется преобладанием остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии, интенсивным нарастанием симптомов. Подострое течение чаще наблюдается у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, у недоношенных детей или младенцев, получающих недостаточную дозу витамина D; отличается более медленным развитием симптомов болезни и преобладанием процессов остеоидной гиперплазии над остеомаляцией.

2. Диагностика

Диагноз «Недостаточность витамина D» устанавливается на основании анамнеза, данных объективного осмотра, результатов биохимических исследований (см. разделы 2.1,2.2,2.3,2.4), ключевым критерием диагностики недостаточности витамина D является уровень 25(ОН)D витамина D в крови (см. раздел 2.3) [3].

Таким образом, витамин D-дефицитный рахит включает клинико-лабораторный комплекс нарушений ― дефицит витамина D, признаки остеомаляции и/или признаки остеоидной гиперплазии, нарушение обмена фосфора и кальция, минерализации метафизарных зон, повышение активности щелочной фосфатазы.

Диагноз рахита не должен основываться только на таких патологических симптомах, как позднее прорезывание зубов, позднее закрытие большого родничка, задержка статико-моторного развития.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано с диагностической целью при сборе анамнеза и жалоб обратить внимание на следующие симптомы и анамнестические события для установления диагноза рахит:

  o недоношенность;

  o исключительно грудное вскармливание;

  o отсроченное закрытие большого родничка (в норме закрывается к двум годам);

  o отсроченное прорезывание зубов;

  o переломы костей в анамнезе [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: следует учесть, что перечисленные клинические проявления не являются патогномоничными.

• Рекомендовано детям с подозрением на недостаточность витамина D с диагностической целью уточнить вероятные причины данного состояния в анамнезе, например: особенности питания, режима, хронических или недавних острых заболеваний, прием препаратов витамина D и его аналогов или биологически активных добавок к пище [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

2.2 Физикальное обследование

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на основные клинические проявления рахита с диагностической целью:

  o увеличение черепа (фронтальных бугров);

  o краниотабес;

  o увеличение реберно-грудных сочленений («рахитические четки»);

  o деформация грудной клетки с расширением нижней апертуры и втяжением ребер (гаррисонова борозда);

  o отечность/утолщения в области лучезапястных и голеностопных суставов;

  o варусная, реже вальгусная деформация нижних конечностей;

  o мышечная гипотония («лягушачий» живот)

  (проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра или врача-неонатолога или врача общей практики (семейного врача) первичного и повторных (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая) [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Рекомендовано детям с подозрением на недостаточность/дефицит витамина D - визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая, аускультация терапевтическая, перкуссия терапевтическая (проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра или врача-неонатолога или врача общей практики (семейного врача) первичного и повторных) с диагностической целью [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендовано детям с подозрением на рахит/недостаточность/дефицит витамина D исследование уровня 25(ОН) витамина Д в крови (кальцидиол), как наиболее информативного показателя оценки статуса витамина D с диагностической целью [69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: 25(ОН)D (кальцидиол) имеет период полураспада около 2-3 недель. Биологически активный кальцитриол циркулирует в значительно меньших количествах (его концентрации в 1000 раз ниже), имеет короткий период полураспада (4 ч) и не отражает состояние резервов витамина D в организме. Уровень кальцитриола остается нормальным или может повышаться на фоне дефицита витамина D за счет вторичного гиперпаратиреоза, и его определение целесообразно лишь при диагностике врожденных или приобретенных нарушений метаболизма витамина D (например, при дефиците 24-гидроксилазы) [72].

Критерии определения статуса витамина D в таблице 1 (см. раздел 1.1) [3, 66, 116]:

o Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) соответствует дефициту витамина D;

o Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови в диапазоне ≥ 20 и < 30 нг/мл (≥ 50 и < 75 нмоль/л) соответствует недостаточности витамина D.

• Рутинный скрининг дефицита витамина D (исследование уровня 25-ОН Д в крови) доношенным новорожденным и недоношенным детям, родившимся после 31-й недели гестации, не рекомендуется ввиду отсутствия доказательной базы по преимуществу такого подхода, а также его высокой стоимости [3].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: скрининг на дефицит витамина D следует проводить пациентам, имеющим факторы риска его развития; показанием для исследования уровня 25-OH витамина Д в крови служит гипокальциемия, признаки врожденного рахита, метаболическая болезнь костей.

• Рекомендовано исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови новорожденным и недоношенным детям с факторами риска дефицита витамина D или уже получающим препарат группы витамин D (колекальциферол**) в дозе выше профилактической с целью недопущения развития гипервитаминоза D [3, 73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: при персистирующем холестазе (более 10 дней), экзокринной недостаточности поджелудочной железы необходимо мониторирование исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови и других жирорастворимых витаминов [76].

• Рекомендовано исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня альбумина в крови всем пациентам с дефицитом витамина D/рахитом с целью оценки кальциевого обмена с коррекцией по альбумину [1, 41].

Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: следует оценивать уровень кальция, скорректированный на альбумин, с целью исключения ложно завышенных или ложно заниженных показателей кальциемии при изменении концентрации плазменных белков, особенно при уровне альбумина менее 40 г/л и более 45 г/л.

Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция:

o общий кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02 х (40 - измеренный уровень альбумина в крови (г/л));

o общий кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень общего кальция плазмы (мг/дл) + 0.8 х (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл));

o коэффициент пересчёта: [кальций] мг/дл х 0,25 == > [кальций] ммоль/л [124].

• Детям, получающим лечебные дозы препарата группы витамина D (колекальциферол**), рекомендуется оценка статуса витамина D (исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью своевременной диагностики гипервитаминоза и коррекция терапии [83].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: сроки и интенсивность мониторинга уровня 25(OH)D в сыворотке крови зависят от тяжести исходного дефицита/недостаточности [83].

• Рекомендовано всем лицам, получающим препарат группы «витамин D и его аналоги» (колекальциферол**) более 2000 МЕ в день, проводить мониторинг концентрации кальция (Исследование уровня кальция в крови, исследование уровня кальция в моче, исследование уровня креатинина в моче для расчета кальций/креатининового коэффициента), чтобы исключить гиперкальциемию и гиперкальциурию [93].

Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: гиперкальциемия наиболее вероятна у лиц с инактивирующими мутациями в гене CYP24A1. Исследование обычно проводят через один-два месяца [41].

• Рекомендовано при возникновении симптомов гиперкальциемии (слабость, тошнота, рвота, запоры, снижение массы тела, гипотония, изменение сознания) на фоне приема профилактических или лечебных доз препаратов группы «витамин D и его аналоги» (колекальциферол**/эргокальциферол и др.) исследование уровня общего кальция крови с целью проведения дифференциальной диагностики [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: данное состояние характерно для пациентов с мутациями в гене CYP24A1 или SLC34A1, ответственных за развитие идиопатической инфантильной гиперкальциемии (ИИГ) 1 и 2 типов соответственно [77, 78]. Ген CYP24A1 кодирует фермент 24-гидроксилазу, участвующий в инактивации активных форм витамина D. Мутации CYP24A1 приводят к накоплению активных метаболитов витамина D в отсутствии ферментативной работы 24-гидроксилазы, способствуя развитию гиперкальциемии. Ген SLC34A1 кодирует Na-Pi котранспортер IIа типа в почках. Вследствие нарушения его работы происходит избыточная потеря фосфора с мочой, развитие гипофосфатемии и накопление активных метаболитов витамина D в отсутствие ингибирующего влияния фактора роста фибробластов 23 (FGF23) [78, 79]. ИИГ может проявляться при назначении профилактических доз препаратов группы «витамин D и его аналоги» (D3) [80, 81].

• При выявлении дефицита 25-OH витамина D на фоне адекватного лечения рекомендуется исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня кальция в крови и/или исследование уровня кальция в крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (ПТГ) для оценки фосфорно-кальциевого обмена (Приложение А3.3) [43, 82].

Уровень убедительности рекомендаций – В, уровень достоверности доказательств – 3

Комментарий: с увеличением тяжести дефицита витамина D снижается концентрация 1,25(ОН)₂D и повышается уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфатазы. Повышение ПТГ мобилизует кальций из костей, а концентрация кальция в сыворотке крови остается в пределах нормы или умеренно снижается при легкой и умеренной недостаточности витамина D, несмотря на снижение всасывания кальция из кишечника. Однако концентрация кальция может быть низкой при тяжелом дефиците витамина D. Снижение всасывания в кишечнике и повышение уровня ПТГ приводят к прогрессивному снижению концентрации фосфора [82]. Активность щелочной фосфатазы в крови обычно значительно выше возрастных норм при алиментарном рахите, тогда как уровень повышен в меньшей степени при распространенной форме наследственного фосфопенического рахита (сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия). Выраженное повышение активности щелочной фосфатазы является маркером активности заболевания. При наследственных формах фосфопенического рахита активность щелочной фосфатазы в крови имеет тенденцию к умеренному повышению (от 400 до 800 МЕ/л), тогда как при кальципеническом рахите значения часто достигают более высоких уровней (часто до 2000 МЕ/л) [83].

При некоторых формах фосфопенического рахита (опосредованных избытком FGF23, таких как Х-сцепленная гипофосфатемия и индуцированная опухолью остеомаляция) концентрация 1,25(ОН)₂D в крови может быть низкой или неадекватно нормальной (с учетом окружающей гипофосфатемии, что должно влиять на увеличение продукции метаболита). При других формах фосфопенического рахита (не опосредованных избытком FGF23, таких как наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией) концентрация 1,25(ОН)₂D в крови может быть повышена.

• Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ) детям с выраженными проявлениями рахита, рефрактерного к лечению, в целях дифференциальной диагностики [123].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Рекомендовано детям с признаками рахита/дефицита витамина D при гипокальциемии/гиперкальциемии и гипофосфатемии исследование уровня кальция в моче, Исследование уровня фосфора в моче, для оценки кальций-фосфорного обмена с дифференциально - диагностической целью, а на фоне лечения витамином D – с целью контроля гиперкальциурии и предотвращения нефрокальциноза [123].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

2.4 Инструментальные исследования

• Для определения спектра и тяжести костных нарушений пациентам с наличием клинических признаков рахита или остеомаляции на фоне дефицита витамина D и нарушения кальций-фосфорного обмена рекомендуется рентгенологическая оценка структурных изменений скелета, включая рентгенографию таза и/или рентгенографию нижней конечности и/или рентгенографию верхней конечности и/или рентгенографию органов грудной клетки прицельную [3].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: конкретные показания для проведения рентгенографии какой-либо области скелета при диагностике рахита не разработаны, в связи с этим вопрос о необходимости и объеме рентгеновских исследований решается по индивидуальным показаниям.

Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим поражением эпиметафизарных зон трубчатых костей, так называемым рахитическим метафизом – размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон, бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей, нечеткостью ядер окостенения; определяются остеопения и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Наблюдаются также расширение зон роста, блюдцеобразная деформация метафизов, неровность и вогнутость их краев.

• Рекомендовано детям с рахитом при гиперкальциемии на фоне терапии лечебными дозами препарата группы витамина D и его аналогов (например, колекальциферола**) ультразвуковое исследование почек с целью выявления нефрокальциноза и контроля витамин D-токсичности [42, 127, 128].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 3

2.5 Иные исследования

2.5.1 Консультации и наблюдение специалистов

• Рекомендовано ведение пациентов с рахитом мультидисциплинарной командой специалистов с целью оказания качественной медицинской помощи (услуги указаны в комментарии) [76].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей, показаны приемы (осмотры, консультации) врача-генетика, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-детского эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-педиатра/врача-неонатолога/врача общей практики (семейного врача), специалиста по медицинской реабилитации (врача по медицинской реабилитации/врача физической и реабилитационной медицины/врача по лечебной физкультуре/врача-физиотерапевта или др.),первичные и повторные, а также по показаниям врачей других специальностей.

2.5.2 Дифференциальная диагностика

Существует целый ряд заболеваний и патологических состояний, проявляющихся синдромом рахита [66, 67, 68]. При постановке диагноза витамин D-дефицитный рахит следует исключить в рамках дифференциальной диагностики наследственно обусловленных форм рахита, называемые рахитоподобными заболеваниями, генетически детерминированными остеопатиями, витамин D-зависимыми или витамин D-резистентными формами рахита, например, наследственный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони и др. (Приложение А3.4).

Резистентную форму рахита следует заподозрить в случаях:

• если отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям;

• заболевание прогрессирует клинически с развитием деформаций костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и применение лечебных доз препаратов группы витамин D и его аналоги в рекомендуемых дозировках в течение 1 месяца;

• заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии (прежде всего в росте).

Соответствующие дифференциально-диагностические клинические и лабораторные критерии приведены в Приложении А3.4.

3. Лечение

Основой терапии недостаточности витамина D/дефицита витамина D/рахита у детей является назначение препарата группы «Витамин D и его аналоги» - колекальциферола** в лечебных дозах [1,72], далее, для поддержания достаточного уровня концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, продолжают прием профилактических доз [72, 84, 85, 116].

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Патогенетическая терапия

• Рекомендовано детям с рахитом/дефицитом/недостаточностью витамина D определять лечебную дозу колекальциферола** в зависимости от уровня 25(OH)D в крови, с дальнейшим переходом на профилактический прием (см. табл. 4) с целью коррекции его уровня (начальная доза – 1000 МЕ (2 капли) в течение 3-5 дней) [1, 72, 116].

Таблица 4. Лечебные дозы #колекальциферола** при недостаточности витамина D/дефиците витамина D/рахите у детей [1, 72, 116].

• 1 – после лечебной дозы по достижении целевого уровня 25(OH)D назначается профилактическая доза [1, 72, 116].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: под тщательным контролем за клиническим состоянием и лабораторных исследований.

3.1.1.1 Лечение недостаточности витамина D

• Для лечения недостаточности витамина D у детей с уровнем 25(ОН)D ≥ 21, но < 30 нг/мл (≥ 50 но < 75 нмоль/л) в сыворотке крови рекомендовано назначение препарата группы витамина D и его аналогов (колекальциферола**) в терапевтической дозе 2000 МЕ/сут. под контролем уровня 25-OH витамина Д в крови и последующим назначением профилактической дозы с целью коррекции недостаточности [1, 72, 69].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: при лечении недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол**), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. Терапию проводят в течение 1 месяца или до достижения целевого уровня (≥ 30 нг/мл или 75 нмоль/л). Препараты группы витамина D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе могут назначаться в случаях подтверждения его дефицита, при регулярном контроле уровня 25-ОН витамина Д в крови.

Контроль возможной передозировки колекальциферола** следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки) (см. раздел 2.3).

Повышение уровня 25(ОН)D в крови до 50 – 60 нг/мл (или 125-150 нмоль/л) безопасно; превышение данного уровня не означает гипервитаминоза, но требует коррекции дозы колекальциферола**. Потенциально токсичный уровень – концентрация 25(ОН)D более 100 нг/мл (или более 250 нмоль/л) [70, 89, 118].

Лечение рахита препаратами группы витамин D и его аналогов может быть эффективным только при условии адекватного поступления кальция и фосфатов в организм ребенка с учетом его физиологических потребностей.

• Рекомендовано детям с ожирением или нарушениями всасывания в ЖКТ, или при приеме лекарств, влияющих на метаболизм витамина D селективно (при отсутствии противопоказаний) применять более высокие терапевтические дозы препарата группы витамина D и его аналогов #колекальциферола** или #эргокальциферола (обычно в два-три раза выше, чем у детей без этих состояний, т.е. до 6000 МЕ/сут. От 4 до 12 недель в зависимости от тяжести дефицита витамина D) с лечебной целью, далее – поддерживающая доза 800-2000 МЕ/сут. [1, 90, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 

3.1.1.2 Лечение дефицита витамина D/рахита

• Для лечения дефицита витамина D/рахита у детей с уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови ≥ 11 и < 20 нг/мл (≥ 25 и < 50 нмоль/л) рекомендовано использование препарата группы витамин D и его аналоги (колекальциферола**)* в терапевтической дозе 3000 МЕ/сут. в течение 1 месяца с последующим контролем 25(OH)D и назначением профилактической дозы при достижении уровня 30 нг/мл и более [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Для лечения дефицита витамина D/рахита у детей при снижении уровня 25(ОН)D 10 нг/мл (25 нмоль/л) и менее рекомендовано использование препаратов витамина D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе 4000 МЕ/сут. в течение 1 месяца с последующим контролем уровня 25-OH витамина Д в крови и назначением профилактической дозы при достижении уровня 30 нг/мл и более (см. таблицу 4) [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• При сохранении уровня  25(ОН)D в крови ниже нормы (менее 30 нг/мл) у детей на фоне лечебного курса (1 месяц) препаратов группы витамин D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе - рекомендовано продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня  25(ОН)D  в крови на 15 дней с контролем исследования уровня 25-ОН витамина D в крови (кальцидиола) с целью достижения нормального уровня  25(ОН)D [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 

3.1.1 Симптоматическая терапия

• При гипокальциемии на фоне дефицита витамина D и/или при недостаточном потреблении кальция с продуктами питания рекомендуется назначение лекарственных средств, содержащих кальций, как в изолированном виде, так и в виде комбинаций) (например, препараты кальция в комбинации с витамином D и/или другими препаратами средствами), в т. ч может быть использован, например, кальция карбонат + колекальциферол (в соответствии с инструкцией) для обеспечения суточной потребности в этом элементе [3, 91].

Уровень убедительности рекомендаций – В, уровень достоверности доказательств – 2

Комментарий: кальций является строительным материалом для костной ткани, основным участником кальций-фосфорного обмена. Таким образом, адекватное поступление кальция необходимо для максимальной реализации функций витамина D. Кальций содержится во многих продуктах питания (молочные, в т. ч. творог и др.), поэтому следует стремиться к максимальному обеспечению суточной потребности в кальции путем достаточного употребления его с пищей.

В соответствии с действующими нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах [92] для детей в возрасте 0–6 мес. потребность в кальции составляет 400–500 мг/сут., во втором полугодии жизни – 600 мг/сут., на втором году жизни норма потребления этого макроэлемента составляет 800 мг/сут. 

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано при стойких и значительных деформациях конечностей пациентам после перенесенного рахита проведение длительной физической терапии (услуги - см. в комментарии) и ортопедической хирургии по показаниям врача-травматолога-ортопеда с целью устранения остаточных деформаций, обеспечения необходимого объема движений и уменьшения болезненности [93, 97].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: после проведения анализа осанки и характера ходьбы, ребенку предлагается индивидуальная кинезитерапия (лечебная гимнастика общеукрепляющая, лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей, общий медицинский массаж, лечебное плавание в бассейне, лечебная физкультура в бассейне, гидрокинезотерапия при заболеваниях и травмах суставов).

Физическая терапия в послеоперационном периоде основывается на тех же принципах, что и нехирургическое лечение. При наличии ротационных деформаций конечностей к физическим упражнениям и массажу по показаниям прибавляют ортезирование. Использование ортопедических приспособлений способствует уменьшению боли и улучшению качества движений (например, применение специальных стелек и специальной обуви уменьшает дискомфорт в стопах, голенях, бедрах).

Использование вспомогательных средств передвижения, включая ходунки и кресла-коляски для инвалидов, также необходимы в послеоперационном периоде.

На фоне адекватной реабилитации большинство ротационных деформаций устраняются самостоятельно к восьми годам [97].

3.3 Иное лечение

Диетотерапия

Наряду с базовым лечением детям с рахитом назначают диетотерапию, сбалансированную по Са, Р, белку, витаминам С, А, группы В. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть соответственно 1:3:6. Максимальная абсорбция кальция в кишечнике отмечается тогда, когда соотношение Са:Р в продуктах питания составляет 2:1, что имеет место в грудном молоке.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Обезболивание

Обезболивание проводится при необходимости в соответствии с основным заболеванием.

С обезболивающей целью можно использовать такие методы, как лед (Применение пузыря со льдом, Гипотермия местная контактная), тепло (Применение грелки) или тейпирование (Услуги по медицинской реабилитации детей с нейро-ортопедической патологией методами лечебного тейпирования).

4. Реабилитация

Методы реабилитации и возможности санаторно-курортного лечения у пациентов с недостаточностью витамина D и рахитом в настоящее время не имеют высокого уровня доказательств.

Следует учесть, что реабилитация и санаторно-курортное лечение не могут заменить адекватную дотацию препаратов группы «витамин D и его аналоги»

Реабилитация детей с рахитом

Основными реабилитационными задачами у детей с рахитом в период разгара заболевания являются: нормализация нервно-мышечной проводимости, улучшение обмена веществ, восстановление нарушенных функций органов дыхания и системы кровообращения, предотвращение возможных деформаций опорно-двигательного аппарата [93, 94].

Положительное значение для восстановления детей после устранения дефицита витамина D имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение общего медицинского массажа и лечебной гимнастики (лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей) [1, 95].

• Рекомендовано, при возможности, проведение ранней реабилитации: пациентам с диагностированным рахитом - общеукрепляющие мероприятия (Лечебная гимнастика общеукрепляющая, общий медицинский массаж) с целью устранения функциональных нарушений органов и систем и улучшения синтеза и обмена витамина D в организме [1, 72, 95].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: ранняя реабилитация проводится одновременно с лечением препаратом группы «витамин D и его аналоги» (см. раздел 3).

Основными способами решения реабилитационных задач является поглаживающий массаж (спины, живота, конечностей) и пассивные физические упражнения, выполняемые после массажа с соблюдением необходимых методических правил (теплыми руками, медленно, в пределах физиологической амплитуды движений в суставе). При наличии безусловных двигательных рефлексов можно использовать рефлекторные упражнения. Для предотвращения деформаций опорно-двигательного аппарата используют позиционирование на плоском матрасе с обязательной частой сменой положения.

Так, у недоношенных новорожденных получены данные, которые указывают на эффективность программы ежедневных упражнений пассивной мобилизации с мягким давлением на сустав, продолжительностью от 10 до 15 минут в день, в течение 4-8 недель в отношении минерализации костей, измеряемой с помощью ультразвукового исследования, рентгеноденситометрии и биомаркеров костеобразования [94].

Реабилитация в период реконвалесценции рахита

Задачами реабилитации ребенка в период реконвалесценции рахита являются: ликвидация мышечной гипотонии, выравнивание нарушений психомоторного развития, восстановление утраченных или задержанных двигательных навыков, профилактика и коррекция деформаций опорно-двигательного аппарата, так как у большинства пациентов наблюдается одновременная гиперслабость и повышенная эластичность кожи и связочного аппарата.

• Рекомендовано селективное проведение реабилитации пациентам с диагностированным рахитом в период реконвалесценции: УФО длинноволнового спектра (Ультрафиолетовое облучение кожи, Общая ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона), солнечные ванны, солевые и хвойные ванны (Ванны ароматические лечебные, Ванны лекарственные лечебные, Ванны минеральные лечебные), и другие общеукрепляющие мероприятия (лечебная гимнастика общеукрепляющая, лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей, общий медицинский массаж, лечебное плавание в бассейне, лечебная физкультура в бассейне, гидрокинезотерапия при заболеваниях и травмах суставов) с целью устранения функциональных нарушений органов и систем и улучшения синтеза и обмена витамина D в организме ребенка [95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: с ребенком проводят индивидуальные занятия лечебной гимнастикой продолжительностью 12-15 мин. 2-3 раза в день. В занятиях массаж со всеми приемами используют, прежде всего, для наиболее пораженных мышц (спина, живот, ягодицы). Согласно имеющимся у ребенка двигательным навыкам, назначают гимнастические упражнения. Для развития задержанных двигательных навыков - массаж соответствующих мышечных групп, пассивные упражнения, мышечная стимуляция. Проводятся упражнения для коррекции деформаций скелета.

Массаж применяют, если ребенок прибавляет в массе. Когда ребенок ест и не прибавляет в массе, массаж лучше отложить.

Из физических методов в комплексном лечении включают общее УФО (Общая ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона); с 6-месячного возраста используют соляно-хвойные ванны (после курса УФО).

Помимо массажа и лечебной физкультуры, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, детям с рахитом может проводиться бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Морские ванны проводятся в течение 10-15 мин., с температурой воды + 33...+ 35°C. Желательны плавание и упражнения в воде, упражнения в ходьбе в ванне по рифленому резиновому коврику [96].

При наличии вторичных скелетных деформаций реабилитационные мероприятия направлены первоначально на облегчение боли при активных двигательных нагрузках.

Реабилитационные мероприятия при недостаточности витамина D:

Реабилитационные мероприятия при недостаточности витамина D носят комплексный характер, включая:

- дотацию препаратов группы «витамин D и его аналоги» (см. раздел 3 и 5);

- коррекцию диеты с включением продуктов с высоким содержанием витамина D и кальция;

- пребывание на воздухе (исключая риск избыточности инсоляции и при отсутствии противопоказаний): 5–30-минут (лицо, руки, кисти и ноги без солнцезащитного крема) с 10:00 до 16:00 ежедневно или, по крайней мере, два раза в неделю [98, 99].

Прямых физиотерапевтических вмешательств при дефиците витамина D не существует. Есть данные, предполагающие, что физические упражнения и прием препаратов группы «витамин D и его аналоги» обладают взаимно потенцирующим эффектом [99, 100].

5. Профилактика

Накоплено достаточно данных [1, 32, 33, 34, 116], свидетельствующих о том, что только лишь инсоляция не может обеспечивать адекватную профилактику недостаточности витамина D.

5.1 Профилактика

5.1.1 Антенатальная профилактика

Назначение витаминов и микроэлементов беременным для антенатальной профилактики дефицита витамина D выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность».

5.1.2 Постнатальная профилактика

Постнатальная профилактика включает рациональное питание ребенка, соблюдение режима дня (включая пребывание на открытом воздухе и достаточную двигательную активность) и дотацию препарата группы витамин D и его аналоги. Следует помнить о максимально допустимых профилактических дозах препарата группы витамина D и его аналогов (колекальциферола**) (табл. 5).

Таблица 5. Верхние пределы суточного потребления колекальциферола** для профилактики дефицита витамина D (в зависимости от возраста) [116, 121]

• Рекомендовано всем детям (при отсутствии противопоказаний) проводить профилактику недостаточности витамина D и рахита (препаратом группы витамин D - колекальциферолом**) в дозах, соответствующих возрастной потребности, особенностям индивидуального метаболизма, круглогодично, непрерывно, включая летние месяцы с целью профилактики недостаточности витамина D и/или рахита [1, 116].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: дети должны получать витамин D регулярно и непрерывно.

• Недоношенным детям независимо от вида вскармливания и применения обогатителей грудного молока рекомендована ежедневная профилактическая дотация препарат группы витамин D и его аналоги - #колекальциферол** в течение первых 3-4 х месяцев жизни в дозе 500-1000 МЕ /сут. при максимальной суточной дозе не более 1000 МЕ/сут. Указанная профилактическая дозировка соответствует 300-525 МЕ/кг/сут. при массе тела 750 г, 400-700 МЕ/кг/сут. при массе тела 1000 г и 600-1000 МЕ/кг/сут. при массе тела 1500 г с целью предупреждения развития витамин D-дефицитного состояния [103, 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Рекомендовано всем доношенным новорожденным детям независимо от типа питания начинать профилактическую дотацию препаратов группы витамин D (#колекальциферол**) в дозе 500 МЕ/сут. через несколько дней после рождения с целью предупреждения развития витамин D-дефицитного состояния [3, 73, 89, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: дотацию осуществляют в дозе 500 МЕ/сут до достижения возраста 1 месяц. Дети с малым размером родничка не имеют противопоказаний к профилактической дотации, если сохраняют возрастные темпы роста окружности головы [1, 103].

• Детям в возрасте 1 – 12 мес. рекомендуется профилактическая дотация препарата группы витамин D и его аналоги (колекальциферол**) в дозе 500-1000 МЕ/сут. (по инструкции) (для детей Севера России в возрасте 6-12 мес. – #колекальциферол**) 1000-1500 МЕ/сут.) с целью предупреждения развития витамин D-дефицитного состояния [1, 116, 119].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Детям в возрасте 12 мес. – 18 лет рекомендуется профилактическая дотация препарата группы витамин D (колекальциферол**) в дозе 1000-2000 МЕ/сут. (по инструкции) с целью предупреждения развития витамин D-дефицитного состояния [1, 72, 116, 119].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Рекомендовано своевременное введение в рацион ребенка творога и кисломолочных напитков, наиболее богатых легкоусвояемым кальцием, а также яичного желтка, содержащего жирорастворимые витамины с целью поддержания адекватного нутритивного статуса и комплексной профилактики недостаточности витамина D [3].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• В рамках неспецифической профилактики рекомендовано правильное формирование режима дня ребенка, достаточное пребывание его на свежем воздухе, физическая активность, в т. ч. широкое пеленание грудных детей для обеспечения достаточной двигательной активности [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

5.2 Диспансерное наблюдение

• Пациентам с недостаточностью витамина D и отсутствием биохимических изменений или признаков рахита не рекомендовано интенсивное динамическое наблюдение вследствие нецелесообразности [82, 116, 119].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: во врачебной практике, как правило, при недостаточности витамина D оценивается уровень 25(ОН)D через 2-3 месяца терапии препаратами группы витамина D его аналогов и далее по показаниям.

Положительный терапевтический эффект достигается только при комплексном подходе: при оптимизации вскармливания ребенка, сбалансированном поступлении солей кальция, фосфора, витамин D-терапии, а также при использовании естественных общеоздоровительных мероприятий.

• Рекомендовано диспансерное наблюдение детей с рахитом врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача)) с целью оценки эффективности лечебных мероприятий и контроля вероятных осложнений и нежелательных явлений терапии [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: объем медицинских услуг при диспансерном наблюдении детей с рахитом определяется врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) индивидуально, в зависимости от степени тяжести рахита и наличия сопутствующей патологии (сроки и количество лабораторных, инструментальных и иных исследований, приемы (осмотры, консультации) врача-травматолога-ортопеда, врача-невролога, врача-детского эндокринолога и других профильных специалистов первичные и повторные - по необходимости).

Вакцинация

Недостаточность витамина D и рахит (после купирования острого состояния, при стабильном течении, т.е. отсутствии тяжелых осложнений) не являются противопоказанием к вакцинации с использованием вакцин любого типа [110, 111].

В условиях эпидемиологического неблагополучия необходимо рассмотреть проведение экстренной вакцинации или заместительной иммунопрофилактики на фоне лечения основного заболевания [112].

6. Организация оказания медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с рахитом или дефицитом/недостаточностью витамина D осуществляется, как правило, в амбулаторно-поликлиническом звене. Некоторым пациентам может быть показана госпитализация в стационар по поводу фонового заболевания (см. раздел «Этиология и патогенез») или осложнений.

Пациентам с рахитом или дефицитом/недостаточностью витамина D, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условий, форм, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

6.1 Показания для плановой госпитализации

Проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей, а также отсутствие эффекта от ранее проводимой терапии.

6.2 Показания для неотложной/экстренной госпитализации

Наличие/риск серьезных осложнений либо угрожающих жизни состояний, требующих неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения – согласно клиническим проявлениям и соответствующим рекомендациям.

6.3 Показания к выписке пациента из стационара

1. Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий.

2. Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание);

3. Выполнение плана обследования и лечения пациента, в случаях, когда пациенту даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.

4. Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения.

7. Дополнительная информация

7.1 Исходы и прогноз

Прогноз при недостаточности/дефиците витамина D, в том числе витамин D-дефицитного рахита при адекватной коррекции и отсутствии сопутствующей патологии благоприятный.

Относительно благоприятный прогноз при тяжелом рахите и сохранении его остаточных последствий.