Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти – это внеклассификационное понятие, включающее нарушение целостности пястных костей и фаланг пальцев [1-4].
Вывихи фаланг пальцев – это нарушение сочленения суставных поверхностей в дистальных, проксимальных межфаланговых суставах или пястно-фаланговых суставах [1-4, 63].
Вывих пястных костей – это нарушение сочленения суставных поверхностей в запястно-пястных суставах [1-4].
Наиболее распространенным механизмом развития переломов пястных костей и фаланг пальцев является прямая травма, в частности раздавливание или удар тяжелым предметом (удар при падении, попадание кисти под движущиеся элементы механического станка, падение на кисть тяжелого предмета), а также непрямая травма (скручивание). Относительно менее частым механизмом повреждения пястных костей, включающего в себя сочетание гиперабдукции и/или гиперфлексии, является падение. Также имеется тип перелома как подголовчатый перелом. Он может развиться в случае прямого удара кисти, как правило, удара кулаком [2-5].
Частым механизмом вывихов фаланг пальцев и пястных костей является прямая травма, cвязанная с падением или активными видами спорта (футбол, волейбол и т.д.), мотоциклетная травма, избыточное переразгибание в суставе или осевая нагрузка также могут являться причиной вывихов [63, 151].
1.2.1 Особенности этиологии и патогенеза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей
Важной особенностью пациентов детского возраста являет наличие ядер окостенения, а также ростковых зон в области метафизарного хряща. В пястной кости отмечается наличие двух ядер окостенения – диафизарного и эпифизарного. Появление диафизарного ядра окостенения отмечается на третьем месяце внутриутробного развития, в результате чего формируются тело и проксимальный эпифиз II-V пястных костей и дистальный эпифиз I пястной кости. В основании I пястной кости и головках II-V пястных костей появляются к 3-4 годам эпифизарные ядра окостенения. В 13-15 лет отмечается синостозирование в I пястной кости, синостозы II-V пястных костей появляются в возрасте 18-20 лет. Окостенение фаланг пальцев кисти происходит при помощи диафизарного (основного) – тело и головка фаланги пальцев кисти. Диафизарное ядро окостенения появляется на втором месяце внутриутробного развития в проксимальных и дистальных фалангах и на третьем месяце в средних фалангах II-V пальцев. Эпифизарное ядро окостенения появляется в основании проксимальных фаланг в 1-2,5 года и в 2,5-3 года в средних и дистальных. Синостозирование отмечается в 15-16 лет в проксимальных и в 18-20 лет в средних и дистальных [6].
Основным механизмом травмы при переломах пястной кости у детей является удар кистью о твердый предмет (случайный или намеренный), а также вследствие спортивных травм. При этом превалируют закрытые переломы II-V пястных костей. Наиболее распространенным повреждением пястной кости является перелом на уровне шейки (подголовчатый) – 56-80 %. При этом при так называемом «боксерском переломе» повреждается IV либо V пястные кости [7-10].
У детей дошкольного возраста основной причиной переломов фаланг пальцев является травматизация дверью. В возрастной группе старше 12 лет преобладает спортивная и бытовая травма [11-12].
В детском возрасте вывихи пястных костей и фаланг пальцев встречаются примерно в 5 раз реже переломов тех же анатомических областей [164, 171]. Вывихи пястных костей встречаются достаточно редко и в основном связаны с падением на кисть, либо высокоэнергетической травмой [154, 157]. Вывихи в пястно-фаланговых суставах у детей встречаются очень редко и преобладают в предподростковом и подростковом возрасте и чаще всего связаны со спортивной травмой [153].
Переломы пястных костей составляют более 30 % среди всех травматических поражений костной системы, значительно превышая по своей частоте повреждение других локализаций, из которых переломы пястных костей составляют от 19 до 35,7 %. В структуре травматических поражений кисти распространенность переломов пястных костей составляет 50–65 %. Переломы на уровне головки и шейки пястных костей составляют 74 %. Переломы пястных костей чаще встречаются у взрослых пациентов среднего возраста и старше. Считается, что до 80 % пациентов с такого рода переломами – мужчины трудоспособного возраста 18–50 лет [3-5].
Значительная часть переломов пястных костей носит внутрисуставной характер. При этом суммарная частота вовлечения в патологический процесс суставов достигает 20 %, что существенным образом сказывается на исходах заболевания, проявляясь, в частности, увеличением сроков временной утраты трудоспособности [14]. Переломы пястных костей представляют собой актуальную медицинскую проблему, так как могут приводить к длительной утрате общей трудоспособности (примерно у 30 % пациентов), утрате профессиональной трудоспособности пациентов, трудовая деятельность которых связана с нагрузками на кисть (работники производственного сектора, спортсмены, музыканты и прочее), снижению качества жизни и бытовой активности. Несмотря на проводимое лечение, у 15,2–17 % пострадавших наблюдаются неблагоприятные результаты [15]. По этой причине отмечается увеличение сроков нетрудоспособности, а также удлинение периода проведения медицинской реабилитации, длительность которого у 10,5–13,6 % пациентов составляет 4–7 месяцев и более [16]. В общей структуре пациентов специализированного отделения для лечения пострадавших с патологией кисти от 20 % до 30 % имеют последствия переломов, у 25–35 % из которых имеются переломы пястных костей [17]. Имеются данные как отечественных, так и зарубежных исследований о том, что пострадавшие с последствиями переломов пястных костей и костей кисти, нуждающиеся в проведении различного объема лечения, составляют до 30 % пациентов, получающих лечение в специализированных амбулаторных и стационарных отделениях [18].
Частота перелома I пястной кости достигает 25 % в структуре всех переломов пястных костей, уступая только перелому V пястной кости («перелом боксера»). При этом в подавляющем большинстве случаев (до 80 %) перелом первой пястной кости локализуется в области основания кости [19]. Пик частоты повреждений I пястной кости приходится на подростковый и молодой возраст (10–29 лет) [20-21].
Перелом фаланги пальца кисти составляет 29,7 % от всех переломов верхних конечностей и 7,6 % от всех неотложных травматологических состояний [1-4].
Стабильность запястно-пястного сустава складывается из множества анатомических структур, окружающих данные суставы: различных связочных структур (дорсальные, ладонные и межкостные связки), других окружающих мягких тканей, таких как сухожилия сгибателей и разгибателей, а также коротких мышц кисти. Все эти структуры в совокупности обеспечивают превосходную стабильность и устойчивость к вывиху пястных костей в запястно-пястных суставах [155].
Изолированный вывих запястно-пястного и вывих пястно-фалангового сустава первого пальца кисти встречаются крайне редко и составляют менее 1 % всех повреждений кисти [158, 167].
1.3.1 Особенности эпидемиологии заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей
Переломы пястных костей составляют 10-40 % от всех переломов у детей, при этом у 1/5 пациентов детского возраста сопровождаются повреждением зоны роста [9, 22]. Наиболее часто переломы происходят у подростков в возрасте 12-17 лет, при этом пациенты мужского пола травмируются в 2-3 раза чаще, чем женского [23-24].
Анатомической особенностью пястных костей у детей является наличие только одной эпифизарной пластинки (зоны) роста. В I пястной кости, как и в фалангах пальцев, зона роста находится в основании, тогда как у всех остальных пястных костей имеются дистальные субкапитальные зоны роста. В области основания II–V пястных костей часто присутствуют «псевдоэпифизы», а в I пястной кости может встречаться субкапитальная «псевдоростковая пластинка». Важно не путать эти физиологические структуры у детей с переломами. «Псевдоростковые пластины», или «псевдоэпифизы» – вторичные ядра окостенения проксимальных эпифизов II–V пястных костей и дистального эпифиза в I пястной кости [25].
Переломы фаланг пальцев кисти у детей встречаются в 15-30 % от всех переломов верхней конечности [26]. В возрасте 3-6 лет чаще встречаются переломы дистальных фаланг. В школьном и подростков возрасте повышается частота переломов основных фаланг. При этом встречаются переломы проксимального отдела основных фаланг, сопровождающиеся в 10-15 % повреждением зоны роста. В подростковом возрасте повышается частота подголовчатых переломов основных фаланг [27].
У детей представлены редкие единичные клинические случаи вывихов в запястно-пястных суставах (II-IV суставах) [154, 156]. Переломо-вывих основания I пястной кости (перелом), вывих 1 пястной кости в запястно-пястном суставе без перелома основания (перелом Беннета), вывих пястно-фалангового сустава 1 пальца и вывих основания V пястной кости встречаются крайне редко [157, 159, 160, 161, 167, 168]. К таким же редким видам повреждений можно отнести закрытый вывих средних и ногтевых фаланг 2-5 пальцев кистей [164-166, 170].
S62.2 – перелом первой пястной кости
S62.20 – перелом первой пястной кости закрытый
S62.21 – перелом первой пястной кости открытый
S62.30 – перелом другой пястной кости закрытый
S62.31 – перелом другой пястной кости открытый
S62.40 – множественные переломы пястных костей закрытые
S62.41 – множественные переломы пястных костей открытые
S62.50 – перелом большого пальца кисти закрытый
S62.51 – перелом большого пальца кисти открытый
S62.60 – перелом другого пальца кисти закрытый
S62.61 – перелом другого пальца кисти открытый
S62.70 – множественные переломы пальцев закрытые
S62.71 – множественные переломы пальцев открытые
S62.8 – перелом другой и неуточненной части запястья и кисти
S63.1 – вывих пальца кисти
S63.2 – множественные вывихи пальцев кисти
S63.3 – травматический разрыв связки запястья и пясти
S63.4 – травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов)
S63.6 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца
S63.7 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части кисти
Всем пястным костям присвоен идентификационный номер 77.
Пястные кости идентифицируют следующим образом: I (большой) палец – 1; II (указательный) палец – 2; III (средний) палец – 3; IV (безымянный) палец – 4; V (мизинец) палец – 5.
Идентификатор порядкового номера пястной кости ставится после основного кода 77 пястных костей (между точек._.).
Далее добавляется порядковый номер костного сегмента: проксимальный сегмент – 1; диафиз – 2; дистальный сегмент – 3.
Пример – 77.2.2 – диафиз II пястной кости.
Рисунок 1.
Тип перелома определяется в соответствии с морфологической классификацией AO (ABC).
Для переломов диафиза:
Тип А – простой перелом (рис. 2).
Рисунок 2.
Пример: 77.2.2 А – простой перелом диафиза II пястной кости.
Тип B – клиновидный перелом (рис. 3).
Рисунок 3
Пример: 77.2.2 B – клиновидный перелом диафиза II пястной кости.
Тип С – многооскольчатый перелом (рис. 4).
Рисунок 4.
Пример: 77.2.2 С – многооскольчатый перелом диафиза II пястной кости.
Для проксимального и дистального сегментов (рис. 5).
Тип А – внесуставной тип перелома. Пример: 77.2.1/3 А – внесуставной перелом проксимального/дистального сегмента II пястной кости.
Тип B – неполный внутрисуставной тип перелома. Пример: 77.2.1/3 В – неполный внутрисуставной перелом проксимального/дистального сегмента II пястной кости.
Тип С – полный внутрисуставной тип перелома. Пример: 77.2.1/3 С – полный внутрисуставной перелом проксимального/дистального сегмента II пястной кости.
Рисунок 5.
Классификация переломов основания I пястной кости
Переломы I пястной кости:
Класс А: внесуставные переломы основания и диафиза (переломы Винтерштейна).
Класс Б: внутрисуставные переломы основания (переломы Беннета и Т-Y-образные переломы Роландо). Выделяется также многооскольчатый внутрисуставной перелом.
Классификация переломов фаланг пальцев кисти AO [28]
Фалангам пальцев кисти присвоен идентификационный номер 78.
Фаланги пальцев кисти идентифицируют следующим образом: I (большой) палец – 1; II (указательный) палец – 2; III (средний) палец – 3; IV (безымянный) палец – 4; V (мизинец) палец – 5 (рис. 6).
Рисунок 6.
Порядковый номер фаланги определяют следующим образом: проксимальная фаланга – 1; cредняя фаланга – 2; дистальная фаланга – 3.
Идентификатор порядкового номера пальца, а также его фаланги ставится после общего для фаланг пальцев кисти кода (между точек._._.).
Далее добавляется порядковый номер костного сегмента: проксимальный сегмент – 1; диафиз – 2; дистальный сегмент – 3.
Пример – 78.2.2.2 – диафиз средней фаланги II пальца.
Тип перелома фаланг пальцев кисти определяется в соответствии с морфологической классификацией AO (ABC).
Для переломов диафиза:
Тип А – простой перелом (рис. 7).
Рисунок 7.
Пример: 78.2.2.2 А – простой перелом диафиза средней фаланги II пальца.
Тип B – клиновидный перелом (рис. 8).
Рисунок 8.
Пример: 78.2.2.2 B – клиновидный перелом диафиза средней фаланги II пальца.
Тип С – многооскольчатый перелом (рис. 9).
Рисунок 9.
Пример: 78.2.2.2 С – многооскольчатый перелом диафиза средней фаланги II пальца.
Для проксимального и дистального сегментов (рис. 10).
Тип А – внесуставной тип перелома. Пример: 78.2.2.1/3 А – внесуставной перелом дистального/проксимального сегмента средней фаланги II пальца.
Тип B – частичный внутрисуставной тип перелома. Пример: 78.2.2.1/3 B – неполный внутрисуставной перелом дистального/проксимального сегмента средней фаланги II пальца.
Тип С – полный внутрисуставной тип перелома. Пример: 78.2.2.1/3 C – полный внутрисуставной перелом дистального/проксимального сегмента средней фаланги II пальца.
Классификация переломо-вывихов фаланг пальцев кисти в проксимальном межфаланговом суставе Eaton (р. Рис. 11) [173-174]
Eaton I – авульсионный отрыв ладонной пластинки с продольным повреждением коллатеральной связки.
Eaton II – отрыв ладонной пластинки, полное повреждение коллатеральной связки, тыльный подвывих средней фаланги.
Eaton III:
Eaton IIIА – переломо-вывих средней фаланги с костным фрагментом менее 40 % артикулирующей поверхности. Дорсальная часть коллатеральной связки сохраняет место прикрепления к средней фаланге.
Eaton IIIБ – переломо-вывих средней фаланги с костным фрагментом более 40 % артикулирующей поверхности.
Рисунок 11.
Классификация Leddy-Packer (дополненная) отрывного перелома основания дистальной фаланги с повреждением сухожилия глубокого сгибателя (рис. 12) [175]
Тип 1 – отрыв сухожилия от места прикрепления к основанию дистальной фаланги, нет повреждения костной ткани. Центральный конец сухожилия ретрагируется проксимальнее кольцевидной связки А1.
Тип II – отрыв сухожилия от места прикрепления к основанию дистальной фаланги, нет повреждения костной ткани. Центральный конец сухожилия ретрагируется на уровень проксимального межфалангового сустава.
Тип III – отрыв сухожилия с костным фрагментом основания дистальной фаланги (Jersey finger). Костный фрагмент блокирует сухожилие на уровне кольцевидной связки А4.
Тип IV – отрывной перелом основания дистальной фаланги, ретракция сухожилия проксимальнее кольцевидной связки А1.
Тип V – многооскольчатый перелом дистальной фаланги, авульсионный перелом основания с блокированием сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава.
Рисунок 12.
Классификация Doyle перелома основания дистальной фаланги с повреждением сухожилия разгибателя
Тип I – закрытый отрывной перелом основания дистальной фаланги пальца кисти (без костного или с костным фрагментом).
Тип II – открытое повреждение сухожилия разгибателя в I зоне без костного фрагмента.
Тип III – открытое повреждение сухожилия разгибателя с дефектом кожи и/или сухожилия без костного фрагмента.
Тип IV – А. Перелом дистальной фаланги (остеоэфизиолиз).
Тип IV – B. Перелом дистальной фаланги с повреждением 20-50 % суставной поверхности.
Тип IV – С. Перелом дистальной фаланги с повреждением более 50 % суставной поверхности.
Рисунок 13.
1.5.1 Особенности классификации заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей
У пациентов с функционирующей зоной роста важным аспектом является вероятность ее повреждения при травме. Переломы, затрагивающие зону роста, располагаются в метафизе и/или эпифизе. В настоящий момент времени наиболее удобной является классификация Солтера-Харриса, которая отражает различные варианты вовлечения ростковой пластинки при травме. Данная классификация включает 5 типов повреждений, при этом риск нарушения дальнейшего роста увеличивается по мере прогрессирования переломов от I до V типов (рис. 14).
Солтер I: эпифизеолиз (линия перелома проходит прямо через ростковую пластику).
Солтер II: метаэпифизеолиз (линия перелома проходит частично через ростковую пластинку с переломом метафиза (над зоной роста перелом внесуставной, встречается наиболее часто)).
Солтер III: перелом эпифиза (линия перелома проходит частично через ростковую пластинку с переломом эпифиза (перелом внутрисуставной)).
Солтер IV: метаэпифизарный перелом (линия перелома проходит через метафиз, ростковую пластинку и эпифиз (перелом внутрисуставной)).
Солтер V: вколоченный перелом в результате чего разрушается ростковая пластинка. (встречается редко, приводит к преждевременному закрытию зоны роста).
Рисунок 14.
Классификация вывихов фаланг пальцев и пястных костей
По локализации сустава:
1) Дистальный межфаланговый сустав.
2) Проксимальный межфаланговый сустав.
3) Пястно-фаланговый сустав.
4) Запястно-пястный сустав.
По стороне смещения:
1) Ладонная.
2) Тыльная.
3) Боковая.
Перелом пястных костей
Больные предъявляют жалобы на боли в области пораженного участка кости или сустава, нарушения функции конечности (ограничение, болезненность движений в суставе, снижение или ограничение функции схвата кисти, деформацию пястных костей). Жалуются на отек тыльной поверхности кисти и пальцев, увеличивающийся со временем. Клинические проявления внесуставных переломов пястных костей включают в себя наличие локальной боли, отека тыльной поверхности кисти, локализованного преимущественно в области пястных костей, а также ограничение движений в пястно-фаланговом суставе и межфаланговых суставах, снижение или отсутствие силы схвата кисти, наличие деформации пальцев [29-31].
Перелом фаланг пальцев киcти
Больные предъявляют жалобы на боли в области пораженного пальца кисти, пястно-фалангового или межфалангового сустава, нарушения функции кисти. Возможны ротационные, угловые деформации пальцев, снижение силы хвата кисти [29-31].
Вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей
Больные предъявляют жалобы на боли в области повреждённого сустава и фаланг его образующих. В первые часы после травмы отмечается выраженная отечность, активные и пассивные движения вызывают резкие болевые ощущения. Пациенты отмечают снижение силы схвата кисти. Возможно возникновение деформации, которая указывает на локализацию и сторону смещения дистального сегмента [63, 142, 151].
Критерии установления диагноза/состояния: диагноз перелом пястных костей и фаланг пальцев кисти устанавливается на основании следующего перечня исследований [1-4], [30-31].
1) Сбора анамнеза и жалоб при патологии костной системы;
2) Физикального обследования: наличие или отсутствия нарушения целостности кожного покрова в области поврежденного сегмента, наличие болезненности в зоне травмы, нарушение функции верхней конечности, локальный отек и/или деформация, патологическая подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы и перкуссия костной системы);
3) Инструментального обследования: рентгенография кисти (рентгенография запястья, рентгенография пясти, рентгенография фаланг пальцев кисти, рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, Рентгенография I пальца кисти, рентгенография лучезапястного сустава) в прямой, боковой и дополнительной ¾ проекции или по данным компьютерной томографии кости (и/или компьютерная томография верхней конечности или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография верхней конечности);
4) Лабораторных диагностических исследований (выполняются при госпитализации в рамках планирования дальнейшего лечения, в том числе оперативного).
Критерии установления диагноза/состояния: диагноз вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей устанавливается на основании следующего перечня исследований [63, 142-143].
1) Сбора анамнеза и жалоб при патологии костной системы;
2) Физикального обследования: наличие или отсутствия нарушения целостности кожного покрова в области поврежденного сегмента, наличие болезненности в зоне травмы, нарушение функции верхней конечности, локальный отек и/или деформация, патологическая подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы и перкуссия костной системы);
3) Инструментального обследования: рентгенография кисти (рентгенография запястья и/или рентгенография пясти и/или рентгенография фаланг пальцев кисти и/или рентгенография пальцев фаланговых костей кисти и/или рентгенография I пальца кисти и/или рентгенография лучезапястного сустава) в прямой, боковой и дополнительной ¾ проекции или по данным КТ или МРТ (компьютерной томографии кости и/или компьютерная томография верхней конечности или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография верхней конечности);
4) Лабораторных диагностических исследований (выполняются при госпитализации в рамках планирования дальнейшего лечения, в том числе оперативного).
Критерии установления диагноза/состояния: диагноз переломо-вывих фаланг пальцев кисти устанавливается на основании следующего перечня исследований [1-4, 30-31, 63, 142-143].
1) Сбора анамнеза и жалоб при патологии костной системы;
2) Физикального обследования: наличие или отсутствия нарушения целостности кожного покрова в области поврежденного сегмента, наличие болезненности в зоне травмы, нарушение функции верхней конечности, локальный отек и/или деформация, патологическая подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы и перкуссия костной системы);
3) Инструментального обследования: рентгенография кисти (рентгенография запястья, рентгенография пясти, рентгенография фаланг пальцев кисти, рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, рентгенография I пальца кисти, рентгенография лучезапястного сустава) в прямой, боковой и дополнительной ¾ проекции или по данным КТ или МРТ (компьютерной томографии кости и/или компьютерная томография верхней конечности и/или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография верхней конечности);
4) Лабораторных диагностических исследований (выполняются при госпитализации в рамках планирования дальнейшего лечения, в том числе оперативного).
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом/вывих пястных костей или пальцев кисти проводить прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный с целью установления диагноза и определения тактики лечения [1-4, 181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом пястных костей и фаланг пальцев кисти проводить подробный сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы и сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов целью определения обстоятельства травмы, выявления механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы, хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов (см. также п. 1.6 “Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)”) [1-4, 181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при сборе анамнеза необходимо учитывать наличие хронических заболеваний, влияющих на трофику тканей, таких как сахарный диабет, ревматоидный артрит, сосудистая патология, курение, прием глюкокортикоидов. Важно выяснить факт приема пациентом препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Прием данных препаратов, наряду с соcтоянием мягких тканей, влияют на время проведения оперативного вмешательства.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей проводить подробный сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы и сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов с целью определения обстоятельства травмы, выявления механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы, хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов (см. также п. 1.6 “Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)”) [1-4, 142-143, 151, 181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом пястных костей и фаланг пальцев кисти в диагностических целях проводить физикальный осмотр в сравнении с контралатеральной конечностью, оценку состояния кожного покрова, нейротрофического статуса верхней конечности (в/к) (п.1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний») [1-4, 30-31, 36-38, 181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при несвежих переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти могут отмечаться контрактуры соответствующих пальцев и кистевого сустава, невропатии срединного и локтевого нервов, вследствие длительного некупированного отека мягких тканей, возможно развитие комплексного регионарного болевого синдрома 1-го (без повреждения периферических нервов) или 2-го (в сочетании с повреждениями нервов) типов, частота возникновения которого составляет от 5 % до 40 % [30-33]. Развитие указанного осложнения способно привести к длительной (многомесячной) утрате трудоспособности, в первую очередь – у лиц физического труда, а в отдельных случаях – к стойкой инвалидизации, болевому синдрому, вторичному смещению отломков и рецидиву деформации кисти и пальцев, также оценка состояния мягких тканей в области повреждения является важным аспектом в выборе тактики лечения пациентов [34-35].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей в диагностических целях проводить физикальный осмотр в сравнении с контрлатеральной конечностью, оценку состояния кожных покровов, нейротрофического статуса в/к (п.1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)») [1-4, 151, 181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [21, 39-41].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение исследования уровня креатинина в крови с целью оценки функции почек [39-41].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение исследования уровня глюкозы в крови с целью исключения сахарного диабета [39-41, 181].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется оперативное лечение в условиях стационара, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови с целью оценки функции печени [181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: результаты лабораторных исследований не являются определяющими для постановки диагноза, но необходимы для планирования оперативного вмешательства в условиях стационара и определения тактики дальнейшего лечения, осуществления послеоперационного лабораторного контроля. Дополнительные методы обследования могут быть применены при наличии у пациента сопутствующих заболеваний.
При выполнении амбулаторных оперативных вмешательств необходимость проведения лабораторных исследований определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Рекомендуется всем пациентам с целью диагностики переломов, вывихов фаланг пальцев кисти и пястных костей с целью диагностики выполнить рентгенографию кисти в стандартной проекции (рентгенография запястья, рентгенография пястных костей, рентгенография фаланг пальцев кисти, рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, рентгенография I пальца кисти, рентгенография лучезапястного сустава), а при недостаточно полученной информации о характере перелома, вывиха пястных костей и фаланг пальцев кисти по данным рентгенографии выполнить компьютерную томографию кости [39, 143, 179, 181, 183, 184].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5)
Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения контрольная рентгенография кисти и/или рентгенография лучезапястного сустава [143, 179, 181, 183, 184].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5)
Комментарий: для выявления перелома необходимо применение трех проекций – в дополнение к латеральной и косой целесообразно использовать прямую переднезаднюю проекцию (проекцию Роберта). Исследование, проведенное в условиях максимальной пронации, обеспечивает качественную визуализацию пястно-фалангового сустава. Боковая проекция, обеспечивающая выявление метаэпифизарных переломов, обладает максимальной диагностической ценностью при расположении кисти в состоянии супинации под углом 80–90 градусов и направлении луча 30 градусов.
Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей при подозрении на внутрисуставные повреждения, нестабильные переломо-вывихи или дифференциальной диагностике с разрывами связочного аппарата выполнить магнитно-резонансную томографию кисти [178, 179, 185].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Переломы пястных костей.
Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах пястных костей без смещения отломков при внутрисуставном переломе, без нарушений ротации, смещения более чем на 30 градусов от продольной оси, отсутствия укорочения более чем на 5 мм, выполнять консервативное лечение с предварительным обезболиванием (местная анестезия) мест переломов 1 % раствором для инъекций прокаина** или лидокаина** с учетом режима дозирования и возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению [39, 42-44, 184, 186].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию после обезболивания (местная анестезия) мест переломов 1 % раствором для инъекций прокаина** или лидокаина** с учетом режима дозирования и возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению. Далее помощник выполняет тракцию за пальцы кисти, а врач-травматолог-ортопед надавливает пальцем на тыльную поверхность кисти в области перелома, смещая отломки в ладонную сторону. Лечение состоит из закрытой репозиции и наружного шинирования в нейтральном положении с использованием гипса, затрагивающего пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав и запястно-пястный сустав.
Альтернативной стратегией лечения является функциональное лечение с использованием тейпа или бандажа, которые не ограничивают движения. Ни одна консервативная схема лечения перелома шейки пятой пястной кости не может быть расценена как превосходящая другие по результату [46-47].
Рекомендуется всем взрослым пациентам при закрытых переломах шейки V пястной кости наложение гипсовой повязки при переломах костей кисти [48].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломе V пястной кости, если угол наклона дистального фрагмента не превышает 70 градусов, и он не ротирован, использовать давящую повязку на одну неделю с последующей немедленной мобилизацией [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем взрослым пациентам при закрытом переломе шейки одной или нескольких пястных костей после выполнения закрытой репозиции (репозиция отломков костей при переломах) выполнить наложение короткой гипсовой лонгеты (Наложение гипсовой повязки при переломах костей), предложенной И.Ю. Мигулевой и Г.А. Семилетовым [177].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при проведении закрытой репозиции (Репозиция отломков костей при переломах) и внешней иммобилизации (гипсовых повязок или лонгет, шин из термопластика, брейсов, боди-тейпирования), кисть необходимо фиксировать в положении position of safe immobilization (положение безопасной иммобилизации) с целью предотвращения возникновения контрактур в 2-5 пястно-фаланговых суставах.
Рекомендуется всем взрослым пациентам при неосложненных переломах пястных костей выполнение “buddy taping” или “содружественное шинирование” без репозиции [187].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем взрослым пациентами при простых переломах 5-й пястной кости функциональное тейпирование [188].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: существуют различные подходы к лечению пациентов с такими переломами [44-46]. В значительной степени это обусловлено индивидуальными особенностями пациента, характером и тяжестью патологических изменений, наличием сопутствующих заболеваний, локальными и региональными особенностями оказания медицинской помощи. Однако в любом случае нестабильные переломы требуют внутренней фиксации [47].
Подавляющему большинству пострадавших с неосложненными внесуставными переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти, у которых тяжесть повреждений составляет 2–10 баллов по шкале HISS – оценке тяжести травм кисти (коррелирует со степенью нетрудоспособности) [48, 49], специализированная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях [9, 50]. В 68–80 % случаев применяются консервативные методы лечения, которые заключаются в проведении закрытой репозиции (Репозиция отломков костей при переломах) и внешней иммобилизации с использованием гипсовых повязок или лонгет, шин из термопластика, брейсов, бодди-тейпирования. Считается, что консервативная терапия может быть показана большинству пациентов с неосложненным переломом пястных костей, с переломами без смещения отломков, как правило, позволяет добиться значительного улучшения состояния [49-51].
Переломы фаланг пальцев.
Рекомендовано всем взрослым пациентам при переломах фаланг пальцев костей без смещения отломков выполнять консервативное лечение – наложение иммобилизационной повязки (Наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) на поврежденный палец и предплечье лонгетного типа до средней трети предплечья: запястье разогнуто на 30 градусов, сгибание в пястно-фаланговых суставах от 60-90 градусов, полное разгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах [181, 189].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: смещение является клинически значимым при наличии угла деформации более 25 градусов в любую сторону, наличии деформации по ширине с захождение отломков более 20 мм, а также ротационных смещений вокруг оси более 15 градусов.
Вывихи фаланг пальцев (вправления вывиха сустава).
Рекомендовано всем взрослым пациентам с тыльным вывихом фаланги пальца кисти в дистальном межфаланговом суставе выполнить тракцию за ногтевую фалангу вдоль продольной оси с одновременным давлением на основание ногтевой фаланги [142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: после вправления вывиха сустава необходимо выполнение иммобилизации пальца в положении легкого сгибания в дистальном межфаланговом суставе на 2-3 недели.
Рекомендовано всем взрослым пациентам с ладонным вывихом фаланги пальца кисти в дистальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за ногтевую фалангу с одновременным сгибанием в дистальном межфаланговом суставе [142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: необходимо выполнение строго боковой проекции при выполнении рентгенографического исследования для диагностики авульсионного перелома основания ногтевой фаланги. Гипсовую иммобилизацию следует выполнять в положении гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе в течение 6 недель. Возможно, оставить проксимальный межфаланговый сустав сводобным. Необходимо провести дифференциальную диагностику с переломовывихом в дистальном межфаланговом суставе [142].
Рекомендовано всем взрослым пациентам с тыльным вывихом фаланги пальца кисти в проксимальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за фаланги одновременно выполнив разгибание в проксимальном межфаланговом суставе [181, 190].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: выполняется иммобилизация травмированного пальца к соседнему с использованием тейпов (buddy-taping/содружественное шинирование) на неделю с момента травмы, далее разрешают активные движения в проксимальном межфаланговом суставе (Наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов). Необходимо провести дифференциальную диагностику с переломовывихом в проксимальном межфаланговом суставе. На боковой рентгенограмме возможно возникновение “V” признака, обозначающего тыльный подвывих средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе [152].
Рекомендовано всем взрослым пациентам с ладонным вывихом в проксимальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за фаланги и одновременно выполнить сгибание в проксимальном межфаланговом суставе [142, 181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: необходимо предполагать повреждение центрального пучка разгибателя, выполнять иммобилизацию в положении разгибания в проксимальном межфаланговом суставе в течение 4 недель, при этом дистальный межфаланговый сустав остается свободным.
Рекомендовано всем взрослым пациентам с боковым вывихом в проксимальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за фаланги, одновременно смещая фалангу в сторону, в проксимальном межфаланговом суставе, противоположную стороне вывиха [142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: необходимо провести оценку стабильности коллатеральных связок после устранения вывиха. Иммобилизация (наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов) выполняется в положении разгибания в проксимальном межфаланговом суставе на 3 недели.
Рекомендовано всем пациентам со стабильным переломо-вывихом в проксимальном межфаланговом суставе выполнять иммобилизацию (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов) по методике buddy-taping на 3 недели [187].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: стабильным можно считать переломовывих, где поражение суставной поверхности основания промежуточной фаланги варьирует от 10 до 30 %. Иммобилизация с ограничением разгибания позволяет сохранить конгруэнтность сустава, не дает возможности анатомичного восстановления перелома [152].
Особенности консервативного лечения переломов и вывихов пястных костей и фаланг пальцев у детей.
Рекомендовано всем детям с переломами шейки пястной кости, которые могут получать амбулаторное лечение, проводить закрытую одномоментную репозицию (при необходимости) (Репозиция отломков костей при переломах) под местной или проводниковой анестезией, а также внутривенным наркозом (Тотальная внутривенная анестезия), с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой (Наложение гипсовой повязки при переломах костей) на 3-4 недели [53-55].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: успех консервативного лечения определяется значительной способностью к ремоделированию и быстрой консолидации растущей кости [56-57]. При консервативном лечении в отдаленном периоде отмечено, что как у пациентов без репозиции, так и после репозиции фрагментов возможны посттравматические изменения ростковой зоны (22,2-55 % пациентов). Они проявляются в виде равномерного или неравномерного сужения, кистовидной перестройки или частичной (островковой) оссификации пястной кости. У детей, которым проводилась репозиция костных фрагментов, изменения ростковой зоны могут быть обусловлены травматическим воздействием на физарную зону первичной силы или же репозиционных манипуляций [58]. Закрытое вправление вывиха сустава обычно выполняется легко с помощью осторожного вытяжения и прямого давления на вывихнутое основание пястной кости или фаланги пальца с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-6 недель [156, 160, 161, 167, 169].
3.2 Хирургическое лечение
Лечение переломов пястных костей.
Рекомендуется всем взрослым пациентам в случаях нестабильных или значительно смещенных переломах пястной кости выполнение хирургического вмешательства с закрытой репозицией (Репозиция отломков костей при переломах) с чрескожной фиксацией спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета), интрамедуллярной фиксацией (Остеосинтез мелких костей скелета) или открытой репозицией и внутренней фиксацией (Остеосинтез мелких костей скелета, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез титановой пластиной) пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и/или винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся ***; Винт костный динамический***) [60-62, 64-80, 83, 184, 191, 192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: для репозиции отломков может применяться открытая, закрытая, минимально инвазивная и инструментально-ассистированная репозиция костных отломков с последующей их фиксацией медицинскими изделиями (репозиция отломков костей при переломах), возможно использование аппаратов внешней фиксации, как этапный и как окончательный метод фиксации костных отломков (реконструкция кости).
Рекомендуется взрослым пациентам при острых субкапитальных переломах шейки пятой пястной кости интрамедуллярная фиксация спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) [77].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: интрамедуллярный остеосинтез сопоставим с чрескожной поперечной фиксацией в контексте переломов шейки пятой пястной кости в плане стабильности фиксации и минимальной травматизации тканей [72]. Остеосинтез низкопрофильными пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) выполняют при переломах диафиза тогда, когда необходимы более короткие сроки лечения, что особенно полезно для работников со специальными навыками физического труда [79, 80, 81].
Рекомендуется всем взрослым пациентам со спиральными и косыми переломами диафиза, а также многооскольчатыми метаэпифизарными переломами пястных костей, выполнять оперативное лечение с использованием мини-пластин (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная ***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и/или винтов (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся нестерильный***; Винт костный динамический***) [184, 191, 192].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: фиксация винтом (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) может быть лучшим выбором для открытой фиксации длинных косых переломов диафизов и оснований пястных костей. При коротких косых переломах используют пластины ( Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и винты (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***), которые обеспечивают жесткую фиксацию для обеспечения ранней мобилизации [84-86].
Рекомендуется всем взрослым пациентам с нестабильными поперечными переломами диафиза и шейки пястной кости использовать интрамедуллярные канюлированныe безголовочные винты (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) [87-89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: систематический обзор и мета-анализ не выявили различий в клинических результатах между различными хирургическими методами лечения переломов пястной кости и шейки (интрамедуллярный винт, межфрагментарный винт, пластина, интрамедуллярная спица, поперечная спица, перекрестная спица). Требуются дальнейшие исследования с высокой доказательностью, которые изучат эффективность способов лечения закрытых нестабильных переломов пястной кости [90].
Рекомендуется всем взрослым пациентам при многооскольчатых внутрисуставных и диафизарных переломах пястных костей применение аппарата внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств, Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации) [76, 91-93].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: трудности выбора оптимальной лечебной тактики в случае перелома Беннета в значительной степени обусловлены тем, что оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском повреждения расположенных вблизи сухожилий и чувствительных нервных волокон.
Хирургические методы при этом переломе разнообразны: чрескожная хирургия, открытая хирургия и артроскопическая хирургия. Методы остеосинтеза также разнообразны: фиксирующие пластины, прямая или непрямая винтовая фиксация или пиннинг [94-95]. Более того, нет единого мнения о приемлемых параметрах вправления, включая суставной зазор или уступ, при этом в некоторых сериях указывается, что допустимо смещение до 2 мм [96]. В качестве общего принципа следует отдавать предпочтение варианту лечения, который обеспечивает желаемое уменьшение объема и степень фиксации, позволяет начать ранние движения, сводит к минимуму повреждение мягких тканей [14].
Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета выполнение чрескожной фиксации спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета), интрамедуллярной фиксации (Остеосинтез мелких костей скелета) или открытой репозиции и внутренней фиксации (Остеосинтез мелких костей скелета, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) [97-99, 193].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: рассчитывать на успех закрытой репозиции можно при давности повреждения до 10 дней, оптимальный же срок - до 3-4 дней. При застарелых случаях и неудаче закрытой репозиции приходится выполнять открытое оперативное вмешательство [16]. Артроскопическое ассистирование позволяет непосредственно визуализировать суставную поверхность во время репозиции, санировать сустав, и имеет минимальную болезненность и связанные с ней осложнения [97-99]. Сравнительный анализ эффективности различных способов фиксации (спицы, пластина, винты) позволил определить закрытую репозицию и фиксацию спицами (проволока костная ортопедическая***) (Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) как наиболее приемлемый способ лечения [101].
Рекомендуется всем взрослым пациентами при переломах основания I пястной кости и наличии внесуставных и внутрисуставных нестабильных переломов выполнять закрытую репозицию (Репозиция отломков костей при переломах, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией) c последующей фиксацией спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) [102-104, 193, 204].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета и неудачной закрытой репозиции выполнить открытую репозицию (Репозиция отломков костей при переломах; Остеосинтез мелких костей скелета; Интрамедуллярный спицевой остеосинтез; Остеосинтез титановой пластиной) и стабильную внутреннюю фиксацию винтом (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) [105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в литературе мало сравнений результатов различных методов лечения перелома Беннета, что оставляет врача-хирурга без четкого алгоритма лечения. Более того, нет единого мнения относительно приемлемых параметров вправления, включая суставную щель или уступ, при этом в некоторых сериях утверждается, что допустимо смещение до 2 мм [96], хотя большинство исследователей определяют допустимую величину смещения 1 мм [104]. Закрытое вправление и чрескожная фиксация спицей Киршнера (проволока костная ортопедиченская***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) или канюлированными безголовчатыми компрессирующими винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) , как правило, являются подходящими методами лечения переломов Беннета. Лучших результатов по сравнению с внутренней фиксацией с открытой репозицией и закрытой репозицией под контролем рентгеноскопии и чрескожной фиксацией не отмечено.
Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета и Роландо диафиксация первой пястной кости ко второй двумя спицами проведенных под углом к друг другу [102, 106, 197, 199].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется всем взрослым пациентам с переломами Роландо выполнение открытой репозиции с внутренней фиксацией металлоконструкциями [29, 104, 197, 198, 199].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: если ладонный и тыльный смещенные фрагменты перелома Роландо имеют достаточный размер, то предпочтение отдается открытой репозиции с последующей внутренней фиксацией с помощью фиксирующих винтов (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический*** ), Т- или L-образной опорной пластины (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) [105, 107, 198].
Рекомендуется всем взрослым пациентам с переломом Роландо выполнять дистракционный остеосинтез с использованием мини-аппаратов внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, остеосинтез) [109].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: дистракционный остеосинтез является хорошим методом лечения открытых оскольчатых переломов пястной кости [108]. Метод дистракции для лечения многооскольчатых переломов типа Роландо с использованием различных аппаратов описывается и другими авторами [109, 110].
Рекомендуется всем пациентам при внесуставных переломах первой пястной кости типа Винтерштейна при смещении 20о выполнять оперативное лечение с последующей фиксацией металлоконструкциями (спицы Киршнера, низкопрофильные пластины) (проволока костная ортопедическая***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) [29, 102-104, 197, 198, 199, 200, 205].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Особенности хирургического лечения переломов пястных костей у детей.
Рекомендовано всем детям оперативное лечение при двух неудачных попытках закрытой репозиции, а также наличии следующих показателей: укорочения более чем на 5 мм, ротационной и/или угловой деформации 40°, интерпозиции мягких тканей, внутрисуставных переломов (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, проволока костная ортопедическая***) [27, 55, 111, 112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: средние сроки сращения пястных костей – 3-4 недели [113]. Оперативное лечение у детей заключается в закрытой репозиции и фиксации отломков спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***) (1,5-1,8 мм), микропластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***), мини-аппаратом Илизарова и не отличается по технике от взрослых пациентов [111, 113, 114]. Однако необходимо учитывать риск преждевременного закрытия эпифизарной зоны после фиксации металлооостеосинтезом. Это может быть связано с многократными попытками проведения спицы Киршнера (проволока костная ортопедическая***) через ростковую зону [111]. Кроме того, внутрисуставное давление от гемартроза во время травмы может способствовать развитию аваскулярного некроза с последующим закрытием ростковой зоны и укорочением пястной кости [9]. После фиксации спицами Киршнера (Проволока костная ортопедическая***) возможно развитие контрактур в смежных суставах вследствие того, что помимо фиксации спицами требуется иммобилизация гипсовым лонгетом (Наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях) [113]. При использовании минипластины (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) последующая фиксация гипсовым лонгетом не требуется, что позволяет начинать раннюю разработку (на 2 сутки) активных движений в пальцах кисти и смежных суставах.
Рекомендуется всем детям при поперечных, косых переломах в области метафиза одной пястной кости применять остеосинтез минификсатором Илизарова без фиксации смежных суставов. Сразу после операции возможно начинать разработку движения в суставах кисти. При внутрисуставном переломе эпифиза фиксируется также основание основной фаланги в течение трех недель [91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Особенности хирургического лечения вывихов пястных костей у детей
Всем детям при отсутствии эффекта от закрытой репозиции (вправление вывиха сустава), вторичном смещении на поздних сроках рекомендовано оперативное лечение, которое заключается во вправлении вывиха пястной кости с фиксацией спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***) либо накостной пластиной (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) в течение 4-6 недель. Однако необходимо учитывать риск возможного развития эпифизиодеза при хирургическом лечении [154, 159, 160, 163, 206, 207].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Помимо фиксации металлоконструкцией, возможно и оперативное лечение с целью создания связок запястно-пястного сустава с помощью якорных швов. Это снижает риск развития нестабильности и рецидивирующего вывиха у детей [157, 163].
Лечение переломов и переломо-вывихов фаланг пальцев.
Рекомендовано всем взрослым пациентам с нестабильными переломами фаланг 2-5 пальцев выполнять оперативное лечение с фиксацией металлоконструкциями (Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, рассасывающийся***, а также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации) [52, 208].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем взрослым пациентам при наличии нестабильного переломо-вывиха в проксимальном межфаланговом суставе выполнить наложение динамического аппарата внешней фиксации по типу (Suzuki) (наложение наружных фиксирующих устройств) [115].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: хорошие результаты при внутрисуставных переломах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе [115-116].
Рекомендовано всем взрослым пациентам при наличии переломо-вывиха основания ногтевой фаланги в дистальном межфаланговом суставе выполнить фиксацию дистального межфалангового спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***, внутренняя фиксация кости (без коррекции перелома)) [143].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем взрослым пациентам с нестабильным переломовывихом основания средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе выполнять фиксацию перелома спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***), осуществлять открытый остеосинтез с внутренней фиксацией винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, рассасывающийся***) или пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***), (открытое лечение перелома с внутренней фиксацией), выполнять артропластику (Артропластика кисти и пальцев руки) ладонной пластинкой [142, 152].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: альтернативным вариантом лечения в остром периоде является использование дистракционного динамического аппарата внешней фиксации (проволока костная ортопедическая***) [115]. В случае застарелых переломо-вывихов в проксимальных межфаланговых суставах возможно применение методики артропластики из половины суставной поверхности крючковидной кости “hemihammate” [145-146].
Особенности хирургического лечения фаланг пальцев у детей.
Рекомендуется всем детям выполнять хирургическое лечение переломов фаланг пальцев путем закрытой репозиции с фиксацией (репозиция отломков костей при переломах) 1 осевой или 2 перекрестными спицами диаметром от 1 мм до 1,5 мм (проволока костная ортопедическая***), а в случаях безуспешной попытки закрытой репозиции - открытую анатомическую репозицию с последующей фиксацией металлоконструкциями (Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная дл
В отечественной и зарубежной литературе отдельными авторами представлены возможности и необходимость проведения реабилитации без доказательной базы эффективности предлагаемых средств и методов реабилитации. Подчеркивая значимость восстановления функции кисти после травм, научных исследований по определению эффективности различных программ и срокам допустимой осевой нагрузки не проводилось.
Рекомендуемые далее протоколы основаны на знании течения репаративных процессов в костной ткани, функциональных нарушений, вызванных травмой, и механизмов действия отдельных лечебных методик и факторов.
Целью реабилитации больных после оперативных вмешательств на кисти является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [137].
Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [138].
Рекомендуется при лечении пациентов с переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти после проведенных оперативных вмешательств в стационаре осуществление реабилитационных мероприятий (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы) в отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [138, 139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: реабилитационные мероприятия необходимо начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [139].
Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения (осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний у взрослых пациентов (Лечебная физкультура при переломе костей, Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП), Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии, Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, Ультрафиолетовое облучение кожи, Массаж общий медицинский, Массаж воротниковой области, Массаж верхней конечности медицинский, Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), Сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой терапии, Воздействие озокеритом при заболеваниях костной системы, Воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы, Сочетанное воздействие импульсных токов и Фонофорез лекарственных веществ, Электростимуляция мышц, Ванны вихревые лечебные) [139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано взрослым пациентам применять индивидуально разработанные программы домашних упражнений для оперированной кисти, предполагающие раннее начало движений в нефиксированных суставах пальцев и особенности повреждения кисти (назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры)) [140].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: имеются ограниченные доказательства того, что хорошо разработанная и эффективно выполняемая программа упражнений на дому приводит к статистически значимому улучшению функции кисти и общего объема активных движений пальцев по сравнению с традиционной физиотерапией после операции [141]. Полную нагрузку на оперированную кисть разрешать после наступления консолидации перелома, в зависимости от характера повреждения кости, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий после снятия иммобилизации составляют лечебная физическая культура (ЛФК) (в том числе в бассейне), занятия на тренажерах и бальнеологические процедуры, которые целесообразно проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях [140].
Специальная профилактика переломов, вывихов фаланг пальцев кисти и пястных костей не разработана. Актуальны мероприятия по снижению травматизма, соблюдению техники безопасности в быту и на производстве.
Рекомендовано с целью профилактики повреждений и последующих деформаций у всех детей с травмой пястных костей/фаланг пальцев кисти проведение мероприятий, направленных на снижение бытового и спортивного травматизма, проведение профилактики и лечение остеопороза [10, 195].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности рекомендаций – 5)
Рекомендовано всем пациентам осуществлять динамическое наблюдение в амбулаторном порядке (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный/повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный/повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторный), наблюдение следует проводить по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб [7, 8, 30, 181].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности рекомендаций – 5)
Комментарии: физикальные осмотры необходимо дополнять контрольной рентгенографией кистевого сустава и/или рентгенографией кисти (Рентгенография кисти, Рентгенография запястья, Рентгенография пясти, Рентгенография фаланг пальцев кисти, Рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, Рентгенография I пальца кисти) в одной проекции/двух проекциях, при необходимости в дополнительных проекциях.
В зависимости от состояния пациента, тяжести травмы, объема оперативного вмешательства, состояния мягких тканей, сопутствующих заболеваний, стабильности фиксации костных отломков и/или консолидации перелома лечащий врач как у взрослых, так и у детей, может определить другие сроки для проведения контрольных осмотров пациента после травмы или оперативного вмешательства, а также их необходимое количество. У пациентов детского возраста с функционирующими ростковыми зонами при их повреждении необходимо проводить осмотр и рентгенологический контроль в отдаленном периоде через 12-24 месяца после травмы, в связи с возможным преждевременным частичным или полным закрытие зоны роста.
Показания к госпитализации
Пястные кости
переломы со смещением одного или более из II-V пястных костей, переломо-вывихи;
изолированные переломы 1 пястной кости, которые нуждаются в закрытой или открытой репозиции с фиксацией металлоконструкциями или лечении с использованием аппарата внешней фиксации;
нестабильные переломы первой пястной кости (такие как переломы Bennett, Rolando, Winterstein);
наличие ротационного смещения фрагментов кости;
наличие ладонного углового смещения более 15° для 2 и 3 пястных костей, более 30° – для 4-ой и 40° для 5-й пястных костей при субкапитальных переломах;
наличие любого углового смещения для 2-ой 3-й пястных костей, более 20° – для 4-ой и 5-й пястных костей при переломах диафиза;
открытые переломы, особенно сочетающиеся с повреждением сухожилий, сосудов, нервов, дефектами мягких тканей;
множественные переломы пястных костей;
внутрисуставные переломы пястных костей со смещением;
переломы с наличием дефектов костной ткани, оскольчатые переломы.
переломы с неустраненным смещением, вторичным смещением, неправильно срастающииеся, несросшиеся;
несвежие и застарелые переломо – вывихи;
ложные суставы.
Показания к госпитализации
Фаланги пальцев
Внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением;
Переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения при консервативном лечении;
Наличие выраженного болевого синдрома в области кистевого сустава;
Переломо-вывихи фаланг пальцев кисти.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
1) Регрессирование болевого синдрома, гладко протекающий послеоперационный период, активизация пациента и начало медицинской реабилитации.
После иммобилизации возможно развитие посттравматического остеопороза в области лучезапястного сустава, постиммобилизационных контрактур, а также синдрома Зудека, который проявляется тугим отеком пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна. Движения пальцев и кисти ограничены, болезненны. На рентгенограммах определяется неравномерный («пятнистый») остеопороз [126].
