Кожный рог (cornu cutaneum, роговая кератома, фиброкератома Унны) – плотное эпителиальное образование на поверхности кожи или слизистых оболочек, конической или цилиндрической формы, состоящее из плотных роговых масс, происходящее из кератиноцитов и являющееся следствием выраженного гиперкератоза.
Кожный рог формируется в результате поражения эпидермиса, которое может быть:
– доброкачественным;
– предраковым;
– злокачественным.
Формирование характерного вида элемента поражения, его внешнее сходство с рогом животных объясняется высокой склеивающей возможностью рогового вещества.
Кожный рог может располагаться на коже: красной кайме губ, слизистой полости рта [1].
Кожный рог может возникать на неизмененной коже и носить первичный характер (истинный кожный рог), но обычно кожный рог является клиническим проявлением (симптомом) ряда этиологически различных заболеваний, [1, 2] таких как:
– базальноклеточная папиллома;
– вирусные бородавки;
– контагиозный моллюск;
– трихилеммальные кисты;
– эпидермальные невусы;
– актинический кератоз;
– кератоакантома;
– болезнь Боуэна;
– другие формы плоскоклеточного рака;
– базальноклеточный рак;
– рак сальных желез;
– рак из элементов волосяного фолликула;
– ангиокератома;
– саркома Капоши [3–6].
– Таблица: Этиология кожного рога (в зависимости от гистопатологии подлежащего основания)
Доброкачественное основание |
Предраковое основание |
Злокачественное основание |
Реакция на отдаленную злокачественную опухоль |
|---|---|---|---|
Ангиокератома |
Актинические кератозы |
Болезнь Боуэна |
Почечно-клеточный рак |
Хроническое трение (lichen simplex) |
Мышьяковый кератоз |
Кератоакантома |
|
Эпидермальный невус |
Слюдяной баланит |
Плоскоклеточный рак |
|
ВПЧ-ассоцированные образования |
Псевдоэпителиоматозные кератозы |
Базальноклеточная карцинома |
|
Себоорейный кератоз |
Саркома Капоши |
||
Трихолеммома |
|||
Ксантогранулема |
|||
Саркоидоз |
|||
Лихеноидный кератоз |
|||
Контагиозный моллюск |
|||
Пиломатриксома |
|||
Пиогенная гранулема |
|||
Кожный риноспоридиоз |
Сам по себе кожный рог, возникающий как симптом, менее важен по сравнению с заболеванием, явившимся причиной его возникновения [7, 8].
60 % всех регистрирующихся случаев кожного рога изначально носят доброкачественный характер [9].
Риск малигнизации кожного рога составляет от 12 % до 20 % [10].
Самым частым предраковым поражением кожи, приводящим к формированию кожного рога, является актинический кератоз [2].
Кожный рог, связанный со злокачественной опухолью, чаще всего ассоциируется с плоскоклеточным раком; менее часто с базально клеточным раком, раком сальных желез и волосяного фолликула [11, 12].
У пациентов, имеющих в анамнезе злокачественные новообразования либо предраковую патологию возникновение кожного рога обычно связано с новыми очагами злокачественного роста или предрака [13]. Рог слизистой оболочки полости рта в отличие от образований с локализацией на коже, чаще является симптомом злокачественного новообразования, чем носит доброкачественный характер [10, 14].
Патогенез кожного рога неизвестен. Предполагается, что его проявлению способствуют клеточное старение, фотоповреждение и последующая дисфункция эпителиальных клеток [15]. Ведущая роль фотоповреждения кожи и покровного эпителия красной каймы губ в патогенезе кожного рога подтверждается тем, что вне независимости от того, является ли его образование следствием доброкачественного, предракового или злокачественного, поражение локализуются преимущественно в областях, наиболее уязвимых к ультрафиолетовому излучению, таких как голова, шея и верхние конечности [7, 8].
Изменения в кератиноцитах, вызванные вирусами и другими инфекционными агентами так же могут приводить к формированию кожного рога. Наиболее часто в этой связи упоминаются вирус папилломы человека и вирус контагиозного моллюска.
Этиология рога слизистой оболочки полости рта отличается от этиологии кожного рога. В данном случае роль УФО отсутствует, но важное значение имеет неудовлетворительная гигиена полости рта, инфицирование слизистой ВПЧ, курение и др. вредные привычки.
Точная распространенность кожного рога в настоящее время неизвестна. Считается, что данное образование относится к относительно редкой патологии [16, 17].
Кожный рог встречается у пациентов обоих полов, но кожный рог губы чаще встречается у мужчин, и всех возрастных групп. Возможно развитие кожного рога в детском возрасте, но большинство пациентов – это люди в возрасте от 60 до 80 лет [18–20].
Вероятность наличия связи кожного рога со злокачественным новообразованием возрастает с увеличением возраста пациента. Предраковые заболевания кожи и злокачественные новообразования с симптоматикой в виде кожного рога у мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин [7].
Более подвержены этому заболеванию люди со светлой кожей, особенно с фотозависимыми типами по Фитцпатрику [21]. Однако единичные случаи кожного рога были отмечены и у пациентов со смуглой и темной кожей, в том числе и у лиц африканского происхождения [22, 23].
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 –
L 85.8 – Кожный рог
Общепринятая классификация кожного рога отсутствует.
Клинические проявления кожного рога различны, главным в симптоматике этого образования является наличие на поверхности кожи состоящего из плотных масс кератина экзофитного выроста белого, серого, желтого или коричневого цвета, внешне напоминающего рог животных: толщина рогового выроста постепенно уменьшается от основания к вершине. Образование по своему протяжению может делать изгибы и закручиваться в спираль. Поражение в большинстве случаев носит единичный характер [24].
Диаметр и размеры самих образований могут колебаться от тонких (нитевидный кожный рог) до крупных как по диаметру, так и по высоте.
Образования, превышающие 1 см в высоту, называют гигантскими и в литературе имеются описания гигантского кожного рога, достигавшего 25 см [8, 25].
Диаметр основания рога в большинстве из описанных клинических наблюдений не превышал 1 см, однако и эта величина может достигать гораздо больших значений.
Основание рогового выроста как правило плотно фиксировано к коже и может находиться как на внешне неизмененном фоне, так и на фоне эритемы. Возможно наличие у рогового выроста тканевого основания по типу пьедестала. Наряду с эритемой на коже в основании роговых масс могут присутствовать не связанные с тканью самого рога роговые чешуйки различных размеров.
В случаях, когда причиной формирования рога является опухолевого поражение, кожный рог может иметь под собой опухолевую ткань, типичную для симптоматики опухоли, явившейся источником его роста.
Наличие эритемы в основании кожного рога в 77 % является критерием злокачественного процесса.
На доброкачественный характер кожного рога указывает наличие «террасной морфологии» элементов поражения, определяющейся по данным дерматоскопии. Признак «террасная морфология» представляет собой упорядоченный структурный дерматоскопический паттерн с гистопатологией ортогиперкератоза, состоящей из горизонтальных параллельных пластинок кератина [21].
Роговые выросты, высота которых в один-два раза превышает диаметр основания, имеют более высокий уровень злокачественного потенциала, чем рог с меньшим соотношением высоты к диаметру основания.
Из субъективной симптоматики при наличии кожного рога следует отметить бытовой дискомфорт, связанный с частым механическим раздражением поражения (одеждой, расческой, полотенцем и т.д.). Наличие кожного рога может сопровождаться болевыми ощущениями, которые так же, как и эритема в окружающей основание нароста коже, следует отнести к косвенным признакам злокачественности процесса [21].
Возникновение кожного рога на слизистых и в переходных зонах встречается редко. Кожный рог, развивающийся в переходных зонах – это в основном образование, локализующееся на красной кайме губ. Наиболее подвержена такому поражению нижняя губа (60,9 % случаев), далее следуют красная кайма верхней губы и комиссуры рта. Клинические проявления кожного рога на губах и в углах рта практически идентичны симптоматике кожного рога, образующегося на других участках кожи [14].
Рог, возникающий на спинке языка и на его боковых поверхностях, может состоять исключительно из роговых масс, располагающихся на визуально здоровой слизистой оболочке. Такой рог с опухолевой патологией как правило не связан, имеет небольшие размеры и формируется как следствие доброкачественного изменения нитевидных сосочков [26].
Диагностика кожного рога основывается на приеме (осмотре, консультации) врача-дерматовенеролога, анализе данных анамнеза и клинической картины. В качестве критериев установления диагноза используют данные характерной клинической картины: плотное эпителиальное образование на поверхности кожи или слизистых оболочек, конической или цилиндрической формы, состоящее из плотных роговых масс.
Рекомендуется всем пациентам прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный для подтверждения диагноза на основании клинической картины [8, 27, 38].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5) для взрослых
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 4) для детей
Пациенты предъявляют жалобы на наличие плотного рогового нароста на коже или на губах, на связанные с этим эстетический недостаток и бытовой дискомфорт: образование мешает ношению одежды, при локализации на коже носа и в параорбитальных областях препятствует ношению очков и т.д. Пациентов с рогом на слизистой оболочке языка может беспокоить как наличие самого образования, так и ощущение инородного тела на языке. Симптоматика рога, возникшего, как проявление рака слизистой оболочки обычно вторична по отношению к проявлениям опухолевой симптоматики.
Кожный рог может не вызывать у больного субъективных ощущений, однако в ряде случаев больные отмечают болезненность кожного рога, особенного при его механическом раздражении. В случае травмирования основания образования могут наблюдаться явления воспаления в подлежащей коже.
Если не проводится лечение, то у пожилых пациентов протекающее без субъективной симптоматики кожный рог может существовать длительное время (годами). В тех случаях, когда формирование рогового нароста обусловлено злокачественным поражением, опухолевая симптоматика (инфильтрация, изъязвление, кровоточивость, боль и др.) может превалировать над симптоматикой собственно кожного рога и именно она становится причиной обращения больного за медицинской помощью.
Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».
Рекомендуется пациентам с кожным рогом при выявлении клинически и дерматоскопически признаков, подозрительных в отношении злокачественной опухоли проведение биопсии кожи и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с целью диагностики новообразования [18, 20, 28–41].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: предпочтительной является эксцизионная биопсия кожи, которая может быть не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, поскольку позволяет радикально удалить как сам кожный рог, так и первичную злокачественную опухоль, либо другое поражение, послужившее причиной формирования рогового нароста.
При невозможности проведения эксцизионной биопсии кожи возможно проведение инцизионной биопсии кожи (ткани в основании кожного рога).
Рекомендуется взрослым пациентам проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) основания кожного рога для уточнения природы кожного рога [27].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Не применяется.
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется пациентам с кожным рогом проведение эксцизионной биопсии кожи образования с целью диагностики и лечения образования [18, 20, 35–37].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: хирургическое вмешательство является важным для определения этиологии образования. Биопсия кожи является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, поскольку позволяет радикально удалить как сам кожный рог, так и поражение, послужившее причиной формирования рогового нароста. Манипуляция проводится под местной анестезией.
3.3 Иное лечение
Проводится по клиническим рекомендациям в зависимости от выявленного процесса, лежащего в основе формирования кожного рога [38–42].
Диетотерапия
Не применяется.
Обезболивание
Обезболивание проводится при необходимости.
Рекомендовано: взрослым защищать кожу от избыточного воздействия солнечных лучей как одного из причинных факторов формирования кожного рога с профилактической целью [27].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано: регулярный полный осмотр кожных покровов у взрослых пациентов с кожным рогом с целью диагностики новых образований [27].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5)
Диспансерное наблюдение
Не требуется.
Пациенты с наличием обоснованного подозрения на злокачественный характер поражения, либо с наличием подтвержденного, по данным обследования, злокачественного новообразования имеющего симптоматику кожного рога, должны быть направлены на обследование и лечение к врачу-онкологу/врачу-детскому онкологу/врачу-детскому онкологу-гематологу. Направление пациентов должно производиться в соответствии с существующим порядком направления, с оформлением всей необходимой направительной документации и с занесением информации об этом в первичную медицинскую документацию пациента.
В госпитализации в медицинскую организацию не нуждаются.
